(OKP) betreffend der Analyse
Werbung
Eidgenössisches Departement des Innern EDI Bundesamt für Gesundheit BAG Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung Eidgenössische Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände; Ausschuss für Analysen (EAMGK-AL) Antrag auf Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) betreffend der Analyse ……… eingereicht von ……… an das Bundesamt für Gesundheit (BAG) z.Hd. der Eidg. Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände (EAMGK) und des Eidg. Departements des Innern (EDI) Februar 2013 Haben Sie das "Meldeformular" bereits ausgefüllt? Falls nein, bitte vor dem Ausfüllen und einreichen dieses Formulars zunächst das Formular "Meldung einer neuen Leistung oder eines neuen Produkts auf Prüfung der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP)" einreichen, siehe http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/04853/index.html?lang=de. Weitere Hinweise zum Ausfüllen des Antragsformulars sind zu finden im Dokument: "Erläuterungen zum Antragsformular Analysen" (Internet-Adresse siehe oben) Eidgenössische Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände; Ausschuss für Analysen Sekretariat c/o Bundesamt für Gesundheit Abteilung Leistungen 3003 Bern Tel. 031 325 00 27 Fax. 031 322 90 20 E-mail: [email protected] Internet: www.bag.admin.ch Antrag betr. der Analyse … … Modul 1: Antragstellende, Leistung, Zusammenfassung 1.1. Antragstellende / Experten Antragstellende/r: Institution / Organisation / Firma Name, Vorname Postadresse Telefon, Telefax, Erreichbarkeit E-Mail Verfasser/in des Antrags: Institution / Organisation / Firma Name, Vorname Postadresse Telefon, Telefax, Erreichbarkeit E-Mail Klinische/r Experte/in: Institution / Organisation / Firma Name, Vorname Postadresse Telefon, Telefax, Erreichbarkeit E-Mail Interessenkonflikte (Formular ausfüllen) Beilage Nr. Ökonomische/r Experte/in (optional) Institution / Organisation / Firma Name, Vorname Postadresse Telefon, Telefax, Erreichbarkeit E-Mail Interessenkonflikte (Formular ausfüllen) Beilage Nr. 1.2. Antragszweck Zweck des Antrags: Antrag auf AL-Aufnahme eines neuen Parameters Antrag auf AL-Aufnahme einer neuen Methode für einen in der AL bereits aufgeführten Parameter Antrag auf Anpassung der Limitationen für eine in der AL bereits aufgeführte Analyse Bitte beachten: Für Anträge auf AL-Aufnahme eines neuen Parameters ist das Antragsformulars vollständig auszufüllen Für die übrigen Anträge ist jeweils nur ein Teil der Fragen zu beantworten (siehe Erläuterungen) 2/19 Antragsformular Analysen August 2010 Antrag betr. der Analyse … … 1.3. Antrag (exakter Wortlaut) Beantragter Eintrag bzw. beantragte Anpassung von Anhang 3 KLV (Analysenliste), inklusive Suffix und beantragter Anzahl Taxpunkte Deutsch: Französisch: Italienisch: 1.4. Umschreibung des Antragsgegenstandes Kurze Beschreibung der neuen Analyse*; Zielsetzung (Früherkennung, Diagnostik, Therapiekontrolle) 1.5. Dokumentation der in-vitro-Diagnostika (IVD) gemäss Medizinprodukteverordnung MepV Kommerzialisierte IVD Beilage Nr. Bitte die Konformitätserklärung beilegen Bitte den Auszug aus der EUDAMED-Datenbank beilegen Bitte die Produktinformation nach Art. 7 MepV beilegen Zulasssungsstatus in anderen Ländern (USA, ev. Kanada, Australien, etc.) Bitte legen Sie eine Original-Packungsbeilage bei In-house-IVD Bitte den Nachweis der Notifikation (Meldepflicht) bei Swissmedic in Form der Empfangsbestätigung von Swissmedic beilegen Bitte die Produktinformation nach Art. 7 MepV beilegen Beilage Nr. * Im Folgenden wird der Begriff "neue Analyse" für den zur Leistungspflicht beantragten neuen Parameter, die neue Methode oder die neue Indikation (als Konsequenz der beantragten Änderung der Limitation) verwendet. 