Differentielle Wirksamkeit der Interpersonellen Psychotherapie
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Differentielle Wirksamkeit der Interpersonellen Psychotherapie – Sekundäranalyse bei chronisch depressiven und weiblichen depressiven Patienten Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Wirtschafts- und Verhaltenswissenschaftlichen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. vorgelegt von Daniel Schneider aus Lörrach WS 2008 / 2009 Studiendekanin Psychologie: Prof. Dr. B. Tuschen-Caffier Erstgutachter: Prof. Dr. Dr. M. Härter Zweitgutachter: Prof. Dr. Dr. J. Bengel Tag der Einreichung: 07.01.2009 Tag der Disputation: 19.06.2009 für meinen Vater (!4.06.07) und Tom-Henry Inhaltsverzeichnis ___________________________________________________________________________ Inhaltsverzeichnis Danksagung ____________________________________________________ 1 Zusammenfassung _______________________________________________ 2 Einleitung ______________________________________________________ 4 1. Theoretischer Hintergrund _______________________________________ 8 1.1 Diagnose Depression __________________________________________________ 8 1.1.1 Krankheitsbild Chronische Depression _______________________________ 11 1.1.1.1 Diagnostische Kriterien ____________________________________ 11 1.1.1.2 Ätiologie der Chronischen Depression _________________________ 13 1.1.1.3 Komorbiditäten der Chronischen Depression ____________________ 15 1.1.2 Krankheitsbild der Depression bei Frauen und Männern _________________ 17 1.1.2.1 Ätiologie der Depression bei Frauen und Männern _______________ 17 1.1.2.2 Komorbiditäten der Depression bei Frauen und Männern __________ 18 1.2 Behandlung der Depression ____________________________________________ 19 1.2.1 Behandlungsansätze bei Chronischer Depression ______________________ 21 1.2.2 Behandlungsansätze bei depressiven Frauen und Männern _______________ 24 1.3 Behandlungsansatz Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ____________________ 26 1.3.1 Aufbau und Bestandteile _________________________________________ 27 1.3.2 Wirksamkeit der IPT _____________________________________________ 30 1.3.2.1 Ältere depressive Patienten _________________________________ 31 1.3.2.2 Jüngere depressive Patienten _______________________________ 33 1.3.2.3 Schwangere und postpartal depressive Patienten ________________ 34 1.3.2.4 Andere psychische Erkrankungen ____________________________ 37 1.3.3 Wirksamkeit der IPT bei Chronischer Depression ______________________ 39 1.3.4 Geschlechtsspezifische Wirksamkeit von IPT __________________________ 42 2. Ziele und Fragestellungen _______________________________________ 44 3. Forschungsdesign _____________________________________________ 46 3.1 Hypothesen _________________________________________________________ 46 3.2 Outcomes __________________________________________________________ 47 3.3 Operationalisierung ___________________________________________________ 48 3.3.1 Soziodemographische Merkmale / Angstsymptomatik ___________________ 48 3.3.2 Primäres Outcome ______________________________________________ 49 3.3.3 Sekundäre Outcomes ____________________________________________ 50 3.3.4 Response-, Remissions- und Relapse-Rate ___________________________ 55 3.4 Messzeitpunkte ______________________________________________________ 56 I Inhaltsverzeichnis ___________________________________________________________________________ 3.5 Statistische Auswertung _______________________________________________ 58 3.6 Untersuchungssetting _________________________________________________ 61 3.6.1 Untersuchungspopulation _________________________________________ 61 3.6.2 Therapeutische Massnahmen ______________________________________ 65 3.6.2.1 Psychotherapie ___________________________________________ 66 3.6.2.2 Medikamentöse Therapie ___________________________________ 68 4. Ergebnisse ___________________________________________________ 69 4.1 Ergebnisse der Primärstudie ____________________________________________ 69 4.2 Ergebnisse der Untersuchung von IPT bei Chronischer Depression _____________ 72 4.2.1 Patientencharakteristika __________________________________________ 73 4.2.1.1 Soziodemographische Variablen _____________________________ 73 4.2.1.2 Komorbiditäten ___________________________________________ 74 4.2.1.3 Interpersonale Probleme ___________________________________ 75 4.2.1.4 Persönlichkeitsmerkmale ___________________________________ 76 4.2.1.5 Therapeutisches Setting ___________________________________ 76 4.2.1.5.a Frühere Behandlungen _____________________________ 77 4.2.1.5.b Psychotherapie ___________________________________ 77 4.2.1.5.c Medikamentöse Therapie ___________________________ 78 4.2.1.5.d Stationäre Aufenthaltsdauer _________________________ 79 4.2.1.5.e Poststationäre Behandlungen ________________________ 79 4.2.2 Ergebnisse zur Fragestellung 1 ____________________________________ 81 4.2.2.1 Primäres Outcome ________________________________________ 81 4.2.2.2 Sekundäre Outcomes ______________________________________ 82 4.2.2.2.a Depressive Symptomatik ____________________________ 82 4.2.2.2.b Psychosoziales Funktionsniveau ______________________ 83 4.2.2.2.c Interpersonale Probleme ____________________________ 84 4.2.2.2.d Persönlichkeitsmerkmale ____________________________ 85 4.2.3 Ergebnisse zur Fragestellung 2 ____________________________________ 87 4.2.3.1 Primäres Outcome ________________________________________ 87 4.2.3.2 Sekundäre Outcomes ______________________________________ 88 4.2.3.2.a Depressive Symptomatik ____________________________ 88 4.2.3.2.b Psychosoziales Funktionsniveau ______________________ 91 4.2.3.2.c Interpersonale Probleme ____________________________ 91 4.2.3.2.d Persönlichkeitsmerkmale ____________________________ 92 4.3 Ergebnisse der Untersuchung zur geschlechtsspezifischen Wirksamkeit der IPT ___ 94 4.3.1 Patientencharakteristika __________________________________________ 95 II Inhaltsverzeichnis ___________________________________________________________________________ 4.3.1.1 Soziodemographische Variablen _____________________________ 95 4.3.1.2 Komorbiditäten ___________________________________________ 96 4.3.1.3 Interpersonale Probleme ___________________________________ 96 4.3.1.4 Persönlichkeitsmerkmale ___________________________________ 97 4.3.1.5 Therapeutisches Setting ___________________________________ 98 4.3.1.5.a Frühere Behandlungen _____________________________ 98 4.3.1.5.b Psychotherapie ___________________________________ 98 4.3.1.5.c Medikamentöse Therapie ___________________________ 99 4.3.1.5.d Stationäre Aufenthaltsdauer ________________________ 101 4.3.1.5.e Poststationäre Behandlungen _______________________ 101 4.3.2 Ergebnisse zur Fragestellung 3 ___________________________________ 103 4.3.2.1 Primäres Outcome _______________________________________ 103 4.3.2.2 Sekundäre Outcomes _____________________________________ 105 4.3.2.2.a Depressive Symptomatik ___________________________ 105 4.3.2.2.b Psychosoziales Funktionsniveau _____________________ 108 4.3.2.2.c Interpersonale Probleme ___________________________ 108 4.3.2.2.d Persönlichkeitsmerkmale ___________________________ 110 5. Diskussion __________________________________________________ 113 5.1 Studiendesign ______________________________________________________ 113 5.2 Ergebnisse der Untersuchung von IPT bei Chronischer Depression _____________ 114 5.2.1 Vergleich zwischen chronisch und akut-episodisch depressiven Patienten __ 114 5.2.2 Fragestellungen _______________________________________________ 115 5.2.2.1 Fragestellung 1 _________________________________________ 115 5.2.2.2 Fragestellung 2 _________________________________________ 116 5.2.3 Vergleich mit früheren Studien ___________________________________ 118 5.3 Ergebnisse der Untersuchung zur geschlechtsspezifischen Wirksamkeit der IPT __ 119 5.3.1 Vergleich von depressiven Frauen und Männern ______________________ 119 5.3.2 Fragestellung __________________________________________________ 121 5.3.2.1 Fragestellung 3 _________________________________________ 121 5.3.3 Vergleich mit früheren Studien ___________________________________ 122 5.4 Wertigkeit der Ergebnisse _____________________________________________ 123 5.5 Limitation der Ergebnisse _____________________________________________ 123 6. Fazit und Ausblick ____________________________________________ 126 7. Literaturverzeichnis ___________________________________________ 129 Anhang ______________________________________________________________ 149 III Inhaltsverzeichnis ___________________________________________________________________________ Tabellen Tab. 1 Diagnostische Kriterien einer depressiven Episode (F32.x, ICD-10; 296.2x, DSM-IV-TR) ________________________________________________ 9 Tab. 2 Diagnostische Kriterien der Dysthymie (F34.1, ICD-10; 300.4, DSM-IV-TR) ____ 12 Tab. 3 Outcomes und deren Operationalisierung _______________________________ 47 Tab. 4 Psychiatric-Status-Rating (PSR) gemäß dem LIFE-Konzept (Keller et al., 1987) _ 51 Tab. 5 Ein- und Ausschlusskriterien der Primärstudie (Schramm et al., 2007) ________ 62 Tab. 6 Vergleich der Behandlungsgruppen IPT und CM über den Zeitraum der stationären Therapie ____________________________________________ 69 Tab. 7 Entwicklung der depressiven Symptomatik und des psychosozialen Funktionsniveaus innerhalb der IPT- und CM-Behandlungsgruppe im Follow-up Zeitbereich ______________________________________________ 71 Tab. 8 Soziodemographische und klinische Variablen der Gesamtstichprobe (N = 124), differenziert nach den Diagnosen Chronische Depression und Akut-episodische Depression ________________________________________ 73 Tab. 9 Häufigkeiten zu Komorbiditäten der Achse-II des DSM-IV-TR der Gruppen Chronische Depression und Akut-episodische Depression __________ 74 Tab. 10 Ergebnisse der Fragebogenuntersuchung IIP-D zum Zeitpunkt der Aufnahme der Gruppen Chronische Depression und Akut-episodische Depression (Stanine-Werte) ___________________________________________________ 75 Tab. 11 Ergebnisse der Fragebogenuntersuchung NEO-FFI zum Zeitpunkt der Aufnahme der Gruppen Chronische Depression und Akut-episodische Depression _______ 76 Tab. 12 Häufigkeiten der früheren Behandlungen der Diagnosegruppen Chronische Depression und Akut-episodische Depression __________________ 77 Tab. 13 Problembereiche der chronisch depressiven Patienten und der akut-episodischen depressiven Patienten in der IPT-Behandlungsgruppe _____ 77 Tab. 14 Antidepressiva und ihre durchschnittliche Tagesdosis in den Gruppen Chronische Depression und Akut-episodische Depression in der IPT-Behandlungsgruppe _______________________________________ 78 Tab. 15 Antidepressiva und ihre durchschnittliche Tagesdosis in der Behandlungsgruppe IPT - Chronische Depression und der Behandlungsgruppe CM - Chronische Depression ________________________ 79 Tab. 16 Poststationäre Inanspruchnahme des Gesundheitssystems der Gruppen Chronische Depression und Akut-episodische Depression innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe _________________________________________ 80 IV Inhaltsverzeichnis ___________________________________________________________________________ Tab. 17 Poststationäre Inanspruchnahme des Gesundheitssystems der Gruppen IPT - Chronische Depression und CM - Chronische Depression ______________ 80 Tab. 18 Vergleich der Subgruppen Chronische Depression und Akut-episodische Depression innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe über den Zeitraum Therapiebeginn ! 1 Jahr nach stationärer Entlassung ____________________ 81 Tab. 19 Response-, Remissions- und Relapse-Rate der Patienten mit einer Chronischen Depression bzw. einer Akut-episodischen Depression in der Behandlungsgruppe IPT ____________________________________________ 82 Tab. 20 Vergleich der chronisch depressiven Patienten mit den akut-episodisch depressiven Patienten bezüglich der interpersonalen Probleme (IIP-D) in der IPT-Behandlungsgruppe _______________________________________ 84 Tab. 21 Vergleich der Patienten mit einer Chronischen Depression mit den Patienten mit einer Akut-episodischen Depression bezüglich der individuellen Merkmalsausprägung auf dem NEO-FFI in der IPT-Behandlungsgruppe ____________________________________________ 86 Tab. 22 Vergleich der Behandlungsgruppen IPT - Chronische Depression und CM - Chronische Depression über den Zeitraum Therapiebeginn ! 