Inforeisenformular - Christian Peacemaker Teams
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Christian Peacemaker Teams Equipos Cristianos de Acción por la Paz Christliche Friedensstifterteams P.O. Box 6508; Chicago, IL 60680; Tel: 773-376-0550; Fax: 773-376-0549; e-mail: [email protected] Hauptstraße 1, 69245 Bammental, Deutschland; Tel: +49(0)6223 970898 Hdy: +49(0)176 4442 9796; [email protected] Anmeldung für Info-Reise („Delegation“) 1. Bitte geben Sie die unten geforderten Informationen an, um uns dabei zu helfen, herauszufinden, wie Sie am bereicherndsten an einer kommenden CPT-Info-Reise teilnehmen können. Sie werden bemerken, dass dabei ein besonderer Wert auf Personen gelegt wird, die Sie bei diesem Friedenseinsatz unterstützen. 2. BITTE FÜGEN SIE DIESEM FORMULAR EINEN BRIEF BEI in dem Sie erläutern, welche Erfahrungen oder Ausbildungen Sie in interkultureller Arbeit, gewaltfreien direkten Aktionen, der Überwindung von Rassismus, Mediation, oder anderer Friedensarbeit gemacht haben. Erklären Sie auch, wie Sie gedenken, die Erfahrungen, die sie auf der Info-Reise machen werden, in Ihrer Gemeinde/Meeting, Gemeinschaft oder Region zu nutzen. 3. Unterschreiben Sie die Erklärung persönlicher Verantwortung auf der Rückseite dieses Formulars 4. Bitte fügen Sie wenn möglich auch eine kurze Zusammenfassung Ihrer Ausbildungs- und Arbeitserfahrungen bei. 5. CPT sowie DMFK haben begrenzte Finanzmittel zur Verfügung, um die Teilnahme an Info-Reisen für Menschen, die es sich sonst nicht leisten könnten, zu ermöglichen. Fragen Sie den Info-Reisen-Koordinator oder CPT-Verantwortlichen bei DMFK nach diesen Möglichkeiten. Name:_________________________________ (wie im Pass) Adresse:________________________________________ PLZ, Stadt:__________________________________ Land:____________________ Tel:(zu Hause)_______________________________ (Arbeit)__________________________ (Skype)_____________________ e-mail:____________________________ Geburtsdatum:____/____/____ Passnummer:_______________________ Ausstellungsort_____________________ Ausstellungsdatum______ gültig bis ____________ StaatsbürgerIn von:___________________ Krankenversicherung:__________________________Versicherungsnummer:______________ Tel (Versicherung):______________ Von wo fliegen Sie?:______________________________ Bitte geben Sie alle medizinischen oder psychologischen Beschwerden an, sowie Ernährungseinschränkungen und alle Medikamente, die Sie regelmäßig einnehmen. ________________________________________________________________________________________ Ihr Bluttyp______ Geschlechtsidentität ______ . Sind Sie momentan auf der CPT-Mailliste? Ja ____ Nein ____ . NOTFALLKONTAKT: Bitte geben Sie eine Person an, die wir im Notfall erreichen können. BITTE GEBEN SIE DIESER PERSON EINE KOPIE DER VON IHNEN UNTERSCHRIEBENEN ERKLÄRUNG PERSÖNLICHER VERANTWORTUNG (siehe Rückseite) Name:_______________________________________Adresse:_________________________________________ Stadt:____________________________PLZ:_______________Land:__________________ Tel:(zu Hause)_________________________(Arbeit)______________________(Fax)___________________________ e-mail:_______________________ Beziehung zu dieser Person:_______________________________________ GEMEINDEKONTAKT: (Bitte geben Sie den Namen einer Person und den Namen der Gemeinde, des Meetings oder anderes an) Name____________________________________________Adresse:____________________________________ Stadt:____________________________ PLZ:_______________ Land:________________________ Tel:(zu Hause)__________________________(Arbeit)______________________(Fax)__________________________ e-mail:_________________________________________ Rolle:__________________________________________ MEDIENKONTAKT: geben Sie bitte eine Person an, die Informationen an JournalistInnen und Kontakte in sowohl kirchlichen als auch säkularen Medien während der Info-Reise weitergibt und dabei hilft, Vortragsmöglichkeiten und Interviews bei der Rückkehr zu organisieren. Name:________________________________________Adresse:________________________________________ Stadt:____________________________ PLZ:________________ Land:_________________ Tel:(zu Hause)_____________(Arbeit)_________________(Fax)_________________e-mail:______________________ 1.Bitte kreuzen Sie alles an, was zutrifft: Ich habe Erfahrung darin: ___Gruppendynamik zu erkennen, ___Andachten zu leiten ___Artikel oder Presseerklärungen zu schreiben, ___Übersetzung, ___Friedensaktionen zu organisieren, ___ gewaltfreie direkte Aktionen auszuführen ___ zu malen oder Straßentheater aufzuführen, ___ Entscheidungen in Notfällen zu treffen, ___Spenden zu sammeln, ___Fotos zu machen. Ich plane auf dieser Info-Reise ___Fotos, ___ Präsentationen, ___ Audioaufnahmen, ___Videoaufnahmen zu machen, und/oder ___Artikel zu schreiben. ___Ja, diese können auch von anderen genutzt werden. Ich werde außerdem ___Freundschaftsnachrichten*, ___Banner*, ___Gebete, ___ und/oder anderes __________ mitbringen (*bitte zuerst mit der Leitung der Info-Reise besprechen) 2. Bitte geben Sie jeder Ihrer Unterstützungspersonen eine Kopie dieses Formulars, um die Kommunikation zu erleichtern.. 3. Dieser Punkt ist optional: CPT versucht, auf seinen Info-Reisen Menschen aus verschiedenen ethnisch-kulturellen Hintergründen einzuschließen. Wie würden Sie ihren ethnisch-kulturellen Hintergrund beschreiben? Christian Peacemaker Teams Equipos Cristianos de Acción por la Paz Christliche Friedensstifterteams P.O. Box 6508; Chicago, IL 60680; Tel: 773-376-0550; Fax: 773-376-0549; e-mail: [email protected] Hauptstraße 1, 69245 Bammental, Deutschland; Tel: +49(0)6223 970898 Hdy: +49(0)176 4442 9796; [email protected] Erklärung persönlicher Verantwortung Ich (Name in Druckbuchstaben) ___________________________________________________ habe mich freiwillig der Info-Reise (Delegation) der Christlichen Friedensstifterteams (Christian Peacemaker Teams) angeschlossen, die vom __________________bis zum ______________________ in (Ort) ______________________________________ stattfindet. Ich bin mir bewusst, dass ich mich in eine Situation begebe, die zur Zeit gespannt sein kann und, dass die Gefahr besteht, dass ein Krieg oder ein gewaltsamer Konflikt dort stattfindet während ich dort bin. Ich verstehe, dass dies ein Projekt gewaltfreien Friedensstiftens ist. Ich verstehe, dass ich eingesperrt, entführt, verletzt oder sogar getötet werden könnte. Ich verstehe, dass es im Fall einer Geiselnahme CPTs Politik ist, keine Lösegelder zu zahlen und militärische oder gewaltsame Ansätze, das Problem zu lösen, zurückzuweisen.Ich bin mir auch bewusst, dass der Zugang zu Krankenhäusern, angemessenen Unterkünften und Essen manchmal nicht möglich sein wird. Ich übernehme und akzeptiere die volle Verantwortung für jegliche Risiken von körperlicher Verletzung, Krankheit, materiellem Schaden, Gefangenschaft oder anderen Entbehrungen, die durch meine Teilnahme an dieser Reise entstehen könnten einschließlich, aber nicht auf diese beschränkt, der oben genannten Risiken. Ich bin mir bewusst, dass Christliche Friedensstifterteams (Christian Peacemaker Teams), die sie unterstützenden Denominationen (Church of the Brethren, Friends United Meeting, Mennonite Church Canada, Mennonite Church USA oder jegliche andere unterstützende Denomination oder Gruppe), ihre Angestellten und Freiwilligen meine Sicherheit und mein Wohlbefinden auf dieser Reise nicht gewährleisten können. Ich entlasse hiermit die Christlichen Friedensstifterteams und ihre Mitglieder, Angestellten, Direktoren, und deren Nachfolger, sowie die unterstützenden Denominationen von jeglicher Haftbarkeit oder Ansprüchen, Klageansprüchen, ob bekannt oder unbekannt, die von mir, in meinem Namen, oder von meinen Erben, Anspruchsberechtigten, Nachlassverwaltern oder Rechtsnachfolgern erhoben werden könnten. Ich bin mindestens achtzehn (18) Jahre alt und habe die obigen Aussagen gelesen und verstanden. Unterschrieben ___________________________ am ___________________________ (Unterschrift) (Datum) (Unterschrift des ersten Zeugen):____________________________________________ (Name des ersten Zeugen in Druckbuchstaben): ________________________________ ((Unterschrift des zweiten Zeugen):____________________________________________ (Name des zweiten Zeugen in Druckbuchstaben): ________________________________
