Inhaltsverzeichnis

Wahrnehmung empfohlener Schutzimpfungen
bei Patienten mit Morbus Crohn
und Colitis ulcerosa
Ergebnisse eines regionalen Versorgungsforschungsprojektes
DISSERTATION
zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)
an der medizinischen Fakultät
der Universität Leipzig
eingereicht von:
Astrid Tiedemann geb. Ackermann
geb. 21.07.1969 in Annaberg-Buchholz
angefertigt in Leipzig
Betreuer:
Prof. Dr. med. J. Mössner
Mitbetreuer: PD Dr. med. N. Teich, Prof. Dr. med. I. Schiefke
Beschluss über die Verleihung des Doktorgrades vom 16. Oktober 2012
INHALTSVERZEICHNIS
Tabellen– und Abbildungsverzeichnis................................................................ 3
2
Bibliographische Beschreibung .......................................................................... 4
1 EINLEITUNG...................................................................................................... 5
1.1
1.2
1.3
1.4
Einführung ................................................................................................. 5
Impfsituation in Deutschland ...................................................................6
Empfehlungen der Sächsischen Impfkommission Stand 01.01.2011 .... 10
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) .............................. 14
1.4.1 Epidemiologie und Pathogenese ............................................... 14
1.4.2 Immunstatus von CED–Patienten .............................................. 15
1.4.3 Impfpräventable Infektionskrankheiten bei CED ..................... 16
1.4.4 Opportunistische Infektionen .................................................... 18
1.4.5 Wirkung antiinflammatorischer Medikamente auf die
Immunantwort ............................................................................ 18
1.4.6 Sicherheit und Wirksamkeit von Impfungen unter
immunsuppressiver Therapie ..................................................... 22
1.4.7 Impfempfehlungen für erwachsene CED–Patienten ................ 25
2 Zielsetzung und Fragestellungen ................................................................. 28
3 Methoden....................................................................................................... 29
4 Ergebnisse ...................................................................................................... 30
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Patientencharakteristika ........................................................................ 30
Medikamentöse Therapie ...................................................................... 32
Impfausweis und Kontrolle des Impfstandes ....................................... 35
Impfbereitschaft und Argumente gegen eine Schutzimpfung............ 36
Analyse der Impfnachweise ...................................................................38
4.5.1 Impfschutz für Tetanus, Diphterie, Pertussis und
Poliomyelitis ................................................................................ 39
4.5.2 Weitere Impfungen.................................................................... 40
4.5.3 Einfluss des Alters auf die Impfquoten...................................... 41
4.5.4 Weitere Einflussfaktoren auf das Impfverhalten ......................44
4.6 Subgruppenanalyse TNF–Blocker–Therapie ......................................... 47
4.6.1 Impfbereitschaft ......................................................................... 47
4.6.2 Impfanalyse ................................................................................ 48
5 Diskussion ...................................................................................................... 50
6 Beantwortung der Fragen ............................................................................ 57
7 Zusammenfassung der Arbeit ...................................................................... 59
Literaturverzeichnis ........................................................................................... 63
Anhang ................................................................................................................69
3
Danksagung ........................................................................................................ 73
Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit ............................... 74
Lebenslauf .............................................................Error! Bookmark not defined.
Publikationen ..................................................................................................... 76
Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Impfempfehlungen für erwachsenen CED–Patienten ........................ 26
Tab. 2: Aktuelle und frühere medikamentöse Therapie .................................. 35
Tab. 3: Vorbehalte der Patienten gegen die Durchführung von
Schutzimpfungen................................................................................... 37
Tab. 4: Impfschutz Tetanus, Diphterie, Pertussis.............................................40
Tab. 5: Nachweis der nach STIKO allgemein empfohlenen Impfungen
sowie von Indikationsimpfungen im Gesamtkollektiv. ....................... 41
Tab. 6: Impfstände von Patienten mit TNF-Blocker-Therapie und
Patienten ohne Immunsuppression. ................................................. 501
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Altersverteilung der Teilnehmer ............................................................31
Abb. 2: Operationsrate in Abhängigkeit von CED ........................................... 32
Abb. 3: Aktuelle Medikation zum Erhebungszeitpunkt .................................. 34
Abb. 4: Prozentuale Verteilung von Immunsuppressiva in Abhängigkeit
von CED .................................................................................................. 34
Abb. 5: Überprüfung des Impfstandes ............................................................. 36
Abb. 6: Grundimmunisierung gegen Tetanus, Diphterie, Pertussis,
Poliomyelitis in den einzelnen Altersgruppen ..................................... 42
Abb. 7: Vollständiger Impfschutz für Tetanus, Diphterie, Pertussis
in Abhängigkeit vom Alter..................................................................... 43
Abb. 8: Influenzaimpfraten in den einzelnen Altersklassen ........................... 43
4
Abb. 9: Vollständige Grundimmunisierung gegen Hepatitis B
in Abhängigkeit vom Alter.....................................................................44
Abb. 10: Impfschutz gegen Masern ................................................................. 45
Abb. 11: Vergleich der Impfraten von Patienten mit Morbus Crohn
und Colitis ulcerosa ..............................................................................46
Abb. 12: Geschlechtsspezifischer Vergleich der Impfraten für Tetanus,
Diphterie, Hepatitis A und B sowie Masern und Röteln ...................... 47
Abb. 13: Grundimmunisierungsraten der 17 Patienten, die nicht
in den neuen Bundesländern aufgewachsen sind ...............................48
Abb. 14: Impfstand der TNF–Gruppe im Vergleich zum Gesamtkollektiv ....... 50
Bibliographische Beschreibung
Tiedemann, Astrid
5
Wahrnehmung empfohlener Schutzimpfungen bei Patienten mit Morbus
Crohn und Colitis ulcerosa
Universität Leipzig, Dissertation
70 S., 86 Lit., 14 Abb., 6 Tab., 1 Anlage
Referat:
Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen weisen aufgrund ihrer
Grundkrankheit, insbesondere aber durch die häufig notwendige immunsuppressive
Therapie ein erhöhtes Infektionsrisiko auf. Präventive Impfmaßnahmen, basierend auf
den Impfempfehlungen der STIKO (Ständige Impfkommission des Robert–Koch–
Institutes) und der in Sachsen maßgeblichen SIKO (Sächsische Impfkommission),
stellen für die immer größer werdende Zahl immunsuppressiv behandelter Patienten
einen wichtigen Schutz vor impfpräventablen Infektionskrankheiten dar.
In einer Stichprobe sollte der Impfstand bei Patienten mit den chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen (CED) Morbus Crohn und Colitis ulcerosa erhoben werden. Es
wurden 203 Patienten mit CED aus 2 gastroenterologischen Fachpraxen sowie aus
einer Universitätsambulanz der Stadt Leipzig gebeten, einen Fragebogen zu
beantworten. Zudem wurden alle Impfnachweise erfasst.
Die Auswertung zeigte erhebliche Impfdefizite der untersuchten Patienten. Der
Impfstand von intensiv immunsuppressiv behandelten Patienten unterschied sich nicht
von Patienten ohne immunsuppressive Therapie. Es fand sich eine deutliche
Diskrepanz zwischen der hohen Bereitschaft der Patienten, Schutzimpfungen
durchführen zu lassen und dem tatsächlichen Impfstand.
1
EINLEITUNG
1.1
Einführung
Die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) Morbus Crohn und Colitis
ulcerosa
gehören zu den immunvermittelten entzündlichen Erkrankungen. Die
6
therapeutischen
Konzepte
zur
Behandlung
der
chronisch
entzündlichen
Darmerkrankungen haben sich in den letzten Jahrzehnten stark gewandelt. Viele
Patienten erhalten eine frühzeitig initiierte Langzeittherapie mit immunsuppressiv
wirkenden Medikamenten wie Thiopurine oder Antikörper gegen Tumornekrosefaktor
 (TNF–Blocker). TNF–Blocker sind auch für eine Vielzahl rheumatologischer und
dermatologischer Indikationen zugelassen und stellen aktuell die umsatzstärksten
Einzelpräparate in Deutschland dar. Im Vergleich zum Vorjahr war 2010 erneut eine
Ausgabensteigerung um 15 % zu verzeichnen. (Glaeske G 2011)
Bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen besteht durch die
therapieinduzierte Immunsuppression ein erhöhtes Risiko für Infektionskrankheiten
mit potenziell schweren Krankheitsverläufen. Ein Teil dieser Infektionen kann durch
Impfungen verhindert werden. Schutzimpfungen zählen zu den wirkungsvollsten und
kostengünstigsten präventiven Maßnahmen in der modernen Medizin. (Reiter S 2004). In
Anbetracht der steigenden Zahl von CED–Patienten mit immunsuppressiver Therapie
kommt strukturierten Impfprogrammen daher eine besondere Bedeutung zu.
1.2
Impfsituation in Deutschland
Nach großangelegten Impfprogrammen hielt man in den 80-er Jahren in den
Industrienationen viele Infektionskrankheiten für weitgehend besiegt. Neben der
weltweiten Ausrottung der Pocken galt in Deutschland die Poliomyelitis als eliminiert
und andere Infektionskrankheiten beispielsweise Tetanus waren extrem selten
geworden. Mit den Impferfolgen schwand jedoch auch das Wissen über die
Gefährlichkeit von Infektionskrankheiten und die Bedeutung von Schutzimpfungen.
(Reiter S 2004)
Völlig
anders
stellt
Infektionskrankheiten
sich
die
unverändert
Situation
einen
in
Entwicklungsländern
wesentlichen
Teil
aller
dar,
wo
Todesfälle
verursachen. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation erkrankten im Jahr
2009 weltweit 9,4 Millionen Menschen neu an Tuberkulose und die Zahl der
tuberkulosebedingten Todesfälle lag 2009 bei 1,7 Millionen. (World Health Organization)
Trotz aller Bemühungen ist es auch bis heute nicht gelungen, die Poliomyelitis
7
auszurotten. Im Jahr 2010 wurden weltweit 1.349 Poliofälle gezählt. Die Fälle wurden
aus Pakistan, Afghanistan, Nigeria, Indien, Tschad, Angola, Mali, Republik Kongo,
Niger, Uganda, Russland, Liberia, Nepal, Kasachstan und Tadschikistan gemeldet.
Obwohl die meisten Erkrankungen aus Ländern gemeldet wurden, in denen
Poliomyelitis unverändert endemisch ist, sind immer wieder Krankheitsausbrüche in
Ländern, die seit Jahren als "polio-frei" galten, zu beobachten. (World Health Organization)
Durch Fernreisen und Migration gewinnt diese Erkrankung daher bei fehlendem
Impfschutz auch in Mitteleuropa wieder an Bedeutung.
In der Bundesrepublik Deutschland beruht die Inanspruchnahme von Impfungen auf
einer freiwilligen Entscheidung – im Gegensatz zur früheren DDR, in der für Kinder und
Jugendliche eine gesetzliche Impfpflicht bestand. Die ständige Impfkommission
(STIKO)
am
Robert–Koch–Institut
wissenschaftlichen
Erkenntnisse
(RKI)
gibt
Empfehlungen
entsprechend
zur
der
neuesten
Durchführung
von
Schutzimpfungen, die von den Landesgesundheitsbehörden modifiziert werden. Im
Freistaat Sachsen gelten die Empfehlungen der Sächsischen Impfkommission. Zur
Durchführung von Schutzimpfungen sind alle an der vertragsärztlichen Versorgung
teilnehmenden Ärzte berechtigt. Die Dokumentation durchgeführter Impfungen im
Impfausweis gehört ebenso zu den Aufgaben des betreuenden Arztes wie die
Überprüfung der Impfdokumente und gegebenenfalls die Nachholung fehlender
Impfungen. (SIKO 1998)
Im Gegensatz zu anderen europäischen Ländern werden in Deutschland durchgeführte
Impfungen nicht zentral registriert. Repräsentative Daten zum Impfstatus werden nur
im Rahmen der Schuleingangsuntersuchungen von Kindern erhoben und im RKI
zentral erfasst. (Poggensee G 2009) Bei Kindern ist der Impfschutz gegen Diphtherie,
Tetanus, Poliomyelitis und Haemophilus influenzae Typ b als sehr gut einzustufen.
(Reiter S 2009)
Die bei den Schuleingangsuntersuchungen dokumentierten Impfquoten
lassen einen kontinuierlichen Anstieg der Impfquoten erkennen. Besonders deutlich
fiel der Anstieg bei der Pertussis–, der Hepatitis B– sowie der zweiten Mumps–
Masern–Röteln–Impfung (MMR) aus: so stieg die bundesweite Durchimpfungsrate
gegen Pertussis von 34,5 % im Jahr 1996 auf 93 % im Jahr 2007. Nur 8 % der untersuchten Einschüler waren 1996 gegen Hepatitis B geimpft – im Jahr 2007 lag die
8
Impfrate bereits bei 90 %. Für die zweite Masernimpfung erhöhte sich die Impfquote
von 33 % im Jahr 2002 auf 88 % im Jahr 2007. (Reiter S 2009)
Insbesondere bei den älteren Kindern und Jugendlichen bestehen jedoch noch
erhebliche Impflücken. Die in dieser Altersgruppe empfohlenen Auffrischimpfungen
gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis und Poliomyelitis werden nur unzureichend
wahrgenommen. So haben nur 54 % der 11– bis 17–Jährigen zusätzlich zur
Poliogrundimmunisierung eine Auffrischungsimpfung erhalten. (Reiter S 2009)
Der Impfstatus der erwachsenen deutschen Bevölkerung wird nur anhand von
Teilstichproben geschätzt. Das Robert–Koch–Institut sammelt Informationen über
Durchimpfungsraten und über das Impfverhalten in Form telefonischer Befragungen
(Telefonisches Gesundheitssurvey „Gesundheit in Deutschland aktuell – GEDA“). Die
letzte Telefonbefragung des Robert–Koch–Instituts fand vom 14. September 2009 bis
Mitte Juli 2010 statt. (Ergebnisse noch nicht veröffentlicht) (RKI 2011) Bei der GEDAStudie 2009 wurden 21.262 Menschen im Alter ab 18 Jahren befragt. Laut dieser
Datenquelle wurden bei Erwachsenen in Deutschland im Vergleich zu anderen
europäischen Ländern unbefriedigende Durchimpfungsraten erzielt. Insbesondere
Auffrischimpfungen werden häufig nicht wahrgenommen. Der Anteil der Personen mit
einem vollständigen Impfschutz gegen Tetanus (letzte Impfung innerhalb der letzten
10 Jahre) beträgt bei dieser Erhebung 73 %. Die Impfquote für die Influenzaschutzimpfung in der Wintersaison 2007/2008 beträgt laut GEDA–Studie 61 % bei den über
65–Jährigen. Für die Allgemeinbevölkerung liegt die Durchimpfungsrate bei 31 %. (Lange
2011) Deutschland nimmt damit im europäischen Vergleich nur einen mittleren Platz ein.
Die höchsten Influenza–Impfraten bei den über 65–Jährigen fanden sich in den
Niederlanden mit 81 %. (Mereckiene J 2008)
In allen Altersgruppen lassen sich bei Personen, die der unteren Bildungsgruppe
angehören, größere Impflücken verzeichnen. (Lange 2011)
Nach wie vor finden sich Unterschiede der Durchimpfungsraten zwischen alten und
neuen Bundesländern. Laut GEDA 2009 war für die Influenzaschutzimpfung 2007/2008
eine deutliche Ost–West–Differenz nachweisbar. So waren jüngere Personen in den
neuen Bundesländern doppelt so häufig geimpft als Gleichaltrige in den alten
Bundesländern; bei den über 60–Jährigen betrug das Verhältnis 2,3 : 1. (Lange 2011)
9
Auch die Erhebungen bei den Schuleingangsuntersuchungen ergaben, dass Kinder in
den neuen Bundesländern noch immer einen geringfügig besseren Impfschutz
aufweisen als Kinder in den alten Bundesländern: Die Quote für die Hepatitis B–
Impfung lag in den neuen Bundesländern um 3,9 % höher als in den alten
Bundesländern. (Reiter S 2009) Die erste Tetanus–Auffrischungsimpfung erhielten 74 %
der 7– bis 10– Jährigen in den neuen Bundesländern, jedoch nur 54 % der Kinder dieser
Altersgruppe in den alten Bundesländern. Ein ähnliches Bild zeigte sich bei
Inanspruchnahme der zweiten Auffrischimpfung (bis zum Abschluss des 18.
