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Gliederung 1. Kurzprofil des Patienten……………………………………...S.4 2. Relevante Krankheitsbilder……………………………..……S.4 2.1 Krankheitsbilder………………………………………..…S.4 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.2 Schlaganfall Hemiparese Metabolisches Syndrom Struma diffusa Egotherapeutische Maßnahmen………………………....S.14 3. Falldarstellung……………………………………………….S.15 3.1 Angaben zur Person der Patientin……………………….S.15 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.2 Anamnese………………………………………………..S.17 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.3 Persönliche Daten Daten zur Aufnahme Therapierelevante Diagnosen Medikation Besonderheiten Bisheriger Therapieverlauf Medizinische Anamnese, Krankheitsverlauf Sozialanamnese Arbeitsanamnese Suchtanamnese juristische Anamnese Befunderhebung…………………………………………S.21 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6 3.3.7 3.3.8 3.3.9 3.3.10 3.3.11 3.3.12 Äußeres Erscheinungsbild Sichtbefund Tastbefund Prämorbiede Seitendominanz Grobmotorik Tonus Feinmotorik Muskelkraft Sensibilität und Schmerz ADL / Selbstständigkeit Emotionalität und soziale Interaktion Kognition 2 4. Behandlungsplanung………………………………………...S.25 4.1 Zielsetzung………………………………………………S.25 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.2 Therapieplanung……………………………………...….S.27 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.3 begründete Therapiemethode begründete Therapiemittel begründete Sozialform Bisheriger Therapieverlauf………………………………S.29 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.4 Zusammenfassung der Stärken und Defizite Zielvorstellungen des Patienten Rehabilitationsziel Ergotherapeutische Zielsetzung Erste Behandlungseinheit Zweite Behandlungseinheit Dritte Behandlungseinheit Vierte Behandlungseinheit Planung der exemplarischen Therapieeinheit………..….S.37 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.4.5 4.4.6 4.4.7 Zielsetzung begründete Sozialform begründete Therapiemethode begründete Therapiemittel Behandlungsdurchführung Alternative Planung / Variationen Arbeitsplatzbeschreibung 5. Anhang………………………………………………………..S.40 5.1 Quellen 5.2 Literaturverzeichnis 3 1. Kurzprofil der Patientin Herr X. ist 45 Jahre alt und befindet sich aufgrund der folgenden (nach ICD-10 klassifizierten) Diagnosen in der Reha Klinik: Hauptdiagnosen: I63.4 Schlaganfall rechts G81.0 Hemiparese links Nebendiagnosen: E88.9 metabolisches Syndrom E04.0 Struma diffusa 2. Relevante Krankheitsbilder 2.1 Krankheitsbilder 2.1.1 Schlaganfall Hirninfarkt, Insult, Apoplex, cerebrale Ischämie, cerebrale Durchblutungsstörung, Stroke Definition: (lt. Lv. 1, S. 355f.) Bei einem Schlaganfall handelt es sich um eine Durchblutungsstörung des Gehirns, die häufigste Ursache zentraler neurologischer Ausfälle. Man unterscheidet in: Hirninfarkte (ischämischer Insult)(85%) Vaskuläre Hirnblutungen (15%) Nach Schweregrad und Verlauf der zerebralen Ischämien unterscheidet man folgende Typen: Transistorische ischämische Attacke (TIA) Prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit (PRIND) Progredienter Hirninsult Reversible Symptome bis 24 Stunden Reversible Symptome über einige Tage bis max. 3 Wochen Diskontinuierliche Symptome innerhalb 6-12 Stunden 4 Kompletter Hirninfarkt Nicht reversible Symptome Die neurologischen Ausfälle lassen auf den Versorgungsbereich der betroffenen Hirngefäße schließen. Ätiologie und Pathogenese: (lt. Lv. 1, S. 355, S.361) Zerebrale Ischämien sind Folge von Perfusionsstörungen bei stenosierenden und obstruierenden Prozessen der Hirngefäße. Meist handelt es sich um degenerative, seltenerer entzündliche Wandveränderungen und thrombotische bzw. thromboembolische Verschlüsse extra- und intrakranieller Hirnarterien. Häufigste Ursachen sind Hirnarteriosklerose mit Thromboembolien der Hirngefäße oder kardiogene Embolien Unter diagnostischen und therapeutischen Aspekten ist die morphologische Unterscheidung der Makro- und Mikroangiopathie und die Kenntnis der pathogenetisch differenten Infarktmuster wichtig. Auf dem Boden einer Makroangiopathie entwickeln sich: - thromboembolische Hirninfarkte und - hämodynamische Hirninfarkte. Bei Mikroangiopathie finden sich - lakunäre Infarkte und die subakute arteriosklerotische Enzephalopathie: die Binswanger-Krankheit. Vorkommen und Risikofaktoren: (lt. Lv. 1, S. 355) Die Inzidenz der Schlaganfälle, d.h. die Zahl der zerebrovaskulären Neuerkrankungen pro Jahr, beträgt in den meisten Industrienationen durchschnittlich 200-350/100000 Einwohner. Die Prävalenz wird auf 600/100000 geschätzt. Risikofaktoren für einen ischämischen Insult sind: (lt. Lv. 2) - Hypertonie - Diabetes mellitus - Nikotin - Erniedrigtes HDL Cholesterin - Arteriosklerose - Hormonelle Kontrazeptiva mit hohem Östrogenanteil - Migräne - Hämatokriterhöhung - Gerinnungsstörung mit Übergerinnbarkeit - Homocysteinerhöhung - Adipositas Syptome: (lt. Lv. 1, S. 356ff.) Ischämischen Insulten gehen psychpathologische Symptome der Hirnarteriosklerose voraus: Vigilanzschwankungen mit Schlafumkehr und psychomotorischer Unruhe, Merkschwäche, depressive Verstimmung, Weitschweifigkeit und Affektlabilität 5 Je nach betroffenem Areal kommt es zu charakteristisch neurologischen Ausfällen: Großhirninfarkt: - Bei einer Ischämie im Bereich der A. cerebri anterior entwickelt sich auf der Gegenseite eine schlaffe, später spastische beinbetonte Hemiparese, die gelegentlich mit Sensibilitätsstörungen einhergeht und häufig mit Harninkontinenz. - Im Versorgungsbereich der A. cerebri media tritt eine schlaffe,brachiofazial betonte Hemiparese auf. Im Verlauf prägt sich der Wernicke-MannPrädilektonstyp der zentralen Halbseitenlähmung mit Beugespastik im Arm und Streckspastik im Bein aus. Es kann eine Hemihypästhesie oder Hemianopsie vorliegen. Sofern die dominante Seite betroffen ist, kann auch eine Aphasie bestehen. - Bei einer Ischämie im Versorgungsbereich A. cerebri posterior kommt es häufig zur kontralateralen Hemihypästhesie und Hemianopsie zur Gegenseite. Hirnstamminfarkt: - Bei einer Ischämie im Versorgungsbereich der A. basilaris und ihrer Äste kommt es zu Schwindel, Erbrechen, Diplopie, Dysarthrie und Dysphagie, zur beinbetonten Tetraparese und Ataxie. Auch treten häufig Blickparesen und Störungen der Vigilanz bis hin zum Koma auf. Kleinhirninfarkt: - Der Kleinhirninfarkt verursacht Koordinations-, Sprech- und Stimmstörungen, (homolaterale zerebellare Ataxie mit Dysmetrie, Intentionstremor, Nystagmus, Dysarthophonie, Muskelhypotonie). Verlauf und Prognose: (lt. Lv. 2) Jeder Schlaganfall erfordert eine Notfalltherapie innerhalb der ersten 3 Stunden. 1. Thrombolyse mit rt-PA ( Actilyse) i.v.- nur innerhalb der ersten 3 Stunden möglich. In dieser Zeit muss also auch die gesamte Akutdiagnostik gelaufen sein. Um eine Thrombolyse durchzuführen, bedarf es einiger Ausschlusskriterien. 