3/19 Antragsformular Analysen August 2010 Antrag betr. der Analyse … … 1.6. Zusammenfassung (in englischer Sprache) Zusammenfassung des Antrags 4/19 Antragsformular Analysen August 2010 Antrag betr. der Analyse … … Modul 2: Indikation(en) 2.1. Epidemiologie / Behandlungsbedarf / Krankheitslast Beschreibung der Erkrankung(en), bei welcher(n) die neue Analyse zum Einsatz kommen soll Inzidenz / Prävalenz in der Schweiz Verlauf der Krankheit unter derzeit üblicher Abklärung und Behandlung; kurze Beschreibung der Abklärung / Behandlung Krankheitslast: Morbidität, Mortalität, Behinderung und (optional) Arbeitsunfähigkeit 2.2. Indikation, Indikationsstellung, Anzahl Analysen Vorgeschlagene Indikation(en) für die neue Analyse Besondere Aspekte in Zusammenhang mit der Indikationsstellung (z.B. first-line – second-line Diagnostik, Komorbidität, besondere Gruppen oder Altersklassen der Bevölkerung, etc.) Anzahl benötigter Analysen (gemeint ist die neue Analyse) zur Diagnosestellung (gemäss angegebener Indikation) Anzahl benötigter Analysen (gemeint ist die neue Analyse) zur Verlaufskontrolle während der Behandlung der Krankheit Anzahl benötigter Analysen (gemeint ist die neue Analyse) nach Ausheilung der Krankheit 2.3. Beschreibung der Komparatoren Medizinisch-diagnostischer Komparator = Aktuelle Diagnostik, die durch die neue Analyse ersetzt werden soll (zum Beispiel bildgebende Diagnostik, Laboranalyse, Endoskopie, etc…): Indikation(en) für diesen Komparator Analytisch-technischer Komparator = Laboranalyse der Analysenliste die hinsichtlich technischer Durchführung mit der neuen Analyse vergleichbar ist: 2.4. Abklärungspfad (Diagnostikbaum) Abklärungspfad mit aktueller Diagnostik 5/19 Antragsformular Analysen August 2010 Antrag betr. der Analyse … … Abklärungspfad mit neuer Analyse 2.5. Belege für die Angaben unter 2.1. bis 2.2. Zitierte Literatur (nur elektronisch) Beilage Nr. 6/19 Antragsformular Analysen August 2010 Antrag betr. der Analyse … … Modul 3: Wirksamkeit / Sicherheit /Ethik Tip: Vor dem Ausfüllen dieses Moduls die Erläuterungen zum Antragsformular konsultieren. Zur Darlegung der Wirksamkeit einer neuen Analyse (oder generell einer neuen diagnostischen Methode) ist einerseits der Nachweis erforderlich, dass deren Integration in den Abklärungs- und Behandlungspfad mit einem klinischen Nutzen verbunden ist (3.1. bis 3.4.); anderseits müssen die Testcharakteristika der neuen Analyse (klinische Sensitivität, Spezifität, pos. / neg. Voraussagewert, etc.) belegt werden (3.5. bis 3.8.). Zum Nachweis sind wissenschaftliche Studien erforderlich. Bei Anträgen auf Kostenübernahme für eine neue Methode für einen bereits in der AL aufgeführten Parameter (und falls die neue Methode mindestens die gleiche klinische Sensitivität und Spezifität aufweist), müssen die Punkte 3.1. bis 3.4. nicht beantwortet werden. Bei Anträgen auf Anpassung der Limitationen müssen die Angaben zum klinische Nutzen (3.1. bis 3.4.) und zu den Testcharakteristika (3.5. bis 3.8.) nur für die neu als leistungspflichtig beantragten Indikationen gemacht werden. Nach Rücksprache mit dem BAG kann auf das Ausfüllen von Schritte 3.1. bis 3.3 und 3.5 bis 3.7. verzichtet werden, sofern eine aktuelle, publizierte systematische Literaturreview zur Wirksamkeit / Sicherheit oder eine Literaturreview zur