1 Jahr nach stationärer Entlassung ____________________ 87 Tab. 23 Response-, Remissions- und Relapse-Rate der Patienten der Behandlungsgruppe IPT - Chronische Depression und CM - Chronische Depression _______ 90 Tab. 24 Vergleich der Patienten in den Behandlungsgruppen IPT - Chronische Depression und CM - Chronische Depression bezüglich der interpersonalen Probleme (IIP-D) _________________________________ 92 Tab. 25 Vergleich der Patienten in den Behandlungsgruppen IPT - Chronische Depression und CM - Chronische Depression bezüglich der individuellen Merkmalsausprägung (NEO-FFI) ________________________ 93 Tab. 26 Soziodemographische und klinische Variablen der Stichprobe (completer, N = 105), dichotomisiert nach Frauen und Männern ____________ 95 Tab. 27 Ergebnisse der Fragebogenuntersuchung IIP-D von Frauen und Männern zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme (Stanine-Werte) __________ 97 Tab. 28 Ergebnisse der Fragebogenuntersuchung NEO-FFI zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme zwischen Frauen und Männern _________________ 97 Tab. 29 Häufigkeit der früheren Behandlungen von Frauen und Männern ____________ 98 Tab. 30 Antidepressiva und ihre durchschnittliche Tagesdosis bei Frauen und Männern innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe ____________________ 100 V Inhaltsverzeichnis ___________________________________________________________________________ Tab. 31 Antidepressiva und ihre durchschnittliche Tagesdosis bei Frauen und Männern innerhalb der CM-Behandlungsgruppe _____________________ 101 Tab. 32 Poststationäre Inanspruchnahme des Gesundheitssystems von Frauen und Männern innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe ______________ 102 Tab. 33 Poststationäre Inanspruchnahme des Gesundheitssystems von Frauen und Männern innerhalb der CM-Behandlungsgruppe _______________ 102 Tab. 34 Vergleich von weiblichen und männlichen Patienten innerhalb der IPTund CM- Behandlungsgruppe über den Zeitraum der stationären Therapie ___ 103 Tab. 35 Entwicklung der depressiven Symptomatik und des psychosozialen Funktionsniveaus von Frauen und Männern innerhalb der IPT- und CMBehandlungsgruppe im Follow-up Zeitbereich __________________________ 104 Tab. 36 Response-, Remissions- und Relapse-Rate von weiblichen und männlichen Patienten innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe __________ 106 Tab. 37 Response-, Remissions- und Relapse-Rate von weiblichen und männlichen Patienten innerhalb der CM-Behandlungsgruppe __________ 107 Tab. 38 Vergleich von weiblichen und männlichen Patienten bezüglich der interpersonalen Probleme (IIP-D) in der IPT-Behandlungsgruppe ________ 108 Tab. 39 Vergleich von weiblichen und männlichen Patienten bezüglich der interpersonalen Probleme (IIP-D) in der CM-Behandlungsgruppe _______ 109 Tab. 40 Vergleich von weiblichen und männlichen Patienten bezüglich ihrer individuellen Merkmalausprägung im NEO-FFI in der IPT-Behandlungsgruppe____________________________________________ 111 Tab. 41 Vergleich von weiblichen und männlichen Patienten bezüglich ihrer individuellen Merkmalausprägung im NEO-FFI in der CM-Behandlungsgruppe ___________________________________________ 112 Tab. 42 Wirkungsnachweise der IPT bei Depression in Abhängigkeit von Schwere und Dauer der depressiven Symptomatik ______________________________ 119 VI Inhaltsverzeichnis ___________________________________________________________________________ Abbildungen Abb. 1 Wechselseitige Beziehung zwischen interpersoneller Belastung und Depression (Schramm, 2003) ____________________________________ 26 Abb. 2 Messinstrumente und Messzeitpunkte der Sekundäranalysen _______________ 56 Abb. 3 Untersuchungsgruppen der Sekundäranalyse - Chronische Depression _______ 64 Abb. 4 Untersuchungsgruppen der Sekundäranalyse - Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT _______________________________________________ 65 Abb. 5 IPT-Behandlung für stationäres Setting ________________________________ 66 Abb. 6 Response- und Remissions-Rate in der IPT- und CM-Behandlungsgruppe _____ 70 Abb. 7 Response- und Remissions-Rate der Patienten mit einer Chronischen Depression bzw. einer Akut-episodischen Depression in der Behandlungsgruppe IPT _____________________________________________ 83 Abb. 8 Entwicklung der HAMD-Mittelwerte während der stationären Therapie der Behandlungsgruppen IPT - Chronische Depression und CM - Chronische Depression _____________________________________ 88 Abb. 9 Entwicklung der BDI-Mittelwerte während der stationären Therapie der Behandlungsgruppen IPT - Chronische Depression und CM - Chronische Depression _____________________________________ 89 Abb. 10 Response- und Remissions-Rate in den Behandlungsgruppen IPT - Chronische Depression und CM - Chronische Depression ______________ 90 Abb. 11 Depressionsrelevanter Hauptproblembereich von Frauen und Männern innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe _________________________ 99 Abb. 12 Entwicklung der HAMD-Mittelwerte in der Gesamtstichprobe (completer, N = 105) unter zusätzlicher IPT- und CM-Behandlung __________ 105 Abb. 13 Remissions-Rate von weiblichen und männlichen Patienten innerhalb der Behandlungsgruppen zum Zeitpunkt der stationären Entlassung ________ 107 Abb. 14 IPT bei Depression und Chronischer Depression ________________________ 126 VII Danksagung ___________________________________________________________________________ Danksagung An erster Stelle möchte ich mich bei Frau PD Dr. E. Schramm und Herrn Prof. Dr. Dr. M. Härter für die Überlassung des Themas für diese Dissertation und für die sehr gute Betreuung bei der Durchführung der Studie und der schriftlichen Ausarbeitung bedanken. Des weiteren möchte ich Herrn Dipl.