2. Lokale intraarterielle Lyse im Basilarisstromgebiet Zeitfenster 6 Stunden, da Prognose ohne Lyse sehr schlecht; Angiographie und bei Nachweis der Thrombose lokale Lyseapplikation über 2 Stunden 3. Indikation für volle Antikoagulation mit Heparin: - bei rezidivierenden TIA’s bis zur Ursachenklärung - vermutete kardiale Genese, samt offenem Foramen ovale - Dissektion - evtl. bei hochgradigen Gefäßstenosen 4. Allgemeine Maßnahmen: - Thromboseprophylaxe für bettlägerige Patienten - Bei Exsikkose Flüssigkeitssubstitution, so dass RR steigt - Korrektur des BZ, ab 150 % senken 6 - Korrektur von erhöhter Körpertemperatur, ab 38°C medikamentös senken RR Zielwert der ersten 3 Tage ist 160-200 mmHg systolisch ggf. Sauerstoffgabe Schluckversuch, Ernährung sichern Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie Mobilisation 5. Hemicraniektomie Bei raumforderndem Hirninfarkt, jungen Leuten, rechtshirnigem Infarkt 6. Rehabilitation: (so früh wie möglich beginnen) Skalen zur Feststellung des Schweregrades: Barthel Index und Rankin Skala 7. Sekundärprophylaxe: - allgemein Risikofaktoren minimieren, spezifische Ursachen behandeln - Thrombozytenaggregationshemmer - Orale Antikoagulation - Carotis-OP bei symptomatischen Stenosen > 70% bei TIA oder PRIND gleich, bei bleibendem Hirninfarkt nach 4 Wochen - Bei Stenosen < 70% regelmäßige Kontrollen - Schirmimplantation bei Re-Li Shunt Diagonseverfahren: (lt. Lv. 2) - Blutzuckertagesprofil Regelmäßige Blutdruckmessungen Akutdiagnostik in der Notaufnahme: Anamnese: Zeitpunkt des Auftretens der Symptomatik, Vorerkrankung, Medikamente körperliche Untersuchung: Ausmaß der körperlichen Ausfälle Blutentnahme: Blutbild, Gerinnung, Blutzucker, E-lyte, Nierenwerte, evtl. Herzenzyme, da öfter Herz- und Hirninfarkt gleichzeitig CCT (craniale Computertomographie): meist unauffällig bei Symptomen unter 3 Stunden, evtl. Frühzeichen eines Infarktes erkennbar; Demarkierung erst 8-12 Stunden nach Symptombeginn EKG, Blutdruck: Herzrhythmusstörungen?, Herzinfarkt? Diagnostik auf Station: - Dopplersonographie - Herzecho/ TEE; evtl. Langzeit-EKG - Laborroutine, evtl. mit Vaskulitisparametern wenn keine Risikofaktoren bekannt, evtl. spezielle Gerinnungsdiagnostik, - Kontrollbildgebung: Größe des Infarktes, Einblutung im Verlauf, bei Verschlechterung Therapieverfahren: (lt. Lv.2) 1. Thrombolyse mit rt- PA (Atilyse) i.v.: Dies ist nur innerhalb der ersten 3 Stunden möglich. In dieser Zeit muss also auch die gesamte 7 Akutdiagnostik gelaufen sein( Labor, CT, Untersuchung, Aufklärung des Patienten oder Angehörigen) Ausschlusskriterien sind alle Situationen mit erhöhter Blutungsgefahr: - im CT: ICB oder bereits Demarkierung eines Infarktareals größer als 1/3 des Mediagebietes - Unbekannter Beginn der Symptome z.B. im Schlaf - Chirurgische Eingriffe, Trauma in den letzten 30 Tagen - Relevantes SHT in den letzten 3 Monaten - Maligne Erkrankung - Schwangerschaft und 30 Tage nach Geburt - Gerinnungsstörung/ Einnahme von Gerinnungshemmer - Epileptischer Anfall wenn dieser die Symptomatik imitieren könnte - Medikamentös nicht beherrschbare Hypertonie - Schlaganfall in den letzten 4 Wochen 2. Lokale intraarterielle Lyse im Basilarisstromgebiet: Zeitfenster sechs Stunden, da Prognose ohne Lyse sehr schlecht ist, Angiographie und bei Nachweis der Thrombose lokale Lyseapplikation über 2 Stunden. 3. Indikationen für volle Antikoagulation mit Heparin: - Bei rezidivierender TIA bis zur Ursachenklärung - Vermutete kardiale Genese, samt offenem Foramen ovale, - Dissektion - Evtl. bei hochgradigen Gefäßsstenosen 4. Allgemeine Maßnahmen: - Thromboseprophylaxe für bettlägerige Patienten - Bei Exsikkose Flüssigkeitssubstitution, so dass der Blutdruck steigt - Korrektur des Blutzuckers - Korrektur von erhöhter Körpertemperatur, ab 38°C Temperatur medikamentös senken - Blutdruck Zielwert der ersten drei Tage ist 160-200 mmHg - Sauerstoffgabe - Schluckversuch, Ernährung sichern - Krankengymnastik - Ergotherapie - Logopädie - Mobilisation 5. Rehabilitation: Diese sollte so früh wie möglich begonnen werden - Skalen zur Feststellung des Scheregrades - Barthel Index - Rankin Skala 6. Sekundärprophylaxe: - Allgemeine Risikofaktoren minimieren, spezifische Ursache behandeln - Thrombozytenaggregationshemmer: bei Makro- und Mikroangiopathie - Orale Antikoagulation (Markumar): bei kardialer Emboliequelle - Carotis OP bei symptomatischen Stenosen über 70%- bei TIA oder PRIND gleich, bei bleibendem Hirninfarkt nach vier Wochen (zur Vermeidung des Einblutens ins Infarktareal) 8 - Bei Stenosen unter 70% regelmäßige Kontrollen 2.1.2 Hemiparese (lt. Lv. 3, S. 280) Die Begriffe Hemiplegie und Hemiparese stehen für eine Halbseitenlähmung nach einer neurologischen Schädigung. Folgend aufgeführt ist die genaue Wortbestimmung dieser Begriffe: Hemiplegie= gr. Vollständige Lähmung einer Körperhälfte Hemiparese= gr. Inkomplette Lähmung einer Körperhälfte infolge einer zentralen Läsion Im deutschen Sprachgebrauch werden häufig die beiden Begriffe synonym gebraucht, wobei auch hier überwiegend der Begriff „Hemiplegie“ gebraucht wird. Man unterscheidet zwischen einer spastischen und einer schlaffen Hemiparese. 2.1.3 Arterielle Hypertonie (lt. Lv. 4, S. 255) Hypertonie ist eine anfallsweise oder ständig auftretende Erhöhung des Blutdrucks. Liegt der diastolische Blutdruck auch in Ruhe über 95 mmHg spricht man von Hypertonie. Für die Höhe des Blutdrucks sind Herzminutenvolumen und Gefäßwiederstand ausschlaggebend. Lässt die Gefäßelastizität z.B. durch Ablagerungen in den Gefäßwänden nach, erhöht sich zunächst der diastolische Wert, später auch der systolische, der dann auch in Ruhe stark erhöht bleibt. 2.1.3 Metabolisches Syndrom Das „metabolische Syndrom“ ist eine neue Bezeichnung für eine Gruppe von Zivilisationskrankheiten, die gemeinsame Ursachen haben und sich gegenseitig verstärken. Es sind im vorliegenden Fall diese: Arterielle Hypertonie (lt. Lv. 4, S. 255) Hypertonie ist eine anfallsweise oder ständig auftretende Erhöhung des Blutdrucks. Liegt der diastolische Blutdruck auch in Ruhe über 95 mmHg spricht man von Hypertonie. Für die Höhe des Blutdrucks sind Herzminutenvolumen und Gefäßwiederstand ausschlaggebend. Lässt die Gefäßelastizität z.B. durch Ablagerungen in den Gefäßwänden nach, erhöht sich zunächst der diastolische Wert, später auch der systolische, der dann auch in Ruhe stark erhöht bleibt. Adipositas (lt. Lv. 5, S. 22) Ist ein krankhaftes Übergewicht, das zu gesundheitlichen Beeinträchtigung führt; Risikofaktor für Folgeerkrankungen (bes. Metabolisches Syndrom mit Diabetes mellitus, Hypertonie, Arteriosklerose, Gicht) Symptom: erhöhter Körperfettanteil (normal ca. 15-18% beim Mann, 20-25% bei der Frau) 9 Therapie: Reduktion der Fettzufuhr, erhöhte körperliche Aktivität Hypercholesterinämie (lt. Lv. 6) Liegt der Cholesterinspiegel im Blut über 200 mg/dl bzw. 5,2 mmol/l, so gilt er als erhöht. Die Anfälligkeit für einen zu hohen Cholesterinspiegel kann vererbt werden. Die vererbte Anlage wird durch äußere Faktoren wie fettreiche Ernährung, Bewegungsmangel und Übergewicht verstärkt und führt so zu einem erhöhten Cholesterinspiegel. Der Cholesterinspiegel wird oft durch Cholesterinzufuhr (fettreiche Ernährung) erhöht. Ein erhöhter Cholesterinspiegel im Blut verursacht akut keine Beschwerden. Ist der Blutspiegel jedoch auf Dauer erhöht, können schwerwiegende Erkrankungen die Folge sein: - Arteriosklerose - Cholesterinablagerungen in der Haut - Cholesterinablagerungen in den Sehnen 2.1.4 Struma diffusa (lt. Lv. 5, S. 1604f.) Beim Kropf(Struma) handelt es sich um eine Vergrößerung der Schilddrüse. Diese kann entweder diffus (nicht klar umgrenzt) oder durch Knoten bedingt sein. Die Schilddrüsenvergrößerung kann die gesamte Schilddrüse gleichmäßig betreffen. Das Schilddrüsenvolumen, das mittels Ultraschall gemessen werden kann, beträgt dann bei erwachsenen Männern mehr als 25 ml und bei erwachsenen Frauen mehr als 18 ml. Man spricht von einer diffusen Schilddrüsenvergrößerung oder einer Struma diffusa. Die Schilddrüsenfunktion ist in den meisten Fällen normal. Diese Krankheit wird dann als euthyreote Knotenstruma bezeichnet. Die Kombination eines Kropfes mit einer Schilddrüsenunter- oder Schilddrüsenüberfunktion kann jedoch auch vorkommen. 