Wirksamkeit / Sicherheit aus einem aktuellen HTA vorgelegt werden kann. 3.1. Identifikation der relevanten Literatur zum klinischen Nutzen der neuen Analyse a) Fragestellung für die Literatursuche? b) Methode der Literatursuche? (Datenbanken, Suchbegriffe, etc.) c) (optional): Erste Liste der identifizierten Publikationen d) Kriterien für die Selektion der weiteren Bearbeitung der Publikationen e) Nummerierte Liste der Publikationen, geordnet nach 1. Autor, 2. Erscheinungsjahr Beilage Nr. 3.2. Synoptische Darstellung der Studien zum klinischen Nutzen der neuen Analyse (gemäss GRADE, siehe Erläuterungen) Darstellung der unter 3.1. aufgeführten Studien, in Tabellenform: Nr, Autor, Jahr Studiendesign Medizinischdiagnostisch er Komparator Einschlusskriterien, Rekrutierung von … bis, Anzahl Patienten Outcomes Beobachtungsdauer Bemerk ungen Unter „Outcomes“ sind sowohl die erwünschten als auch die nicht erwünschten Wirkungen zu verstehen. 7/19 Antragsformular Analysen August 2010 Antrag betr. der Analyse … … 3.3. Bewertung der Studien (gemäss GRADE, siehe Erläuterungen) Bewertung der unter 3.1. aufgeführten Studien, geordnet nach Outcome, in Tabellenform: Outcome 1: [] Relevanz a) [] Relevanz b) Nr, Autor, Jahr Studiendesign Bewertung der Qualität der Studie Bewertung der Übertragbarkeit Bewertung der Konsistenz Bewertung der Übertragbarkeit Bewertung der Konsistenz Outcome 2: [] Relevanz a) [] Relevanz b) Nr, Autor, Jahr Studiendesign Bewertung der Qualität der Studie Analog für Outcomes 3, 4, etc. 3.4. Darstellung von Nutzen und Schaden An dieser Stelle sind – gestützt auf die Bewertung der Studien in den vorangegangenen Schritten – die unter 3.3. aufgeführten Outcomes darzustellen: dichotome Outcomes (z.B. Heilung, Beschwerdefreiheit, Funktionsfähigkeit) in Form von Raten (x/1000 behandelte Patienten) oder ausgedrückt als Numbers needed to treat); kontinuierliche Outcomes (z.B. Dauer bis Heilung; Dauer bis Wiederaufnahme der Arbeit) tabellarisch mit Angabe der Mittelwerte und Vertrauensintervalle. Nutzen und Schaden sind ebenfalls darzustellen, falls eine aktuelle, publizierte systematische Literaturreview zur Wirksamkeit / Sicherheit oder eine Literaturreview zur Wirksamkeit / Sicherheit aus einem aktuellen HTA vorgelegt wird. 3.5. Identifikation der relevanten Literatur zu den "Testcharakteristika" der neuen Analyse Unter „Literatur“ wird verstanden: publizierte wissenschaftliche Studien, Publikationen und Berichte von Zulassungsstellen, Publikationen und Berichte von Expertengruppen a) Fragestellung für die Literatursuche? b) Methode der Literatursuche? (Datenbanken, Suchbegriffe, etc.) c) (optional): Erste Liste der identifizierten Publikationen d) Kriterien für die Selektion der weiteren Bearbeitung der Publikationen e) Nummerierte Liste der Publikationen, geordnet nach 1. Autor, 2. Erscheinungsjahr Beilage Nr. 8/19 Antragsformular Analysen August 2010 Antrag betr. der Analyse … … 3.6. Synoptische Darstellung der Studien (gemäss GRADE, siehe Erläuterungen) Darstellung der unter 3.5. aufgeführten Studien, in Tabellenform: Nr, Autor, Jahr Studiendesign, Setting Medizinisc hdiagnostis cher Komparat or (Gold Standard) Rekrutierung von … bis; Anzahl Teilnehmer Testme thoden Anbieter Ausgewiesene TestIndikatore n Ausgewiesene Masse für Reproduzierbarkeit Unerwünschte Wirkungen 3.7. Bewertung der Studien (gemäss GRADE, siehe Erläuterungen) Bewertung der unter 3.5. aufgeführten Studien, in Tabellenform: Nr, Autor, Jahr Bewertung des Studiendesigns Qualität gemäss STARDKriterien Bewertung der Übertragbarkeit . 