KAPITEL II – Erkrankungen & Tests
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KAPITEL II – Erkrankungen & Tests 4. Wirbelsäule Wirbelsäule mit Verbindung Kopf, Rippen, Becken hat über 100 Gelenke Wirbelsäule hat mehrere Funktionen: • statische Funktionen (viel aushalten, stützen) • dynamische Funktionen (bewegen) • Schutzfunktion für das Rückenmark • viele Propriozeptoren (Gefühlsnerven) • Bandapparat – Bandstruktur von Wirbelkörper zu Wirbelkörper 4.1. Bänder, die die Wirbelsäule verstärken • lig. longitudinale anterius (vorderes Längsband) verläuft an der Vorderfläche der Wirbelkörper und ist mit den Wirbelkörpern verbunden; verläuft von Wirbelkörper zu Wirbelkörper; • lig. longitudinale posterius (hinteres Längsband) ist an den Bandscheiben fixiert (nur dort), viele Schmerzrezeptoren, • ligamenta flava (Zwischenbogenbänder) spannen sich zwischen den Wirbelbögen aus • lig. supraspinale (Dornspitzenband) • lig. interspinalia (Zwischendornfortsatzband) verläuft zwischen den Dornfortsätzen • ligamentum intertransversaria (Querfortsatzband) verläuft zwischen den Querfortsätzen -1- Vertebron (Bewegungssegment) nach Junghans (1954) = kleinste funktionale Einheit der Wirbelsäule besteht aus: 2 Wirbelkörper Bandscheibe Bänder Muskeln (Nerven) Gelenk/e (Art. vertebrae) → ist für die Flexibilität in der Wirbelsäule zuständig → für die Stabilität sind Muskel und Bänder verantwortlich → für die Beweglichkeit sind die Gelenke und die Bandscheibe zuständig. Kreuzschmerzen (und Bandscheibenprobleme) 90 % Unspezifische Probleme Bandscheibe meist nicht Schuld 10% Spezifische Probleme (zB. Bdscheiben) einem Substrat zuzuordnen davon: 60% Muskelverspannungen : 27% Blockaden normaler ROM nicht gegeben, im Röntgen nicht ersichtlich 75% Kreuzschmerzen davon: 4% Spondilolisthesen 5% Osteoporose 1% Tumore, entzündl Prozesse 53% degenerat. Veränderungen (Arthrosen, Spondyloarthrose, Chondrosen) 4.2. Bandscheibe -2- Anulus fibrosus: = Faserring (bindegewebig), der wie Zwiebelschale aufgebaut ist → soll Druck gleichmäßig verteilen / aufbauen → bildet die äußere Schicht aus Faser- und Bindegewebe. Nucleus pulposus: = Galertkern in der Mitte → soll Erschütterungen und Stöße dämpfen und die Spannung in der Bandscheibe halten → Faserring verhindert, dass bei hohem Druck der Kern austritt Bandscheibenvorfall (Prolaps) Reißt der Faserring durch zu hohe Belastung durch, so spricht man von einem Bandscheibenvorfall (kann vorne (selten) und hinten möglich sein) (Siehe Bild 1) Wenn die Bandscheibe dann auf die Nervenwurzel drückt kommt es zu sensorischen oder motorischen Ausfällen (in der Nervenwurzel werden 2 Arten von Infos geleitet) Motorische Ausfälle: Sensorische Ausfälle: Lähmungen Hyperesthesie Hypoesthesie Dysesthesie Paresthesie Analdesthesie Alghesie (mehr Empfinden) (weniger Empfinden) (Missempfinden) (Kribbeln) (kein Gefühl) (alle Reize sind schmerzvoll) Bandscheibenvorwölbung ( Protrusion) Nur wenig Fasern des anulus fibrosus sind gerissen, kein vollständiges Durchreißen. Nucleus pulposus pendelt leicht nach vorne. Ring ist noch geschlossen, es kann aber zu einer kurzzeitigen Einengung der Struktur (Rückenmark) kommen. Siehe Bild 2, 3. Bild 1 Bild 2 Bild 3 Bild 4 Die Nervenwurzeln die aus dem Zwischenwirbelloch austreten (Siehe Bild 4) sind dadurch in Mitleidenschaft gezogen. Es kommt zu lokalen Beschwerden im zugehörigen Segment. Bei Berührung der Nervenwurzel (streng medianer Vorfall oder lateraler Vorfall) kann es auch zu Problemen entlang der ausstrahlenden Nervenwurzel in der Peripherie kommen. -3- Die Bandscheiben werden nur bis zum 4ten Lebensjahr durchblutet (=> später ist die Ernährung schlecht) → dann nur noch durch Diffusion ernährt. Bei niedrigem Druck (z.B. im Liegen) wird Flüssigkeit aufgenommen. Wichtiger Faktor für die Funktion der Bandscheibe ist der Druck. 