Lebensjahrs): 58 % versus 33 %. (Reiter S 2009)
Die unzureichenden Durchimpfungsraten in Deutschland sind weniger auf eine
Impfskepsis zurück zu führen. Die Mehrheit der Allgemeinbevölkerung ist eher
unerfahren oder sorglos gegenüber Infektionskrankheiten. Einige dieser Krankheiten
(Poliomyelitis, Tetanus, Diphtherie) sind in Deutschland so selten geworden, dass
vielen Menschen die Gefährlichkeit dieser Krankheiten nicht mehr bewusst ist. (Reiter S
2004)
Die Sorge vor Impfkomplikationen nimmt in dieser Situation einen höheren
Stellenwert ein als der Schutz vor Krankheiten. Die Toleranz gegenüber
Nebenwirkungen, die im Zusammenhang mit Impfungen auftreten, ist sehr gering.
Dabei sind schwere Nebenwirkungen und Impfkomplikationen äußerst selten und
beruhen vor allem auf Überempfindlichkeitsreaktionen auf Begleitstoffe des
Impfstoffes. (Wiese-Posselt et al. 2006) Alle Verdachtsfälle von Impfkomplikationen, die
nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) seit Anfang 2001 meldepflichtig sind, sammelt
das Paul–Ehrlich–Institut (PEI) in Langen. Dem PEI wurden im Jahr 2005 insgesamt
1393 Verdachtsfälle über Impfnebenwirkungen gemeldet, davon waren 919 (66 %)
schwerwiegend. Bei 517 (37 %) der Verdachtsfälle handelte es sich um einen Bericht
über
Verdachtsfälle
einer,
über
das
übliche
Ausmaß
einer
Impfreaktion
hinausgehenden, gesundheitlichen Schädigung nach IfSG. Davon waren 229 (44 %)
schwerwiegend. (Weißer K 2007)
Für die Jahre 2004 und 2005 errechnet sich eine Gesamtmelderate für alle Impfungen
von 2,6 Verdachtsfällen auf 100.000 Impfstoffdosen (0,0026 %). Etwa die Hälfte aller
gemeldeten Impfreaktionen war vorübergehender Natur. Im Jahr 2005 wurden 34
Fälle mit bleibendem Schaden und 23 Todesfälle gemeldet. Nach der Bewertung des
PEI war der ursächliche Zusammenhang zwischen Impfung und unerwünschten
10
Ereignissen nur bei 0,6 %
der Verdachtsfälle gesichert; bei 8 % wurde ein
Zusammenhang als wahrscheinlich und bei 62 % aller Ereignisse als möglich
eingeschätzt. (Weißer K 2007)
Da die Zahl der absoluten Impfgegner nur auf etwa 1 Prozent der Bevölkerung in
Deutschland geschätzt wird, kommt dem betreuenden Arzt eine große Rolle bei der
Aufklärung über Nutzen und Notwendigkeit von Schutzimpfungen zu. Die ärztliche
Empfehlung einer Influenzaimmunisierung ist die stärkste Motivation für eine
Impfung. (Wiese-Posselt et al. 2006)
1.3
Empfehlungen der Sächsischen Impfkommission Stand 01.01.2011
Die Sächsische Impfkommission (SIKO) trifft ihre fachlichen Empfehlungen auf der
Grundlage der Empfehlungen der STIKO gemäß § 20 Abs. 3 Infektionsschutzgesetz
unter Berücksichtigung der epidemiologischen und historischen Besonderheiten im
Freistaat Sachsen.
Tetanus/Diphterie/Pertussis:
Azellulärer- Kombinationsimpfstoff
Ungeimpfte oder Personen mit fehlendem Impfnachweis sollten 2 Impfungen im
Abstand von 4 Wochen und eine dritte Impfung nach 6 (– 12) Monaten erhalten, davon
einmal mit Pertussiskomponente (Tdap). Auffrischimpfungen werden alle 10 Jahre als
Tdap–IPV–Kombinationsimpfung
(Tetanus,
Diphterie,
Pertussis,
Poliomyelitis)
empfohlen. Da ein monovalenter Pertussisimpfstoff nicht mehr verfügbar ist, sind bei
vorhandener Indikation Kombinationsimpfstoffe einzusetzen.
Poliomyelitis:
Inaktivierter Adsorbatimpfstoff
(Die orale Lebendvakzine OPV wird wegen des Risikos einer vakzine–assoziierten
paralytischen Poliomyelitis nicht mehr verwendet)
Bei
fehlender
oder
nicht
dokumentierter Grundimmunisierung
sollte
diese
unverzüglich nachgeholt werden (zwei Impfungen im Abstand von 4 Wochen, dritte
11
Impfung nach 6 (-12) Monaten. Auffrischimpfung alle 10 Jahre als Tdap–IPV–
Kombinationsimpfung .
Masern, Mumps, Röteln (MMR):
Lebendvirusimpfstoff
Die
Impfung
gegen
Masern,
Mumps
und
Röteln
sollte
mit
einem
Kombinationsimpfstoff (MMR – Impfstoff) durchgeführt werden.
In Sachsen gelten alle vor 1958 Geborenen als immun. Für alle Jüngeren ist eine
Impfimmunität
erforderlich.
Bei
nicht
erfolgter
oder
nicht
dokumentierter
Grundimmunisierung (auch mit nur einer Impfung in der Kindheit) werden zwei
Impfungen im Abstand von 4 Wochen empfohlen. Eine Altersbegrenzung besteht
nicht.
Masern-Postexpositionsprophylaxe:
Empfängliche ungeimpfte oder in der Kindheit nur einmal geimpfte Kontaktpersonen
zu Masernkranken sollten möglichst innerhalb von 3 Tagen nach Exposition eine
einmalige Impfung, vorzugsweise mit einem MMR – Impfstoff erhalten.
Röteln:
Bei Frauen im gebärfähigen Alter ist postvakzinal eine serologische Kontrolle des
Impferfolges erforderlich.
Varizellen:
Lebendvirusimpfstoff
Als empfänglich gelten alle ungeimpften Personen mit negativer Krankheitsanamnese.
Es werden zwei Impfungen im Abstand von mindestens 6 Wochen empfohlen.
Indikationsimpfung für seronegative Patienten vor geplanter immunsuppressiver
Therapie oder Organtransplantation beziehungsweise drei Monate nach Beendigung
einer immunsuppressiven Therapie..
Herpes zoster:
Lebendimpfstoff
12
Einmalige Impfung für alle Personen > 50 Jahre unabhängig von stattgehabter früherer
Erkrankung in der Anamnese.
Humane Papillomviren (HPV):
Humaner Papillomovirusimpfstoff
Alle Mädchen und Frauen im Alter von 13 bis 26 Jahren. Es konnten stabile
Antikörpertiter nach drei Impfdosen für etwa 6 Jahre nachgewiesen werden. Die Frage
der Notwendigkeit einer Wiederimpfung kann derzeit noch nicht beantwortet werden.
FSME (Frühsommermeningoenzephalitis):
Inaktivierter Virusimpfstoff
Indikationsimpfung für Personen, die in FSME – Risikogebieten Zecken exponiert sind.
Sachsen ist aktuell kein Endemiegebiet.
Haemophilus influenzae Typ b:
Konjugat-Impfstoff
Nach dem 6. Lebensjahr einmalige Indikationsimpfung für Risikopersonen: Asplenie,
Immundefekte, vor oder nach Organtransplantation.
Hepatitis A:
Inaktivierter Virusimpfstoff
Grundimmunisierung für alle empfänglichen Personen (Ungeimpfte, Anti–HAV–IgG
negativ) mit bivalenten Hepatitis A/B – Impfstoff. Bei vorhandener Hepatitis B –
Immunität zwei Impfdosen monovalenter HA – Impfstoff im Abstand von 6 Wochen
Hepatitis B:
Inaktivierter Impfstoff
Die Grundimmunisierung ist in Sachsen seit 1998 auch für alle seronegativen
ungeimpften Erwachsenen empfohlen. Eine Auffrischimpfung nach erfolgter
Grundimmunisierung im Säuglings– und Kleinkindalter ist derzeit nicht generell
empfohlen. Bei in der Kindheit Geimpften mit neu aufgetretenem Hepatitis B – Risiko
13
(Patienten mit chronischen Krankheiten, HIV – Infektion) sollte die Verabreichung einer
Dosis HB–Impfstoff mit anschließender serologischer Kontrolle erfolgen.
Der Immunitätsnachweis (Anti–HBs 4 - 8 Wochen nach dritter Impfung) ist bei
Erwachsenen immer erforderlich, ebenso bei allen Immunsupprimierten. Bei Anti–
HBs–Werten < 100 IE/l sollte sofort eine Wiederimpfung mit anschließend erneuter
serologischer Kontrolle erfolgen.
Influenza:
Inaktivierter Impfstoff
Jährliche Impfung für alle Kinder (ab 6. Lebensmonat), Jugendliche und Erwachsene.
Meningokokken:
4-valenter Konjugat-Impfstoff
Indikationsimpfung für Personen mit angeborenen / erworbenen Immundefekten und
Asplenie. Bei fortbestehendem Infektionsrisiko Wiederimpfung nach Angaben des
Herstellers im Allgemeinen nach 3 Jahren. Die Wiederimpfung erfolgt bei Personen ab
11 Jahren mit dem 4–valenten Konjugatimpfstoff.
Pneumokokken:
Polysaccharid-Impfstoff PPS23 (für Erwachsene), Konjugatimpfstoff (nur bis zum 5.
Lebensjahr zugelassen)
Standardimpfung für alle Kinder bis zum zweiten Lebensjahr sowie für alle Personen
über 60 Jahre. Wiederholungsimpfungen im Abstand von 6 Jahren. (Da nach einer
PPS23–Impfung
keine
T–Zellantwort
und
somit
kein
immunologisches
Langzeitgedächtnis induziert wird, kann ein Nachlassen der Schutzwirkung
angenommen werden.) (RKI 2009)
Indikationsimpfung für Personen mit angeborenen/erworbenen Immundefekten,
chronischen
Krankheiten,
immunsuppressiven Therapie.
vor
Organtransplantation
und
vor
Beginn
einer
14
1.4
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
1.4.1
Epidemiologie und Pathogenese
Ca. 300 000 Bundesbürger sind derzeit an einer CED erkrankt. (Hoffmann J 2009) Die zwei
wichtigsten
klinischen
Subphänotypen
der
chronisch
entzündlichen
Darmerkrankungen sind der Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa. Beide
Erkrankungen zeigten in den westlichen Industriestaaten in den letzten 50 Jahren eine
steigende Inzidenz. (Hoffmann J 2009) Für Morbus Crohn wird in Deutschland eine
Inzidenz von 5,2 pro 100 000 Einwohner angegeben. Die Prävalenz wird auf 120 – 200
pro 100 000 Einwohner geschätzt. (Hoffmann JC 2008) Die Inzidenz der Colitis ulcerosa
beträgt in Deutschland etwa 3 – 3,9 pro 100 000 Einwohner. Beide Krankheitsbilder
manifestieren sich häufig bei jungen Erwachsenen. Die höchste altersspezifische
Inzidenz der Colitis ulcerosa findet sich bei den 16– bis 25–Jährigen. (Dignass et al. 2011)
Die Ätiologie der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ist trotz deutlicher
Fortschritte bei dem pathogenetischen Verständnis dieser Krankheiten noch nicht
vollständig aufgeklärt. Gut belegt ist die genetische Komponente. Eine Vielzahl von
Krankheitsgenen wurde durch genomweite Assoziationsstudien untersucht. Für den
Morbus Crohn ist die krankheitsassoziierte Variante in NOD2 (nucleotide – binding
oligomerisation domain) am besten repliziert. Homozygote der krankheitsassoziierten
NOD2 – Variante haben ein bis zu 40–fach erhöhtes Risiko an Morbus Crohn zu
erkranken. (Hoffmann J 2009) Die genetisch bedingten Fehlfunktionen betreffen
insbesondere die Barrierefunktion des Darmes. Die intestinale Barrierefunktion spielt
in
der
Pathogenese
der
chronisch
entzündlichen
Darmerkrankungen
eine
entscheidende Rolle. Das intestinale Immunsystem muss sowohl in der Lage sein,
enteropathogene Erreger zu eliminieren als auch Keime der endogenen kommensalen
Mikroflora des Darmes zu tolerieren. Wesentlich dabei sind die Intaktheit der
epithelialen Grenzschicht und die gezielte Aktivierung antiinflammatorischer
Mediatoren. Die Toleranz der endogenen Darmflora wird als aktiver Hemmprozess,
vorrangig durch T – Helferzellen vermittelt. Durch antiinflammatorische Zytokine wird
sicher gestellt, dass die permanente physiologische Antigenpräsentation nicht zu einer
lokalen Immunantwort mit dem Ergebnis einer Darmentzündung führt. (Hoffmann J
2009; Rogler G 2004)
15
Die NOD2 – Genmutation führt über eine unzureichende Produktion von Defensinen
(antimikrobielle Peptide) zu einer gesteigerten intestinalen Permeabilität für Antigene
und Mikroorganismen. (Mankertz J 2007) Infolgedessen können Bakterien in die
Darmschleimhaut einwandern und eine inflammatorische Signalkaskade in Gang
setzen. Die Aktivierung mukosaler T–Lymphozyten manifestiert sich in einer
gesteigerten bzw. veränderten Zytokinproduktion. Die Typ 1–T–Helferzellen (Th1 –
Zellen)
schütten
die
proinflammatorischen
Zytokine
Interleukin–2
(IL–2,
Tumornekrosefaktor  (TNF) und Interferon (IFN) aus, wodurch Makrophagen sowie
zytotoxische T–Zellen aktiviert werden. Die Typ 2–T–Helferzellen
(Th2 – Zellen)
induzieren über die Ausschüttung der antiinflammatorischen Zytokine TGF, IL–4 und
IL–10
eine Aktivierung der B – Lymphozyten und somit die Bildung spezifischer
Antikörper. Man geht heute davon aus, dass der Morbus Crohn eine Erkrankung mit
einer überwiegenden Th 1 – Immunreaktion ist, während bei der Colitis ulcerosa eher
eine Th 2 – Reaktion dominiert. (Cobrin GM 2005) Die gestörte immunologische
Homöostase im Darm verursacht eine unkontrollierte Entzündung mit chronischer
Gewebezerstörung. (Mankertz J 2007) Nach dem bisherigen Kenntnisstand führt das
Zusammenspiel von genetischen Suszeptibilitätsfaktoren, Umweltfaktoren und
Veränderungen der kommensalen Darmflora zur klinischen Manifestation einer CED.
Der Anstieg der CED–Inzidenz in den westlichen Industriegesellschaften erklärt sich
möglicherweise auch durch eine Veränderung der Darmflora aufgrund veränderter
Lebensbedingungen (Ernährung, Hygiene). (Hoffmann J 2009)
1.4.2
Immunstatus von CED–Patienten
Die Erkenntnisse zur Pathogenese der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
lassen nicht auf einen primären Immundefekt der Patienten schließen. (Dignass et al.
2011)
Das erhöhte Infektionsrisiko von CED–Patienten ist in erster Linie eine mögliche
Folge der Therapie mit immunsuppressiven Medikamenten. Die erworbene
Immundefizienz kann bei schweren Krankheitsverläufen durch die häufig assoziierte
Mangelernährung
verstärkt
werden.
Komplementsystem
sowie
zelluläre
die
Phagozytose,
Immunabwehr
Zytokinproduktion,
werden
durch
eine
16
Mangelernährung beeinträchtigt. (Solomons 2007) Darüber hinaus stellen das Alter der
Patienten, vorliegende Komorbiditäten und operative Eingriffe weitere Risikofaktoren
dar. (Viget et al. 2008) . (Dignass et al. 2011)
1.4.3
Impfpräventable Infektionskrankheiten bei CED
Sowohl Morbus Crohn als auch Colitis ulcerosa sind bis zum 10. Lebensjahr sehr selten.
Häufig manifestieren sich diese Krankheiten zwischen dem 15. bis 30. Lebensjahr.
Somit kann davon ausgegangen werden, dass die Grundimmunisierung gegen
impfpräventable Infektionskrankheiten laut Impfempfehlungen mit einer normalen
Immunantwort abgeschlossen wurde.