3.8. Zusammenfassung „Testcharakteristika“ Bei dichotomen Laborresultaten: Sensitivität, Spezifität (bei < 3 Studien: Alle Werte, inkl. Konfidenzintervalle; bei >=3 Studien: Range) Positiver / negativer prädiktiver Werte (mit Angabe über Inzidenz im untersuchten Kollektiv und Übertragbarkeit auf beantragte Indikation) Sofern in den Studien ausgewiesen: Schätzwerte für die „Likelihood ratios“ (LR) und/oder „receiver operating characteristic“ (ROC) – Kurven Bei kontinuierlichen Outcomes: Angaben über die Präzision und Streuung der Messwerte In allen Fällen: Angaben über die Reproduzierbarkeit der Untersuchungen (Inter-rater-Reliabilität, technische Variabilität) In allen Fällen: Darstellung möglicher Schäden der Untersuchung 9/19 Antragsformular Analysen August 2010 Antrag betr. der Analyse … … 3.9. Ethische Aspekte Stellen sich in Zusammenhang mit der neuen Analyse ethische Fragen? Wenn ja, welche? 10/19 Antragsformular Analysen August 2010 Antrag betr. der Analyse … … Modul 4: Qualität 4.1. Interne Qualitätssicherung Gibt es Kontrollmaterial für die interne Qualitätskontrolle für die beantragte Analyse? Wenn ja, welches? Empfohlene Frequenz der internen Qualitätskontrolle Kosten der internen Qualitätskontrolle 4.2. Externe Qualitätssicherung Gibt es externe Qualitätskontrollzentren für die beantragte Analyse? Wenn ja, welche? Frequenz der externen Qualitätskontrollen Kosten der externen Qualitätskontrollen 11/19 Antragsformular Analysen August 2010 Antrag betr. der Analyse … … Modul 5: Qualifikation des Personals 5.1. Einsender / Anordner Welche Leistungserbringer sollen die Analyse anordnen können (spezielle Anforderungen an Indikationsstellung, Kommunikation, Beurteilung des Analysenresultats und Ziehen der richtigen Konsequenzen, etc.)? 5.2. Leistungserbringer / Labor Welche Leistungserbringer sollen die Analyse durchführen können (Qualifikationen; apparative und infrastrukturelle Voraussetzungen)? 5.3. Laborleitung Erforderlicher Titel und Ausbildung der Laborleitung für Aufsicht und allfällige Validierung des Analysenresultats 5.4. Laborpersonal Für die Durchführung der Analyse benötigtes Personal Notwendige Spezialisierung 12/19 Antragsformular Analysen August 2010 Antrag betr. der Analyse … … Modul 6: Beschreibung von Analyse sowie Rahmenbedingungen 6.1. Beschreibung der für die Vorbereitung der Probe zu erbringenden Aktivitäten (Prämodul) z.B. Öffnen und Prüfung der Probe auf Machbarkeit der Analyse sowie die dazu benötigte effektive Arbeitszeit (in Minuten), Bearbeiten der Probe (zum Beispiel Zentrifugieren…) 1. … 2. … 3. … Schreiben Sie bei jedem Schritt, durch wen die Aktivität durchgeführt wird (Laborpersonal, Laborleitung…) 6.2. Beschreibung der für die Durchführung des eigentlichen Analysenprozesses zu erbringenden Aktivitäten (Kernmodul) z.B. Vorbereitung der Reagenzien sowie die dazu benötigte effektive Arbeitszeit (in Minuten), Untersuchungsprozess und die dazu benötigte Arbeitszeit (in Minuten), technisches Validieren (in Minuten) 1. … 2. … 3. … Schreiben Sie bei jedem Schritt, durch wen die Aktivität durchgeführt wird (Laborpersonal, Laborleitung…) 6.3. Beschreibung der für die Nachbereitung des Analysenprozesses zu erbringenden Aktivitäten (Postmodul) z.B. medizinisches Validieren / Interpretation der Resultate (in Minuten), Übertragen der Resultate in das System und Archivieren des Probenmaterials sowie die dazu benötigte effektive Arbeitszeit (in Minuten) 1. … 2. … 3. … Schreiben Sie bei jedem Schritt, durch wen die Aktivität