2. 3. 4. 6. 8. 5. 7. 9. Lagerungen gut 1. Stufenlagerung = günstigste Lage! (am Rücken / 90° abgewinkelte Beine / Wirbelsäule gerade) 2. Liegen: 3. Seitlage: 4. Stehen: 5. Sitzen gerade 6. Vorgebeugt stehen 7. Sitzen vorgebeugt (Rundrücken), ohne ergonomische Stütze 8. Vorgebeugt stehen und Gewicht mit geradem Rücken heben 9. Vorgebeugt stehen und Gewicht mit rundem Rücken heben =schlechteste Lage! schlecht Ziel: immer eine flächige Belastung der Bandscheiben erzwingen! Kern begibt sich zur geringeren Druckseite! Reflexe Eigenreflex:(monosynaptisch) auslösendes Organ (Rezeptororgan) = ausführendes Organ (Effektororgan) z.B.: Patellareflex: Hammer auf Knie→ Information von Rezeptor über afferenten Schenkel zum Hinterhorn geleitet → sofort auf Vorderhorn umgeschaltet → Muskulatur kontrahiert → d.h. eine einzige synaptische Verschaltung (Reizort + Effektor = Muskel) Fremdreflex: (polysynaptisch) Rezeptor und Effektor sind nicht ident! Mehrere Verschaltungen im Rückenmark bis der Reiz vom Hinterhorn zum Vorderhorn kommt → mehrere Neurone sind dazwischen geschaltet z.B. Finger auf Herdplatte (Rezeptororgan = Haut, Effektororgan = Muskel) -4- Dermatome Dermatome = Bereiche der Haut, die von bestimmten Nerven sensibel innerviert werden → austesten wo genau der Vorfall ist Bandscheibe L3 Schmerzen/Gefühllosigkeit Dermatom Oberschenkel Muskeln M. quadrizeps Adduktoren L4 Kniescheibe, Knie M. quadrizeps L5 medialer Unterschenkel Lateraler Unterschenkel, Fußrücken Großzehe Tibialis anterior Extensor hallucis Extensor digitorum Großzehenheber, Zehenheber M. peronaeus M. triceps surae (gastrocnemius) Generalstreifen (ganzes Bein lateral), sieht man nur an d. Rückseite und Seite Lateraler OS bis lateraler Fußrand Oberarm S1 C5 M. deltoideus C6 1. und 2.Finger Oberarm rw, Unterarm M. biceps C7 3. und benachbarte Finger M. triceps Funktionsbeieinträchtigung Funktionstest Streckung im Knie Beugen id Hüfte, Zusammendrücken d Beine Patellarsehnenreflex Streckung im Knie Patellarsehnenreflex Dorsalflexion, Supination Vorfuß und Zehen heben, Fersengang Kein Reflex Pronation (Heben des äußeren Fußrandes), Plantarflexion (Zehengang) Achillessehnenreflex (draufklopfen - Plantarflexion) Abduktion Bicepssehnenreflex (Arm wird gebeugt) Bicepssehnenrefelx Tricepssehnenreflex (Armstreckung) OP- Indikationen bei Bandscheibenproblemen Schmerzen länger als 6 Wochen trotz Therapie Schmerzen, die Patient als unerträglich empfindet Lähmungserscheinungen, Nerv wird irreparabel geschädigt bei zu langem Druck Bandscheibe trocknet aus Schmerzen werden geringer, bei konsequenter Therapie! -5- 4.3. Wirbelsäulenform / Haltung Form der Wirbelsäule wird beeinflusst durch Anatomie: Krümmungen der WS entstehen im Kindesalter, Baby hat komplett gerade WS → Halslordose durch Bauchlage → Brustkyphose durch Sitzen → Lendenlordose durch Stehen d.h.: anatomisch genetisch ist die Form gegeben → wird aber modifiziert durch die Positionierung Beckenstellung/Beckenneigung: Haltung ist abhängig von der Beckenstellung 1. Becken nach vorne gekippt: → vorderer oberer Darmbeinstachel geht runter → hinterer oberer Darmbeinstachel geht rauf → Schambein geht nach vorne unten 2. Becken nach hinten gekippt: → vorderer oberer Darmbeinstachel geht rauf → hinterer oberer Darmbeinstachel geht runter → Schambein geht nach vorne oben → Kreuzbein geht nach unten 3. Neutrale Stellung: → geringste Belastung auf WS, Modifizierung selbständig möglich Aktivierung der Muskulatur Verantwortliche Muskulatur bei Beckenkippung nach vorne: Ursprung bzw. Ansatz müssen naturgemäß am Beckenkamm liegen und die Muskeln müssen eine Hüftbeugung bewirken Verkürzung: ● M. tensor fascie latae ● M. rectus femoris häufig durch sitzen verkürzt ● M. iliopsoas ● M. sartorius ● M. erector spinae Verkürzung im LWS- Bereich Abschwächung: ● Bauch- und Gesäßmuskeln Müssen gestärkt werden ● Ischiocrurale Muskulatur (vor allem M. glutaeus max.) Die Körperhaltung (Körperhaltungen müssen entgegen der Schwerkraft wirken) habituelle Haltung (= neu: aktive Haltung) optimale Anspannung mit optimaler Haltung stramme Haltung (=neu: aktive aufrechte Haltung) komplette Anspannung des gesamten Muskelkorsetts Ruhehaltung: (neu: passive Haltung) ohne Muskelanspannung. -6- Lot fällen Zur Haltungsbeurteilung (von der Seite) ist es notwendig ein Lot zu fällen. Bei aufrechtem Stand sollten WS Krümmungen ausbalanciert sein (Lordose, Kyphose) Kopf soll ausgleichend über Lot schweben: Lot anhalten an Ohrläppchen (Warzenbeinfortsatz = Prozessus mastoideus) ● ● ● ● ● ● Lot soll gelegt werden durch: Halswirbelsäule Mittelpunkt des Schultergelenks Mittelpunkt des Ellenbogengelenks Mittelpunkt des Hüftgelenks Mittelpunkt des Kniegelenks gehen und vor dem lateralen Knöchel des Sprunggelenks enden 2 wichtige Punkte: am weitesten vorne: Brustkorb am weitesten hinten: Gesäß Sensomotorischer Prozess (Koordination) ZNS SENSORIK MOTORIK Propriozeptoren Muskulatur Präzise und ökonomische Ausführung einer Bewegung Um Muskulatur anzusteuern bedarf es verschiedenen Ebenen Propriozeptoren: Propriozeptoren melden die Stellung der Gelenke im Raum dem ZNS → dort wird Information verarbeitet → Befehl kommt an die Muskulatur → Aufrechte Haltung ist über sensomotorischen Prozess/Koordination zu erwirken → Haltung ist vorprogrammiert, wird automatisch angesteuert und aufrechterhalten Aktivierung der Muskulatur: Passives System: Bänder, Sehnen, Kapseln, Rezeptoren Steuerungssystem: ZNS, RM Aktives System: Muskulatur hält Spannung für Haltung aufrecht -7- 4.4. Einteilung der WS Muskulatur (n. Panjabi) Aktives System für Körperhaltung BEWEGER der WS- Muskulatur Globale Beweger d WS M. STABILISATOREN der WS-Muskulatur Globale Stabilisatoren Lokale Stabilisatoren Globale Stabilisatoren → Es sind die tiefen Muskeln aber die oberflächlichen Fasern für die Bewegungskontrolle nicht ständig tätig (Aktivitätslevel von 10-30%) → Problematik: Haltung, Aktivität des Antagonisten spielt Rolle Rückenmuskeln: Mediale Trakt des erector spinae a) Geradsystem: (kurze Muskeln von Wirbel zu Wirbel) M. interspinales M. intertransversarii H A L T U N G b) Schrägsystem: M. mulitfidii M. rotatores M. semispinalis Bauchmuskeln: M. obliquus externi abdominis M. obliquus interni abdominis M. transversus abdominis M. psoas (oberflächliche Fasern) -8- Lokale Stabilisatoren (Segmentale Stabilität ist der Bewegung vorgeschaltet (stiffness)) Konstrukt der WS muss 2 Funktionen gerecht werden: ● Stabilität ● Beweglichkeit Tiefe Schicht wurde weiter unterteilt in oberflächliche und tiefe Fasern → d.h. die Muskeln sind dieselben wie globale Stabilisatoren aber tiefere Fasern → sind ständig angesteuert und im Einsatz → Annahme, dass Muskeln nicht angesteuert werden → Problematik: Neuronale Ansteuerung (→ Hemmung des Systems) Globale Beweger → Oberflächliche Muskeln überspringen Wirbel → für Muskelbalance zuständig wodurch ganze Bewegungen möglich sind → Grundstein der muskulären Dysbalancen → Agonisten - Antagonisten Verhältnis bedeutend Rückenmuskeln: M. latissimus dorsi Laterale Trakt des erector spinae (4. laterale Schicht ) a) intertransversale Trakt: M. iliocostali M. longissimus b) spinotransversale Trakt: M. splenius cervicus M. splenius capits Bauchmuskeln: M. rectus abdominis M. quadratus lumborum -9- M U S K E L B A L A N C E Zylinderförmiges System ist für die Haltung zuständig: ● ● ● ● ● ● Rückenmuskeln Bauchmuskeln Fascia thoracolumbalis Rectusscheide, linea alba Diaphragma Beckenbodenmuskulatur Obiges „Aktives System“ wurde von Panjabi (70er – 80er Jahre) bei der Überlegung der Ursachen für Kreuzschmerzen aufgestellt und mittels hochwertiger Studien unterstützt. Motorisches Stereotyp: → → → → → → → Bewegungen und Haltungen sind im ZNS abgespeichert Es existiert ein zentrales Bild davon Dieses wird im Laufe des Lebens erworben Daher sind Bewegungen automatisiert Bei Schmerzen kommt es zu Hemmungen im ZNS falsche Bewegungsausführung, schlechte Haltung Message: nicht nur die Muskulatur ist für Schmerzen ausschlaggebend sondern auch das ZNS muss miteinbezogen werden 4.5. Formen des Rückens Rundrücken Stärkere Ausbildung der BWS-Kyphose → Kopf nach vorne geschoben → Halslordose ist verringert → Lendenlordose kaum ausgeprägt (über Kreuzbein beginnt sofort Kyphose) Hohlrücken Hyperlordose im Lendenbereich → Beckenkippung nach vorne → Brustkyphose / Halslordose normal Flachrücken Lendenlordose + Brustkyphose abgeflacht → Becken ist in Mittelstellung → Problem: schlechtere Beweglichkeit kaum Dämpfungswirkung → vermehrte Bandscheibenbelastung → gutes Muskelkorsett notwendig - 10 - 4.6. Leistungstest nach Matthias = Grober, nicht aussagekräftiger Test Patient wird von der Seite beobachtet und zum Einnehmen der aktiven Haltung aufgefordert. Zusätzlich sollen Arme nach vorne gestreckt werden und am besten auch die Handflächen nach oben gedreht werden Diese Haltung sollte 1min. (mind. 30sec.) gehalten werden, normale Atmung, kein Pressen Sinkt der Patient schon davor in die Ruhehaltung ab oder treten Muskelzittern oder Pressatmung auf, so ist die Muskulatur zu schwach → es besteht zumindest ein Haltungsfehler 1. Grades 4.7. Linie nach Mikulicz Dient zur Beurteilung der Beinachse Patient wird von vorne beobachtet Linie durch -) Mittelpunkt des Hüftgelenkes (Halbierung des Leistenbandes) -) Mittelpunkt des Kniegelenkes -) Mittelpunkt des Sprunggelenkes Wie steht das Knie wenn man Hüftgelenk und Sprunggelenk verbindet? Knie innerhalb der Linie → X-Bein (valgus) Knie außerhalb der Linie → O-Bein (varus) Hilfstest: Patient soll aufrecht stehen und Beine schließen → Abstand zwischen den Knöcheln und Knien soll gleich sein (Unterschied muss zumindest kleiner als 5cm sein) 4.8. Zeichen nach Schober Lendenwirbelsäule 5. Lendenwirbelkörper ertasten (Dornfortsatz in Höhe des