Die häufigsten impfpräventablen Infektionskrankheiten im Erwachsenenalter sind
Pneumokokken– und Influenzainfektionen. Pneumokokken sind hinsichtlich Inzidenz,
Morbidität und Letalität die bedeutendsten bakteriellen Erreger bei über 50–Jährigen
in Deutschland. Die Zahl der Todesfälle durch Pneumokokken–Erkrankungen wird in
Deutschland auf etwa 12.000 / Jahr geschätzt. (Reinert RR et al. 2004) Daten über die
Häufigkeit dieser Erkrankungen bei Patienten mit chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen liegen nicht vor. Für immunsupprimierte Patienten stellt diese
Infektionskrankheit jedoch eine besondere Gefährdung dar. (RKI 2005) Der Schweregrad
einer Pneumokokkeninfektion bis hin zum lebensbedrohlichen Waterhouse–
Friderichsen–Syndrom
scheint zudem eine Assoziation mit der Intensität der
immunsuppressiven Therapie aufzuweisen. (Damergis et al. 2010; Foster et al. 1982; Ritz MA
2001; de van der Hoeven JG 1996)
Hepatitis
B
ist
eine
impfpräventable
Infektionskrankheit,
die
durch
eine
immunsuppressive Therapie reaktiviert werden kann. In einer Studie mit 80 Patienten
mit Morbus Crohn wurde bei drei Patienten vor Therapiebeginn mit Infliximab
serologisch eine chronische Hepatitis B nachgewiesen. Zwei dieser Patienten
entwickelten unter Infliximab–Therapie eine fulminante Hepatitis, in deren Folge ein
Patient verstarb. (Esteve et al. 2004)
ergaben
ein
signifikant
erhöhtes
Untersuchungen aus anderen Fachbereichen
Risiko
immunsuppressiver Therapie. (Dignass et al. 2011)
einer
HBV–Reaktivierung
unter
17
Weibliche CED–Patienten mit und ohne immunsuppressiver Therapie weisen eine
erhöhte Inzidenz an Infektionen mit dem humanen Papillomavirus (HPV) und damit
assoziierter zervikaler Dysplasien auf. (Kane et al. 2008)
Über schwere Verläufe einer Varizella–Zoster–Infektion bei CED–Patienten unter
immunsuppressiver Therapie wurde in mehreren Publikationen berichtet. (Sands et al.
2004; Deutsch DE 1995; Leung VS 2004) Bei 30 Prozent der immunsupprimierten Patienten ist
von
einem
disseminierten
Krankheitsverlauf
auszugehen.
Strangfeld
et
al.
untersuchten 5040 Patienten mit rheumatoider Arthritis, die entweder TNF–
Inhibitoren oder klassische Immunsuppressiva einnahmen. Bereinigt um Alter,
Schweregrad der Krankheit und Glukokortikoidverwendung wurde ein signifikant
erhöhtes Risiko für die Behandlung mit dem monoklonalen Antikörper gefunden.
(Strangfeld et al. 2009)
Das Risiko eines CED–Patienten, an einem Herpes zoster zu
erkranken, ist aber auch ohne immunsuppressive Medikation erhöht: In einer
Untersuchung lag das Risiko für CED– Patienten um 57 Prozent höher als dasjenige der
gesunden Bevölkerung. Das absolute Risiko lag in einer Studie mit über 22 000
Patienten bei 89 pro 10 000 Personenjahren. (Marehbian J 2009; Gupta G 2006)
Auch der Schweregrad der Maserninfektion ist bei immunsupprimierten Patienten
erhöht. (Sands et al. 2004) Eine vermutete Assoziation zwischen Maserninfektion
(einschließlich
Masernimpfung) und
dem
Auftreten
chronisch
entzündlicher
Darmerkrankungen wurde in mehreren Untersuchungen jedoch nicht bestätigt. (Sands
et al. 2004)
Da es sich bei CED–Patienten häufig um junge Erwachsene handelt, stellt sich nicht
selten die Frage nach Fernreisen. Aufgrund der deutlich erhöhten Infektionsgefahr
unter immunsuppressiver Therapie sollte vor Reisen in Endemiegebiete die
Immunisierung gegen Hepatitis A, Typhus, Cholera, FSME und Meningokokken
(Totimpfstoffe)
erfolgen.
Der
Lebendimpfstoff
gegen Gelbfieber
ist
unter
immunsuppressiver Therapie jedoch kontraindiziert. Insbesondere Patienten mit TNF–
Blocker–Therapie sollten auf das erhöhte Risiko einer Tuberkuloseinfektion bei Reisen
18
in Tuberkulose–Endemieländer hingewiesen werden. Die Tuberkuloseimpfung (BCG)
wird seit 1998 in Deutschland nicht mehr durchgeführt. (RKI 2010)
1.4.4
Opportunistische Infektionen
Neben den vorgenannten Infektionskrankheiten können CED–Patienten, insbesondere
unter einer immunsuppressiven Kombinationstherapie, an Infektionen erkranken, die
durch Erreger hervorgerufen werden, deren Pathogenität unter physiologischen
Bedingungen gering ist („opportunistische Erreger“). Dazu gehören bakterielle, virale,
parasitäre Infektionen sowie Mykosen. (Dignass et al. 2011) Gehäuft vorkommende
opportunistische
Infektionen
bei
CED–Patienten
(Clostridium
difficile,
Cytomegalievirus, Epstein–Barr–Virus, Tuberkulose, Histoplasmose, Pneumocystis–
jiroveci–Pneumonie) sind nicht impfpräventabel.
1.4.5
Wirkung antiinflammatorischer Medikamente auf die Immunantwort
Die pharmakologische Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen umfasst
neben einer Behandlung mit Glukokortikoiden im akuten Krankheitsschub vor allem die
Verwendung folgender Immunsuppressiva
für den steroidrefraktären
und
steroidabhängigen Krankheitsverlauf: Thiopurine (Azathioprin, 6-Mercaptopurin),
Methotrexat, Calcineurininhibitoren (Ciclosporin, Tacrolimus).
Beim Versagen von
Steroiden oder Immunsuppressiva empfehlen die Leitlinien den Einsatz von
monoklonalen Antikörpern gegen Tumornekrosefaktor  (TNF–Blocker) – auch in
Kombination mit anderen Immunsuppressiva. (Hoffmann JC 2008; Dignass et al. 2011)
Sowohl die klassischen Immunsuppressiva als auch die TNF–Blocker prädisponieren für
Infektionen, wobei sich die verschiedenen Medikamente hinsichtlich der Häufigkeit
von assoziierten opportunistischen Infektionen nicht wesentlich unterscheiden. In
einer Kohortenstudie an 15597 Patienten mit rheumatoider Arthritis fand sich keine
Zunahme der Rate schwerer bakterieller Infektionen bei Patienten mit TNF–Blocker–
19
Therapie im Vergleich zu Patienten, die mit Methotrexat behandelt wurden. Die
Inzidenz schwerer bakterieller Infektionen lag in dieser Population bei 2,2 pro 100
Patientenjahre. Glukokortikoide verdoppelten das Infektionsrisiko hingegen mit einer
klaren Dosis–Wirkungs–Beziehung. (Schneeweiss et al. 2007) Insbesondere die
Kombinationstherapie mit systemischen Glukokortikoiden erhöht das Infektionsrisiko
deutlich. In einer Fallkontrollstudie an 300 CED–Patienten stieg das Risiko für
opportunistische Infektionen durch eine Monotherapie mit Steroiden, Azathioprin
oder Infliximab um den Faktor 3, verglichen mit Patienten ohne immunsuppressive
Therapie. Wurden jedoch zwei oder mehr dieser Medikamente miteinander
kombiniert, war ein drastischer Anstieg der Inzidenz auf das über 14–fache zu
verzeichnen. (Toruner et al. 2008)
Systemische Glukokortikoide
Glukokortikoide wirken über spezifische Glukokortikoidrezeptoren, die nach
Translokation in den Zellkern die Expression antiinflammatorischer Proteine wie
Lipocortin induzieren.
Darüber hinaus bindet der Steroidrezeptorkomplex an das „negative glucocorticoid
response
element“
(nGRE)
und
hemmt
dadurch
die
Synthese
von
proinflammatorischen Zytokinen wie TNF-, IL-2 und IL-6. {Barnes 1993 #82}{Buttgereit 1996
#12}
Sowohl bei Morbus Crohn als auch bei Colitis ulcerosa werden die systemischen
Glukokortikoide Prednisolon, Prednison (inaktive Vorläufersubstanz von Prednisolon,
die erst in der Leber aktiviert wird) sowie Methylprednisolon verwendet, wobei die
glukokortikoide Potenz von Methylprednisolon um 20 Prozent höher ist (8 mg
Methylprednisolon entsprechen 10 mg Prednison bzw. Prednisolon). (Hoffmann J 2009)
Zur Remissionsinduktion wird bei mäßiger bis hoher Entzündungsaktivität eine initiale
Dosis von 1 mg/kg KG/Tag Prednisolon/Prednison eingesetzt. Die Therapiedauer sollte
unter wöchentlicher Dosisreduktion maximal 2 – 4 Monate betragen. (Hoffmann JC 2008)
20
Topische Glucocorticoide
Budesonid wird bevorzugt bei Morbus Crohn mit Ileozökalbefall sowie zur
Lokaltherapie bei Colitis ulcerosa eingesetzt. (Hoffmann JC 2008) Aufgrund einer hohen
präsystemischen Elimination gelangen nur 10 – 20 % in den systemischen Kreislauf. Die
Nebenwirkungsrate
gegenüber
systemischen
Glukokortikoiden
ist
signifikant
reduziert. (Bar-Meir et al. 1998) Eine höhere Tagesdosis als 9 mg führt jedoch auch zu
unerwünschten systemischen Effekten, wie z. Bsp. eine Verminderung der
Knochendichte. (Cino M 2002)
Azathioprin und die Stammverbindung 6–Mercaptopurin
Azathioprin ist eine inaktive Vorläufersubstanz und entfaltet die immunsuppressive
Wirkung nach Metabolisierung zu 6–Mercaptopurin (6–MP), das dann weiter
umgewandelt wird in das aktive Endprodukt 6–Thioguanin. Dieser aktive Metabolit
beeinflusst als Purinantagonist die DNA– und
RNA–Synthese
und hemmt die
Zellproliferation. Der therapeutische Nutzen beruht in erster Linie auf der
Proliferationshemmung von T– und B–Lymphozyten. Die Wirkung tritt nach drei bis
sechs Wochen ein. Des Weiteren kommt es zu einer Apoptoseinduktion von T–Zellen
infolge Hemmung der T–Zell–Aktivierung. (Nielsen OH 2001) Bei Absinken der T–Helfer–
zellzahl unter 200/l ist eine Immundefizienz anzunehmen. (Hoffmann JC 2008)
Azathioprin ist das Mittel der Wahl zur Remissionserhaltung von Morbus Crohn und
Colitis ulcerosa bei chronisch aktiven, steroidabhängigen Krankheitsverläufen. Bei
hoher Entzündungsaktivität sowie bei Morbus Crohn mit penetrierendem Verlauf sollte
bei ungenügendem Ansprechen die systemische Steroidtherapie frühzeitig durch
Azathioprin (2 – 2,5 mg/kg täglich) oder 6–MP (1 – 1,5 mg/kg täglich) ergänzt werden.
(Hoffmann JC 2008)
Methotrexat
Methotrexat
(MTX)
stellt
eine
in
Deutschland
eher
selten
eingesetzte
Therapiealternative bei Morbus Crohn mit Unverträglichkeiten gegenüber Azathioprin
dar. Die antiproliferative und immunsuppressive Wirkung beruht auf Hemmung der
Thymidin–Synthese.
Weiterhin
hat
Methotrexat
Auswirkungen auf die DNA–Replikation. (Lemann M 2000)
als
Folsäure–Antagonist
21
Methotrexat wird durch intramuskuläre oder subkutane Injektionen mit einer initialen
Dosis von 20 – 25 mg wöchentlich verabreicht, nach Therapieansprechen kann die
Dosis auf 10 – 15 mg wöchentlich reduziert werden. (Hoffmann JC 2008)
Ciclosporin
Ciclosporin ist ein lipophiles Peptid, welches die IL 2 – Produktion von T–Lymphozyten
blockiert. Dadurch resultieren eine Hemmung der T–Lymphozytenaktivierung und
zusätzlich eine Hemmung der B–Zellfunktion. Somit werden sowohl zelluläre als auch
humorale Immunreaktionen unterdrückt. (Luippold G 2005)
Ciclosporin ist bei schwerer steroidrefraktärer Colitis ulcerosa indiziert. Die Therapie
wird initial als Dauerinfusion mit einer Dosis von 2 – 4 mg/kg täglich begonnen und
nach Remissionsinduktion auf die orale Applikation für 3 – 6 Monate umgestellt. Zur
Therapiekontrolle
Des
Weiteren
sollen
sollen
die
die
Plasmaspiegel
Patienten
regelmäßig
gezielt
auf
kontrolliert
werden.
Infektionszeichen
sowie
Nierenfunktionsstörungen untersucht werden. (Hoffmann JC 2008)
Tacrolimus
Tacrolimus wird aus Kulturen des Pilzes Streptomyces tsukabaensis gewonnen und
gehört zur Gruppe der Makrolidantibiotika. Wie Ciclosporin hemmt es die Funktion der
T–Lymphozyten. (Luippold G 2005)
Tacrolimus ist eine Therapiealternative bei
steroidrefraktärer Colitis ulcerosa, aber auch bei Morbus Crohn mit refraktärem
Dünndarmbefall. Tacrolimus wird mit einer Initialdosis 0,02 – 0,05 mg/kg/d intravenös
appliziert. Die orale Dosis beträgt 0,1 – 0,3 mg/kg. Bei Langzeittherapie sind gezielte
Untersuchung auf Infektzeichen und Bestimmung der Plasmaspiegel erforderlich.
(Hoffmann JC 2008)
Tumornekrosefaktor  – Antikörper
Eine
zentrale
Bedeutung
in
Darmerkrankungen,
insbesondere
proinflammatorisches
Zytokin
der
Pathogenese
beim
Morbus
Tumornekrosefaktor
chronisch–entzündlicher
Crohn,
 (TNF).
spielt
TNF
wird
das
von
T–Lymphozyten (Th1 – Zellen) gebildet und führt zur Aktivierung proinflammatorischer
Kinasen. (Hoffmann J 2009) TNF liegt in einer membrangebundenen und einer löslichen
22
Form vor. Membranständiges TNF kann auch ohne Rezeptorbindung Signale in den
Zellen
aktivieren
(sogenanntes
„reverse
signaling“).
Über
einen
positiven
Rückkopplungsmechanismus wird die TNF–Sekretion durch TNF selbst stimuliert, was
zur Chronifizierung der Entzündung beitragen könnte. (Hoffmann J 2009) Monoklonale
Antikörper gegen TNF sind in der Lage, lösliches TNF zu neutralisieren. Dadurch wird
die Aktivierung von TNF–rezeptortragenden Zellen verhindert. Durch Bindung an
membrangebundenes TNF wird über „reverse signaling“ in Monozyten und T–Zellen
Apoptose induziert und die Zytokinsekretion gehemmt. (Hoffmann J 2009)
Bei CED kommen insbesondere der chimäre TNF–Antikörper Infliximab und der
humanisierte TNF–Antikörper Adalimumab zur Anwendung. Infliximab ist zur
Remissionsinduktion bei therapierefraktärer Colitis ulcerosa zugelassen und auch
wirksam zur Behandlung der fistulierenden Crohn–Krankheit. Die intravenöse
Applikation mit einer Dosis von 5 mg/kg wird nach zwei und sechs Wochen wiederholt.
Danach erfolgt alle acht Wochen eine Infusion. Die Applikation von Adalimumab
erfolgt subkutan mit einer Induktionsdosis von 80 (160) mg, gefolgt von 40 mg alle
zwei Wochen zur Remissionserhaltung. (Hoffmann JC 2008)
TNF ist aber auch notwendig zur effektiven Infektabwehr, insbesondere bei
Infektionen mit intrazellulären Erregern wie Mykobakterien. Daher besteht die Gefahr
der Reaktivierung einer latenten Tuberkulose. (Hoffmann JC 2008) Nach den aktuellen
Leitlinien muss vor Therapiebeginn eine latente Tuberkulose mittels Quantiferontest
oder Tuberkulinhauttest sowie Thoraxröntgen ausgeschlossen werden. (Dignass et al.
2011)
Des Weiteren wurde unter Therapie mit TNF–Blockern über opportunistische
Infektionen, Weichteilinfektionen und Herpes zoster–Infektionen berichtet. (Curtis et al.
2007; Strangfeld et al. 2009)
1.4.6
Sicherheit und Wirksamkeit von Impfungen unter immunsuppressiver
Therapie
Alle genannten immunsuppressiven Medikamente beeinflussen in unterschiedlichem
Ausmaß die zelluläre und humorale Immunantwort und können demzufolge
die
Sicherheit und Wirksamkeit von Impfungen beeinträchtigen. Die pharmakologische
Immunsuppression zählt zu den sekundären Immundefekten. (RKI 2005)
23
Impfungen mit inaktivierten oder denaturierten Antigen–Vakzinen
Die
so
genannten
Totimpfstoffe
sind
unter
einer
pharmakologischen
Immunsuppression unbedenklich, allerdings ist der Impferfolg nicht immer erreichbar.