durchgeführt wird (Laborpersonal, Laborleitung…) 13/19 Antragsformular Analysen August 2010 Antrag betr. der Analyse … … Modul 7: Beantragter Tarif 7.1. Zieltarif Unter Nutzen- sowie insbesondere Kostenbedingungen im internationalen Vergleich als angemessen angesehener Tarif 7.2. Tarif-Benchmarks (In- / Ausland) Tarifvergleich mit analoger Analyse (analytisch-technischer Komparator) der Analysenliste (siehe 2.3) Tarifvergleich mit analogen Analysen in ausländischen Laborkatalogen (Nachbarländer, EU, Vereinigte Staaten; Anmerkung: Hierbei sind die Positionsnummern in den ausländischen Katalogen zu bezeichnen sowie – bezüglich der insgesamt erzielbaren Vergütung – Pauschalen, Taxen, u.ä. zu berücksichtigen, welche den Taxen sowie den Zuschlägen in der Schweiz entsprechen) 14/19 Antragsformular Analysen August 2010 Antrag betr. der Analyse … … Modul 8: Angaben zur Begründung des beantragten Tarifes 8.1. Serienlänge / Jahresvolumen Geben Sie bitte das geschätzte verrechenbare Volumen (Menge) für ein Labor an, nachdem die Analyse eine ausreichende Akzeptanz im Labormarkt nach einer Einführungsphase gefunden hat: 1. Durchschnittlich zu erwartende Serienlänge 2. Tagesvolumen 3. Jahresvolumen Anmerkung: Für die Serienlänge gilt: Anzahl gleiche Analysen, die in einem zusammenhängendem Prozess gleichzeitig erstellt werden) Das Tagesvolumen entspricht der Anzahl Analysen pro Tag (eventuell mehrere Serien pro Tag) Das geschätzte Tagesvolumen ist auf das jährliche Volumen über 250 Labortage hochzurechnen. 8.2. Modifikatoren Quantifizieren Sie bitte die folgenden vier Modifikatoren: 1. Kalibrieren (in %) 2. Kontrollieren (in %) 3. Wiederholen (in %) 4. Externe Ringversuche (in %) Anmerkung: Kalibrieren, Kontrollieren sowie Wiederholen (so genannte Reruns) beziehen sich auf die Serienlänge und sind bitte anteilig in Bezug auf die verrechenbare Menge an Analysen (in %) anzugeben (zum Beispiel eine Serienlänge von 10 und eine 2-Punkt Kalibration entsprechen 2 Messungen auf 10 Analysen zwecks Kalibration, was wiederum einem Modifikator von 20 % entspricht) Externe Ringversuche sind zunächst auf das Jahr und dann analog zu den anderen drei Modifikatoren auf die tägliche Frequenz zu beziehen (zum Beispiel ein Jahresvolumen von 1200 Analysen und fünf Analysen im Zuge von externen Ringversuchen entsprechen einem Modifikator von 0.4 %). 8.3. Geräte Geben Sie bitte zu jedem der Analyseprozesse (siehe Modul 6.1, 6.2 und 6.3) das jeweils benötigte Gerät an. 15/19 Antragsformular Analysen August 2010 Antrag betr. der Analyse … … Anmerkung Studieren Sie zunächst die Geräteliste in Anhang 1 Liste der Geräte und prüfen Sie, ob die benötigten Geräte bereits in dieser Liste enthalten sind. Falls JA, bitten wir Sie, die hinterlegten Angaben zu überprüfen. Falls NEIN, bitten wir Sie, ein neues Gerät/neue Geräte, das/die für die neue Analyse benötigt wird/werden - mit den unten erbetenen Angaben - anzulegen. Sollten Sie ein neues Gerät anlegen, bitten wir Sie, uns jene Analysen zu nennen, die ebenfalls mit diesem neuen Gerät bearbeitet werden könnten Machen Sie zu jedem neuen benötigten Gerät bitte folgende Angaben: 1. Art/Bezeichnung 2. Anschaffungswert 3. Nutzungsdauer 4. Standzeit 5. Benötigte Fläche (einschliesslich Verkehrswege rund um das Gerät) 6. Wartungskosten in % des Anschaffungswertes 8.4. Material Geben Sie das benötigte Material in folgender Weise an: 1. Art/Bezeichnung und Kosten des Reagenz 2. Art/Bezeichnung und Kosten der Verbrauchsmaterialien Anmerkung: Machen Sie bitte diese Angaben pro verrechenbare Analyse. 