- Psych. Zobel erwähnen, der mir bei der Erstellung der Datensammlung mit seiner immerwährenden Unterstützung sehr geholfen hat. Vergessen werden sollten natürlich nicht Hr. Dipl.-Psych. Hölzel und Hr. Dipl.-Psych. Kriston, welche mir wertvolle Hinweise bei der Abfassung der Monographie gegeben haben. Herrn Prof. Dr. M. Berger danke ich für die Möglichkeit, in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg i. Br. diese Studie durchgeführt zu haben. Des weiteren bedanke ich mich natürlich bei allen ohne deren Hilfe dieses Werk nicht entstanden wäre, aber besonders bei Anne, Elvira und Michael. Sprachregelung: Im Folgenden wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit und in Ermangelung einer befriedigenden Sprachregelung meist die männliche Sprachform bei Patienten und Berufsbezeichnungen benutzt. Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint. 1 Zusammenfassung ___________________________________________________________________________ Zusammenfassung Hintergrund Obwohl die Effektivität der Interpersonellen Psychotherapie (IPT) bei der Behandlung von akut depressiven Episoden generell belegt ist, gibt es bei chronischen Depressionen weder mit, noch ohne begleitende Medikation überzeugende Wirksamkeitsnachweise. Lediglich eine Pilotstudie weist bei dysthymen Patienten auf einen Vorteil einer Kombinationsbehandlung aus IPT und Medikation gegenüber alleiniger Pharmakotherapie hin. Verschiedene Autoren (z.B. Parker & Fletcher, 2007) haben daher angeregt, die Überlegenheit der IPT-Methode eher unter definierten als unter universellen Bedingungen als gültig zu betrachten. So wird beispielsweise auch angenommen, dass die IPT bei Frauen wirksamer als bei Männern ist, da sich die fokussierten Problembereiche der Methode eher auf weibliche Konfliktthemen konzentrieren. Allerdings fehlt auch hierzu noch der empirische Nachweis. Ziel Die vorliegende Sekundäranalyse untersuchte die differentielle Wirksamkeit der IPT. 105 stationäre Patienten wurden zufällig entweder einer IPT-Behandlungsbedingung oder einer Kontrollgruppe, die psychoedukativ-supportive Gespräche (Clinical Management; CM) erhielt, zugeteilt. Beide Behandlungsgruppen bekamen zusätzlich antidepressive Medikation. Untersucht werden sollte einerseits, ob akut-episodisch depressive Patienten besser als chronisch Depressive von der IPT-Behandlung profitieren (Fragestellung 1). Allerdings sollten chronisch depressive Patienten kurz- wie langfristig stärkere Effekte in der Verbesserung ihrer Symptomatik durch die IPT- als durch die CM-Behandlung erzielen (Fragestellung 2). Durch die dritte Fragestellung sollte die höhere Effektivität der IPT-Behandlung bei depressiven Frauen im Gegensatz zu Männern bezüglich der Reduzierung der depressiven Symptomatik und des psychosozialen Funktionsniveaus untersucht werden. Methodik Für die Sekundäranalyse, welche die Wirkung der IPT auf chronisch Depressive untersuchte, wurden aus dem Datensatz der Primärstudie drei Untersuchungsgruppen gebildet. Anhand der Diagnosen Akut-episodische Depression und Chronische Depression wurde die IPTBehandlungsgruppe geteilt. Als Kontrollgruppe dienten Patienten mit der Diagnose einer Chronischen Depression, die mit CM behandelt wurden. Bezüglich der Wirkung der IPT auf chronisch depressive Patienten wurden einerseits die IPT-Patientengruppen miteinander verglichen (Fragestellung 1) und andererseits wurde ein Vergleich der chronisch depressiven Patienten der IPT- mit der CM-Behandlungsgruppe vorgenommen (Fragestellung 2). Zur Un2 Zusammenfassung ___________________________________________________________________________ tersuchung der geschlechtsspezifischen Wirkung der IPT wurde die IPT-Behandlungsgruppe nach Geschlechtszugehörigkeit geteilt (Fragestellung 3). Primäres Outcome waren die Gruppenunterschiede in der Hamilton-Depressions-Skala (HAMD). Als Messzeitpunkte galten die stationäre Aufnahme, die Beendigung der Therapie bzw. der Entlasszeitpunkt sowie die Zeitpunkte 3. und 12. Monat nach stationärer Entlassung. Ergebnisse Der Vergleich der chronisch depressiven mit den akut-episodisch depressiven Patienten innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe zeigte zu keinem Zeitpunkt einen signifikanten Unterschied (Fragestellung 1). Bei den chronisch Depressiven wurde zu Therapieende durch die IPT- im Vergleich zur CM-Behandlung eine signifikant stärkere Reduktion der depressiven Symptomatik im primären Outcome (HAMD) und eine deutlichere Zunahme des psychosozialen Funktionsniveaus erreicht (Fragestellung 2). Die Reduzierung der depressiven Symptomatik war noch 3 Monate nach stationärer Entlassung und der überlegene Effekt auf das psychosoziale Funktionsniveau sogar noch bis zu einem Jahr nach stationärer Entlassung nachzuweisen. Diese Effekte wurden auch in der signifikant besseren Response-Rate zu allen poststationären Untersuchungszeitpunkten deutlich. Bezüglich der 3. Fragestellung zeigte sich, dass die IPT-Behandlung bei Frauen keine bessere kurz- wie langfristige Wirkung auf die depressive Symptomatik oder das psychosoziale Funktionsniveau aufweist. Gefunden wurde aber, dass Männer auf die stationäre Depressionsbehandlung im Allgemeinen (IPT und CM) schneller ansprachen als Frauen und innerhalb der IPT zum Zeitpunkt der Entlassung eine höhere Remissions-Rate aufwiesen. Schlussfolgerung Die Kombination von IPT und antidepressiver Medikation ist bei stationär behandelten, chronisch depressiven gleich effektiv wie bei akut-episodisch depressiven Patienten. Sie ist darüber einer psychiatrischen Standardbehandlung überlegen. Auch scheint das Postulat der besseren Wirkung der IPT auf Frauen nicht haltbar zu sein, da Frauen und Männer gleich gut von der IPT-Behandlung profitieren können. Die Resultate unterstützen somit nicht die Kritik von Parker & Fletcher (2007), dass die IPT nur unter definierten Bedingungen als gültig zu betrachten ist, sondern liefern Hinweise auf die allgemeine Verwendbarkeit der IPT, was aber noch in weiteren Untersuchungen mit einem größeren Stichprobenumfang bestätigt werden sollte. 