2.2 Ergotherapeutische Maßnahmen Bobath-Konzept: (lt. Lv. 3, S. 74f.) Das Bobath Konzept ist ein Konzept auf neurophysiologischer Basis. Seine Grundidee besteht darin, dass ein direkter Vergleich zwischen den pathologischen Bewegungen die durch eine neurologische Erkrankung hervorgerufen werden könnte, und physiologischen – so genannten „normalen“ – Bewegungen und Handlungen vollzogen wird. Das Bobath-Konzept umfasst den problemorientierten Zugang in der Befundaufnahme und Behandlung von Individuen mit Störungen im Tonus, Bewegung und Funktion aufgrund einer Läsion des ZNS. Das Ziel der Behandlung ist die Optimierung der Funktion durch Verbesserung der Haltungskontrolle und der selektiven Bewegungen mittels Fazilitation. Die Basis des Konzepts wurde von Berta Bobath (Physiotherapeutin) zunächst für Kinder, später auch für Erwachsene entwickelt. Zunächst war es ein Konzept, welches überwiegend von Physiotherapeuten angewendet wurde. Es fand aber schon sehr bald auch als Behandlungskonzept in der Ergotherapie Beachtung und setzte sich als interdisziplinäres Konzept für den Umgang und die Behandlung 10 neurologischer geschädigter Patienten durch. Dieses entsprach Frau Bobaths Grundgedanken der Kooperation der beteiligten Berufgruppen beim Umgang mit dem Hemiplegiker. Perfetti-Konzept: (lt. Lv. 3, S 94f.) Entwickelt wurde das Perfetti-Konzept hauptsächlich für (Schlaganfallpatienten mit) Hemiplegien. Dabei handelt es sich um kognitiv-therapeutische Übungen, die inzwischen auch in der Orthopädie eingesetzt werden. Die kognitiv- therapeutischen Übungen sollen klar strukturiert sein, das Entstehen pathologischer Elemente eingeübt und die Bewegungsfähigkeit des Patienten ausgebaut werden. Vom Patienten wird ein hohes Maß an Aufmerksamkeit verlangt. Ohne Aufmerksamkeit ist es dem Patienten unmöglich eine Bewegung neu zu erlernen, die anpassungsfähige und flexible Verhaltensmuster erlaubt. Die Übungen werden nach den kognitiven Fähigkeiten des Patienten festgelegt. Ansatzpunkte sind nicht dort, wo Störungen erkannt werden, sondern in der Analyse der gesamten Organisation. Sobald Patienten Aufgaben gelöst haben, wird die Übung gesteigert. Die Übungen werden in Grade unterteilt. Grad 1 - Zielsetzung: Der Patient soll die Vorstellung der Bewegung bekommen Grad 2 - Übungen sollen vom Patienten aktiv übernommen werden Grad 3 - Der Patient soll lernen, die elementaren Schemata der Bewegung zu kontrollieren. Hierfür wurden von Professor Perfetti die passenden Therapiematerialen entwickelt. Affolter Therapie: (lt. Lv. 3, S. 169f.) Vielfältiger Art und komplex sind die Probleme, die neurologische Krankheitsbilder bei Menschen mit sich bringen können. Nicht alleine Motorik und Sensorik sind mehr oder weniger stark gestört, beeinträchtigt sind auch Konzentration, Gedächtnis, Kommunikation, Verhalten und Körperbewusstsein sowie räumliche und zeitlich Wahrnehmung. In der Ergotherapie sehen wir, dass bei diesen Patienten die Planung von Alltagsaktivitäten und deren Ausführung oft nur eingeschränkt möglich sind. Diesen Menschen zu ermöglichen, sich in ihrem Leben zurechtzufinden, ist eine wichtige Aufgabe der Ergotherapie. Ein unterstützendes Konzept um dieses zu erreichen, ist die Therapie nach Affolter. Diese Therapie ermöglicht es den Patienten praktisch und alltagsbezogen zu lernen. Durch die Auseinandersetzung mit der Umwelt im Rahmen von problemlösenden Alltagsgeschehnissen gelangt ein Mensch zum Wissen, wie die Beziehung zwischen seinem Körper und der Umwelt beschaffen ist, er erhält gespürtes Wahrnehmungsinformationen. Bei gestörter Wahrnehmung kann man durch gezieltes führen an Händen und Körper während alltäglichen Geschehnissen zur Verbesserung der gespürten Informationssuche beitragen. Führen bedeutet, dass eine andere Person mit dem Körper des Patienten Handlungen so ausführt, dass gemeinsam Beziehungen zwischen Patienten und Umwelt hergestellt werden. Das Hauptziel des Führens ist es, den wahrnehmungsgestörten Menschen zu angemessener Spürinformation in seiner Interaktion mit der Umwelt zu verhelfen. Um dieses Ziel zu erreichen wird der Mensch mit Wahrnehmungsstörungen beim Lösen alltäglicher Probleme am Körper geführt. Durch die Spürinformationen soll dem Menschen vermittelt werden, „Wo bin ich?“ und zu gleichen Zeit „Wo ist meine Umwelt?“ Wenn der Patient weiß, wo er ist, können auch Ursache- Wirkungsbeziehungen wahrgenommen werden. Durch Führen kann gespürte Informationen über das Interaktionsgeschehen so vermittelt werden, als hätte man die Interaktion selbst ausgeführt. 11 Die Therapie nach Affolter kann man als eine Art „Orientierungstherapie“ betrachten, mit der die Probleme der Desorganisation des Gehirns angegangen werden können. Altagsorientierte Therapie (AOT): (lt. Lv. 3, S. 199) Die alltagsorientierte Therapie ist ein handicaporientiertes Konzept. Aspekte der Krankheitsverarbeitung, Gruppentherapie und Angehörigenarbeit werden in diesem Zusammenhang erläutert. Die AOT wurde für Patienten mit erworbener Hirnschädigung entwickelt. Sie befasst sich bereits während des Klinikaufenthalts des Patienten mit der Bewältigung seines außerhäuslichen Alltags. Durchgeführt wird die Therapie im Rahmen von Einzeltherapie oder in einer kleinen Patientengruppe, die dann von einem interdisziplinären Therapeutenteam betreut wird. Für eine Teilnahme an der Gruppe sprechen interdisziplinäre und gruppentherapeutische Aspekte. Den Rehabilitationseinrichtungen sind klare Grenzen in der Nachahmung des außerhäuslichen Alltags gesetzt. Demzufolge wird im beschützenden Rahmen der Klinik häufig noch eher isoliert an einzelnen Basisfunktionen, wie z.B. gehen, greifen, lesen, sprechen oder Problemlösung gearbeitet. Im Alltag ist der Patient hingegen immer mehrfach gefordert, so muss er sich beim Gehen orientieren und vielleicht gleichzeitig noch einer Unterhaltung folgen. Bei scheinbar simplen Tätigkeiten wie dem Einkaufen von Äpfeln im Supermarkt muss er u.a. die Regale gut absuchen, einen Preisvergleich durchführen, die Äpfel in eine Tüte geben, diese transportieren und vielleicht einen Waagen bedienen. Hier setzt die AOT an: Sie findet in realen Situationen z.B. auf der Straße oder im Supermarkt statt. Fazio-Orale-Trakt-Therapie (F.O.T.T.): (lt. Lv. 3, S. 151ff.) Essen und Trinken ebenso wie non- verbale Interaktion mit anderen sind von außerordentlicher Bedeutung für unsere Existenz. Die Funktionsweise des fazio-oral Traktes steht in engster Beziehung zum Gesamtsystem Mensch. „Fazio- oral Trakt“ bezeichnet und umfasst das Gesicht, den Mund und mit dem Mund beginnend den Weg, den die Nahrung durch den Rachen und die Speiseröhre bis in den Magen nehmen muss. Teile dieses Traktes, wie Mund, Rachen und Kehlkopf, dienen u.a. ebenso dem Transport unserer Atemluft, dem Sprechen und dem Schutz der Atemwege. Entsprechend gravierend sind die Folgen von Beeinträchtigungen bis hin zum Verlust der Funktionen des fazio –oral Traktes für das Individuum, aber auch die Familie und das soziale Umfeld des Betroffenen. 3. Falldarstellung 3.1 Angaben zur Person der Patientin 3.1.1 Persönliche Daten Name: Herr X. Geschlecht: männlich Alter: 45 Jahre Geburtsort: Süddeutschland 12 Familienstand: verheiratet, 2 Kinder Wohnort: Süddeutschland Beruf: Datenverarbeitungskaufmann 3.1.2 Daten zur Aufnahme Aufnahmetag: Weiterführende Rehabilitation Phase C am 04.01.2006 Voraussichtliche Entlassung: bislang genehmigte Kosten bis 31.01.2006 mit anschließender Verlängerung 3.1.3 Therapierelevante Diagnosen I63.4 Schlaganfall rechts G81.0 Hemiparese links 3.1.4 Medikation Lorzaar® 1–0–0–0 Wirkstoff: Kombination aus den Wirkstoffen Losartan und Hydrochlorothiazid Lorzaar® wird angewandt bei Bluthochdruck (Hypertonie) Mögliche Nebenwirkungen: Muskelkrämpfe Verstärkter Flüssigkeitsverlust o Mundtrockenheit o Müdigkeit o Kopfschmerzen Verminderung des Kaliumspiegels im Blut (Hypokaliämie) o Benommenheit o Muskelschwäche o Magen-Darm-Beschwerden Ergenyl chrono 500® 1–0–1–0 Wirkstoff: Valproinsäure Ergenyl chrono 500® wird in Form von Retardtablettem zur Behandlung von Epilepsie eingesetzt. Mögliche Nebenwirkungen: Blutbildveränderungen Haarausfall Geringerer Appetit, aber auch gesteigerter Appetit Gewichtszunahme, aber auch Gewichtsabnahme Müdigkeit, Zittern, Empfindungsstörungen 13 Hinweise: Kann auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch das Reaktionsvermögen so weit verändern, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird. Vidisic Gel® 1–1–1–1 Wirkstoff: Carbomer Ersatz der Tränenflüssigk. bei gestörter Tränenproduktion. Symptomatische Behandlung des Trockenen Auges. Mögliche Nebenwirkungen: Irritationen des Auges Unversträglichkeitsreaktion Macumar® 0 – 0 – 1/2 – 0 Wirkstoff: Phenprocoumon Macumar® ist ein Antikoagulanzium und wird zur Hemmung der plasmatischen Blutgerinnung eingesetzt Mögliche Nebenwirkungen: Übelkeit & Erbrechen Magenschmerzen, Appetitlosigkeit, Diarrhoe Verstopfung Abnahme der Knochendichte bei langfristiger Therapie 3.1.5 Besonderheiten keine Besonderheiten bekannt 3.1.6 Bisheriger Therapieverlauf Ergotherapie: 3-4 x Woche, je 45 Min. (WAT 60Min) In der Frührehabilitation wurde vor allem an Transfers und am Stand gearbeitet. Herr X. bekam Wasch und Anziehtraining, was sich jedoch auf den Oberkörper beschränkte. Desweiteren wurde an ersten Gehversuchen gearbeitet. Seit der Verlegung auf die weiterführende Reha ist es Ziel der Ergotherapie die Alltagsrelevante Motorik zu verbessern, konkret: Gang zur Toilette, Transfers, Laufen. Im Wasch und Anziehtraining bekommt Herr X Tipps für mehr Selbstständigkeit und Sicherheit bei der täglichen Selbstpflege. Physiotherapie: 3 x Woche, je 30-45 Min. + 1 Gruppenbehandlung 60 Min. Schwerpunkt der Physiotherapie bei Herrn X. sind die Rumpf- und Beinstabilität mit dem Ziel eines sicheren Gangs und selbstständigen Transfers, da im Moment die Hauptbelastung auf dem weniger betroffenen Bein liegt. 