PRO

EPIDEMIOLOGISCHES KREBSREGISTER
ST.GALLEN-APPENZELL
POSTFACH 2
9007 St. GALLEN
Ärztliche Leitung
Dr. med. Silvia Ess, MPH
Tel 071 494 21 17
[email protected]
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TUMORFRAGEBOGEN
PRO
PATIENT/-IN
LEDIGNAME
GEB.DATUM
ADRESSE
PAT-NR.
- 07.04.17
Sehr geehrter Herr Kollege
Gemäss unseren Unterlagen wurde beim oben genannten Patienten die folgende Diagnose gestellt
Datum:
Diagnose:
Für die Erfassung und Auswertung dieses Falles bitten wir Sie um eine Kopie eines Arztbriefes mit den fehlenden
Informationen oder die Beantwortung der folgenden Fragen.
 Datum (Erstdiagnose)
…………………………………………………
 Morphologie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Was führte zur Entdeckung des jetzigen Tumors? (initialer Verdacht)
primär PSA SCREENING
oder 
primär Verdacht bei REKTALPALPATION (als Routineuntersuchung)
 oder
ZUFALLSBEFUND

bei "benigner Prostatahyperplasie" oder 
bei anderer Erkrankung
 oder
TU-SYMPTOME SEIT? _____ Wochen/Monaten
ANDERES. Was? ……...................………………......
 FAMILIENANAMNESE für Prostatakarzinom
negativ
positiv (bitte Verwandtschaftsgrad und Alter angeben).
 DIAGNOSEBESTÄTIGUNG
 TUMORAUSDEHNUNG
zytologisch (FNP)
……………...........................................................................
histologisch (Stanzbiopsie/Operation)
TNM System
1. klinisch vor erster Therapie
  PSA WERT (bei Erstdiagnose) ………… μg/l, RATIO …………
kein Verdacht auf malignen Tumor (palpatorisch und bildgebend !)
cT2 ………
cT3 ………
cT4 ………
Regionale Lymphknoten
nein
ja
Fernmetastasen
nein
ja  Lokalisation? ……………………………………………………………………………………
2. Pathologie, nach allfälliger operativer Therapie
pT2 ………
pT3 ………
 THERAPIE/EN
( X = sind uns bereits bekannt.)
CHIRURGIE
 RESTTUMOR ?
primär
adjuvant
pT4 ………
Therapieziel
  GLEASON SCORE ……………( ………… + …………
pN ……… (Anzahl untersucht/positiv ……/……)
kurativ
palliativ
P.Ektomie
Lymphadenektomie
TUR-P
Resttumor
Kein Resttumor
unbekannt
(+ …………))
pM ………
 wann:
keine adjuvante Therapie
RADIOTHERAPIE
Transkutan
HORMONTHERAPIE
Androgenblockade und LHRH-Analogon (z.B. Casodex® + Zoladex®)
 ab wann:
nur Androgenblockade (z.B. Casodex®)
 ab wann:
KEINE THERAPIE
Orchiektomie
keine Therapie
Brachytherapie
watchful waiting
 wo:
 wann:
 wo:
 wann:
active surveillance
ANDERE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 AERZTE
HAUSARZT
(NAME/ORT)
………………………………………………………………………………………………………………………………
SPEZIALAERZTE
(NAME/ORT)
………………………………………………………………………………………………………………………………
SPITAL / KLINIKEN
(NAME/ORT)
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Mit bestem Dank für Ihre Bemühungen und freundlichen Grüssen
Dr. med. H.Egger
Bemerkungen bitte auf die Rückseite schreiben
Datum
Stempel