(RKI 2005)
In einer prospektiven Studie untersuchten Mamula et al. die Immunantwort
nach Influenzaimpfung bei 51 pädiatrischen CED–Patienten und 29 gesunden Kindern.
Die CED–Patienten wurden in 3 Gruppen eingeteilt: Infliximab + immunmodulatorische
Therapie, immunmodulatorische Monotherapie (Kortikosteroide, 6-MP, Methotrexat)
und anti–entzündliche Therapie. Alle Patienten zeigten im Vergleich zur gesunden
Kontrollgruppe eine signifikant niedrigere Serokonversion (62 % versus 89 %, p=0,0125).
Die Gruppe mit Infliximabtherapie zeigte im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe die
niedrigsten Serokonversionsraten für 2 Influenza-Impfstoff-Antigene (33 % versus 89 %
für Stamm B/Hong Kong (p=0,0002) und 63 % versus 95 % für Stamm A/New Caledonia,
(p=0,018). Schwerwiegende Nebenwirkungen traten nicht auf und die Immunisierung
hatte auch keinen Einfluss auf die Krankheitsaktivität. (Mamula et al. 2007) Gelinck et al.
untersuchten das serologische Ansprechen nach Influenzaimpfung bei 112 Patienten
mit TNF–Blocker–Therapie (22 Patienten mit CED, 90 Patienten mit rheumatologischen
Erkrankungen). Bei 80 – 94 % der Geimpften konnte ein seroprotektiver Titer
nachgewiesen werden. Dabei bestand kein Unterschied zwischen Patienten mit TNF–
Blocker–Therapie, Patienten mit anderer immunsuppressiver Therapie sowie der
gesunden Kontrollgruppe. Allerdings lagen auch hier die Impftiter gegen zwei
Virusstämme bei Patienten mit TNF–Blocker–Therapie im Vergleich zu den beiden
anderen Gruppen signifikant niedriger. (Gelinck et al. 2008) Melmed et al. untersuchten
die Immunantwort auf den 23–valenten–Pneumokokken–Impfstoff bei erwachsenen
CED–Patienten. Hier wiesen nur 45 % der Patienten mit immunsuppressiver
Kombinationstherapie
(einschließlich
TNF–Blocker)
einen
adäquaten
Antikörperanstieg nach Pneumokokkenimpfung auf. Im Gegensatz dazu unterschied
sich die Immunantwort von CED–Patienten ohne immunsuppressive Therapie (80 %)
nicht signifikant von der gesunden Kontrollgruppe (85 %). (Melmed G 2008)
Die
Fähigkeit
der
Patienten
zur
Serokonversion
mit
Bildung
anhaltender
immunprotektiver Antikörper ist häufig nicht vorhersehbar. Eine postvakzinale
Kontrolle des Impferfolges ist daher sinnvoll. Der positive Nachweis von
24
Impfantikörpern kann einen Hinweis darauf geben, ob eine Auseinandersetzung mit
dem Impfantigen stattgefunden hat. So korreliert beispielsweise die Höhe des
Antikörpertiters nach Tetanus–, MMR– und Hepatitis B–Impfung mit dem Impfschutz.
Dies gilt jedoch grundsätzlich nicht für jeden Impfstoff. So sind serologische Kontrollen
der Antikörper nach Pertussisimpfung aufgrund der zellulären Immunität ohne
Aussagewert für den Impfschutz. Umgekehrt kann aber auch trotz fehlendem
Nachweis zirkulierender Antikörper ein Impfschutz vorhanden sein. Als Beispiel sei hier
die Haemophilus influenzae B–Impfung genannt,
immunologischen
Gedächtniszellen
eine
die durch Induzierung von
Boosterreaktion
nach
erneutem
Antigenkontakt auslöst. (RKI 2005)
Impfungen mit Lebendvirus-Vakzinen
Lebendimpfungen stellen für Patienten mit Immundefizienz ein Risiko dar, da sich die
attentuierten, aber replikationsfähigen Erreger im Organismus vermehren können. (RKI
2005)
Bei funktionell relevanter pharmakologischer Immunsuppression gelten
Lebendimpfstoffe unverändert als kontraindiziert.
Keine Kontraindikation für Lebendimpfstoffe stellen dar:
- topische Steroidtherapie
- niedrige systemische Kortisondosen (< 20 mg Prednisonäquivalent/Tag)
- vorangegangene, nicht länger als 14 Tage verabreichte Steroidtherapie
Bei hohen systemischen Kortisondosen (> 20 mg Prednison/Tag) ist eine Impfung mit
Lebendimpfstoff frühesten 1 Monat nach Beendigung der Therapie möglich. (RKI 2005)
Für die klassischen Immunsuppressiva (Azathioprin, Methotrexat) sowie für die TNF–
Blocker sollten Routineimpfungen frühestens 3 Monate nach Beendigung der
immunsuppressiven Therapie geplant werden. Die Angabe dieses Zeitraumes beruht
auf pharmakologischen Daten sowie auf der Zeit, die der Organismus zur
Wiederherstellung der Immunkompetenz benötigt. (Rahier et al. 2010; Sands et al. 2004)
Gut strukturierte Studien über die Sicherheit und Wirksamkeit von Impfungen bei
CED–Patienten, die eine langfristige immunmodulatorische Therapie zum Beispiel mit
25
Azathioprin
oder
TNF–Blockern
erhalten,
liegen
bisher
noch
nicht
vor.
Schwerwiegende Komplikationen oder Nebenwirkungen im Zusammenhang mit
Impfungen und pharmakologischer Immunsuppression wurden bislang nicht
publiziert.
Mehrere kleine Studien über Lebendimpfstoffe bei transplantierten
Patienten unter immunsuppressiver Therapie zeigten jedoch keine schwerwiegenden
Impfkomplikationen. (Lu Y 2009) In Kenntnis des erhöhten Risikos schwerer
Krankheitsverläufe (beispielsweise
nach Varizellenwildtypinfektion) bei CED–
Patienten mit immunsuppressiver Therapie, sollten Wirksamkeit und Sicherheit von
Lebendimpfstoffen bei immunsupprimierten Patienten weiter erforscht werden. (Lu Y
2009)
1.4.7
Impfempfehlungen für erwachsene CED – Patienten
Es empfiehlt sich, möglichst frühzeitig nach Diagnosestellung und noch vor Beginn mit
einer immunsuppressiven Therapie, den Impfstatus des Patienten zu erheben. Zu
diesem Zeitpunkt können alle, laut STIKO empfohlenen Auffrischimpfungen
durchgeführt und eventuelle Impflücken geschlossen werden.
Erfolgt bereits eine pharmakologische Immunsuppression sind alle Impfungen mit
Totimpfstoffen möglich. Neben den Auffrischimpfungen für Tetanus, Diphterie,
Pertussis und Poliomyelitis sollten CED–Patienten jährlich gegen Influenza immunisiert
werden. Auch die Immunisierung gegen Pneumokokken (PPS – 23) ist unter laufender
Immunsuppression möglich. Eine Wiederholungsimpfung nach 5 Jahren wird wegen
der nachgewiesenen Beeinträchtigung der Immunantwort (siehe Kapitel 1.4.6.)
empfohlen. Jugendliche CED–Patientinnen sollten die Impfung gegen humane
Papillomaviren (HPV) erhalten, diese ist auch unter laufender immunsuppressiver
Therapie möglich.
Bei Planung einer immunsuppressiven Therapie ist vor Behandlungsbeginn bei allen
Patienten ein Infektionsscreening für Hepatitis B und Tuberkulose durchzuführen.
(Dignass et al. 2011)
Ein generelles Screening auf Hepatitis C und HIV wird in der aktuellen
Leitlinie nicht empfohlen, sollte aber unter Berücksichtigung der individuellen
Risikosituation des Patienten erwogen werden. (Dignass et al. 2011) Alle seronegativen
Patienten sollten gegen Hepatitis B immunisiert werden. Dies ist auch unter laufender
26
immunsuppressiver Therapie mit postvakzinaler Kontrolle des Antikörpertiters
möglich.
Erhält der Patient noch keine Immunsuppressiva und berichtet nicht zuverlässig über
eine frühere Varizellen–Erkrankung
sollte bei negativem Antikörperbefund die
Varizellenimpfung (Lebendimpfstoff) initiiert werden. Ist eine kürzliche Exposition mit
dem Varizella–Virus dokumentiert, sollte die immunsuppressive Therapie für
mindestens drei Wochen nach Kontakt pausiert werden.
Bei Planung einer MMR–Impfung für Patienten ohne nachgewiesene Immunität sollte
ein Mindestabstand von 14 Tagen vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie bzw.
von drei Monaten nach Abschluss einer immunsuppressiven Therapie (1 Monat nach
Beendigung einer Hochdosis-Kortisontherapie) eingehalten werden.
Tab. 1: Impfempfehlungen für erwachsenen CED – Patienten *
Impfung
Empfehlung der STIKO**
(Stand: Juli 2010)
Empfehlung der SIKO***
(Stand: Januar 2011)
Tetanus
Diphtherie
Booster alle 10 Jahre, evtl.
Nachholimpfung 1
Booster alle 10 Jahre, evtl. Nachholimpfung 1
Poliomyelitis
evtl. Nachholimpfung 2
Booster alle 10 Jahre, evtl. Nachholimpfung 1
Pertussis
nächst fällige Td-Impfung einmalig
als Tdap- bzw. Tdap-IPVKombinationsimpfung 3
Booster alle 10 Jahre, evtl. Nachholimpfung 3,4
Hepatitis A
bei Leberbeteiligung: Impfung nach
Angaben des Herstellers,
serologische Vortestung nach
epidemiologisch / anamnestischen
Aspekten 5,6
Impfung nach Angaben des Herstellers,
serologische Vortestung nach
epidemiologisch/anamnestischen Aspekten 6
Hepatitis B
bei Leberbeteiligung: Impfung nach
Angaben des Herstellers nach
serologischer Vortestung 5,6,7
Impfung nach Angaben des Herstellers nach
serologischer Vortestung 6,7
Influenza
jährlich
jährlich
Pneumokokken einmalige Impfung mit 23-valentem
Polysaccharid-Impfstoff 8
eine Impfung mit 23-valentem PolysaccharidImpfstoff ; Boosterung nach 5 Jahren
Masern
nach 1970 geborene ungeimpfte
bzw. in der Kindheit nur einmal
geimpfte Patienten mit unklarem
Impfstatus: einmalige Impfung 9,10
empfängliche Patienten: 2 Impfungen im
Abstand von mindestens 4 Wochen oder
einmalige Impfung und Immunitäts-Nachweis
keine Impfempfehlung
empfängliche Patienten: 2 Impfungen im
Abstand von mindestens 4 Wochen oder
einmalige Impfung und Immunitäts-Nachweis
Mumps
9,10,11
27
9,10,12
Röteln
ungeimpfte Frauen oder Frauen mit
unklarem Impfstatus bzw. einmal
geimpfte Frauen im gebärfähigen
Alter: zweimalige bzw. einmalige
Impfung 9,10
empfängliche Patienten: 2 Impfungen im
Abstand von mindestens 4 Wochen oder
einmalige Impfung und Immunitäts-Nachweis
Varizellen
seronegative Patienten vor
geplanter immunsuppressiver
Therapie: 2 Impfungen im Abstand
von mindestens 6 Wochen 9
seronegative Patienten unabhängig davon, ob
eine immunsuppressive Therapie geplant ist
oder nicht: 2 Impfungen im Abstand von
mindestens 6 Wochen 9
Herpes zoster
(noch?) keine Impfempfehlung
Alle Patienten >50 Jahre 9
9,10,13
bei pharmakologischer Immunsuppression zusätzlich (gemäß STIKO und SIKO):
Meningokokken
eine Impfung mit 4-valentem Konjugatimpfstoff 14
Haemophilus influenzae Typ B
einmalige Impfung 14
* nicht berücksichtigt sind Impfungen aufgrund beruflicher Indikationen, Reiseimpfungen oder
Impfungen, die unabhängig von der CED medizinisch indiziert sein können
** Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut
*** Sächsische Impfkommission
1 Nachholimpfung(en) bei fehlender bzw. unvollständiger Grundimmunisierung
2 Nachholimpfung(en) bei fehlender bzw. unvollständiger Grundimmunisierung oder fehlender
einmaliger Auffrischimpfung nach vollständiger Grundimmunisierung
3 ein einzelner Keuchhustenimpfstoff steht nicht zur Verfügung
4 Nachholimpfung bei fehlender bzw. unvollständiger Grundimmunisierung oder fehlendem Booster:
eine Impfung mit Tdap- oder Tdap-IPV-Kombinationsimpfung
5 CED allein gilt nicht als medizinische Indikation
6 ggf. Kombinationsimpfstoff HAV/HBV verwenden
7 Kontrolle des Impferfolges (anti-HBs) 4-8 Wochen nach Abschluss der Grundimmunisierung
erforderlich, ggf. erneute Impfung(en)
8 Wiederholungsimpfung nach 5 Jahren in Erwägung ziehen bei angeborenen oder erworbenen
Immundefekten mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion bzw. chronischen NierenKrankheiten/nephrotischem Syndrom
9 Lebendimpfstoff: kontraindiziert bei funktionell relevanter Immunsuppression, Mindestabstand von 14
Tagen vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie bzw. von drei Monaten nach Abschluss einer
immunsuppressiven Therapie (1 Monat nach Beendigung einer Hochdosis-Kortisontherapie)
10 vorzugsweise MMR-Impfstoff verwenden
11 als empfänglich gelten alle ungeimpften Personen jünger als Geburtsjahrgang 1958 ohne
immunologisch nachgewiesene überstandene Erkrankung
12 als empfänglich gelten alle Personen jünger als Jahrgang 1970 mit negativer Mumpsanamnese und
fehlender Impfung oder fehlendem Immunitätsnachweis
13 als empfänglich gelten alle Personen ohne Impfung oder Immunitätsnachweis
14 in Analogie zur Pneumokokkenimpfung indiziert siehe "Hinweise für Patienten mit Immundefizienz",
28
Epidemiologisches Bulletin des Robert-Koch-Institutes, 10. November 2005
Häufig wird befürchtet, dass durch Impfungen die Krankheitsaktivität chronisch
immunologischer Erkrankungen negativ beeinflusst wird. Es liegen jedoch keine
gesicherten Erkenntnisse darüber vor, dass eventuell zeitgleich mit einer Impfung
auftretende Krankheitsschübe chronisch entzündlicher Darmerkrankungen ursächlich
durch
eine
Impfung
bedingt
sein
können.
Studien
über
Impfungen
bei
rheumatologischen Patienten (Rheumatoide Arthritis, Lupus erythematodes), von
denen viele immunsuppressiv behandelt wurden, zeigten keine Verschlechterung der
klinischen Krankheitsaktivität als Ergebnis der Immunreaktion auf eine Impfung. (Rahier
et al. 2010)
2
Eine
Zielsetzung und Fragestellungen
steigende
Zahl
von
CED–Patienten
erhält
eine
Langzeittherapie
mit
Immunsuppressiva wie Azathioprin und TNF–Blocker. Die therapieinduzierte
Infektanfälligkeit stellt für diese Patienten eine ernsthafte Bedrohung dar. Schwere
Verläufe und Komplikationen impfpräventabler Krankheiten können durch einen
ausreichenden Impfschutz vermieden werden. Sowohl im Konsensuspapier der
„European Crohn's and Colitis Organisation“ als auch in der neuen Leitlinie „Colitis
ulcerosa“ der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
wird die Erhebung und gegebenenfalls die Vervollständigung des Impfstatus
gefordert. (Rahier et al. 2009; Dignass et al. 2011)
Daten zu Impfungen bei CED–Patienten sind allerdings nur spärlich vorhanden und es
ergab sich im klinischen Alltag der Eindruck, dass viele Patienten mit chronisch
entzündlichen Darmerkrankungen Impflücken aufweisen. Ziel dieser Arbeit war es
daher in einer definierten Population von CED–Patienten den Impfstand zu erheben.
Besondere Beachtung galt zu dem möglichen Vorbehalten der Patienten gegen die
empfohlenen Schutzimpfungen.
29
Folgende Fragen wurden untersucht:
1. Werden die offiziell empfohlenen Schutzimpfungen von den untersuchten
Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen wahrgenommen?
2. Wer überprüft den Impfstatus?
3. Wodurch wird die Impfbereitschaft der Teilnehmer beeinflusst?
4. Welche
Auswirkungen
haben
krankheitsspezifische
Parameter
wie
Erkrankungsdauer und Medikamentenanamnese?