14 Seit etwa 2 Wochen wird auch der plegische Arm mit einbezogen, da minimale Bewegungsansätze erkennbar geworden sind. Massage: 2-3 x Wochen, je 30 Min. Herr X bekommt Entspannungsmassagen an Becken, Bein und Arm, sowie Wärmepackungen. Ziel der Hemimassage ist eine Entspannung verkrampfter Muskulatur sowie eine steigerung der Sensibilität. Entspannungsgruppe: 2 x Woche, je 60 Min. Ziel ist eine emotionale Entspannung und Lockerung. Der Schwerpunkt liegt hier auf Autogenem Training. PC-Gruppe: 2 x Woche, 30 Min. Herr X beübt hier gemeinsam mit 4-5 Mitpatienten im Computerraum des Krankenhauses zusammen mit einem Therapeuten Konzentrations- und Explorationstraining. Neuropsychologie: 2 x Woche, 60 Min. Schwerpunkte der Neuropsychologischen Behandlung sind: -Exekutives Training: Handlungsplanung und Umstellungsfähigkeit -Konzentrationstraining -psychologische Gespräche 3.2 Anamnese Folgende Daten wurden Eigenanamnestisch erhoben oder stammen aus der Hausinternen Akte. 3.2.1 Medizinische Anamnese, Krankheitsverlauf Nach einer Feier mit Freunden in der Nacht vom 31.10.05 auf 01.11.05 ging Herr X gegen 1:00 zu Bett. Nicht abklärbar war, ob er um 3:45 bereits mit Symptomen erwachte oder symptomlos war und im weiteren Verlauf aufgrund einer Hemiparese aus dem Bett gefallen war. Nach eigenen Angaben konnte Herr X zu diesem Zeitpunkt nicht mehr aufstehen, war aber voll orientiert und nicht somnolent. Der durch seine Frau verständigte Notarzt brachte Herrn X in das zuständige Akutkrankenhaus. In der dortigen Intensivstation wurden folgenden Daten zur Aufnahme erhoben: Das Aufnahme CCT zeigte hypertense Media rechts, aber keine sonstigen Infarktanzeichen. Nach Ausschluss von Kontraindikationen und Aufklärung des Patienten erfolgte eine Lysetherapie. In Folge besserte sich der der klinische Befund des Patienten nicht. Im weiteren Verlauf zeigte sich der Patient somnolent mit einer hochgradigen Pares im linken Bein, sowie einer Plegie im linken Arm. 15 In der durchgeführten transösophagalen Echokardiographie zeigte sich ein Thrombus der größe 1,7 x 0,9 cm im Bereich des linken Vorhofes. Bis zur Detektion dieser Emboliequelle bekam Herr X Heparin s.c. Im folgenden erfolgte eine Vollheparinisierung über 40-50 Sekunden. Für die weitere Behandlung wurde eine Macumarisierung empfohlen. In weiteren Untersuchungen wurde eine hochgradige Stenose im Bereich der Mediatrifurkation festgestellt, was als Mediaverschluss interpretiert werden kann. Da der klinische Zustand stabil war, konnte von einer Hemikraniektomie abgesehen werden. In der Ergo und Physiotherapie konnte Herr X bereits zur Bettkante mobilisiert werden. Am 14.11.05 erfolgte eine interne Verlegung auf die dortige Frührehastation. Ein dort durchgeführtes Langzeit EKG war ohne Befund. Das folge CCT zeigte einen subtotalen Mediainsultrechts mit rückläufigem Ödem und wieder eine Normaldarstellung des Ventrikelsystems. Jedoch zeigte sich im Vergleich zur Voruntersuchung eine hämorrhagische Transformation. Es folgte eine vollschwellige Antikoagulation sowiw eine andauernde engmaschige Kontrolle des Neurostatus. Die therapeutische Arbeit wurde verstärkt. Schwerpunkte lagen auf der Rumpf- und Sitzkontrolle, sowie dem Transfer zwischen Bett und Rollstuhl. Weiterhin persistierten neurologische Defizite, vor allem in den Raumwahrnehmung. Am 18.11 folgte eine kurze Bewustlosigkeit mit Urinabgang, jedoch ohne beobachtbare Konvulsionen. Nach Rücksprache mit den Neurologen war von einem cerebralen Krampfanfall auszugehen. Nach Risikoaufklärung erfolgte eine antikonvulsive Medikation mit Valporinsäure. Am 03.12.05 wurde Herr X. in die Frührehastation unseres Hauses verlegt. Sei selbigem Datum befindet er sich in Rehaphase B. Ein CCT vom 6.12.05 zeigte eine demakrine Ischämie im Gebiet der AMC rechts, aber ohne relevante Raumforderung. Die vorbeschiebene Hämorrhagisierung war zum Zeitpunkt bereits vollständig resorbiert. Über weitere Besonderheiten während dem Aufenthalt auf der Frührehastation wurden keine Angaben gemacht. Zum 04.01.06 erfolgte mit dem Phasenwechsel von B zu C wiederum eine interne Verlegung auf die weiterführende Rehastation. Seit der Verlegung berichtet Herr X. über verbesserte Beinfunktionen, die Armfunktion hat sich bislang noch nicht verändert, seine Belastbarkeit habe sich auf 2 Stunden am PC ausgedehnt. Das erste Wochenendeurlaub im häuslichem Umfeld vom 07.01 auf 08.01 verlief laut Patient (und Frau) problemlos. 3.2.2 Soziale Anamnese Herr X ist und lebt mit seiner Frau und seinen beiden Söhnen (17&15) in einem eigenen Haus in einer fränkischen Stadt. Der jüngere der beiden Söhne geht noch zur Schule, der ältere befindet sich zur Zeit in den Vereinigten Staaten zu einem 1 jährigen Schüleraustausch. Er ist seit 17 Jahren mit seiner Frau verheiratet, die zuhause als Hausfrau tätig ist. Herr X lebt seit seiner Geburt in besagter Stadt. Seine beiden Elternteile sind bereits berentet. Den Kontakt zu seinen Eltern beschreibt er als gut. 16 Im Krankenhaus bekommt Herr X regelmäßig Besuch von Freunden und seiner Familie, gab aber an keine großen Massen an besuch zu mögen. Die Wochenenden verbringt Herr X seit er sich in der Rehaphase C befindet immer zuhause. 3.2.3 Arbeitsanamnese Herr X besuchte das Gymnasium, welches er mit dem Abitur abschloss. Danach begann er das Studium der Feinwerktechnik. Nach 2 Semestern wechselte er den Studiengang auf Maschinenbau den er bis zu seiner Einberufung zur Bundeswehr wiederum 2 Semester studierte. Nach dem Wehrdienst wollte Herr X sein Studium fortsetzten, jedoch wurden seine bereits geleisteten Prüfungen nicht weiter anerkannt, weswegen er das Studium abbrach. Im folgenden begann Herr X eine Lehre zum Datenverarbeitungskaufmann bei einer kleinen Firma. Nach Abschluss dieser Lehrer wechselte er in eine große Firma wo er seither in verschiedenen Abteilungen der EDV tätig war. Aktuell befindet sich Herr X im Krankenstand, er ist seit dem 01.11.05 Arbeitsunfähig. 3.2.4 Suchtanamnese Herr X hat noch nie geraucht. Alkohol trinkt er mehr oder weniger regelmäßig ca. 2 mal die Woche ein Glass Wein oder ein Bier. Mit illegalen Drogen jeglicher Art hatte Herr X bisher keinen Kontakt. 