Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
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Differentialdiagnose „chronisch entzündliche Darmerkrankungen “ Ursula Seidler Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie Fallbeispiel: 26jähriger Patient, kommt mit blutigen Durchfällen, ca alle halbe Stunde, erhöhter Temperatur, Bauchkrämpfen, bestehend seit ca 4 Wochen, Tendenz zunehmend. Körperlicher Untersuchungsbefund: sehr blasser Patient, exsikkiert, druckschmerzhafter Bauch, Temp. 37.8oC. Labor: 18700 Leukos, Hb 9.3, CRP 73 Verdachtsdiagnose? Weitere Fragen? Weitere Diagnostik? Therapie? Weitere Fragen: erste Episode? Auslandsreise? Antibiotika? Immunsuppression? Andere Medikamente? Andere Personen erkrankt? Verdachtsdiagnose: Verdachtsdiagnose in der Notaufnahme therapierefraktäre Colitis ulcerosa Weitere Diagnostik: Stuhlkulturen, C.diff Toxin, Sigmoidoskopie mit Biopsien, CMV-Diagnostik C.diff. Toxin positiv! Therapie: Steroide beibehalten, Vancomycin oral Nach Beseitigung der C. diff. Infektion immer noch schwere Kolitis, Cyclosporin i.v., bei fehlendem Ansprechen Infliximab und Azathioprin, BactrimProphylaxe Fallbeispiel: 19jährige Patientin, kommt mit blutig-schleimigen Durchfällen, Fieber, Bauchkrämpfen nach einem Urlaub in Nahost in die Notaufnahme. Körperlicher Untersuchungsbefund: sehr blasse Patientin, exsikkiert, druckschmerzhafter Bauch, Temp. 38.5oC. Labor: 15900 Leukos, Hb 9.8, Krea 3.5, Stuhlkulturen abgenommen Verdachtsdiagnose? Therapie? Verdachtsdiagnose: Shigellose Therapie: Volumengabe, Chinolon Labor am nächsten Tag: 13 100 Leukos, Hb 8.6 , Krea 4.2, LDH 890 Differentialdiagnose? Diagnostik? Fragmentozyten akute blutige Diarrhöe Medizinischer Notfall! • Infektionen • akute Ischämie • akuter Schub einer chronischentzündlichen Darmerkrankung • Blutung aus Gefäßmißbildungen, Tumoren, Ulcera, Divertikeln • Vergiftungen (sehr selten!) Niedrig Mittel Hoch Prävalenz 150-200/100,000 Einwohner Æ mehrere Millionen weltweit 8-10facher Anstieg seit den 60er Jahren Gestörte Immunreaktion bei M. Crohn Podolsky et al. NEJM 2002 Klinische Symptomatik M. Crohn C. ulcerosa Diarrhö Diarrhö (selten blutig, Zeichen des Kolonbefalls) (häufig blutig, schleimig) Abd. Schmerzen Abd. Schmerzen (häufig rechter UB) (häufig mittlerer UB, häufig in Zusammenhang mit Stuhlgang, Tenesmen) Allgemeinsymptome (Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit, Fieber oder subfebrile Temperaturen, Appetitlosigkeit, Überlkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust) Befallsmuster - M. Crohn Segmentale Ausbreitung Befallsmuster - C. ulcerosa • Meist nur Kolon • Oft distal ausgeprägt • Rektum ist immer betroffen • Kontinuierliche Ausbreitung • Terminales Ileum ist selten im Rahmen einer BackwashIleitis mitbetroffen Extraintestinale Manifestationen / Symptome • Gelenke: Arthralgien, Spondylarthritis • Leber/Gallenwege: sklerosierende Cholangitis • Augen: Iridozyklitis, Uveitis • Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum • Mund: orale Aphten • Blut: Thromboseneigung • Sonstige: Amyloidose, fibrosierende Alveolitis, Perimyokarditis Ileokoloskopie bei MC Normale Kolonschleimhaut Morbus Crohn Endoskopie: Morbus Crohn aphthoide Läsion (Erosion) Makroskopie M. Crohn Segment eines terminalen Ileums mit fibrotischer Wndverdickung und ulzeröser Entzündung im mittleren Abschnitt Pflastersteinaspekt: Zwischen Fissuren und Ulzerationen findet man entzdl. Darmschleimhautbezirke, die ins Lumen vorspringen Ileokoloskopie bei CU Normale Kolonschleimhaut Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Makroskopie C. ulcerosa Pseudopolypen Caecum und term. Ileum ohne Veränderungen Pseudopolypen: Entstehen durch Granulationsgewebsbildung und Überschießen der Regeneration der stehengebliebenen Schleimhaut Histologie Morbus Crohn transmurale Entzündung Granulome (in der Serosa) Fissur Epitheloidzellgranulom Histologie Colitis ulcerosa Zelluläres Infiltrat in die Mukosa Kryptenabszesse Chirurgie Eskalation als Therapiekonzept + Anti-TNF Komplikationen Nebenwirkungen Wirkungslosigkeit Patientenwunsch Azathioprin/ Methotrexat Chronisch aktiv Prednisolon Akut mittelgradig bis schwer Mesalazin/ Budesonid Akut leichtgradig Leitlinien der DGVS: Morbus Crohn Z Gastroenterol 2003; 41:19-68. ECCO-Leitlinien, Gut 2006;55(Suppl):1-35. Chromoendoskopie bei Dysplasiescreening geringgradige Dysplasie (intraepitheliale Neoplasie) hochgradige Dysplasie (intraepitheliale Neoplasie) oberflächliches Kolonkarzinom Kiesslich et al. 2003 (Methylenblau) Messmann et al. 2003 (5-ALA) Matsumoto et al., 2003 (Indigokarmin) Rutter et al. 2004 (Indigokarmin) Zusammenfassung CED Epidemiologie: Inzidenz und Schweregrad zunehmend Etiologie: Paradigmenwechsel von Störung im Immunsystem zur Störung in der intestinalen Barrierefunktion Differentialdiagnostik: Infektionen, Ischämien, selten Karzinome und Lymphome Diagnostik: Endoskopie mit Histo in der Erstdiagnostik, neue Techniken (MRT-Sellink, Farbdoppler- und Kontrast Sono) verbessern die Diagnostik bei Komplikationen Therapien: Neue Algorithmen, Biologicals im Vormarsch Langzeitüberwachung: Karzinomrisiko! Chromo- und Zoomendoskopie!