5. Unterscheiden sich Impfstand und Impfbereitschaft hinsichtlich der lokalen
Herkunft und dem Bildungsstand der Teilnehmer?
3
Methoden
In einer explorativen Studie wurde an 203 konsekutive CED–Patienten ein
anonymisierter Fragebogen ausgegeben. Zusätzlich wurden die in die Erhebung
eingeschlossenen Patienten gebeten, ihren Impfausweis vorzulegen. Alle vorhandenen
Impfnachweise
wurden
anonymisiert
kopiert.
Nachfolgend
wurden
die
dokumentierten Impfungen elektronisch erfasst. Waren keine Impfdokumente
vorhanden, wurde die Zahl der Impfungen mit >Null< gewertet. Für dokumentierte
Impfungen wurde die Anzahl der Impfdosen erfasst und vermerkt, ob die letzte
Impfung innerhalb der letzten 10 Jahre vor dem Erfassungszeitpunkt durchgeführt
wurde.
Der
Fragebogen
beinhaltete
38
Fragen
(Anhang).
Detailliert
wurden
die
Impfbereitschaft, die Überprüfung des Impfstandes sowie mögliche Argumente
gegen Schutzimpfungen erfragt. An krankheitsspezifischen Parametern wurden
Erkrankungsdauer, CED–bedingte Operationen und eine exakte Medikamentenanamnese, insbesondere hinsichtlich immunsupprimierender Medikamente, erhoben.
Ein weiterer Frageblock galt demographischen Daten.
30
Patienten, die binnen des letzten Jahres eine Impfberatung durch einen Arzt erhalten
hatten, wurden nicht in die Untersuchung eingeschlossen, um eine Verfälschung durch
unterschiedliche Vorbildung der Patienten zu vermeiden.
Die Untersuchung in den drei teilnehmenden Einrichtungen begann am 01.04.2009.
Auf Grund der veränderten Wahrnehmung des individuellen Impfstandes mit Beginn
der medialen Aufmerksamkeit für die „Schweinegrippe-Pandemie“ wurde die Studie
am 30.09.2009 beendet.
Die Resultate der kategorialen Variablen wurden als Häufigkeiten angegeben. Die
statistische Auswertung erfolgte mittels Chi–Quadrat–Test. War die erwartete
Zellhäufigkeit kleiner 5, wurde der exakte Test nach Fisher verwendet. Der Mann–
Whitney–U–Test wurde zum Vergleich der Gruppen herangezogen. Ein p–Wert < 0,05
wurde als statistisch signifikant angenommen.
4
Ergebnisse
4.1
Patientencharakteristika
An der Untersuchung nahmen 203 Personen teil, davon waren 63 % (n=127) weiblich.
Das Alter der Studienteilnehmer lag zwischen 19 und 81 Jahren, im Median 36 Jahre
(Interquartilenrang 25 %; 75 %: 26; 47 Jahre).
31
Alter der Studienteilnehmer
5
>70
60-69
17
10
Jahre
50-59
40-49
40
61
30-39
20-29
58
8
< 20
k.A.
4
0
10
20
30
40
50
60
70
Abb. 1: Altersverteilung der Teilnehmer
116 Patienten (57 %) waren an einem Morbus Crohn erkrankt; 84 Patienten (41 %) an
einer Colitis ulcerosa und 3 Patienten (2 %) gaben eine unklare chronisch entzündliche
Darmerkrankung an. Die Patientengruppe mit Colitis ulcerosa war etwas älter
(medianes Alter 44,5 Jahre; Morbus Crohn: 36 Jahre).
Von den 203 Teilnehmern wurden 180 in gastroenterologischen Schwerpunktpraxen
und 23 in einer Universitätsambulanz behandelt.
Die mediane Krankheitsdauer betrug 7 Jahre (IQR: 2; 12), das Maximum lag bei 34
Jahren.
52 Patienten (25,6 %) mussten sich in der Vergangenheit mindestens einer Operation im
Zusammenhang mit ihrer CED unterziehen. Die meisten dieser Patienten (n=44) sind an
einem Morbus Crohn erkrankt. Damit lag die Operationsrate in der Morbus Crohn –
Gruppe signifikant höher (p<0,001): 37,9 % versus 9,5 %.
32
Operationsrate
40
35
Prozent
30
25
20
15
10
5
0
Morbus Crohn
Colitis ulcerosa
Abb. 2: Operationsrate in Abhängigkeit von CED (p<0,001)
Die Befragten verbrachten ihre ersten 10 Lebensjahre vorwiegend in Sachsen (n=136)
oder anderen ostdeutschen Bundesländern (n=49). Nur 12 Teilnehmer sind in
westdeutschen Bundesländern aufgewachsen. Weitere fünf Personen wurden nicht in
Deutschland geboren. Ähnlich wurde die Frage nach dem aktuellen Hauptwohnsitz
beantwortet: fast alle Patienten wohnen nun in Sachsen (n=182) oder anderen
ostdeutschen Bundesländern (n=18).
Die Frage nach dem Schulabschluss ergab, dass 82 Patienten (40 %) ein (Fach-) Abitur
abgelegt haben; 93 (46 %) wiesen einen 10–Klassen–Abschluss auf; die übrigen hatten
einen niedrigeren Schulabschluss. Der Anteil an Personen mit Hochschulreife war in
der Altersquartile 1 (bis 28 Jahre) signifikant höher als in der Gruppe der über 48 –
Jährigen (p=0,004).
4.2
Medikamentöse Therapie
80 % der CED–Patienten (n=162) berichteten über mindestens eine Steroidtherapie mit
mehr als 20 mg Prednisolon / Tag. Aktuell bekamen 26,6 % der Patienten eine
Steroidtherapie. Unterschiede zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa waren
hierbei nicht zu verzeichnen (27,6 % versus 26,2 %).
33
73 Patienten (36 %) wurden aktuell mit Azathioprin behandelt. Bei Morbus Crohn
wurde Azathioprin signifikant häufiger (p=0,0o1) als bei Colitis ulcerosa verordnet.
Eine Medikation mit den anderen „klassischen“ Immunsuppressiva (6–Mercaptopurin,
Ciclosporin und Methotrexat) wurde nur von wenigen Patienten angegeben (siehe
Tabelle 2).
27 Patienten (13 %) erhielten zum Untersuchungszeitpunkt eine TNF–Blocker–Therapie,
darunter waren 10 Patienten mit einer Kombinationstherapie (TNF–Blocker kombiniert
mit Azathioprin und / oder Steroiden). Morbus Crohn–Patienten erhielten etwas
häufiger eine TNF–Blocker–Therapie (15,5 % versus 10,7 %), der Unterschied war jedoch
statistisch nicht signifikant.
Insgesamt
wurden
während
der
Erhebung
122
Studienteilnehmer
(60
%)
immunsuppressiv behandelt.
Medikamentöse Therapie
13%
Keine immunsuppressive
Therapie
40%
Prednisolon Monotherapie
Klassische Immunsuppressiva
37%
TNF - Bocker
10%
Abb. 3: Aktuelle Medikation zum Erhebungszeitpunkt
34
(Als klassische Immunsuppressiva wurden zusammengefasst: Azathioprin, 6-Mercaptopurin, Ciclosprin
und Methotrexat)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Morbus Crohn
M
lo
ck
er
-B
TN
F
et
ho
tre
xa
t
6M
P
A
re
dn
is
ol
o
P
za
th
io
pr
in
Colitis ulcerosa
n
Prozent
Immunsuppressive Therapie
Abb. 4: Prozentuale Verteilung von Immunsuppressiva in Abhängigkeit von CED
Die übrige Medikation fasst Tabelle 2 zusammen.
Tab. 2: Aktuelle und frühere medikamentöse Therapie
Aktuelle und frühere Medikation der Untersuchungsteilnehmer
aktuell
früher
nie
absolut
in %
absolut
in %
absolut
in %
Prednisolon
54
26,6
118
58,1
1
0,5
Budesonid
23
11,3
58
28,6
88
43,3
Azathioprin
73
36,0
62
30,5
53
26,1
6-Mercaptopurin
5
2,5
6
3,0
158
77,8
Ciclosporin
0
0,0
6
3,0
161
79,3
35
Methotrexat
5
2,5
4
2,0
156
76,8
Infliximab,
Adalimumab
27
13,3
12
5,9
134
66,0
Mesalazin
106
52,2
77
37,9
12
5,9
E. coli Nissle
12
5,9
29
14,3
125
61,6
Es fand sich eine statistisch signifikante Abhängigkeit der medikamentösen Therapie
vom Alter. Junge Patienten (Altersquartile 1: unter 28 Jahre) erhielten signifikant
häufiger Immunsuppressiva als die Patienten der Altersquartile 4 (über 48 Jahre):
Ciclosporin (p=0,002); Methotrexat (p=0,001); 6-Mercaptopurin (p=0,01); TNF –
Blocker (p<0,001).
Budesonid (p<0,001) und Azathioprin (p=0,001) wurden signifikant häufiger bei
Morbus Crohn verordnet; Mesalazin erwartungsgemäß häufiger bei Colitis ulcerosa
(p<0,001).
4.3
Impfausweis und Kontrolle des Impfstandes
168 Patienten (83 %) konnten einen Impfnachweis vorlegen. Von den übrigen 35
Patienten waren sich die Meisten zwar sicher, einen Impfausweis zu besitzen, konnten
diesen aber auch nach umfangreicher Suche – teils auch zusätzlich im Haushalt der
Eltern – nicht wiederfinden. Die jungen Teilnehmer (bis zum 28. Lebensjahr) besaßen
signifikant häufiger einen Impfausweis (p=0,003).
54 % aller Patienten (n=109) waren sich sicher, dass ihr Impfstand vollständig ist, 23 %
(n=46) gingen davon aus, dass ihr Impfstand unvollständig sei und die übrigen waren
sich diesbezüglich unsicher.
62 % der Teilnehmer (n=125) ließen ihren Impfstand vom Hausarzt überprüfen. Darüber
hinaus überprüften 34 Personen (17 %) den Impfstand selbst und 15 Personen (7 %)
befragten hierzu den behandelnden Gastroenterologen. Vier Patienten konsultierten
in dieser Frage den Betriebsarzt, zwei Patienten einen Arzt des Gesundheitsamts und
36
jeweils ein Patient den Gynäkologen bzw. Rheumatologen (eine Mehrfachnennung
war möglich). 44 Patienten (22 %) überprüften den Impfstand nie beziehungsweise
konnten sich an keine Kontrolle erinnern.
Wer überprüft den Impfstand ?
44
Hausarzt
Gastroenterologe
anderer Arzt
34
125
Patient selbst
keine Kontrolle
7
15
Abb. 5: Überprüfung des Impfstandes
4.4
Impfbereitschaft und Argumente gegen eine Schutzimpfung
Die Frage „Wären Sie bereit, alle offiziell empfohlenen Schutzimpfungen durchführen
zu lassen?“ wurde von 80,3 % der Teilnehmer (n=163) bejaht.
Nachfolgend wurden die Teilnehmer gebeten, möglichen Argumenten gegen
Schutzimpfungen zuzustimmen oder diese abzulehnen (Tabelle 3), wovon 22,2 %
Gebrauch machten. 4 Patienten waren zwar prinzipiell bereit, alle empfohlenen
Schutzimpfungen durchführen zu lassen, gaben aber zusätzlich Angst vor
Nebenwirkungen an.
Tab. 3: Vorbehalte der Patienten gegen die Durchführung von Schutzimpfungen
Vorbehalte gegen die Schutzimpfungen
(Mehrfachnennung möglich)
Zustimmung
37
Ich vermeide Schutzimpfungen, weil
absolut
in %
ich befürchte, dass die Darmerkrankung schlimmer wird
18
8,9
mein Immunsystem nicht intakt ist
31
15,3
ich allgemeine Nebenwirkungen befürchte
45
22,2
die Impfung aufgrund meiner Medikamente sowieso nicht wirkt
7
3,4
ich generell gegen Impfungen bin
0
0
meine Angehörigen dagegen sind
0
0
mir mein Hausarzt abgeraten hat
11
5,4
mir mein Gastroenterologe abgeraten hat
6
3,0
sie schmerzhaft sind
4
2,0
sie zu zusätzlichen Arztterminen führen
4
2,0
Nachfolgend konnten die Teilnehmer weitere Argumente gegen Schutzimpfungen
notieren. Neun Patienten machten hiervon Gebrauch und ergänzten folgende
Argumente:
„Ich vermeide Schutzimpfungen, weil:
…der Nutzen fehlend (n=2) oder fraglich (n=2) ist
…ich sie vergesse (n=1), keine Zeit habe (n=1)
…die Alternativmedizin bevorzuge (n=1)
…leichtsinnig bin (n=1)
…Angst vor weiteren Autoimmunerkrankungen habe“ (n=1).
108 Patienten (53,2 %) stimmten keinem der vorgegebenen Argumente zu und nannten
auch kein eigenes Argument.
Altersabhängige Unterschiede bezüglich der Impfbereitschaft und möglichen
Impfvorbehalten
waren
statistisch
nicht
festzustellen.
Ebenso
war
Impfbereitschaft von Patienten mit Morbus Crohn und Colitis ulcerosa identisch.
die
38
4.5
Analyse der Impfnachweise
Die Prozentangaben beziehen sich auf die Gesamtgruppe der untersuchten Patienten
(n=203).
In allen Fällen, in denen kein Impfausweis vorlag, wurden die nicht
nachgewiesenen Impfungen jeweils mit einer nicht durchgeführten Impfung gleich
gesetzt. Beurteilt wurden die nachgewiesenen Schutzimpfungen gegen folgende
impfpräventable Erkrankungen: Tetanus, Diphterie, Pertussis, Poliomyelitis, Hepatitis
A, Hepatitis B, Masern, Mumps, Röteln, Varizellen, Influenzaimpfung im Jahr 2008,
Pneumokokken,
Meningokokken,
Früh–Sommer–Meningoencephalitis
Humane Papillomaviren (HPV).
Als vollständige Grundimmunisierung wurde gewertet:
Tetanus:
3 Impfungen
Diphterie:
3 Impfungen
Pertussis:
3 Impfungen
Poliomyelitis:
3 Impfungen
Hepatitis A / B:
3 Impfungen
Als vollständig geimpft (immun) wurde gewertet:
(FSME),
39
4.5.1
Tetanus:
letzte Impfung innerhalb der letzten 10 Jahre
Diphterie:
letzte Impfung innerhalb der letzten 10 Jahre
Pertussis:
letzte Impfung innerhalb der letzten 10 Jahre
Masern:
mindestens 2 Impfungen
Mumps:
mindestens 2 Impfungen
Röteln:
mindestens 2 Impfungen
Varizellen:
mindestens 2 Impfungen
Impfschutz für Tetanus, Diphterie, Pertussis und Poliomyelitis
Die Analyse der Impfnachweise ergab, dass nur 67 % der Patienten (n=136) binnen der
letzten zehn Jahre gegen Tetanus und Diphtherie geimpft wurden, was der
Minimalempfehlung der STIKO für alle Einwohner Deutschland entspräche (Tabelle 4).
Tab. 4: Impfschutz Tetanus, Diphterie, Pertussis
Vollständige
Impfung innerhalb der letzten
Grundimmunisierung
10 Jahre
absolut
in Prozent
absolut
in Prozent
Tetanus
159
78,3
136
67,0
Diphtherie
157
77,3
134
66,0
Pertussis
103
50,7
42
20,7
Eine vollständige Grundimmunisierung gegen Tetanus und Diphterie konnten 78 bzw.
77 % (n=159 bzw. 157) der Teilnehmer belegen. 70 % der Gesamtgruppe (n=142) wiesen
eine vollständige Grundimmunisierung gegen Poliomyelitis auf.
40
Die Grundimmunisierung gegen Pertussis war jedoch nur bei der Hälfte der Patienten
(n=103) nachweislich vorhanden und eine Pertussis–Auffrischimpfung binnen der
letzten 10 Jahre erhielten sogar nur 42 Patienten (20 %).
4.5.2
Weitere Impfungen
Die Verteilung der Impfnachweise bezüglich aller von der STIKO empfohlenen
Impfungen zeigt Tabelle 5. Eine Immunisierung gegen Haemophilus influenzae war bei
keinem Patienten dokumentiert.
61 Befragte (30 %) gaben an, sich jährlich gegen die saisonale Grippe impfen zu lassen.
Von 56 Patienten lag der Nachweis über die durchgeführte Impfung im Jahr 2008 vor.