3.2.5 Juristische Anamnese entfällt 3.3 Befunderhebung 3.3.1 Ersteindruck Herr X ist ca. 1,90 groß und hat mit seinen 125kg eine deutlich adipöse Statur. Sein äußeres Erscheinungsbild ist seinem Alter entsprechend, seine Kleidung adäquat. Der Patient trägt Sporthosen und leichte T-Shirts, da er sehr leicht zum Schwitzen neigt. Dazu trägt Herr leichte Sportschuhe die er selbst als „nicht ideal“ beschreibt, da er massive Probleme mit dem An- und Ausziehen hat. Sein rosiges Gesicht strahlt Freundlichkeit aus. Es wirkt auf Grund seiner Statur rundlich. Herr X trägt sein hellbraunes Haar aus „Praktischen Gründen“ sehr kurz. An einigen Stellen wirkt das Haar schon deutlich lichter. Wenn man ihm begegnet wird man immer mit einem Lächeln gegrüßt, er wirkt daher sehr freundlich und aufgeschlossen. Im Moment bewegt sich Herr X selbstständig und sicher mit einem Elektro- Rollstuhl fort. 3.3.2 Sichtbefund 17 Die linke Körperhälfte ist plegisch (Arm), bzw. paretisch (Bein). An den Armen hat Herr X meherer kleine Hämatome von täglichen Blutentnahmen. Die Hautbeschaffenheit im Bezug auf Färbung ist nicht unterscheidbar. Der Patient sitzt frei und stabil, dabei hält er seine plegische linke Hand mit rechts bei sich. Auffällig ist, dass Herr X etwas schief auf der Bankkante sitzt, d.h. rechts etwas weiter vorne (Becken posterior) und die rechte Schulter im Gegensatz zur linken leicht angehoben ist. 3.3.3 Tastbefund Die Hände sind beidseitig warm und in den Handflächen sehr feucht. Herr X gab bezüglich Temperaturunterschieden an, das seine linke Hand (plegisch) oft eher wärmer als kälter als die rechte Hand ist. Gegensätzliches stellte ich beim Fuß fest. Hier war der mehr betroffene Fuß deutlich kälter. Die Nackenmuskulatur wirkt sehr hart und angespannt, besondert rechts. 3.3.4 Prämorbide Seitendominanz Herr X war bereits vor seiner Erkrankung 100%er Rechtshänder. (siehe Anhang) 3.3.5 Grobmotorik Kopfkontrolle: Herr X kann seinen Kopf ohne Probleme gerade im Raum halten. Die Rotation ist in beide Richtungen endgradig, ausgeglichen und schmerzfrei möglich. Flexion in Richtung Brustbein sowie Hyperextension in Richtung Zimmerdecke sind unauffällig. Die Lateralflexion ist in beide Richtungen möglich, jedoch rotiert Herr X dabei immer etwas den Kopf in die flektierte Richtung. Sitzkontrolle: Der Patient sitzt freu und sicher, ist aber aufgrund seiner Parese und seiner adipösen Statur wenig Mobil. Beim freien Sitz bildet er im oberen Bereich einen Rundrücken. Das Überschlagen der Beine ist ihm nur bedingt möglich. Zwar ist Herr X seiner Statur zum trotz sehr beweglich, jedoch rutscht im vor allem das linke Bein beim Überschlagen immer zurück. Etwas Abhilfe schafft hier Antirutschfolie und ein eher spitzer Winkel zwischen Oberkörper und Oberschenkel, d.h. niedrige Sitzfläche oder hohes Fußbänkchen. Rumpfkontrolle: Das Gewicht ist im Sitzen auf beide nahezu gleichmäßig verteilt, dennoch entsteht der Eindruck Herr X hält sich über die rechte Körperhälfte. Das Becken steht wie bereits erwähnt posterior. 18 Eine Hüftflexion ist ihm genau wie eine Extension möglich, jedoch nicht voll ausgeprägt. Die Lateralflexion ist rechts besser ausgeprägt als links. Die Rumpfrotation ist nach rechts gut möglich, nach links mittelgradig eingeschränkt. Stand: Herr X kann sicher vom Rollstuhl, bez. anderer Sitzgelegenheit aufstehen, soweit diese nicht zu tief ist. Dabei bevorzugt er es aus „Gründen der Sicherheit “ sich anzuhalten. Ist diese Gelegenheit vor ihm neigt er dazu sich mit der rechten Hand Hochzureißen. Aufstehen ohne Anhalten ist ihm möglich, bedarf aber weiterer Beübung. Behindert wird ein vollkommen sicheres Aufstehen durch die Schrittstellung (rechts zurück) in die sich Herr X beim Aufstehen begibt. Der Beckenstand ist genau wie im Sitzen rechts posterior. Die Kniekontrolle ist gut. Beim Stehen ist das Gewicht zu mehr als ¾ auf dem rechten Bein. Unter Anleitung ist ihm jedoch eine fast ausgeglichene Belastung beider Beine möglich. Gang: Herr X geht im häuslichen Umfeld mit einem Gehstock unter Aufsicht. Das alleinige freie Gehen auf Stationsebene ist bisher nicht freigegeben. Mit einer Hilfsperson ist es dem Patient möglich wenige Strecken frei zu gehen ohne sich dabei relevant aufzustützen. Generell sind bisher nur sehr kurze Strecken und diese auch eher unsicher möglich. Er gab an bisher noch nicht gestürzt zu sein, jedoch fehlt ihm noch das Vertrauen in sein linkes Bein. Schulterbeweglichkeit: Bewegung Elevation in Anteversion / Retroversion Notation Rechts 170-0-45 180-0-85 180-0-45 185-0-15 Horizontalabduktion / adduktion 40-0-135 40-0-135 Außenrotation / Innenrotation 70-0-90 50-0-65 Abduktion / Adduktion Links Aktiv: nicht möglich Passiv: 130-0-30 unter mäßigen Schmerzen Aktiv: nicht möglich Passiv: 85-0-5 unter Widerstand Aktiv: nicht möglich Passiv nicht möglich – Schmerzen bei der vorangehenden Abduktion Aktiv: nicht möglich Passiv: 15-10-50, schmerzfrei 19 Ellenbohenbeweglichkeit: Bewegung Notation Rechts Extension / Flexion 10-0-145 10-0-135 90-0-80 90-0-70 Supination / Pronation Links Aktiv: nicht möglich Passiv: 10-0-120 unter teilweisem Widerstand, schmerzfrei Aktiv: nicht möglich Passiv: 90-0-70 schmerzfrei Handgelenks- und Fingerbeweglichkeit: Bewegung Notation Rechts Dorsalextension / Palmarflektion 50-0-60 50-0-90 Radialabduktion / Ulnarabduktion 20-0-30 20-0-50 Fingerextension Fingerflexion Vollständig Vollständig Links Aktiv: nicht möglich Passiv: 30-0-30, schmerzfrei Aktiv: nicht möglich Passiv: 10-0-40,3 schmerzfrei Passiv, schmerzfrei Passiv, schmerzfrei 3.3.6 Tonus Der Tonus von Herrn X ist rechtsseitig deutlich erhöht da er sich mit dieser Körperseite „hält“. Linksseitig lässt der Tonus von proximal nach distal nach. 3.3.7 Feinmotorik Hand-Auge-Koordination: Gezieltes Greifen ist mit rechts ohne Einschränkungen möglich, mit links unmöglich Hand-Hand-Koordination: Da Herr X seine linke Hand nicht willkürlich einsetzten kann ist eine Hand-HandKoordination nicht möglich. Als Haltehand ist die linke Hand geringfügig einsetzbar, z.B. Zahnbürste halten (einklemmen) am Waschbeckenrand. Griffarten: Links: aktiv keine Griffarten möglich Rechts: uneingeschränkt einsetzbar Graphomotorik: 20 Da Herr X prämorbider 100%iger Rechtshänder ist treten hier keine Auffälligkeiten auf 3.3.8 Muskelkraft Gemessen an einem Händedruck weißt Herr X in der weniger betroffenen oberen Extremität enorme Kraft auf(KG 5). Gleiches gilt für die untere weniger betroffene Extremität(KG 5). In der linken oberen Extremität sind nur minimale Kraftansätze spürbar(KG 0-1). Die mehr betroffene untere Extremität ist schwach aber deutlich spürbar(KG 3). 3.3.9 Sensibilität Tiefensensibilität: Herr X hat in der gesamten mehr betroffenen Körperhälfte massive Probleme in der Tiefensensibilität. Gesetzte Reize nimmt er oft nicht war, falls diese erkannt werden ohne eine genaue Benennung des Reiztortes. Das Lageempfinden von Arm und Bein ist gestört, jedoch gibt Herr X an die Lage des Arms teilweise an der Schulter zu spüren. Beim Laufen gelingen ihm weniger Schritte ohne Sichtkontrolle, jedoch nur unter enormer Anstrenung. Taktil: Berührungen an der mehr betroffenen oberen Extremität nimmt Herr X war, jedoch ohne sie lokalisieren zu können. Zweipunktdiskrimination, der Unterschied zwischen Spitz und Stumpf sowie das Erkennen eines Oberflächen Unterschieds sind ihm nicht möglich. Das warm/kalt Empfinden ist gestört. Herr X beschreibt kalte Berührungen mit einem extremen Missempfinden. 3.3.10 ADL Körperliche Versorgung: Der Patient befindet sich derzeit im Wasch und Anziehtraining. Das Waschen des Oberkörpers in ihm möglich, jedoch benötigt er Resthilfe am rechten Arm, sowie am Rücken. Beim Duschen kann Herr X seinen rechten Arm unter zu Hilfename des rechten Knies komplett selbst waschen. Resthilfe ist auch hier nur am Rücken notwendig. Alle anderen Tätigkeiten (Rasieren/ Deo aufsprühen/ Zähneputzen) erledigt er sehr geschickt mit der rechten Hand ohne Hilfe. Beim Anziehen ist Herr X geschickt, jedoch wirkt er immer sehr hektisch und ungeduldig. Trotz seiner adipösen Statur ist er sehr Gelenkig. Probleme bereiten ihm die Socken und Schuhe da er bisher nur sehr enge Socken und keine für Hemiplegiker geeigneten Schuhe besitzt. Herr X ist beidseits Kontinent, der Transfer zur Toilette gelingt unter geringer Resthilfe. 