Meldung Mamma-Ca
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EPIDEMIOLOGISCHES KREBSREGISTER ST.GALLEN-APPENZELL POSTFACH 2 9007 St. GALLEN Ärztliche Leitung Dr. med. Silvia Ess, MPH Tel 071 494 21 17 [email protected] ____________________________________________________________________________________________________________________________________ TUMORFRAGEBOGEN MAM PATIENT/-IN LEDIGNAME GEB.DATUM ADRESSE PAT-NR. - 14.05.16 Sehr geehrter Herr Kollege Sehr geehrte Damen und Herren Gemäss unseren Unterlagen wurde bei oben genannter Patientin die folgende Diagnose gestellt. Datum Diagnose: Für die Erfassung und Auswertung dieses Falles bitten wir Sie um eine Kopie eines Arztbriefes mit den fehlenden Informationen oder die Beantwortung der folgenden Fragen Für Ihre Bemühungen danken wir Ihnen im Voraus. Was war der primäre Anlass, der zur Untersuchung des jetzigen Tumors führte? SELBSTPALPATION GYNÄKOLOGISCHE ROUTINEKONTROLLE TUMORNACHSORGE ZUFALLSBEFUND BEI ANDERER ERKRANKUNG MAMMOGRAPHIE ALS VORSORGE FAMILIÄRES SCREENING TU-SYMPTOME ANDERES.......................... FAMILIENANAMNESE für Mamma-Karzinom: Positive Familienanamnese? JA Falls ja: VOR 50. Geb Verwandter 1. Grades: Verwandter 2. oder 3. Grades NEIN NACH 50. Geb. Verwandter Grad unbek. UNBEK Alter unbek. TUMORAUSDEHNUNG 1. Klinisch (vor erster Therapie): Palpabler Tumor? Bildgebend bestimmte Tumorgrösse: verwendete Methode (n): Regionäre Lymphknoten: NEIN JA …………….. mm Palpation Sonographie Mammographie MRI KLINISCH NEGATIV KLINISCH POSITIV BEWEGLICH KLINISCH POSITIV FIXIERT NICHT BEURTEILT FERNMETASTASEN: FALLS Ja, LOKALISATION/EN ……………………………………………………… Bitte wenden 2. pathologisch (nach allfälliger operativer Therapie): TNM System p T......... pN.......... .....M....... Untersuchte Lymphknoten, Anzahl ………………………, davon positiv ……………………………… REZEPTOREN: ESTROGEN + - unbek. PROGESTERON + - unbek. HER_2 + - unbek THERAPIE/EN Ablatio /Tumorektomie und Axilladissektion Sentinellymphonodektomie am Wurde eine RADIOTHERAPIE durchgeführt ? Falls ja, wo......................................................................... Hat die Patientin CHEMOTHERAPIE erhalten? Falls ja, welches Schema und Datum Tag 1 des ersten Zyklus und Tag 1 des letzten Zyklus .......................................................................................................................................................... Ist eine Anti-HORMONTHERAPIE geplant oder wurde dies bereits gestartet? Falls ja, welches Präparat? Wann wurde diese gestartet? .......................................................................................................................................................... Hat die Patientin HERCEPTIN erhalten? Falls ja, bitte Datum Beginn und Ende............................................. Weitere Therapien? Falls ja, was?......................................................................................................... RESEKTIONSRÄNDER Im Gesunden (>5mm) NACHRESEKTION JA Close (<5mm) R1 R2 Unbek NEIN HAUSARZT (NAME/ORT):....................................................................................................................... SPEZIALAERZTE (NAME/ORT):............................................................................................................... SPITAL / KLINIKEN:............................................................................................................................ Mit bestem Dank und freundlichen Grüssen Dr. med. Silvia Ess, MPH Datum Stempel