Darmbeinkammes → nächster tiefer Dornfortsatz) 10cm auf Wirbelsäule hinauf messen und Markierung anbringen Patient soll sich nach vorne beugen 10cm sollen auf 15cm anwachsen 4.9. Zeichen nach Ott Brustwirbelsäule 7. Halswirbel ertasten (vertebra prominens) 30cm auf Wirbelsäule hinunter messen Patient soll sich nach vorne beugen Entfaltbarkeit sollte mind. 4cm betragen - 11 - 4.10. Zeichen nach Trendelenburg M. glutaeus medius Patient soll auf einem Bein stehen (anderes Bein in Hüfte + Knie 90° gebeugt) Beckenkamm soll auf der Seite des gebeugten Beines nach oben marschieren (oder zumindest gleich hoch sein) Wenn ja, dann ist M.glutaeus medius auf der Standbeinseite okay 4.11. Neutrale Wirbelsäule, neutrales Becken „Moderne“ Bezeichnung, aber seit Pilates (1930) bekannt. WS ist in Mittelstellung Druck auf Bandscheiben ist gleichmäßig und flächig Keine extreme Kyphose oder Lordose sondern aktive neutrale Haltung Optimum ist, mit einem Minimum an Spannung die Haltung aufrecht zu halten, unter Einbeziehung unserer physiologischen Krümmungen der WS. Forderung des flachen Rückens ist veraltet! 4.12. Ansätze zur Erreichung der aufrechten Haltung 3 Zahnräder bewirken Haltung: 1. Beckenkippung (Bruegger 1979): Mittelstellung des Beckens ist bedeutend 2. Thoraxaufrichtung (Bruegger): Brustbein vorschieben, automatisch kippt Becken auch nach vorne 3. Kopfhaltung: Körpersegmente wie Kopf, HWS, BWS, LWS stehen übereinander. Längsspannung d Körpers, Muskulatur (Lokale Stabilisatoren) soll gleichmäßig angesteuert sein. - 12 - 4.13. „Muskelverkürzungen“ Salopper Ausdruck, weil nicht Muskel verkürzt sondern andere Strukturen. Kleinste Einheit (Sarkomer) nimmt nicht innerhalb kürzester Zeit an Anzahl zu oder ab. Bei Problemen mit Globalen Bewegern → Muskuläre Verkürzungen, oder Überaktivität andere Muskeln → ermüden → Verspannungen. 4.14. Messung der Stabilisationsfähigkeit EMG (Elektromyographie) Entladungsverhalten der Muskelzelle wird abgeleitet (Erregungsausbreitung). = unelegante Methode, weil es muss in den Muskel gestochen werden oder es kann nur oberflächlich auf Haut gemessen werden SONO (Sonographie =Ultraschall) Durch Ultraschall wird Muskelfaserquerschnitt erkennbar. MRT ( Magnetresonanz) wie Ultraschall Pressure Biofeed back Muskelzylinder im Rumpf kann abdominellen Druck (Bauchpresse) steuern. Dieser ist auch extern zu messen. Erfinder: Australische Physiotherapeuten. → Patient liegt in Bauchlage → unter die Wirbelsäule des Patienten wird Gerät (wie Blutdruckmanschette mit Manometer) gelegt Initialdruck von 60mm Hg Patient wird aufgefordert Bauchpresse zu aktivieren Manschettendruck sinkt ab, weil nicht mehr ganzes Gewicht auf Messgerät liegt Wegen der Biofeedback-Möglichkeit kann Grundspannung des M. transversus abdominis erlernt werden → Willentliche Ansteuerung der segmentalen Stabilisatoren wird erleichtert. → → → → - 13 - 4.15. Studien über Kreuzschmerzen Rückenstudien Lavasonen /Rautanen: SONO: Pat. mit chr. Kreuzschmerzen Athrophie d. Mm. multifidii Hides: MRT: Athrophie d Mm. mulitfidii auf Seite d. Kreuzschmerzen Richardsen: MRT: Training d Muskelquerschnitts d Mm multifidii möglich Stapsford: Beckenboden f. abdominellen Druck verantwortlich Stabilisierendes System ist verantwortlich für Dysfunktion und Schmerz. Bauchstudien Hodges: EMG: M. transversus, M. obl. internus, externu, rectus abdominis untersucht, bei Aktivierung kommen transversus