21 Haushaltführung: Nicht bewertbar, da dieser Aufgaben schon vor der Erkrankung von seiner Frau übernommen wurden. Familienleben: Herr X lebt in einer stabilen Familie in der er jederzeit Hilfestellungen und Rückhalt von seiner Frau und den beiden Söhnen bekommt. Fortbewegung: Der Patient bewegt sich auf Stationsebene sicher mit einem Elektro-Rollstuhl. Zuhause bewältigt er hausinterne Strecken zusammen mit einer Hilfsperson am Gehstock. Essen: Herr X ist wie auch in anderen Bereichen sehr geschickt mit der rechten Hand. Der Umgang mit dem Einhänderessbrett bereitet ihm keine Probleme. Hilfe benötigt er allerdings beim Schneiden von z.B. Fleisch Der Barthelindex beträgt im Moment +50. Hobbys sind Lesen, Radiohören, sowie die Arbeit am Computer. Allgemein ist zu sagen, das der Patient mit seiner rechten Hand äußerst geschickt ist und ihm oft gute Lösungstrategien einfallen. 3.3.11 Emotionalität und soziale Interaktion Herr X ist wie bereits erwähnt ein freundlicher und offener Mensch. Seine Stimmung ist nach eigenen Angaben ausgeglichen. Er pflegt einen netten Umgang zu seinen Zimmernachbarn und anderen Mitpatienten. 3.3.12 Kognition Herr X hat keinerlei sprachliche Defizite wie Aphasie oder Alexie. Ein spezieller Apraxietest wurde nicht durchgeführt, da Herr X hierzu im Alttag keine Anzeichen gab. Aufmerksamkeit und Antrieb: Herr X ist ein sehr motivierter Patient. Im gleichen Maß ist seine Aufmerksamkeit zu beschreiben. Bei Anstrengenden kognitiven Aufgaben wird seine noch leicht beeinträchtigte Ausdauer erkenntlich. Desweiteren wirkt Herr X bei genauerer Betrachtung etwas verlangsamt. Orientierung: Herr X ist 4-fach voll orientiert. Im Gebäude der Rehabilitation kennt er sich inzwischen gut aus und kann sich dort ohne Probleme fortbewegen. Planen und Problemlösen: Laut Neuropsychologie ist Herr X auf diesem Gebiet beeinträchtigt. In alltäglichen Beobachtungen jedoch unauffällig, bzw. situativ gut -> siehe Waschen ADL 22 Neglect: Nach neuropsychologischer Testung am PC besteht bei Herrn X ein Restneglect nach links, der jedoch im Alltag irrelevant ist. Herr X bewegt sich sicher und souverän mit dem Rollstuhl ohne „anzuecken“, seinen linken Arm vernachlässigt er nicht beim Waschen, er reagiert wenn er von links angesprochen wird. Visuokonstruktive Leistungen sowie das Gedächtnis sind unauffällig. Krankheitseinsicht ist bei Herrn X gegeben, seine Zielvorstellungen realistisch. 4. Behandlungsplanung 4.1 Zielsetzung 4.1.1 Zusammenfassung der Stärken und Defizite Stärken: freundlich & kontaktfreudig motiviert gute Ideen für Lösungsstrategien weitestgehend selbstständig beim Waschen beachtet linke Körperseite holt sich selbstständig Hilfe 4-fach orientiert freier Sitz möglich Transfers selbstständig Restfunktion linke untere Extremität Kommt selbstständig zur Therapie Defizite: Keine alltagsrelevante Funktion in linker oberer Extremität adipös Störung der Sensibilität hektische Vorgehensweise Unsicherheit im Stand 4.1.2 Zielvorstellung der Patientin Herr X möchte in erster Linie wieder frei und ohne Hilfsmittel Laufen. 4.1.3 Rehabilitationsziel Ziel der weiterführenden Reha ist eine Verbesserung der Transfers, Gehen mit Hilfsmittel, größtmögliche Selbstständigkeit im ADL Bereich sowie eine Rückkehr an den Arbeitsplatz. 4.1.4 Ergotherapeutische Zielsetzung 1. Grobziel: Verbesserung der Sensibilität im linken Arm Feinziele: - Herr X soll erkennen ob sich etwas in seiner Hand befindet oder nicht - Herr X soll zwischen groben und feinen Oberflächen unterscheiden 2. Grobziel: Verbesserung von Arm- und Handfunktionen(links) Feinziele: - Herr Xs Hand soll passiv ein größeres Bewegungsausmaß haben - Herr X soll mit der linken Hand mehr Kraft aufbringen 23 - Herr X soll leichte Gegenstände in seiner linken Hand halten - Herr X soll einen gehaltenen Gegenstand wieder loslassen 3. Grobziel: Verbesserung der Selbstständigkeit im Alltag Feinziele: - Herr X soll sich am Waschbecken selbstständig waschen - Herr X soll das Anziehen weitestgehend selbstständig übernehmen - Herr X soll seine linke Hand mit einbeziehen - Herr X soll Lösungsmöglichkeiten für Probleme finden 4. Grobziel: Verbesserung des Stands Feinziele: - Herr X soll physiologisch Aufstehen - Herr X soll im Stand sicher hantieren - Herr X soll mehr Belastung mit seinem linken Bein übernehmen - Herr X soll seinen kompletten Körper im Stand langsam drehen(im Hinblick auf Transfers) 4.2 Therapieplanung 4.2.1 begründete Therapiemethoden Nachdem es sich bei Herrn X um einen sehr jungen Patienten handelt, für den teilweise Selbstständigkeit sehr wichtig ist erscheint mir eine Mischung aus Alltagsorientiertem Training mit Einschüben aus dem Bobathkonzept für geeignet. In Alltagsrelevante Situationen kann sich der Patient gut einfinden und auch eigene Lösungsstrategien mitentwickeln, hier kann gezielt an seiner Selbstständigkeit und dem nötigen Funktionsansatz gearbeitet werden. Zur Anbahnung dieser Funktionsansätze fließen die Einflüsse des Bobath Konzepts in die Behandlung ein. Ausweich und Kompensationsbewegungen, z.B. beim Aufstehen müssen gehemmt werden, normale Bewegungen fazilitiert. 4.2.2 begründete Therapiemittel Höhenverstellbare Bobathliegen, für das motorische Arbeiten am Körper des Patienten ist es sehr sinnvoll auch im Liegen zu arbeiten, dies ist an einer Bobathliege gut möglich. Kissen und Packs zur Lagerung Verschiedene Bälle und Ringe zum Greifen Großes Solitär Spiel Antirutschfolien 2 Personenwaagen zur Messung der Gewichtsverteilung Bürsten, Softbälle, Ringe, Waschlappen zum Sensibilitätstraining Sanitäre Anlagen (+Ausstattung & Waschartikel) des Patientenzimmers zum Wasch und Anziehtraining (ADL Training) 24 4.2.3 begründete Sozialform Die Therapieeinheiten mit Herrn X finden ausschließlich in Einzeltherapie statt. Die Einzeltherapie ermöglicht es, in einem abgegrenzten Bereich sehr klientenzentriert zu arbeiten. Diese Zweier-Situation ermöglicht eine direkte und ungestörte Kontaktaufnahme und schafft rasch eine intimere Atmosphäre. Patient und Therapeut können sich weitestgehend ohne Einflüsse von außen auf den Therapieprozess konzentrieren, Schwierigkeiten können sofort geklärt, die richtige Hilfestellung erteilt werden. Der Therapeut kann dem Patienten direkt Rückmeldung geben und Bedingungen, die gegebenenfalls ungünstig geworden sind, verändern. 4.3 Bisheriger Therapieverlauf 4.3.1 - Erste Behandlungseinheit – Anamnesegespräch + Befundung (23.01.06 - 15:00-16:00 ca. 60 Min.) Ziele: - Entstehung eines guten Patient-Therapeuten Verhältnisses - Herr X soll Vertrauen in den Therapeuten gewinnen - Herr X soll sich ungehemmt mitteilen können - Herr X lässt sich auf die persönliche Gesprächssituation ein - Befundung Im Vorfeld zur Anamnese informierte ich ihn über die Sachlage, dass Ergotherapeuten in Ausbildung in Anwesenheit einer Lehrkraft eine Sichtstunde ableisten müssen. Auf meine Frage hin ob er einverstanden wäre, für diese Sichtstunde mein Patient zu sein, stimmte er erfreut zu. Im Folgenden klärte ich ihn darüber auf, dass ich im Rahmen meiner Sichtstunde eine Anamnese erheben muss aber alle von ihm geschilderten Daten und Erzählungen einem strengen Datenschutz unterstehen und nichts an Dritte weitergegeben wird. Durch die intime Atmosphäre gelang es Herrn X sehr schnell sich auf ein tiefer gehendes Gespräch einzulassen. Bereitwillig beantwortete er mir alle meine Fragen und es entwickelte sich eine sehr angenehme Stimmung. Mit seiner Offenheit war er mir eine sehr große Hilfe, nicht nur was die soziale, sondern auch die medizinische Anamnese anging. Ich war erstaunt wie genau er über den Verlauf seiner Krankheit und den damit verbunden Krankenhausaufenthalten informiert war. Im Anschluss begann ich noch mit der Befundung von Herrn X um die 60 Min Therapiezeit voll auszuschöpfen. Herr X setzte sich selbstständig um und saß frei auf der Therapiebank, so konnte ich große Teile der Grobmotorik und die Sensibilität befunden. Reflexion: Im Vorfeld zum Gespräch war ich etwas aufgeregt, konnte dies jedoch schnell abbauen und übertrug sie auch nicht auf Herrn X. Er wirkte das ganze Gespräch über sehr gelassen, teilte sich gut mit, die Atmosphäre war angenehm. Mit seiner Offenheit war er mir eine sehr große Hilfe, nicht nur was die soziale, sondern auch die medizinische Anamnese anging. Ich war erstaunt wie genau er über den Verlauf seiner Krankheit und den damit verbunden Krankenhausaufenthalten informiert war, seine Angaben bestätigten sich fast zu 100% beim späteren Studium der Hausakte. 