3 Einleitung ___________________________________________________________________________ Einleitung Die Erkrankung Depression zählt zu den weltweit häufigsten psychischen Erkrankungen (Hautzinger, 1998). Gemäß einer Hochrechnung der Weltgesundheitsorganisation (Murray & Lopez, 1996) wird sie sich in den nächsten zwei Jahrzehnten zu der Krankheitsgruppe entwickeln, die neben den Herz-Kreislauf-Krankheiten das meiste Leiden und die höchsten Kosten verursacht. Epidemiologische Studien, welche das Diagnosesystem ICD-10 (Dilling & Freyberger, 2000) oder das DSM-IV-TR (Saß et al., 2003) verwendeten, erbrachten für die Major Depression bzw. für depressive Episoden (F32.x, F33.x, ICD-10; 292.21 - .23, DSM-IVTR) eine 12-Monats-Punktprävalenz zwischen 2 und 5% und für die Dysthymie (34.1, ICD10; 300.4, DSM-IV-TR) eine Punktprävalenz zwischen 1,2 und 4% (Jacobi et al., 2004). Demnach leiden zu einem bestimmten Zeitpunkt etwa 15 – 17 Millionen Europäer an einer Depression (Punktprävalenz). Für Deutschland schätzt man die Anzahl der Betroffenen einer depressiven Störung auf etwa insgesamt 4 – 5 Millionen (Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der DGP, 2005), wobei ungefähr doppelt so viele Frauen wie Männer betroffen sind (Keller et al., 1994; Wittchen et al., 2000). Aber nicht nur die Prävalenz der depressiven Störung ist zwischen den Geschlechtern unterschiedlich, Frauen zeigen auch eine dreimal so hohe Suizidrate (Weisman et al., 1999; Moscicki, 1999) und es gibt des weiteren Hinweise auf geschlechtsspezifische „Zusatzsymptome“. So neigen Frauen eher zu einer zusätzlichen Angstsymptomatik bzw. Angststörung (Kocker, Heun, 2002; Girolamo de et al., 2006), während Männer eher eine gesteigerte Komorbidität zu Alkohol entwickeln (Winkler et al., 2005; Garde, 2007). Bezüglich der Behandlung der Depression besteht Einigkeit darin, dass antidepressive Medikamente, wie zum Beispiel Serotonin-, Noradrenalin- und Serotonin-/NoradrenalinWiederaufnahmehemmer als effektiv in der Linderung der depressiven Symptomatik gelten (Mulrow et al., 1999; Geddes et al., 2002). Aber auch die Wirkung der psychotherapeutischen Ansätze von kognitiver Verhaltenstherapie (Gloaguen et al., 1998; Wampold et al., 2002) und Interpersoneller Psychotherapie (Jorgenson et al., 1998; Feijo de Mello et al., 2004) sind belegt, wobei eine Kombination der medikamentösen und psychotherapeutischen Ansätze die besten Erfolge in der Linderung der depressiven Symptomatik versprechen (Reynolds et al., 1999; Geddes & Butler, 2002) und dieses Vorgehen auch deshalb in der nationalen Versorgungsleitlinie Depression empfohlen wird (Härter et al., 2008). Da sich die Interpersonelle Psychotherapie (IPT, Klerman & Weismann, 1993) bei der Behandlung der depressiven Symptomatik bewährt hat (Jorgenson et al., 1998; Feijo de Mello et al., 2004), wurde diese Therapieform auch bei der Behandlung von Subgruppen der Depression, wie zum Beispiel ältere depressive Patienten (Reynolds et al., 1999) oder Depressi4 Einleitung ___________________________________________________________________________ on bei Jugendlichen (Mufson et al., 2004) angewandt. Die IPT ist ein Verfahren, welches versucht, durch Fokussierung auf zwischenmenschliche und psychosoziale Probleme im Hier und Jetzt die depressive Symptombildung zu reduzieren. Als Focus der dreiphasigen Therapie werden die Themengebiete Trauer, Rollenkonflikt, Rollenwechsel und –übergang sowie interpersonelle Defizite benutzt (Schramm, 2003). In der vorliegenden Sekundäranalyse des Datensatzes der Primärstudie von Schramm et al. (2007) wurde nun die Wirkung der Interpersonellen Psychotherapie auf zwei weitere Subgruppen der depressiven Patienten untersucht. Hierbei handelte es sich einerseits um chronisch depressive Patienten und um weibliche depressive Patienten. Als chronisch depressiv werden Patienten bezeichnet, die länger als 2 Jahre an der depressiven Symptomatik leiden (Keller et al., 1995; Gelenberg et al., 2006). Dieser Anteil der depressiven Patienten wird auf 20 – 30% geschätzt (Kessler et al., 1994; Kocsis & Klein, 1995). Gemäß den Konzepten von Keller et al. (1995) und Gelenberg et al. (2006) gehören zu der Chronische Depression die folgende Subtypen gemäß des DSM-IV-TR (Saß et al., 2003): Chronic Major Depression, Rezidivierende Major Depression mit unvollständiger Remission zwischen den Episoden und die Double Depression. Als weiterer Subtyp der Chronischen Depression wird von Keller et al. (1995) und Gelenberg et al. (2006) die Dysthymie betrachtet, wobei diese aber aufgrund ihrer abgeschwächten depressiven Symptomatik nur als leichte Form der Chronischen Depression angesehen wird. Außer den offiziellen Kriterien der Chronischen Depression von Keller et al. (1995) und Gelenberg et al. (2006) werden in der Forschung auch noch andere Merkmale zur Differenzierung der Chronischen von der Akut-episodischen Depression vermutet. So fand man, dass die Chronische Depression im allgemeinen einen früheren Beginn (early onset, Alter ! 21 Jahre, Thase et al., 2001) zeigt und dadurch wahrscheinlich auch zu verstärkter Einschränkung der psychosozialen Anpassungsfähigkeit (Miller et al., 1998) in Form chronisch zwischenmenschlicher, z.B. familiären oder beruflichen Konflikten als die Akut-episodische Depression führt (Thase et al., 2001). Dies zeigt sich unter anderem auch in einer erhöhten Inanspruchnahme des Gesundheitssystems (Howland, 1993) und stationärer Behandlungen der chronisch depressiven im Vergleich zu den akut-depressiven Patienten (Klein et al., 1998). Für die Behandlung der Chronischen Depression galt lange Zeit die medikamentöse Therapie als Mittel der Wahl (Keller et al., 1998; Kocsis et al., 2000). Als Kritikpunkt an der rein medikamentösen Therapie gilt aber, dass bei der Behandlung der Chronischen Depression eine höhere Medikamentendosis verabreicht werden muss, so dass auch verstärkt und gehäuft die Nebenwirkungen der Präparate auftreten (Dunner, 2001). Ein weiterer Kritik5 Einleitung ___________________________________________________________________________ punkt an der medikamentösen Behandlung ist, dass trotz der höheren Dosis eine um 10% niedrigere Response-Rate als bei der Behandlung der Akut-episodischen Depression erzielt wird (Kocsis et al., 1996). Gemäß dem Konzept der Kombinationstherapie (Gelenberg et al., 2006; Härter et al., 2008) wurde in einigen Untersuchungen (Ravindran et al., 1999; Browne et al., 2002; Markowitz et al., 2005; Keller et al., 2000) versucht, die medikamentöse antidepressive Therapie der Chronischen Depression mit psychotherapeutischen Ansätzen zu verbinden. Allerdings basieren die meisten Studien hierbei auf Patienten mit der leichten Form der Chronischen Depression, der Dysthymie (Gelenberg et al., 2006), und zeigten nur selten den gewünschten additiven Effekt (Ravindran et al., 1999; Browne et al., 2002; Markowitz et al., 2005). Erst das speziell für die Behandlung der Chronischen Depression entwickelte Cognitive Behavorial Analysis System for Psychotherapy (CBASP, McCullough, 2000) konnte in einer groß angelegten Multi-Centerstudie (Keller et al., 2000) einen signifikanten Effekt gegenüber der alleinigen medikamentösen Therapie bei der Behandlung der Chronischen Depression (Keller et al., 1995; Gelenberg et al., 2006) aufweisen. Die Interpersonelle Psychotherapie wurde für die Behandlung der Chronischen Depression als effektiv betrachtet (Browne et al., 2002; Markowitz et al., 2005), weil sie ihren Focus auf die sozialen Defizite der chronisch depressiven Patienten richtet, welche durch den frühen Beginn der Erkrankung (Thase et al., 2001) und ihrer Länge (mehr als 2 Jahre) begründet sind. In den bisherigen Untersuchungen von Browne et al. (2002), oder Markowitz et al. (2005) konnte bei Patienten mit der leichten Form der Chronischen Depression (Dysthymie) aber kein additiver Effekt durch die IPT gegenüber der alleinigen medikamentösen Therapie gefunden werden. Nur in der Pilotstudie von Feijo de Mello et al. (2001) wurde durch eine Kombinationstherapie, bestehend aus IPT und antidepressiver Medikation, der Trend eines zusätzlichen Effektes der IPT bei der Behandlung von dysthymen Patienten gefunden. Da nun aber eine speziell für das stationäre Setting modifizierte, hochfrequente Version der IPT bei depressiven Patienten eindeutige Zusatzeffekte erbrachte (Primärstudie von Schramm et al., 2007), stellte sich die Frage, ob diese modifzierte Version der IPT nicht auch bei chronisch depressiven Patienten ihre additive Wirkung zeigen kann. Als weitere Fragestellung wurde die Wirkung der Interpersonellen Psychotherapie auf depressive Frauen untersucht, da von einigen Autoren postuliert wurde, dass die IPT bei Frauen effektiver als bei Männern ist (Spinelli & Endicott, 2003; Swartz et al., 2006), da die in der IPT fokussierten Problembereiche, wie zum Beispiel „Rollenwechsel“ durch Mutterschaft oder Auszug der Kinder aus dem Elternhaus („leeres Nest“) eher Frauen als Männer betreffen. Die einzigste Studie, die bisher dieses Postulat untersuchte, stammte von Frank et al. (1988), wobei hierbei allerdings keine besondere frauenspezifische Effektivität der IPT nachgewiesen 6 Einleitung ___________________________________________________________________________ werden konnte. Es war sogar eher so, dass Männer unter der IPT-Behandlung eine schnellere Remission als Frauen aufzeigten (Frank et al., 1988). Der Aufbau der Monographie orientiert sich an dem allgemeinen Aufbau einer wissenschaftlichen Arbeit. So wird im ersten Kapitel der Monographie eine Darstellung des aktuellen Wissensstands bezüglich Ätiologie, Komorbidität und Behandlungsansätzen der Chronischen Depression und der Depression bei Frauen und Männern dargestellt. Im Anschluss folgt ein kurzer Abriss des Aufbaus und Methoden der Interpersonellen Psychotherapie (Klerman & Weismann, 1993) sowie ihrer untersuchten Wirksamkeit bei chronisch depressiven Erkrankten bzw. ihrer geschlechtsspezifischen Effektivität bei Frauen und Männern. Im zweiten Kapitel werden die Ziele und Fragestellungen der Sekundäranalyse dargestellt, dem sich im dritten Kapitel davon abgeleitet die Hypothesen, das Studiendesign und die Methodik der Sekundäranalyse anschließt. In Kapitel vier wird eine kurze Darstellung der Ergebnisse der Primärstudie sowie die tabellarische und graphische Aufarbeitung der Ergebnisse der Sekundäranalyse (IPT bei Chronischer Depression sowie Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT) vorgenommen. Eine Diskussion der Ergebnisse der Sekundäranalyse (IPT bei Chronischer Depression und geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT) erfolgt im fünften Kapitel, der sich im sechsten Kapitel ein Fazit sowie Ausblick anschließt. 7 Depression ___________________________________________________________________________ 1. Theoretischer Hintergrund 1.1 Diagnose Depression „Die Melancholie ist seelisch ausgezeichnet durch eine tiefe schmerzliche Verstimmung, eine Aufhebung des Interesses für die Außenwelt, durch den Verlust der Liebesfähigkeit, durch die Hemmung jeder Leistung und die Herabsetzung des Selbstgefühls, die sich in Selbstvorwürfen und Selbstbeschimpfungen äußert und bis zur wahnhaften Erwartung von Strafe steigert“ (Freud, 1917/1992, S.174). Zur Operationalisierung und Objektivierung der Diagnostik depressiver Störungen bzw. der Major Depression gilt zur Zeit das in den USA verwendete Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – IV (DSM-IV-TR, dt. Version Saß et al., 2003) und hierzulande das verbindliche Diagnosesystem International Classification of Diseases (ICD-10, Dilling & Freyberger, 2000; Tabelle 1). Als Mindestzeitraum des Bestehens der Symptome zur Diagnostizierung einer depressiven Episode werden von beiden Diagnosesystemen 2 Wochen gefordert. Die Diagnose leichte depressive Episode (F32.0, ICD-10) wird nach dem ICD-10 (Dilling & Freyberger, 2000) vergeben, wenn mindestens zwei der drei Hauptsymptome und eines oder mehrere Zusatzsymptome (Tabelle 1) vorliegen. Mittelgradige depressive Episode (F32.1, ICD-10) wird vergeben, wenn mindestens zwei Hauptsymptome vorliegen und weitere Zusatzsymptome