53 Patienten (26,1 %) würden sich gelegentlich gegen Influenza impfen lassen. 88
Patienten (43,4 %) haben diese Impfung bislang noch nie wahrgenommen.
Tab. 5: Nachweis der nach STIKO allgemein empfohlenen Impfungen sowie von Indikationsimpfungen
im untersuchten Gesamtkollektiv.
Grund-
Grund-
immunisierung
immunisierung
Impfung
vollständig
unvollständig
nie geimpft
Hepatitis A
39
(19,2 % )
17
(8,4 %)
147
(72,4 %)
Hepatitis B
58
(28,6 %)
4
(2,0 %)
141
(69,5 %)
Masern
72
(35,5 %)
20
(9,9 %)
111
(54,7 %)
Mumps
19
(9,4 %)
20
(9,9 %)
164
(80,8 %)
Röteln
29
(14,3 %)
28
(13,8 %)
146
(71,9 %)
Varizellen
2
(1,0 %)
201
(99,0 %)
Influenza 2008
56
(27,6 %)
41
Pneumokokken
18
(8,9 %)
185
(91,1 %)
Meningokokken
3
(1,5 %)
200
(98,5 %)
FSME
29
(14,3 %)
16
(7,9 %)
158
(77,8 %)
(3,9 %)
2
(1,6 %)
HPV (nur Frauen) 5
4.5.3
Einfluss des Alters auf die Impfquoten
Erwartungsgemäß wiesen die jungen Studienteilnehmer häufiger eine vollständige
Grundimmunisierung gegen Tetanus, Diphterie, Poliomyelitis und Pertussis auf.
Grundimmunisierung gegen Tetanus, Diphterie, Pertussis,
Poliomyelitis
100
Prozent
80
60
40
20
0
< 20
20-29
Tetanus
30-39
Diphterie
Pertussis
40-49
50 Jahre und
älter
Poliomyelitis
Abb. 6: Grundimmunisierung gegen Tetanus, Diphterie, Pertussis, Poliomyelitis in den einzelnen
Altersgruppen
Der statistischen Vergleich der Altersquartile 1 (Patienten bis zum 28. Lebensjahr) mit
der Altersquartile 4 (> 48 Jahre) zeigte signifikante Unterschiede bei der
Grundimmunisierung gegen Tetanus (p<0,001), Diphterie (p<0,001), Pertussis (p<0,001)
und Poliomyelitis (p<0,001).
42
Die älteren Patienten nahmen jedoch häufiger die empfohlenen Auffrischimpfungen
wahr. So konnten 78 % der über 50–Jährigen eine Tetanusauffrischimpfung binnen der
letzten 10 Jahre belegen, während nur 62 % der 40– bis 49–jährigen Patienten einen
vollständigen Tetanusimpfschutz aufwiesen. Ähnliche Zahlen fanden sich für die
Diphterieauffrischimpfung (75 % versus 62 %).
Für die Pertussis–Impfung traf dies allerdings nicht zu. Mit zunehmendem Lebensalter
sanken die Impfquoten und von den über 50–Jährigen wiesen nur 12,5 % einen
vollständigen Pertussisimpfschutz auf.
Vollständiger Impfschutz für Tetanus, Diphterie und Pertussis
(Auffrischimpfung innerhalb 10 Jahre)
100
Prozent
80
60
40
20
0
< 20
20-29
30-39
40-49
50 Jahre und
älter
Tetanus
87,5
63,8
67,2
62,5
78,1
Diphterie
87,5
63,8
67,2
62,5
75
Pertussis
75
29,3
18
17,5
12,5
Abb. 7: Vollständiger Impfschutz für Tetanus, Diphterie, Pertussis in Abhängigkeit vom Alter
Die Influenzaimpfrate war bei den älteren Patienten (Altersquartile 4: über 48 Jahre)
signifikant höher (p=0,017). Gleiches trifft auf die Pneumokokkenimpfung zu
(p=0,003).
43
Influenzaimpfung 2008
60
53,1
50
40
24,6
Prozent 30
20
10
22,5
15,5
0
0
< 20
20-29
30-39
40-49
50 Jahre und
älter
Abb. 8: Influenzaimpfraten in den einzelnen Altersklassen
Die jungen Studienteilnehmer wiesen signifikant höhere Impfraten für Hepatitis A
(p=0,014), Hepatitis B (p<0,001) sowie Masern, Mumps und Röteln (p<0,001) auf.
Während 65 % der unter 30–Jährigen eine vollständige Grundimmunisierung gegen
Hepatitis B aufwiesen, waren von den Patienten älter als 40 Jahre nur sechs (8,3 %)
gegen Hepatitis B geimpft.
Hepatitis B
100
100
80
60,3
60
Prozent
40
18
20
15
0
0
< 20
20-29
30-39
40-49
50 Jahre und
älter
Abb. 9: Vollständige Grundimmunisierung gegen Hepatitis B in Abhängigkeit vom Alter
Nach den SIKO – Empfehlungen gelten alle Personen jünger als Geburtsjahrgang 1958
ohne immunologisch nachgewiesene Erkrankung als empfänglich für Masern (STIKO:
alle nach 1970 geborenen Personen). In unserer Kohorte waren 72,3 % der unter 30–
44
Jährigen immun gegen Masern (mindestens zwei dokumentierte Impfungen). Im
Gegensatz dazu wiesen nur drei Patienten älter als 40 Jahre einen Impfschutz gegen
Masern auf.
Masern
100
87,5
80
69
60
Prozent
37,7
40
20
7,5
0
0
< 20
20-29
30-39
40-49
> 50
Jahre
Abb. 10: Impfschutz gegen Masern (mindestens 2 dokumentierte Impfungen)
4.5.4 Weitere Einflussfaktoren auf das Impfverhalten
Erkrankungstyp
Bei Patienten mit Morbus Crohn (n=116) und Colitis ulcerosa (n=84) fanden sich nahezu
identische Impfraten (siehe Abbildung 11).
Die Erkrankungsdauer zeigte keinen Einfluss auf das Impfverhalten.
45
Vergleich der Impfraten von
Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
100
Prozent
80
60
Morbus Crohn
40
Colitis ulcerosa
20
0
s
A
B
rn
08 ken
us erie ssis
iti
s
s
e
l
0
i
i
n
t
t
s
t
2
ti
ti
a
ta
h
ok
t u mye
a
a
a
p
r
k
e
i
M
z
o
T
D
ep
ep
Pe olio
en um
H
H
u
l
f
P
e
In
Pn
Abb. 11: Tetanus- Diphterie-, Pertussisauffrischimpfung binnen der letzten 10 Jahre; PoliomyelitisGrundimmunisierung; vollständige Grundimmunisierung Hepatitis A und B; Masern (> 2 Impfungen);
Influenza- und Pneumokokkenimpfung
Geschlecht
An der Studie nahmen 127 Frauen und 72 Männern teil; von vier Teilnehmern lagen
keine
Angaben
zum Geschlecht
vor.
Es
fanden
sich
keine
signifikanten
geschlechtsspezifischen Unterschiede. Tendenziell wiesen die Frauen höhere
Impfquoten auf, insbesondere nahmen sie häufiger die Auffrischimpfungen wahr.
Auch bei den Indikationsimpfungen lag der Frauenanteil deutlich höher, so waren 35 %
der weiblichen Patienten vollständig gegen Hepatitis B immunisiert, bei den
männlichen Teilnehmern lag die Impfquote bei nur 18,1 %.
63 % der Frauen wiesen keinen Impfschutz gegen Röteln auf; bei den Männern waren
86 % nicht gegen Röteln geimpft.
Kein Unterschied fand sich dagegen bei der Durchführung der Influenzaimpfung 2008.
46
Vergleich der Impfraten von weiblichen und männlichen
Patienten
100
Prozent
80
60
weiblich
40
männlich
20
0
Tetanus
Diphterie Hepatitis A Hepatitis B
Masern
Röteln
weiblich
71,7
70,1
22,8
35,4
41,7
18,1
männlich
59,7
59,7
13,9
18,1
26,4
8,3
Abb. 12: Geschlechtsspezifischer Vergleich der Impfraten für Tetanus-, Diphterieauffrischimpfung
Grundimmunisierung Hepatitis A und B sowie Impfschutz gegen Masern und Röteln (>2 Impfungen)
Geburtsort, Wohnort und Schulbildung
Die Schulbildung (<10. Klasse versus Abitur) beeinflusste den Informationsstand der
Patienten.
Teilnehmer
mit
Abitur
waren
häufiger
über
die
staatlichen
Impfempfehlungen informiert (p=0,04) und nahmen signifikant häufiger eine
reisemedizinische Beratung in Anspruch (p=0,005). Zudem waren auch Teilnehmer aus
Großstädten (>250.000 Einwohner) signifikant häufiger (p=0,002) über die staatlichen
Impfempfehlungen informiert als Bewohner von Kleinstädten (< 2000 EW).
Die 17 Patienten, die nicht in den neuen Bundesländern aufgewachsen sind, wiesen im
Vergleich zur Gesamtgruppe schlechtere Impfraten auf (Abbildung 13). Aufgrund der
geringen Patientenzahl sind diese Unterschiede aber nicht signifikant.
47
100
80
60
40
20
0
Alte Bundesländer/Ausland
Gesamtgruppe
Te
ta
nu
s
Di
ph
te
rie
Pe
rtu
ss
Po
is
lio
m
ye
liti
He
s
pa
t it
is
A
He
pa
t it
is
B
M
as
er
n
Rö
te
ln
M
um
ps
Prozent
Impfraten der Patienten, die nicht in den neuen Bundesländern
aufgewachsen sind
Abb. 13: Grundimmunisierungsraten der 17 Patienten, die nicht in den neuen Bundesländern
aufgewachsen sind im Vergleich zur Gesamtgruppe
4.6
Subgruppenanalyse TNF – Blocker – Therapie
In einer Subgruppenanalyse sollte die Inanspruchnahme von Schutzimpfungen von
besonders gefährdeten Patientengruppen untersucht werden.
19,2 % der Studienteilnehmer (n=39) erhielten aktuell oder früher eine TNF–Blocker–
Therapie. Das Alter dieser 22 weiblichen und 17 männlichen Patienten lag zwischen 18
und 54 Jahren. 28 Patienten waren an einem Morbus Crohn und 11 an einer Colitis
ulcerosa erkrankt. Die Krankheitsdauer lag zwischen 1 und 17 Jahren (Median 9,5
Jahre). 41 % der Subgruppe (n=16) mussten sich mindestens einmal einem operativen
Eingriff im Zusammenhang mit der chronisch entzündlichen Darmerkrankung
unterziehen. Nahezu alle Patienten der Subgruppe (n=37) waren mit Prednisolon (>20
mg/Tag) vorbehandelt. 27 Patienten erhielten zum Zeitpunkt der Befragung TNF–
Blocker. Von diesen erhielten 10 eine Kombinationstherapie: dreimal Kombination mit
Azathioprin, dreimal mit Prednisolon, einmal mit Methotrexat und drei Patienten
standen zum Zeitpunkt der Befragung unter einer 3–fach Kombinationstherapie mit
TNF–Blocker, Prednisolon und Azathioprin.
4.6.1
Impfbereitschaft
48
18 % der Subgruppe (n=7) konnten keinen Impfausweis vorlegen und 42 % gaben an,
dass sie zuvor noch nie nach ihrem Impfausweis befragt wurden. Die Überprüfung des
Impfstatus erfolgte bei der Hälfte der Patienten durch den Hausarzt, bei zwei
Patienten durch den Gastroenterologen und bei einem Patienten von
einem
Rheumatologen. 17 Patienten (43,6 %) waren der Meinung, dass ihr Impfstatus
vollständig ist; 12 waren sich darüber unsicher. 10 Patienten (25,6 %) berichteten selbst
über einen unvollständigen Impfstatus.
Die Bereitschaft alle empfohlenen Schutzimpfungen wahrzunehmen, war in dieser
Subgruppe (64 % von 39 Patienten) deutlich niedriger als in der Gesamtgruppe (80 %
von 203 Patienten). 11 Patienten (28 %) lehnten Impfungen generell ab; drei Patienten
waren sich diesbezüglich unsicher. Als Ursachen für die Vermeidung von Impfungen
wurden folgende Gründe angegeben (Mehrfachnennungen möglich):
„Ich vermeide Impfungen, weil … „
das Immunsystem nicht intakt ist
8
ich eine Verschlimmerung der Krankheit befürchte
4
ich allgemeine Impfnebenwirkungen befürchte
10
der Hausarzt abgeraten hat
1
Impfungen schmerzhaft sind
1
die Impfung aufgrund der Medikamente nicht wirkt
2
4.6.2 Impfanalyse
Nur 56 % der Patienten (n=22) wiesen einen vollständigen Impfschutz gegen Tetanus
und Diphterie auf (letzte Boosterung binnen 10 Jahre), was noch weniger als in der
49
Gesamtgruppe ist (67 %). Die Grundimmunisierungsraten gegen Tetanus, Diphterie und
Poliomyelitis waren in der TNF–Blocker–Gruppe (77 %) identisch zur Gesamtgruppe
(78 %). Die Pertussisgrundimmunisierung lag in der Subgruppe etwas höher als in der
Gesamtgruppe (59 % versus 51 %). Eine Auffrischimpfung innerhalb der letzten 10 Jahre
wurde jedoch nur von 15,4 % der Patienten wahrgenommen (Gesamtgruppe 21 %).
Die 39 Patienten mit TNF–Blocker–Therapie waren etwas häufiger vollständig gegen
Hepatitis B immunisiert als die Gesamtgruppe (34 % versus 28 %).
Auch die
Masernimpfquote lag mit 38,5 % etwas höher als in der Gesamtgruppe (35,5 %). Jeweils
ein Patient war gegen Meningokokken und Varizellen geimpft. Pneumokokken– und
HPV–Impfungen wurden bei keinem Patienten durchgeführt.
Die jährliche Influenzaschutzimpfung wird nach eigenen Angaben von 20,5 % der
Patienten mit TNF–Blocker–Therapie wahrgenommen, diese 8 Patienten konnten auch
den Impfnachweis für das Jahr 2008 vorlegen. Weitere 8 Patienten würden sich
gelegentlich gegen Influenza impfen zu lassen. Mehr als die Hälfte der Subgruppe (58
%) gab jedoch an, sich nie gegen Influenza impfen zu lassen.
100
80
60
40
20
0
Gesamtkollektiv
He
p.
B
He
p.
A
20
08
en
za
Po
lio
In
flu
Pe
rtu
ss
is
ht
er
ie
Subgruppe
Di
p
Te
ta
nu
s
Prozent
Impfstand der TNF-Gruppe im Vergleich zum Gesamtkollektiv
Abb. 14: Impfstand der TNF–Subgruppe im Vergleich zum Gesamtkollektiv
Es erfolgte ein statistischer Vergleich der Impfquoten in der TNF–Subgruppe mit dem
Impfstand von Patienten, die bislang noch nie eine „klassische“ immunsuppressive
Therapie erhalten hatten (Tabelle 6).
Tendenziell zeigten die mit TNF–Blockern
behandelten Patienten niedrigere Impfraten, jedoch ohne statistische Signifikanz.
50
Tab. 6: Impfstände von Patienten mit TNF-Blocker-Therapie und Patienten ohne Immunsuppression
TNF-Blocker-Therapie
nie Immunsuppression
(n=38)
(n=67)
absolut
in %
absolut
in %
p-Wert
23
60,5
47
70,1
0,24
Diphtherie < 10 Jahre 22
57,9
47
70,1
0,15
Pertussis < 10 Jahre
6
15,8
14
20,9
0,48
Hepatitis B
14
36,8
21
31,3
0,63
Masern > 1 x
15
39,5
26
38,8
0,97
Röteln > 1 x
4
10,5
12
17,9
0,29
Mumps > 1 x
2
5,2
7
10,4
0,19
Influenza 2008
8
21
17
25,4
0,57
Tetanus < 10 Jahre
5
Diskussion
In der hier untersuchten Stichprobe von Patienten mit chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen war eine unzureichende Adhärenz an die Empfehlungen der STIKO
zu verzeichnen. Die krankheitsunabhängigen Empfehlungen zur Auffrischung der
51
Grundimmunisierung gegen Tetanus und Diphtherie aller 10 Jahre wurde nur von zwei
Dritteln der Untersuchungsteilnehmer befolgt. Für impfpräventable Erkrankungen, die
bei immunsupprimierten Patienten schwer verlaufen können (Varizella zoster,
Pneumokokken, Hepatitis B, humanes Papillomavirus und Influenza) bestand hingegen
bei mindestens zwei Dritteln der Patienten kein Impfschutz.