25 Beim anschließenden Beginn der Befundung war Herr X äußerst kooperativ und versuchte alle meine Anweisungen nach bestem Können umzusetzen. Man hatte teilweise das Gefühl Herr X fühlte sich im positiven Sinne geprüft. Im Hinblick auf meine festgelegten Ziele war dieses Anamnesegespräch und die Befundung ein voller Erfolg. 4.3.2 - Zweite Behandlungseinheit – Befundung + Beinkräftigung (24.01.06 - 14:00-14:45 ca. 45 Min.) Ziele: - Befundung - Herr X soll bewusst mehr Belastung auf dem linken Bein übernehmen - Herr X soll sicher und frei stehen - Herr X soll im Verlauf der Stunde Schrittweise mehr Belastung links übernehmen - Herr X soll stückweit Vertrauen in sein Bein haben Herr X kam selbstständig mit seinem E-Rollstuhl zum vereinbarten Termin in die Ergotherapie. Ich bat ihn diesen im Eingangsbereich abzustellen und den restlichen Weg bis zur Behandlungsbank mit seinem Gehstock zu Laufen. Dabei konnte ich mir das Gangbild des Patienten genauer ansehen. An der Bank angekommen befragte ich Herrn X kurz nach seinem vergangenen Wochenendaufenthalt zuhause und eventuell entstandenen Problemen. Herr X war wie gewohnt sehr kommunikativ, erzählte mir wie wenig er zuhause seinen Rollstuhl verwenden kann und verdeutlichte erneut wie wichtig ihm das Laufen sei. Im Sitzen auf der Bank konnte ich gut seine Sitzqualitäten befunden. Im Anschluss erzählte ich ihm von meinem heutigen Vorhaben, zu messen wie er sein Körpergewicht auf seinen beiden Beinen verteilt und gegebenenfalls daran zu arbeiten. Im Folgenden richtete ich den Therapieplatz her, d.h. ich holte eine mobile Therapiebank zur Absicherung, 2 Waagen und Antirutschfolien. Ich bat Herrn X nun noch bevor ich die Waagen unter seine Füße stellte an den Bank aufzustehen. Im Stand bat ich hin etwas die Knie durchzustrecken und die Belastung mittig zu verteilen. Nach einigen weiteren Übungen bat ich Herrn X sich zu setzten um die Waagen unter den Füßen zu platzieren. Im darauf folgenden Stand auf den Waagen war Herr X erstaunt über eine Prozentuale Verteilung von 80% rechts und nur 20 links. Im Sitzen sollte Herr X dann abwechseln das linke und das rechte Bein in den Boden drücken, etwas Druck auf jeweils eine der Waagen aufbauen. In folgenden Standversuchen erreichte Herr X unter teilweisen Gleichgewichtsproblemen allmählich (ansteigend) eine gute 60%(-) rechts und 40%(+) links Belastung. Ich bestärkte Herrn X im abschließenden Gang zum Rollstuhl, deutlich mehr Belastung auf dem linken Bein übernehmen zu können als er es bisher tat. Reflexion: Auch diese zweite Therapieeinheit verlief voll zu meiner Zufriedenheit. Herr X war durch den zurückliegenden Wochenendaufenthalt sehr gut gelaunt und wie immer motiviert an der Therapie beteiligt. Er ließ sich bereitwillig auf den Versuch ein und war im Endefekt sehr dankbar über die mit Zahlen belegte Erkenntnis wie wenig Belastung er mit seinem linken Bein zur Zeit übernimmt, wie viel er aber bereits übernehmen kann! Großen Gefallen fand Herr X daran von mir benannte Kilo Werte der beiden Waagen in Prozentwerte umzurechnen. Im Hinblick auf meine Ziele habe ich diese erreicht. 26 4.3.3 - Dritte Behandlungseinheit – Wasch-/Anziehtraining (25.01.06 - 08:15-9:15 ca. 60 Min.) Ziele: - Befundung - Herr X soll bewusst mehr Belastung auf dem linken Bein übernehmen - Herr X soll sicher und frei stehen - Herr X soll sich gründlich überall Waschen / nichts vergessen - Herr X soll sich mit Hilfe des Sockenanziehers seine Strümpfe anziehen - Herr X soll einen eigenen Plan vom Ablauf haben - Herr X soll neue Techniken kennen lernen - Herr X soll den Weg ins Bad zu Fuß zurücklegen Herr X lag noch im Bett als ich zu ihm ins Zimmer kam. Er klagte über Rückenschmerzen, die schon die letzten beiden Tage morgens im Bett aufgetreten sein. Folglich gelang es ihm nur mit etwas Hilfe und unter Schmerzen sich an die Bettkante zu setzten. Im Sitzen waren seine Schmerzen verschwunden. Er lief etwas unsicher aber zielgerichtet mit seinem Gehstock ins Bad. Beim Waschen kamen ihm gute Ideen den Ablauf positiv zu verändern. Er wollte zuerst Füße und Intimbereich waschen, da sich dies für ihn immer als sehr anstrengend erweißt und er folglich stark transpiriert. Wie gewohnt verlieft das Waschen ohne Probleme, jedoch musste Herr X oft angehalten werden sein linkes Bein im Stehen bewusster zu belasten. Beim Aufstehen dachte Herr X selbstständig daran sein linkes Bein vorher zurück zu setzten, um nicht in zu extremer Schrittstellung aufzustehen, bzw. nur über sein rechtes Bein aufzustehen. Der Stand war laut Patient immer sicher, jedoch musste er einmal gehalten werden, um einen Sturz zu vermeiden. Zum Anziehen brachte ich Herrn X diesmal zum ersten Mal einen Strumpfanzieher mit. Nach kurzer Erklärung hatte Herr X das Prinzip verstanden. Der rechte Fuß stellte kein Problem dar, jedoch der linke. Ich schlug ihm vor das Bein zu überschlagen und dann den Strumpf mit Anzieher „aufzustecken und erst dann am Seil zu ziehen“. Probleme bereitete ihm hier der sichere Halt auf dem überschlagenen Knie, was jedoch sehr Tagesform abhängig ist. Es gelang ihm schließlich unter Zuhilfenahme eines Stückes Antirutschfolie. Die restlichen Kleidungsstücke konnte Herr X selbstständig anziehen, jedoch unter wesentlich erhöhtem Zeitaufwand. Reflexion: Da ich Herrn X im Vorfeld schon einige male im Wasch-/Anziehtraining erlebt hatte konnte ich mich schon dementsprechend darauf vorbereiten. Bedenken hatte ich anfänglich wegen den Rückenschmerzen, da diese aber beim Sitzen sofort verschwunden waren konnte ich meine Einheit wie geplant durchführen. Herr X kann sich gut in die Situation eindenken und eigene sinnvolle Pläne entwickeln. Lösungsstrategien für Probleme kann er akzeptieren und versucht diese umzusetzen. Probleme hat er eindeutig noch beim sicheren Stand und mit seiner hektischen Vorgehensweise beim Anziehen, mit der er sich aber eher zeitlich behindert als schneller voran zu kommen. 4.3.4 - Vierte Behandlungseinheit – Sensitraining linker Arm + Befundung (30.01.06 - 15:1516:00 ca. 45 Min.) 27 Ziele: - Befundung - Herr X soll Berührung an der Hand erkennen - Herr X soll verschiedene Qualitäten von Berührung unterscheiden - Herr X soll einen leichten Gegenstand mit der linken Hand halten - Herr X soll einen gehaltenen Gegenstand loslassen Herr X kam, wie schon den vorangegangenen Behandlungseinheiten pünktlich in die Ergotherapie. Am Behandlungsplatz führten wir erst ein kurzes lockeres Gespräch über das vorangegangene Wochenende, das Herr wieder zuhause verbracht hat. Im Anschluss bat ich Herrn X aufzustehen, sodass ich die restliche Befundung an deinen Schultern und dem Ellenbogen vornehmen konnte. Im Sitzen testete ich Herrn X auf das Lageempfinden seines passiv bewegten linken Arms. Einige Lagen erkannte er gut, wohingegen er einen Grossteil gar nicht erkennen konnte. Nach Abschluss dieser Arbeiten legte sich der Patient auf die Behandlungsbank und wurde von mir mit einem Pack und einigen Kissen gelagert, sodass einzig sein linker Arm mobil blieb, d.h. zu dem Punkt wurde auf den er seine gesamte Konzentration richten sollte. Die nun folgenden Handmobilisation nahm Herr X als sehr wohltuend war, die Ausbürstungen empfand er gerade im oberen Bereich des Armes als unangenehm, fast schmerzhaft. Unter Sichtkontrolle konnte er Berührungsunterschiede zwischen den verschiedenen Gegenständen/Bürsten ausmachen, jedoch nur selten ohne visuelle Kontrolle. Im Folgenden nahm ich in der Hand eindeutige (leichte) Anspannung war, Probleme hatte Herr X jedoch noch beim Entspannen der Hand. Herr X sollte nun leichte Gegenstände (Holzstab / Softball) mit seiner linken Hand festhalten. Unter großer Konzentration gelang ihm dies mit leichter Unterstützung. Er gab des Weiteren an, dass es gut tue seine Hand, wenn auch nur passiv geführt einzusetzen. Probleme bereitete ihm danach, das wieder loslassen der Gegenstände. Reflexion: Herr X wirkte heute wieder bester Laune, da seine Wochenendaufenthalte bisher allesamt sehr positiv verliefen. Wie schon die vergangenen Einheiten war Herr X sehr motiviert und vor allem interessiert und die durchgeführten Behandlung. Die ruhige Rückenlage mit Lagerung konnte er trotz seiner teilweisen Ungeduld gut annehmen. Die stark eingeschränkte Sensibilität (Tiefen- und Oberflächensensibilität) seiner Hand bedarf unbedingt weiterer Behandlung, da es sonst sicherlich durch die Mangelnde Einsetzbarkeit zu einer weiteren Vernachlässigung kommen wird. Erfreut war ich darüber, das er seine linke Hand bedingt als Haltehand für leichte Gegenstände einsetzten kann, die er sich selbst in die Hand gibt. Hier werde ich bei folgenden Therapieeinheiten anknüpfen, zum einem um seine Funktionen auszubauen und zum anderen um einer Vernachlässigung vorzubeugen. 