das klinische Bild prägen, so dass insgesamt mindestens sechs Symptome diagnostizierbar sind. Bei der schweren depressiven Episode ohne psychotische Sympto- me (F32.2, ICD-10) sollten alle drei Hauptsymptome vorkommen und mit den Zusatzsymptomen müssen insgesamt mindestens 8 Symptome eruierbar sein. Als Ausschlusskriterium gilt hierbei das Auftreten von Halluzinationen, Wahn oder depressivem Stupor. Gemäß dem DSM-IV-TR (Saß et al., 2003) spricht man von einer leichten depressiven Episode (296.21, DSM-IV-TR), wenn insgesamt fünf bis sechs depressive Symptome gegeben sind, wobei hier mindestens eines die depressive Verstimmung oder der Verlust an Interesse oder Freude aus dem Symptomcluster A sein sollte (Tabelle 1). Auch sollten nur leichte Beeinträchtigungen im sozialen oder beruflichen Tätigkeitsbereich vorhanden sein, oder die Leistungsfähigkeit ist nach außen normal, verlangt aber eine deutlich erhöhte Anstrengung. 8 Depression ___________________________________________________________________________ Tabelle 1 Diagnostische Kriterien einer depressiven Episode (F32.x, ICD-10 oder 296.2x, DSM-IV-TR) ICD-10: F32.x DSM-IV: 296.2x • Die depressive Episode sollte mindestens zwei Wochen dauern • Die depressive Episode soll mindestens zwei Wochen dauern und eine Änderung gegenüber der vorher bestehenden Leistungsfähigkeit darstellen • Vorkommen der Symptome aus dem Cluster A: • Depressive Verstimmung an fast allen Tagen, für die meiste Zeit des Tages, vom Betroffenen selbst berichtet oder von anderen beobachtet (Beachte: Kann bei Kindern und Jugendlichen auch reizbare Verstimmung sein) • Deutlich vermindertes Interesse oder Freude an allen oder fast allen Aktivitäten, an fast allen Tagen, für die meiste Zeit des Tages (entweder nach subjektivem Ermessen oder von anderen beobachtet) • Vorkommen der Symptome aus dem Cluster B: • Gefühle von Wertlosigkeit oder übermäßige oder unangemessene Schuldgefühle (die auch wahnhaftes Ausmaß annehmen können) an fast allen Tagen • Wiederkehrende Gedanken an den Tod, wiederkehrende Suizidvorstellungen ohne genauen Plan, tatsächlicher Suizidversuch oder genaue Planung eines Suizides • Verminderte Fähigkeit zu denken oder sich zu konzentrieren oder verringerte Entscheidungsfähigkeit an fast allen Tagen (entweder nach subjektivem Ermessen oder von anderen beobachtet) • Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung an fast allen Tagen (durch andere beobachtbar, nicht nur das subjektive Gefühl von Ratlosigkeit oder Verlangsamung) • Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf an fast allen Tagen • Deutlicher Gewichtsverlust ohne Diät oder Gewichtszunahme (mehr als 5% des Körpergewichts in einem Monat) oder verminderter oder gesteigerter Appetit an fast allen Tagen (Beachte: Bei Kindern ist das Ausbleiben der zu erwartenden Gewichtszunahme zu berücksichtigen) • Müdigkeit oder Energieverlust an fast allen Tagen • Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen • Hauptsymptome: • Depressive Stimmung, in einem für die Betroffenen deutlich ungewöhnlichen Ausmaß, die meiste Zeit des Tage, fast jeden Tag, im Wesentlichen unbeeinflusst von den Umständen und mindestens zwei Wochen anhaltend • Interessen- oder Freudeverlust an Aktivitäten, die normalerweise angenehm waren • Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit • Zusatzsymptome: • Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls • Unbegründete Selbstvorwürfe oder ausgeprägte, unangemessene Schuldgefühle • Wiederkehrende Gedanken an den Tod oder an Suizid oder suizidales Verhalten • Klagen über den Nachweis eines verminderten Denk- oder Konzentrationsvermögens, Unschlüssigkeit oder Unentschlossenheit • Psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung (subjektiv oder objektiv) • Schlafstörungen jeder Art • Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit entsprechender Gewichtsveränderung 9 Depression ___________________________________________________________________________ Bei der Episode schwer ohne psychotische Merkmale (296.23, DSM-IV-TR) sind die meisten Symptomkriterien erfüllt und es besteht eine eindeutige Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit. Die Diagnose depressive Episode mit mittelgradigem Schweregrad (296.22, DSM-IVTR) weist eine Symptomausprägung und Funktionsbeeinträchtigung zwischen leichter und schwerer depressiver Episode auf, wobei aber beide Symptome (depressive Verstimmung und Verlust an Interesse oder Freude) des Symptomclusters A vorhanden sein sollten. Bei der Symptomatik der schweren depressiven Episode mit psychotischen Merkmalen (F32.3, ICD-10; 296.24, DSM-IV-TR) ist das klinische Bild außerdem durch Wahnideen oder Halluzinationen geprägt, die aber im Gegensatz zur Schizophrenie (F20.x, ICD-10; 295.x, DSM-IV-TR) nicht als bizarr oder kulturell unangemessen gelten. Am häufigsten sind hierbei depressiver synthymer Schuld-, hypochondrischer oder Verfolgungswahn (Delmo et al., 2003). Der im ICD-10 erwähnte depressive Stupor, der auch die Diagnose einer schweren depressiven Episode mit psychotischen Symptomen rechtfertigt, wird im DSM-IV-TR (Saß et al., 2003) an anderer Stelle (296.2x mit katatonen Merkmalen, DSM-IV-TR) spezifischer klassifiziert. Als weiterer Subtypus wird die depressive Episode mit somatischen Symptomen (F32.x1, ICD-10) bzw. mit melancholischen Merkmalen (296.x mit melancholischen Merkmalen, DSM-IV-TR) beschrieben. Im Klassifikationssystem ICD-10 (Dilling & Freyberger, 2000) wird dieser Typus als somatisch bezeichnet, weil hierbei eine Dominanz der körperlichen Symptome (zum Beispiel frühmorgendliches Erwachen und psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit) das klinische Bild prägen. Klinisch relevant ist dieses Bild des weiteren, da sich die melancholische Form von den psychosozialen Faktoren abkoppelt und sich in Form einer chronobiologischen saisonalen Depression (F38.80, ICD-10; 296.x mit saisonalem Muster, DSM-IV-TR) zeigen kann. 10 Depression ___________________________________________________________________________ 1.1.1 Krankheitsbild Chronische Depression 1.1.1.1 