In einer vergleichbaren Untersuchung aus Los Angeles (Melmed GY 2006) wurden 169
CED–Patienten befragt, ob sie sich in den letzten 10 Jahren gegen Tetanus impfen
ließen, was nur 45 Prozent bejahten. Das waren noch weniger als in unserer Kohorte, in
der immerhin 67 Prozent der Teilnehmer diese Impfung nachweisen konnten. Die Inanspruchnahme der Schutzimpfung gegen die saisonale Grippe (28 %) war der hier
untersuchten Kohorte (33 %) hingegen sehr ähnlich, gleiches galt für die
Pneumokokken–Impfung (9 versus 11 %). Als wichtigsten Grund, von einer Impfung
abzusehen,
nannten
18
Prozent
der
amerikanischen
Patienten
Angst
vor
Nebenwirkungen. Auch das war vergleichbar mit unserer Patientengruppe, wo 22
Prozent die Angst vor Nebenwirkungen
Schutzimpfungen
angaben.
In
als
wichtigsten
Untersuchungen
mit
Vorbehalt
Patienten
gegen
anderer
Krankheitsentitäten erwies sich die Angst vor Nebenwirkungen ebenfalls als führendes
Argument gegen die Durchführung von Schutzimpfungen (Omer et al. 2009)
Einige
der
hier
dargestellten
Daten
unseres
regionalen
Versorgungs-
forschungsprojektes wurden in einer deutschlandweiten Folgestudie bestätigt. Eine
multizentrische Studie mit 1389 erwachsenen CED–Patienten untersuchte die
Wahrnehmung der Schutzimpfung gegen H1N1, die von der STIKO für alle Patienten
mit chronischen Erkrankungen empfohlen wurde. Im Rahmen dieser Untersuchung
wurde zusätzlich nach der letzten Tetanusimmunisierung sowie der Wahrnehmung der
Impfung gegen die saisonale Grippe 2009 gefragt. 74 Prozent der befragten CED–
Patienten gaben an, dass sie sich binnen der letzten 10 Jahre gegen Tetanus impfen
ließen. Dieses Ergebnis war mit der Impfquote von 67 Prozent in unserer regionalen
Kohorte vergleichbar. Die Inanspruchnahme der Influenzaschutzimpfung im Jahr 2009
(34,4 %) deckte sich ebenfalls mit unserem Ergebnis (33 % für Influenzaschutzimpfung
im Jahr 2008). Das führende Argument gegen die H1N1–Impfung war auch in der
vorgenannten Kohorte die Angst vor Nebenwirkungen der Impfung (59 %). Fast 20
52
Prozenz befürchteten eine Verschlimmerung der CED und 28 Prozent lehnten die
Impfung ab, weil ihr „Immunsystem nicht intakt“ sei. Dieses Argument fand sich auch
in unserer Erhebung im zweistelligen Bereich (15 %). und sollte Anlass sein, die
Patienten besser darüber aufzuklären, dass Totimpfstoffe bei Immundefizienz kein
Risiko darstellen. (Teich et al. 2011)
Das Problem einer unzureichenden Wahrnehmung von Schutzimpfungen wurde auch
in anderen Kollektiven mit immunsupprimierten Patienten dargestellt. (Chevaux JB 2010;
Gasink et al. 2006)
In einer Kohorte von 46 nierentransplantierten Kindern bestand nur
bei 2 Kindern (4 %) eine vollständige Adhärenz an die krankheitsspezifischen
Impfempfehlungen. (Chaves et al. 2008) Eine Stichprobe des Impfstandes von 715
Patienten
mit
juveniler
idiopathischer
Arthritis
(JIA)
ergab,
dass
die
Immunisierungsraten für Tetanus und Diphterie bei den 7– bis 11– jährigen Patienten
schlechter als im Referenzkollektiv gesunder Kinder waren, was bei den 12– bis 17–
Jährigen noch deutlicher hervor trat. Die medikamentöse Therapie hatte dabei keinen
Einfluss auf das Impfverhalten. In Hinblick auf die MMR–Impfung zeigte sich jedoch
eine signifikante Abhängigkeit der nicht erfolgten Impfung vom Erkrankungstyp und
von der Intensität der medikamentösen Therapie. Insgesamt war jeder Dritte JIA–
Patient unzureichend immunisiert. Als Hauptgrund dafür war in 79 Prozent der Fälle
ein ärztliches Abraten von der Impfung zu eruieren – nur in 10 Prozent die Ablehnung
der Impfung durch die Eltern. (Dippelhofer A 2002)
Im Gegensatz zu den pädiatrischen Patienten war von den hier untersuchten
erwachsenen Patienten keiner „generell gegen Impfungen“ und nur bei 8,4 Prozent
der Befragten führte das Abraten eines Arztes zur Vermeidung von Schutzimpfungen.
Deutlich schlechter als die Grundimmunisierungsraten war in dem von uns
untersuchten Kollektiv von CED–Patienten die Adhärenz an Empfehlungen für
Indikationsimpfungen, die bei immunsuppressiver Therapie empfohlen werden. So
ließen sich von den 203 Teilnehmern nur zwei gegen Varizellen und 3 gegen
Meningokokken impfen. Die Immunisierungsrate gegen Pneumokokken lag bei 9
Prozent (18 Patienten), darunter war jedoch nicht ein Patient aus der TNF–Gruppe.
Fast 70 Prozent der Studienteilnehmer waren nicht gegen Hepatitis B immunisiert, bei
53
den Männern betraf dies sogar 79 Prozent. In anderen Untersuchungen fanden sich
ähnlich schlechte Ergebnisse; so waren in einem Kollektiv von CED–Patienten nur 12
Prozent ausreichend gegen Hepatitis B immunisiert (Melmed GY 2006) Da die HBV–
Impfung auch in der neuen DGVS–Leitlinie zur Colitis ulcerosa für alle seronegativen
Patienten empfohlen wird (Dignass et al. 2011) und die Impfung auch unter laufender
immunsuppressiver Therapie nicht kontraindiziert ist, ergibt sich ein starker
Nachholebedarf.
Ein Nachteil der vorliegenden Erhebung ist, dass kein direkter Vergleich mit den
Durchimpfungsraten der gesunden Allgemeinbevölkerung möglich war. Die Bildung
einer repräsentativen gesunden Kontrollgruppe ließ sich aus praktischen Gründen
nicht realisieren, da diese Zielgruppe selten einen Arzt aufsucht. Während jährlich im
Rahmen der Schuleingangsuntersuchungen Daten zum Impfstatus der Kinder
akquiriert und vom Robert–Koch–Institut (RKI) veröffentlicht werden, fehlen Daten zu
Erwachsenen. Die aktuell im Rahmen des bundesweiten Gesundheitsmonitorings
(GEDA, telefonisches Geundheitssurvey) durch das RKI mit Hilfe von Telefoninterviews
gesammelten Daten zum Impfstand der erwachsenen Bevölkerung liegen für das Jahr
2010 noch nicht vor. Nach den Umfrageergebnissen aus dem Jahr 2009 lag der Anteil
der Personen mit einem vollständigen Impfschutz gegen Tetanus (Impfung innerhalb
der letzten 10 Jahre) bei 73 Prozent (Lange 2011) und damit etwas höher als in unserer
Erhebung. Die Durchimpfungsrate der Allgemeinbevölkerung gegen Influenza wurde
mit 31 Prozent angegeben, was der Impfquote von 33 Prozent in unserer Kohorte
entspricht. Senioren (über 65 Jahre), die ebenso wie Patienten mit chronischen
Erkrankungen
und
erworbenen
Immundefekten
zu
den
besonderen
Indikationsgruppen gehören, ließen sich jedoch doppelt so häufig (61 %) wie die von
uns untersuchten CED–Patienten gegen Influenza impfen. (Lange 2011)
Unsere regional erhobenen Daten sind nicht für ganz Deutschland repräsentativ: Über
90 Prozent der Teilnehmer wuchs in den ostdeutschen Bundesländern auf, während in
den westdeutschen Bundesländern die Impfteilnahme im Allgemeinen geringer ist.
(Dippelhofer A 2002; Minden K 2007)
54
Eine zusätzliche Limitation der Studie ist, dass mehrere Patienten keine
Impfdokumente vorlegen konnten. Dies wurde jeweils mit einer nicht durchgeführten
Impfung gleichgesetzt, wodurch sich das Ergebnis schlechter darstellen könnte, als es
eigentlich ist. Unser Vorgehen entspricht allerdings den STIKO–Empfehlungen zur
Erhebung des Impfstatus. (RKI 2009)
Ein weiterer möglicher Nachteil der vorliegenden Stichprobe ist, dass Patienten, die
binnen des letzten Jahres eine Impfberatung durch einen Arzt erhalten hatten, primär
nicht mit in die Untersuchung aufgenommen wurden. Es sollte damit ein zusätzlicher
Bias durch unterschiedliche Vorbildung der Patienten vermieden werden. Dieses
Ausschlusskriterium könnte die erhobenen Daten ungünstiger als in einem
diesbezüglich nicht vorselektionierten Kollektiv darstellen, weil gut versorgte
Patienten a priori ausgeschlossen wurden.
Die Auswertung der vorliegenden Studie ergab eine deutliche Diskrepanz zwischen
dem vorwiegend unzureichenden Impfstand der untersuchten CED–Patienten und der
Impfbereitschaft. Mehr als die Hälfte der Teilnehmer äußerte keinerlei Vorbehalt gegen
Schutzimpfungen und über 80 Prozent wären bereit, alle empfohlenen Schutzimpfungen durchführen zu lassen. Eine mögliche Ursache hierfür könnte eine
unzureichende Kenntnis des allgemeinen Impfkalenders sowie der CED–spezifischen
Indikationsimpfungen sein. Auch in der Untersuchung von Melmed (Melmed GY 2006)
äußerten die Patienten in 50 Prozent Unkenntnis und in 18 Prozent Angst vor
Impfnebenwirkungen.
Mangelnde Kenntnisse über aktuelle Impfempfehlungen bei immunkompromittierten
Patienten bestehen aber auch bei den Ärzten. In der Erhebung zur H1N1–
Schutzimpfung bei CED–Patienten wurde in 15,7 Prozent der Fälle ein ärztliches
Abraten durch den Hausarzt als Argument gegen die Durchführung von Impfung
genannt und 5,6 Prozent gaben an, dass der behandelnde Gastroenterologe von der
Impfung abgeraten habe. (Teich et al. 2011) Auch in dieser Frage der ärztlichen Sicht auf
die
Umsetzbarkeit
von
Impfempfehlungen
findet
sich
eine
Parallele
zur
Rheumatologie: Die Impfkommission der Gesellschaft für Kinder– und Jugendrheumatologie führte eine Umfrage zur Impfpraxis unter den, in dieser Gesellschaft
55
organisierten, Kollegen durch. Im Ergebnis zeigten sich große Unterschiede bezüglich
der Einschätzung zur Durchführbarkeit von Lebendimpfungen. Die Hälfte der
befragten Ärzte hielt beispielsweise eine MMR–Impfung unter Methotrexat für
durchführbar, die andere Hälfte hingegen nicht. Geringer war die Varianz bei den
Totimpfstoffen: hier war die Mehrzahl der Kollegen bereit, die empfohlenen
Impfungen unter verschieden variierten medikamentösen Therapiekombinationen
durchzuführen. (Minden K 2007)
In der vorliegenden Untersuchung benannte die Mehrheit der Patienten den Hausarzt
als wichtigsten Ansprechpartner in der Frage der Kontrolle des Impfstandes.
Wenngleich die Patienten nur in weniger als 10 Prozent ihren Gastroenterologen zur
Überprüfung des Impfstandes zu Rate zogen, kommt doch dem Erstverordner einer
immunsuppressiven Therapie eine besondere Verantwortung für das Aufspüren
fehlender Indikationsimpfungen zu. Hier sind Defizite in der Betreuung der befragten
Patienten zu sehen. Daher wurde gemeinsam mit dem Vorsitzenden der Sächsischen
Impfkommission im Ergebnis der hier vorgestellten Analyse ein Qualitätsmanagement–
Element erarbeitet, das die Empfehlungen der STIKO und der für die Region Leipzig
maßgeblichen Sächsischen Impfkommission (SIKO) für Patienten mit CED zusammenfasst (Tabelle 1). Aus den Diskrepanzen dieser Empfehlungen ergeben sich im Einzelfall
(beispielsweise wenn ein Patient in Sachsen wohnt, aber in einem anderen Bundesland
versichert ist) Schwierigkeiten in der zu Lasten der Krankenkasse verordnungsfähigen
Umsetzung. Eine Beratung durch die Gesundheitsämter und Rücksprachen mit den
Krankenkassen sind dann empfehlenswert.
Eine weitere Schlussfolgerung aus den hier erhobenen Daten sowie aus den
Erkenntnissen über bestehende Impflücken bei jungen Erwachsenen ist, dass in den
teilnehmenden Praxen nun möglichst schon beim Erstkontakt eine serologische
Untersuchung hinsichtlich der Antikörper–Titer gegen Masern, Mumps, Röteln,
Varizellen, Hepatitis B sowie ein Tuberkulose–Test durchgeführt werden. Dieses
Vorgehen ist sinnvoll, um insbesondere einen Impfbedarf mit Lebendimpfstoffen
(Masern, Mumps, Röteln, Varizellen) zu erkennen, bevor eine immunsuppressive
Therapie erforderlich ist.
Ist der Impfstatus des Patienten bekannt, können
56
notwendige Impfungen und Auffrischimpfungen geplant und frühzeitig – etwa in der
ersten Remissionsphase – durchgeführt werden. (Weismüller J. 2011)
Ein Viertel der Studienteilnehmer nahm schon einmal eine reisemedizinische Beratung
in Anspruch. Bei geplanten Auslandsaufenthalten ist frühzeitig (mindestens 4 – 6
Wochen vor Reisebeginn) eine Erfassung des Impfstatus sowie gegebenenfalls eine
kompetente tropenmedizinische Beratung unter Abwägung von Infektionsrisiken zu
empfehlen.
Eventuell
ausstehende
Auffrischimpfungen
(Tetanus,
Diphtherie,
Poliomyelitis) sollten jetzt durchgeführt werden. Insbesondere die Auffrischimpfung
gegen Pertussis ist ratsam, da nur 20 Prozent der Kohorte einen vollständigen
Impfschutz gegen Pertussis aufwiesen. Patienten, die mit TNF–Blockern behandelt
werden, sollten über das erhöhte Tuberkuloserisiko aufgeklärt werden. Des Weiteren
sollte bei Reisen in Hochprävalenzgebiete bei geimpften Personen der Hepatitis B–
Antikörperstatus überprüft werden. Problematisch ist der Impfschutz gegen
Gelbfieber, der für viele endemische Länder Pflicht ist. Die Gelbfieberimpfung
(Lebendimpfstoff) ist bei immunsuppressiver Dauertherapie jedoch kontraindiziert.
(Esteve et al. 2011)
Mehrere bei immunsupprimierten Patienten häufiger vorkommende opportunistische
Infektionen (Clostridium difficile, Cytomegalie, Epstein–Barr–Virus, Tuberkulose,
Histoplasmose, Pneumocystis–jiroveci–Pneumonie) sind nicht impfpräventabel, so
dass eine sorgfältige Überwachung der Patienten auf Infektionszeichen erforderlich
ist. Im Falle einer Dreifachimmunsuppression sollte eine Prophylaxe mit Trimethoprim
+ Sulfamethoxazol gegen eine Pneumocystis–Pneumonie erfolgen. (Lu Y 2009; Dignass et
al. 2011)
Vor Einleitung einer immunsuppressiven Therapie empfiehlt sich eine Beratung zum
Gesundheitsverhalten. Insbesondere vor Reisen ins Ausland sollten die Patienten über
die Einhaltung einer speziellen Nahrungsmittelhygiene aufgeklärt werden, um
infektiöse Diarrhoen (Escherichia coli, Salmonellen, Campylobacter, Entamoeba
histolytica etc.) zu vermeiden. (Dignass et al. 2011) Zu letzterem Punkt bietet eine aktuelle
57
Publikation der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim
Robert–Koch–Institut (RKI) sehr praktikable Vorschläge. (RKI 2010) Eine Beratung zum
Gesundheitsverhalten insbesondere zur Nahrungsmittelhygiene ist von besonderer
Bedeutung,
6
Beantwortung der Fragen
1. Werden die offiziell empfohlenen Schutzimpfungen von den untersuchten
Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen wahrgenommen?
2. Wer überprüft den Impfstatus?
3. Wodurch wird die Impfbereitschaft der Teilnehmer beeinflusst?
4. Welche
Auswirkungen
haben
krankheitsspezifische
Parameter
wie
Erkrankungsdauer und Medikamentenanamnese?