4.4 Planung der exemplarischen Therapieeinheit 4.4.1 Zielsetzung Heutige Stundenziele: - Herr X soll ohne Hilfe aufstehen 28 - Herr X soll sicher stehen - Herr X soll mehr Belastung mit seinem linken Bein übernehmen - Herr X soll sich mit kleinsten Schritten langsam drehen - Herr X soll mit seiner linken Hand ein Holzstäbchen halten, es ggf. mit seiner rechten Hand fazilitieren 4.4.2 begründete Sozialform Wie bereits unter 4.2.3 beschrieben und begründet, wird auch die exemplarische Therapieeinheit in Einzeltherapie abgehalten. 4.4.3 begründete Therapiemethode Genau wie die vorangegangenen Therapieeinheiten beinhaltet auch diese eine Mischung aus dem Bobath Konzept und dem Alltagsorientiertem Training. Das Halten von Holzstäben bzw. Softbällen und der Bewegungsübergang sind zwar nicht direkt Alltagsbezogen jedoch sind für Herrn X gerade diese beiden Dinge im Alltag relevant. (Gegenstände von a nach b transportieren, Drehen zum Hinsetzten). Gegebenenfalls werde ich seine normale Bewegung, den Griff fazilitieren um ihm eine klare Information zu vermitteln 4.4.4. begründete Therapiemittel Höhenverstellbare Behandlungsbänke, als Sitzgelegenheit zum Anhalten beim Stehen sowie als Ablagefläche a und b Verschieden große Softbälle Großes Holzsolitärspiel 4.4.5 Behandlungsdurchführung Dauer der Behandlungseinheit 45 Minuten (14:00 – 14:45) Einleitungsphase: (ca. 5 Min.) Wenn Herr X um 14:00 in den Ergoraum kommt, werde ich ihn zunächst mit meiner Lehrkraft bekannt machen. Ich bitte ihn dann, sich auf die rechte Behandlungsbank, direkt am Fenster umzusetzen. Ich Frage Herrn X nach seinem Befinden und gehe gegebenenfalls darauf ein. Ich erkläre ihm dass er keinesfalls nervös sein muss, da es nicht darum geht ihn, sondern mich zu bewerten. Im Anschluss erkläre ich ihm mein heutiges Vorhaben. Ziele sind für ihn, Aufstehen ohne sich hoch zu ziehen oder zu drücken, mit kleinsten Schritten eine langsame 180 Grad Drehung vollführen, Stäbchen des großen Solitär Spiels mit der linken Hand zu halten. Arbeitsphase: (ca. 35 Min.) Zu beginn der Arbeitsphase richte ich den Therapieplatz ein, d.h. links und rechts vom Sitzplatz Herrn Xs stelle ich 2 kleinere Bobathliegen, die sich dann parallel gegenüber stehen. Nun soll Herr X möglichst ohne Hilfe komplett aufstehen und sich mit einer 90 Grad Drehung auf die Bank links von ihm setzen. Dabei soll er darauf achten die Drehung nicht auf einem Fuß, sondern mit kleinen Schritten zu vollführen. Ich achte besonders darauf das Herr X mit 29 seinem linken Bein aktiv Belastung übernimmt, ich weiße ihn auf die erreichte Gewichtsverteilung aus der zweiten Behandlungseinheit hin. Im folgenden soll Herr X diesen Vorgang, Aufstehen, Drehen setzten noch einige Male sicher ausführen, dabei soll er erkennen wie ihm dies leichter fällt im Uhrzeiger (d.h. linkes Bein vor rechtes zurück) oder gegen der Uhrzeiger (linkes Bein vor rechtes zurück)? Nach diesen Wiederholungen bitte ich Herrn X erneut auf der großen Liege am Kopf des Aufbaus platz zu nehmen. Ich hole die dicken Holzstäbchen für das Solitärspiel und bitte Herrn X sich selbst einen solchen Stab in seine linke Hand zu geben und mit seiner rechten Hand zu fazilitieren. Im Anschluss stelle die beiden kleinen Liegen auf eine für Herrn X physiologische Arbeitshöhe, stelle auf die eine das Solitär Brett, auf die andere lege ich die dazugehörigen Stäbchen. Nun soll Herr X erneut aufstehen, sich zur einen Bank drehen, sich ein Stäbchen in die linke Hand geben und damit langsam und kontrolliert zur anderen Bank umdrehen. Dort soll er das Stäbchen wieder aus der Hand nehmen und in das Brett stecken. Diesen Vorgang soll Herr X je nach Zeitbedarf einige Male ausführen. Im Anschluss kann er die restlichen Stäbchen mit der rechten Hand auf dem Brett verteilen und das Spiel im stehen ausspielen. Schlussphase: (ca. 5 Min.) Nach Beendigung der Arbeitsphase kann sich Herr X auf die Bank setzten und ich hole ihm seinen Rollstuhl um sich erneut umzusetzen. Ich bedanke mich für seine Mitarbeit und verabschiede ihn. 4.4.6 Alternative Planung / Variationen Herr X ist ungewohnt schwach und schafft es nicht selbstständig aufzustehen ich stelle die beiden kleineren Liegen höher um ihm das Aufstehen zu erleichtern Herr X ist ungewohnt schwach, ihm gelingt es nicht längere Zeit zu stehen ich führe mit ihm das Solitärspiel im Sitzen durch (trotzdem mit der linken Hand) Herr X gelingt es nicht eine komplette Drehung auszuführen ich biete ihm die Stäbchen von einer anderen Stelle aus an, d.h. weniger Drehung Herrn X gelingt es nicht das Stäbchen mit der linken Hand adäquat zu greifen ich führe seine Bewegung komplett passiv Herr X benötigt für die Drehung seine rechte Hand zum Abstützen ich führe seine linke Hand passiv Herr X kommt aufgrund eines nicht vorhersehbaren Zwischenfalls nicht zur Therapie ich werde einen anderen passenden Termin vereinbaren 4.4.7 Arbeitsplatzbeschreibung Die Räumlichkeiten der Ergotherapie sind sehr groß und durch die Fensterfront mit Tageslicht hell erleuchtet. Der Raum selbst, ist in fünf Bereichen aufgeteilt, die sich durch Regale und Vorhänge voneinander teilen lassen. Es gibt drei nebeneinander liegende „Kabinen“ mit höhenverstellbaren Bobathliegen und dazugehörigen ebenfalls höhenverstellbaren Therapietischen. Der vierte Bereich ist mit einem feststehenden, höhenverstellbaren Tisch und zwei Stühlen ausgestattet. Der fünfte Arbeitsbereich ist die Computerecke, diese wird für Kognitive Computerarbeit, sowie für Therapeuten zum schreiben von Patientenberichten 30 genutzt. Im Eingangsbereich befindet sich ein Nassbereich mit zwei Waschbecken und Spiegeln, diese Ecke ist gefliest. Direkt neben dem Therapieraum befindet sich das Büro der Ergotherapeuten. Der gesamte Bereich ist mit PVC Boden ausgelegt, so dass er gut zu reinigen ist. Die exemplarische Therapieeinheit wird an der rechten Behandlungsbank direkt am Fenster abgehalten. 5. Anhang 5.1 Quellen: Hausakte Gespräch mit Herrn X Gespräch mit Anleitern Gespräch mit Pflegepersonal Gespräch mit Arzt Gespräch mit Neuropsychologen Gespräch mit Physiotherapeuten www.gelbe-liste.de 5.2 Literaturverzeichnis: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Masuhr, Karl F., u.a., Duale Reihe Neurologie, 4. Auflage, Stuttgart: Hippokrates Verlag, 1998 Unterrichtsskript Krankheitslehre Neurologie Habermann, Carola, u.a., Ergotherapie im Arbeitsfeld Neurologie, Suttgart: Thieme Verlag, 2002 Faller, Adolf, u.a., Der Körper des Menschen, 13. Auflage, Suttgart: Thieme Verlag, 1999 Pschyrembel, klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, Berlin: de Gruyter, 2002 http://www.netdoktor.de/krankheiten/fakta/hypercholesterinamie.htm, Dr. med. Karlheinz Zeilberger, 2005 Verfassererklärung: Hiermit erkläre ich, den Bericht eigenständig und ohne fremde Hilfe angefertigt zu haben und nur die angegebene Literatur und Quellen verwendet zu haben. Fürth, den 30.01.2006 Stefan Volmer 31