16/19 Antragsformular Analysen August 2010 Antrag betr. der Analyse … … Modul 9: Mengenprognose 9.1. Aktuelles Mengengerüst der heutigen Diagnostik Aktuelle jährliche Anzahl Abklärungen, gemäss heutiger Diagnostik (medizinisch-diagnostischer Komparator) 9.2. Kurz-, mittel- und längerfristige Mengenprognose (nach Auflistung in der Analysenliste) Anzahl Abklärungen mit Verwendung der neuen Analyse in den ersten 12 Monaten Anzahl Abklärungen mit Verwendung der neuen Analyse in den Jahren 2 und 3 (im Durchschnitt pro Jahr) Anzahl Abklärungen mit Verwendung der neuen Analyse in den Jahren 4 und 5 (im Durchschnitt pro Jahr) 9.3. Kurz-, mittel- und längerfristige Mengenprognose (nach Auflistung in der Analysenliste) Anzahl Abklärungen mit Verwendung der alten Diagnostik in den ersten 12 Monaten Anzahl Abklärungen mit Verwendung der alten Diagnostik in den Jahren 2 und 3 (im Durchschnitt pro Jahr) Anzahl Abklärungen mit Verwendung der alten Diagnostik in den Jahren 4 und 5 (im Durchschnitt pro Jahr) 17/19 Antragsformular Analysen August 2010 Antrag betr. der Analyse … … Modul 10: Zusammenfassende Beurteilung sowie Schlussfolgerungen zu einer Kosten/Nutzen-Bilanz der neuen Analyse 10.1. Kostenbilanz Kosten des Abklärungspfads nach heutiger Diagnostik / Kosten des Abklärungspfads bei Verwendung der neuen Analyse (siehe 7.1.) Art, Anzahl sowie Kosten der eingesparten bzw. vermiedenen Leistungen, in kurz-, mittel- und längerfristiger Perspektive (= Einsparungen) Anzahl sowie Kosten der Abklärungen mit Verwendung der neuen Analyse, in kurz-, mittel- und längerfristiger Perspektive (siehe 9.2. = Kosten) Saldo aus Einsparungen und Kosten 10.2. Nutzenbilanz Nutzen der neuen Analyse sowie klinischer „Mehrwert“ gegenüber heutigem Abklärungspfad (Anmerkung: Zur Darlegung der Wirksamkeit einer neuen Analyse ist einerseits der Nachweis erforderlich, dass deren Integration in den Abklärungs- und Behandlungspfad mit einem klinischen Nutzen verbunden ist; anderseits müssen die Testcharakteristika der neuen Analyse, wie klinische Sensitivität, Spezifität, pos. / neg. Voraussagewert, usw., belegt werden. Zum Nachweis sind wissenschaftliche Studien erforderlich. Siehe Modul 3) 10.3. Fazit Saldo aus Kosten und Nutzen 18/19 Antragsformular Analysen August 2010 Antrag betr. der Analyse … … Beilagenverzeichnis, Vertraulichkeit, Datum, Unterschrift Verzeichnis der Beilagen Beilage 1: Beilage 2: Beilage 3: etc. Vertraulichkeit der Angaben Bis zur Kommunikation des Entscheides des Eidg. Departements des Innern haben nur Mitarbeitende des BAG, Mitglieder der EAMGK und gegebenenfalls BAG-externe Fachleute, die das BAG zur Vorbereitung der Beratung in der EAMGK beiziehen kann, Einsicht in den Antrag und die Beilagen. Anschliessend können verwaltungsexterne Stellen Einsicht in die Unterlagen verlangen. Der/die Antragstellende beantragt, dass das Kommissionsmitglied ......................................................... keine Einsicht in diese Antragsunterlagen erhält und bei der Beratung in den Ausstand tritt. Begründung: Die obigen Angaben dürfen auf Anfrage hin an verwaltungsexterne Stellen weitergeleitet werden; ausgenommen sind die Angaben unter den Punkten: ………................................................................... Begründung: Unterschrift des/r Antragstellenden Der/die Antragstellende bestätigt, dass das Antragsformular wahrheitsgemäss ausgefüllt worden ist und die Beilagen vollständig und unverändert vorliegen. Ort, Datum Unterschrift 19/19 Antragsformular Analysen August 2010