und internus zuerst dran. Cresswell: Bei Bewegungen d Extremitäten sollte normalerweise d M. transversus abdominis zuerst aktiviert werden. Notwendig zur Stabilisation d Rumpfes! Grill: M. quadratus lumbalis ist f. Stabilität wichtig Hodges: Diaphragma ist f. intraabdominellen Druck wichtig, ansteuerbar durch Atmung, (Pilatesprinzip!) Panjabi: Globale Muskulatur ist f d stiffness der gesamten WS wichtig Cholewicki: Kein Muskel ist dominant f d Stabilität d Rückens alle müssen trainiert werden. Feststellung, dass Patienten mit Rückenschmerzen eine sehr schlechte AusdauerLeistungsfähigkeit, und eine schlechte muskuläre Ausdauer haben. Maximalkraft nicht bedeutend, sondern Kraft - Ausdauer. Globale Stabilisatoren müssen immer auf- und abgeschaltet werden, d.h. sie brauchen Langzeitaktivität. - 14 - 4.16. Neuronale Ansteuerung (Posturale Kontrolle = Stabilität d. Rumpfes) Stabilität des Rumpfes ist messbar: → → → → → Pat stellt sich auf Messplatte Aufforderung: gerade zu stehen Schwankungen sind ersichtlich, rund um zentralen Punkt Bei schlechter Stabilisation kommt es zu großen Abweichungen Patienten mit Rückenschmerzen haben eine schlechte posturale Kontrolle, weil Ansteuerung vom ZNS nicht in Ordnung ist. → Propriozeptoren sind nicht nur in großen Gelenken sondern auch in kleinen Wirbelgelenken und in Muskulatur, Bänder, Sehnen,…und melden die Stellung. (Siehe Bogduk) Bogduk: Propriozeptoren mit kinästhetischer Fkt auch M. multifidii und kleinen Wirbelgelenke. Eibenbichler: Veränderung d Fkt. d Propriozeptoren bei Pat. mit Rückenschmerzen Mok: Verzögerte Reaktionszeit bei Ausgleichsbewegungen, zB Störung auf wackeliger Unterlage dh KraftImpuls O’Sullivan: Gestörte lumbale Proprizeptoren i.d. Reposition 4.17. Pilates Konzept (ca. 1943) Joseph Pilates (dt) (war in Jugend schwächlich) tiefe, quere BM sind Schlüsselmuskel für intraabdominellen Druck durch richtiges, fließendes Atmen → Aktivierung des Diaphragmas „powerhouse“ ist muskulärer Gürtel um Rumpf (Zylinder) Übungen werden teilweise auf Geräten absolviert Rumpfstabilität = Voraussetzung, Koordination der Extremitäten kommt dazu Wirbelsäule in neutraler Position - 15 - 4.18. Einteilung der Haltungsfehler ● HALTUNGSFEHLER Haltungsfehler 1.Grades: = funktioneller Fehler (ligamentär / neuromuskulär) = schlampige Haltung beim Stehen (Haltungsschwäche, Haltungsverfall) Neuromuskuläre Ansteuerung ist dürftig → bei Aufforderung zur aktiven Haltung stellt dies aber kein Problem dar → d.h.: Patient hat kein Problem bei Muskulatur oder Bänder Haltungsfehler 2.Grades: = funktioneller Fehler (ligamentär / neuromuskulär) Muskulatur und Bänder sind geschwächt oder verkürzt → es gibt aber keine Veränderungen im Röntgenbild, nur verminderte Kraftentwicklung bzw. muskuläre Dysbalancen → neben ligamentären Schwächen ist auch eine schlechte neuromuskuläre Ansteuerung Schuld → Muskelfunktionstests → dann: gezieltes Training Haltungsfehler 3.Grades: = struktureller Fehler / Formfehler (Knochen) = Definitive Veränderung des Skelettessystem (sieht Abweichung im Röntgenbild) → ossärer (=knöcherner) Fehler ● FEHL- UND ÜBERLASTUNGSSCHÄDEN Zwischen der aktuellen Belastbarkeit und der Belastung besteht ein Missverhältnis! Belastbarkeit bezieht sich auf Knochen (Strukturen) 2 Möglichkeiten: zu hohe Belastung / Last (z.B. schweres Heben) herabgesetzte Belastbarkeit durch zB. im Wachstum, Osteoporose der WS - 16 -