5. Unterscheiden sich Impfstand und Impfbereitschaft hinsichtlich der lokalen
Herkunft und dem Bildungsstand der Teilnehmer?
1) Im untersuchten Kollektiv war ein unzureichender Impfstand zu verzeichnen.
Nur zwei Drittel der eingeschlossenen Patienten mit chronisch entzündlichen
58
Darmerkrankungen konnten die von der STIKO empfohlene Auffrischung der
Grundimmunisierung gegen Tetanus und Diphterie nachweisen. Der Impfstand
für CED–spezifische Indikationsimpfungen lag noch weiter hinter den
Empfehlungen zurück – so bestand bei zwei Dritteln der Patienten kein
Impfschutz gegen Hepatitis A/B und die jährliche Influenzaimpfung wurde
ebenfalls nur von einem Drittel der Patienten wahrgenommen. Die Impfquoten
gegen Pneumokokken und Varizella zoster liegen im einstelligen Bereich.
2) Der Hausarzt wurde in der Frage der Kontrolle des Impfstandes von der
Mehrheit der Patienten als wichtigster Ansprechpartner genannt. Eine
Impfberatung
durch
den
Gastroenterologen
als
Erstverordner
einer
immunsuppressiven Therapie erfolgte nur bei 7 Prozent der Patienten. Ein
Viertel der Teilnehmer gab an, noch nie von den behandelnden Ärzten nach
ihrem Impfausweis befragt worden zu sein.
3) Es besteht – in Diskrepanz zum unzureichenden Impfstand – eine hohe
Bereitschaft der Patienten, alle empfohlenen Schutzimpfungen durchführen zu
lassen. Der am häufigsten genannte Vorbehalt gegen eine Impfung war die
Angst vor Nebenwirkungen. 15 Prozent der Patienten waren der Meinung, dass
Impfungen aufgrund ihrer Immundefizienz kontraindiziert sind. 9 Prozent der
Patienten befürchteten eine Verschlimmerung ihrer Krankheit. Keiner der
befragten Patienten lehnte jedoch Impfungen generell ab. Bei 8 Prozent der
Teilnehmer
führte
das
Abraten
eines
Arztes
zur
Vermeidung
von
Schutzimpfungen.
4) Der Impfstand von intensiv immunsupprimierten Patienten unterschied sich
nicht signifikant von Patienten ohne immunsuppressive Therapie. Auch
Erkrankungstyp, Erkrankungsdauer und durchgeführte krankheitsspezifische
operative Eingriffe blieben ohne Einfluss auf das Impfverhalten.
59
5) Im untersuchten Kollektiv, welches größtenteils in Sachsen und anderen
ostdeutschen Bundesländern aufgewachsen ist und hier auch lebt, bestanden
keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Herkunft und Bildungsstand.
7
Zusammenfassung der Arbeit
Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades
Dr. med.
Titel:
Wahrnehmung empfohlener Schutzimpfungen bei Patienten mit Morbus
Crohn und Colitis ulcerosa
eingereicht von:
Astrid Tiedemann, geb. Ackermann
angefertigt in:
Leipzig
betreut von:
60
Prof. Dr. med. J. Mössner , PD Dr. med. N. Teich
Februar 2012
Patienten mit chronischen entzündlichen Erkrankungen sind aufgrund ihrer
Grundkrankheit, aber auch durch die häufig notwendige immunsuppressive Therapie
gefährdet, an einer impfpräventablen Infektionskrankheit zu erkranken. Sowohl in
einem Konsensuspapier der ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation) als auch
in der neuen Leitlinie der DGVS (Deutsche Gesellschaft für Verdauungs– und
Stoffwechselkrankheiten) 2011 zur Colitis ulcerosa wird die frühzeitige Erhebung und
gegebenenfalls Vervollständigung des Impfstatus gefordert.
In der Vergangenheit entstand in der täglichen Praxis jedoch der Eindruck, dass CED–
Patienten Impflücken aufweisen. Repräsentative Daten zum Impfstatus der
erwachsenen Bevölkerung liegen nicht vor. Im Gegensatz zu anderen europäischen
Ländern werden in der Bundesrepublik Deutschland durchgeführte Impfungen nicht
zentral registriert.
In einer Stichprobe sollte der Impfstand bei Patienten mit chronisch–entzündlichen
Darmerkrankungen (CED) erhoben werden. Besondere Beachtung galt Vorbehalten
der Patienten gegen die empfohlenen Schutzimpfungen.
In zwei gastroenterologischen Schwerpunktpraxen sowie einer Universitätsambulanz
der Stadt Leipzig wurden konsekutiv 203 erwachsene CED–Patienten (davon 57 %
Morbus Crohn, 63 % weiblich; medianes Alter 36 Jahre), die im letzten Jahr keine
Impfberatung erhalten hatten, gebeten, einen Fragebogen mit 38 Fragen zu
beantworten.
Dieser
enthielt
krankheitsspezifische
Parameter,
Fragen
zum
Impfverhalten und individuelle Argumente für oder gegen Impfungen. Zudem wurden
alle Impfnachweise erfasst und mit den aktuellen Empfehlungen der Ständigen
Impfkommission abgeglichen. Die Befragung erfolgte vom 1.4. bis 30.9.2009.
61
83 Prozent der 203 Patienten konnten einen Impfausweis vorlegen. Die meisten
Patienten (62 %) ließen ihren Impfstatus durch den Hausarzt überprüfen. Ein Viertel der
Teilnehmer (22 %) gab an, noch nie nach ihrem Impfstand befragt worden zu sein.
Im untersuchten Kollektiv war ein unzureichender Impfstand zu verzeichnen. Einen
vollständigen Impfschutz gegen Tetanus und Diphterie (Grundimmunisierung und
Auffrischimpfung innerhalb der letzten zehn Jahre) wiesen nur 67 Prozent der
Patienten auf. Eine Pertussisimmunisierung innerhalb der letzten 10 Jahre wurde sogar
nur bei 21 Prozent der Teilnehmer durchgeführt. Ebenfalls unbefriedigend ist die
Hepatitis B–Impfquote von 34 Prozent. Die Impfung gegen die saisonale Grippe im
Jahr 2008 nahmen nur 28 Prozenz der Patienten wahr und nur 9 Prozent wurden
jemals gegen Pneumokokken geimpft.
Der Subgruppenvergleich von Patienten mit TNF–Blocker–Therapie (n=39) mit
denjenigen Patienten, die noch nie eine immunsuppressive Dauertherapie erhalten
hatten (n=67), zeigte keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Impfstandes.
Auch Erkrankungstyp und Erkrankungsdauer blieben ohne Einfluss auf das
Impfverhalten. Erwartungsgemäß waren die Grundimmunisierungsraten der jüngeren
Patienten deutlich besser, so wiesen 91 Prozent der unter 30–Jährigen eine
vollständige Grundimmunisierung gegen Tetanus und Diphterie auf. Die empfohlenen
Auffrischimpfungen
werden
jedoch
nur
unzureichend
wahrgenommen
und
unterschieden sich in den einzelnen Altersgruppen kaum.
80 Prozent der Patienten wären bereit, alle offiziell empfohlenen Schutzimpfungen
durchführen zu lassen. 22 Prozent aller Patienten gaben an, Schutzimpfungen zu
vermeiden, weil sie Nebenwirkungen befürchteten, 15 Prozent weil das Immunsystem
„nicht intakt“ ist und 9 Prozent befürchten eine Verschlimmerung ihrer Krankheit
durch eine Impfung.
Die erhobenen Daten zeigten eine deutliche Diskrepanz zwischen der hohen
Bereitschaft der Patienten, Schutzimpfungen durchführen zu lassen, und dem
tatsächlichen Impfstand. Dies legt die Notwendigkeit einer erhöhten ärztlichen
Wachsamkeit für Impflücken bei immunsuppressiv behandelten Patienten nahe.
Serologische Antikörperbestimmungen und Patientenfragebögen können hilfreich
sein, um den Impfbedarf einzuschätzen. Der Hausarzt als wichtigster Ansprechpartner
62
der Patienten sollte von dem behandelnden Gastroenterologen rechtzeitig über eine
geplante immunsuppressiven Therapie und sich daraus ergebende Impfempfehlungen
informiert werden. Einfache und praxisnahe Impfschemata sind hierbei hilfreich.
Sowohl in der vorliegenden Untersuchung als auch in mehreren vergleichbaren
Studien erwies sich die Angst vor Nebenwirkungen als führendes Argument gegen die
Durchführung von Schutzimpfungen. Hier ergibt sich ein hoher Aufklärungsbedarf der
Patienten unter Einbeziehung des Hausarztes. Impfungen mit Totimpfstoffen sind
auch unter kombinierter immunsuppressiver Therapie möglich (mit entsprechender
Kontrolle des Impferfolges). Impfungen mit Lebendimpfstoffen sollten 3 Wochen vor
Beginn einer immunsuppressiven Therapie abgeschlossen sein beziehungsweise
frühestens 3 Monate nach Beendigung der immunsuppressiven Therapie begonnen
werden.
Eine Verbesserung der Impfraten von CED – Patienten ist unter dem Gesichtspunkt der
neuen Therapiekonzepte mit frühzeitig initiierter immunsuppressiver Langzeittherapie
unbedingt erforderlich.
63
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geprüft am 07.09.2011.
69
Anhang
70
Fragebogen
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
es gibt Hinweise darauf, dass Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
Impflücken aufweisen. Wir wollen in einem regionalen Gemeinschaftsprojekt den
Impfstand unserer Patienten sowie die Ursachen von möglichen Impflücken untersuchen.
Wir bitten Sie, unsere Untersuchung zu unterstützen. Bitte füllen Sie diesen Fragebogen
aus und bringen ihn (gerne auch im verschlossenen Umschlag) zur nächsten
Sprechstunde mit. Die Fragen sind keine Wissensfragen mit richtigen und falschen
Antworten sondern sollen einen Querschnitt des Meinungsspektrums ergeben. Bitte
bringen Sie zusätzlich Ihren Impfausweis mit. Wir würden diesen kopieren und Ihnen
sofort wiedergeben. Wenn Sie keinen Impfausweis haben, bringen Sie bitte trotzdem
diesen Fragebogen mit. Die erhobenen Daten werden zentral anonym ausgewertet. Für
Sie ergeben sich keinerlei Verpflichtungen aus der Studienteilnahme.
Haben Sie einen Impfausweis?
□ Ja
□ nein
Wann wurden Sie das letzte Mal auf Ihren Impfausweis angesprochen (die heutige
Umfrage ausgenommen)
ca. Monat: _______________ca. Jahr: _________________
Ich lasse meinen Impfstand regelmäßig überprüfen (bitte ankreuzen)
□ durch den Hausarzt
□ durch den Gastroenterologen
□ durch _________________
□ mache ich selber
□ nie bzw. kann mich nicht mehr daran erinnern
71
Bitte kreuzen Sie alle aus Ihrer Sicht zutreffenden Argumente gegen Schutzimpfungen an
Ich vermeide Schutzimpfungen,
□ weil ich befürchte, dass die Darmerkrankung schlimmer wird
□ weil mein Immunsystem nicht intakt ist
□ weil ich allgemeine Nebenwirkungen befürchte
□ weil die Impfung aufgrund meiner Medikamente sicherlich sowieso nicht wirkt
□ weil ich generell gegen Impfungen bin
□ weil meine Angehörigen dagegen sind
□ weil mir mein Hausarzt abgeraten hat
□ weil mir mein Gastroenterologe abgeraten hat
□ weil sie schmerzhaft sind
□ weil sie zu zusätzlichen Arztterminen führen
□ anderes Argument:_______________________
□ Ich stimme keinem der genannten Argumente zu.
Ich wäre bereit, alle offiziell empfohlenen Schutzimpfungen durchführen zu lassen.
□ Ja □ nein □ weiß nicht
Haben Sie □ Morbus Crohn oder □ Colitis ulcerosa?
Wann wurde diese Erkrankung diagnostiziert? ___________________
Mussten Sie deshalb schon einmal operiert werden?
Wie ist Ihr Alter? __________ Jahre
□ Ja □ nein
□ weiblich □ männlich
Nahmen Sie schon folgende Medikamente ein (bitte ankreuzen) ?
72
Jetzt aktuell
Früher
Nie
Weiß nicht
Prednisolon
Budenofalk/Entocort
als Tabletten
Azathioprin
(= Imurek, Zytrim,
Colinsan)
Purinethol,
Thioguanin
Ciclosporin
(=Sandimmun)
Metotrexat (=MTX,
Lantarel)
Remicade, Humira,
Cimcia
Mussten Sie schon einmal mehr als 20 mg Prednisolon täglich einnehmen?
□ Ja □ nein □ weiß nicht
Wie groß war der Ort, in dem Sie vorwiegend Ihre ersten 10 Lebensjahre verbrachten?
□ < 2000 Einwohner
□ > 2000 – 25.000 Einwohner (zum Vergleich: Borna hat 20.000 Einwohner)
□ > 25.000 – 250.000 Einwohner (zum Vergleich: Halle hat 200.000 Einwohner)
□ > 250.000 Einwohner
In welchem Bundesland lag dieser?
□ Sachsen
□ ___________
73
Wie groß war der Ort, in dem Sie gegenwärtig leben (Hauptwohnsitz)?
□ < 2000 Einwohner
□ > 2000 – 25.000 Einwohner (zum Vergleich: Borna hat 20.000 Einwohner)
□ > 25.000 – 250.000 Einwohner (zum Vergleich: Halle hat 200.000 Einwohner)
□ > 250.000 Einwohner
In welchem Bundesland wohnen Sie?
□ Sachsen
□ ___________
Ihr Schulabschluss?
□ < 10. Klasse
□ 10. Klasse
□ (Fach-) Abitur
Evtl. eigene Bemerkungen zu diesem Thema:
Wir danken Ihnen freundlich für Ihre Teilnahme.
Über die Ergebnisse dieser Studie
werden wir Sie gern informieren.
Danksagung
An erster Stelle danke ich allen Patienten, die durch Ihre Teilnahmebereitschaft diese
Untersuchung erst ermöglichten.
74
Herr Prof. Dr. med. Mössner übertrug mir die Bearbeitung des Themas. Ich danke ihm
für die freundliche Unterstützung.
Mein größter Dank gilt den Initiatoren dieser Untersuchung, meinen Kollegen Herrn PD
Dr. med. N. Teich und Herrn Prof. Dr. med. I. Schiefke. Sie haben durch viele
Anregungen und Hilfestellungen ganz maßgeblich zu der Entstehung dieser Arbeit
beigetragen. Herr PD Dr. med. N. Teich stand mir stets mit Rat und Tat zur Seite und
Herr Prof. Dr. med. I. Schiefke war mir zusätzlich eine große Unterstützung bei der
statistischen Auswertung.
Frau Dr. med. Liebetrau vom Gesundheitsamt der Stadt Leipzig danke ich für die
freundliche Unterstützung bei Erstellung der Tabelle 1.
Bedanken möchte ich mich auch bei dem Personal der teilnehmenden Praxen
(Internistische Gemeinschaftspraxis für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
Leipzig, Praxis für Gastroenterologie und Hepatologie am Johannisplatz Leipzig,
Universitätsklinikum Leipzig Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie) für das
Kopieren der Impfnachweise.
Mein Dank gilt weiterhin Herrn Dr. med. Beier (Vorsitzender der Sächsischen
Impfkommission) für die freundliche Beratung.
Und nicht zuletzt danke ich meinem Ehemann für die unermüdliche Motivation.
Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne unzulässige
Hilfe oder Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Ich
versichere, dass Dritte von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte
75
Leistungen für Arbeiten erhalten haben, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der
vorgelegten Dissertation stehen, und dass die vorgelegte Arbeit weder im Inland noch
im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde zum Zweck
einer Promotion oder eines anderen Prüfungsverfahrens vorgelegt wurde. Alles aus
anderen Quellen und von anderen Personen übernommene Material, das in der Arbeit
verwendet wurde oder auf das direkt Bezug genommen wird, wurde als solches
kenntlich gemacht. Insbesondere wurden alle Personen genannt, die direkt an der
Entstehung der vorliegenden Arbeit beteiligt waren.
Ammelshain, Februar 2012
76
Publikationen
77
Teich N, Klugmann T, Tiedemann A, et al.: Vaccination coverage in immuno-suppressed
patients – results of a regional health services research study.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(7): 105–11. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0105
Wallstabe, I.; Tiedemann, A.; Schiefke, I. (2011): Endoscopic vacuum-assisted therapy of
an infected pancreatic pseudocyst.
Endoscopy 43 Suppl 2 UCTN, S. E312-3.