Regionäre LK-Meta: NEIN JA UNBEK
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EPIDEMIOLOGISCHES KREBSREGISTER ST.GALLEN-APPENZELL POSTFACH 2 9007 St. GALLEN Ärztliche Leitung Dr. med. Silvia Ess, MPH Tel 071 494 21 17 // Fax 071 494 6176 [email protected] ____________________________________________________________________________________________________________________________________ TUMORFRAGEBOGEN GFB PATIENT/-IN LEDIGNAME GEB.DATUM ADRESSE PAT-NR. - 07.04.17 Sehr geehrte Frau Kollegin Sehr geehrter Herr Kollege Datum: Diagnose: Für die Erfassung und Auswertung dieses Falles bitten wir Sie um eine Kopie eines Arztbriefes mit den fehlenden Informationen oder die Beantwortung der folgenden Fragen. Für Ihre Bemühungen danken wir Ihnen im Voraus. Datum der Erstdiagnose ……………………………………… genaue Lokalisation ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Morphologie ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ANAMNESE: FRUEHERE, vom jetzigen TUMOR unabhängige MALIGNOME? DIAGNOSE MIT LOKALISATION bitte auf der Rückseite aufführen FAMILIENANAMNESE für einen entsprechendes Malignom POSITIV NEGATIV falls JA: JAHR ……………… Verwandschaftsgrad ................................... Was führte zur Entdeckung des Tumors? TU-SYMPTOME seit…………… Wochen/Monaten Kolonoskopie als VORSORGE ZUFALLSBEFUND bei anderer Erkrankung CHECKUP am subjektiv gesunden Patienten Hämokkult-Test als VORSORGE ANDERES Wie wurde die DIAGNOSE BESTÄTIGT? .......................................................................... TUMORAUSDEHNUNG bei Erstdiagnose TNM System ... T......... ODER Tumorausdehnung: Regionäre LK-Meta: Fernmetastasen: FALLS METASTASEN, LOKALISATION/EN LOKALISIERT NEIN NEIN .....N.......... .....M....... LOKAL FORTGESCHRITTEN JA UNBEK JA UNBEK ……………………………………………………… Untersuchte Lymphknoten, Anzahl ………………………, davon positiv ……………………………… PET (POSITRONEN EMISSIONS TOMOGRAFIE) durchgeführt: JA NEIN THERAPIE/EN Wurde eine CHEMOTHERAPIE durchgeführt? Falls ja, welches Schema und Datum Tag 1 des ersten Zyklus ...................................................................................................................................................... Weitere Therapien? Falls ja, was?.................................................................................................... CHIRURGIE endoskopisch RADIOTHERAPIE CHEMOTHERAPIE ANDERE THERAPIEN FALLS CHIRURGIE: RESTTUMOR Ja Ja Ja Ja Ja Nein Unb. wann? …………………… Nein Nein Nein Unb. Unb. Unb. ab wann? …………………… Adjuvant Neoadjuvant ab wann? …………………… Adjuvant Neoadjuvant Welche? ……………………………………………………………………… Unbek. Kein Resttumor Mikroskopisch Kurativ Palliativ Makroskopisch AERZTE HAUSARZT (Name/Ort) ……………………………………………………………………………………………………………………… SPEZIALAERZTE (Name/Ort) ……………………………………………………………………………………………………………………… SPITAL / KLINIKEN (Name/Ort) ……………………………………………………………………………………………………………………… Mit bestem Dank und freundlichen Grüssen Dr. med. Silvia Ess, MPH