Diagnostische Kriterien Obwohl die Akut-episodische Depression als selbstlimitierende Erkrankung gilt (Hautzinger, 1998; Berger & Calker v., 2004), da die Symptome oft vollständig remittieren und die prämorbide Leistungsfähigkeit wieder erreicht wird (Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der DGP (2005), kommt es bei ca. 20 – 30% der an einer Depression Betroffenen zur Entwicklung einer Chronischen Depression (Kessler et al., 1994; Kocsis & Klein, 1995). Der Subtypus der Chronischen Depression ist dadurch definiert, dass die Symptomatik einer Depression mindestens 2 Jahre vorhanden ist. Gemäß dem Konzepten von Keller et al. (1995) und Gelenberg et al. (2006) unterscheidet man folgende drei Arten der Chronischen Depression: • Chronic Major Depression ! durchgehend bestehende depressive Symptomatik über einen längeren Zeitraum als zwei Jahre (F32.x, F33.x, ICD-10; 292.21 - .23, DSM-IV-TR); • Rezidivierende Major Depression mit unvollständiger Remission zwischen den Episoden ! ein abgeschwächter Teil der Symptomatik der Depression bleibt nach der akuten Phase des vollständigen klinischen Bildes über den Zeitraum bis zu einer neuen Episode bestehen. Die Gesamtdauer der depressiven Symptomatik muss mindestens 2 Jahre betragen (296.x5, DSM-IV-TR); • Double Depression ! zu einer bestehenden Dysthymie bildet sich eine zusätzliche depressive Episode aus. Die Diagnose Dysthymie (F34.1, ICD-10; 300.4, DSM-IV-TR) wird hierbei als weiterer Subtyp der Chronischen Depression verstanden, welcher aber aufgrund der abgeschwächten depressiven Symptomatik nur als leichte chronische depressive Störung angesehen wird, während die anderen 3 Subtypen als echte Chronische Depression gelten (Keller et al., 1995; Gelenberg et al., 2006). Da die Dysthymie aber als Grundlage für die Double Depression gilt, sollen an dieser Stelle die wichtigsten Merkmale der Dysthymie dargestellt werden. Obwohl die Symptomatik der Dysthymie (Tabelle 2) zwar nicht die Kriterien einer depressiven Episode erfüllt, besteht für die meiste Zeit des Tages und an mehr als der Hälfte der Tage eine für den Patienten verstärkte Interessenlosigkeit und selbstkritische Einstellung (Davison et al., 2002). Von einigen Autoren wird auch berichtet, dass die Patienten, welche an einer Dysthymie erkrankt sind, einen stärkeren Leidensdruck als Patienten mit einer depressiven Episode erleben (Wells et al., 1992). Dysthymie verkörpert auch die früheren Beschreibungen des depressiven Charakters, der depressiven Persönlichkeit oder der neuroti11 Depression ___________________________________________________________________________ schen Depression (Berger & Calker v., 2004). Auch heute wird diese Erkrankung noch von vielen Ärzten und Therapeuten bei einem frühen Beginn (early onset, ! 21 Jahre) fälschlicherweise als dependente (F60.7, ICD-10; 301.6, DSM-IV-TR), oder selbstunsichere (F60.6, ICD-10; 301.82, DSM-IV-TR) Persönlichkeitsstörung diagnostiziert (Gelenberg et al., 2006). Tabelle 2 Diagnostische Kriterien der Dysthymie (F34.1, ICD-10; 300.4, DSM-IV-TR) ICD-10: F34.1 DSM-IV-TR: 300.4 • Konstante oder konstant wiederkehrende • Depressive Verstimmung, die die meiste Zeit Depression über einen Zeitraum von mindedes Tages an mehr als der Hälfte aller Tage, stens zwei Jahren. Dazwischenliegende Perientweder vom Patienten berichtet oder von oden normaler Stimmung dauern selten länanderen beobachtet, über einen mindestens ger als eine Woche, hypomanische Episoden zweijährigen Zeitraum andauert (Beachte: kommen nicht vor Bei Kindern und Heranwachsenden kann reizbare Verstimmung vorliegen, und die Dauer muss mindestens ein Jahr betragen) • Keine oder nur sehr wenige der einzelnen • In den ersten zwei Jahren der Störung (ein depressiven Episoden während eines solchen Jahr bei Kindern und Heranwachsenden) beZwei-Jahres-Zeitraumes sind so schwer oder stand keine Episode einer Major Depression dauern so lange an, dass sie die Kriterien für (296.x), d.h. das Störungsbild wird nicht beseine rezidivierende leichte depressive Störung ser durch eine chronische oder teilremittierte (F33.0) erfüllen Major Depression erklärt • Während der Periode der Depression sollen • Während der depressiven Verstimmung mindestens drei der folgenden Symptome vorbestehen mindestens zwei der folgenden liegen: Symptome: • Verminderter Antrieb oder Aktivität • Appetitlosigkeit • Schlaflosigkeit • Schlaflosigkeit oder übermäßiges Schlafbe• Verlust des Selbstvertrauens oder Gefühl dürfnis von Unzulänglichkeit • Energiemangel oder Erschöpfung • Konzentrationsschwierigkeiten • Geringes Selbstwertgefühl • Neigung zum Weinen • Konzentrationsstörungen oder Entschei• Verlust des Interesses oder der Freude an dungserschwernis Sexualität und anderen angenehmen Aktivi• Gefühl der Hoffnungslosigkeit täten • Gefühl von Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung • Erkennbares Unvermögen mit den Routineanforderungen des täglichen Lebens fertig zu werden • Pessimismus im Hinblick auf die Zukunft oder Grübeln über die Vergangenheit • Sozialer Rückzug • Verminderte Gesprächigkeit • Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen Bei dem Verlauf der Dysthymie ist zu beachten, dass ca. 60% der Betroffenen im Laufe ihres Lebens eine klinisch relevante depressive Episode entwickeln (Klein et al., 2006). Eine 12 Depression ___________________________________________________________________________ solche zusätzlich ausgebildete Depression wird als Double Depression bezeichnet (Keller & Shapiro, 1982) und als Subtyp der Chronischen Depression klassifiziert (Keller et al., 1995; Gelenberg et al., 2006). 1.1.1.2 Ätiologie der Chronischen Depression Für die depressive Störung wurden biologische und psychologische Ätiologiemodelle entwickelt. Als relevante und überprüfte Ätiologietheorien gelten vor allem die Verstärker-VerlustTheorie von Lewinsohn (1974), die Theorie der erlernten Hilflosigkeit von Seligman (1975), das Beck’sche Depressionsmodell (Beck, 1983) und das soziologische Depressionsmodell von Brown & Harris (1978). In der biologischen Forschung wurden neben genetischen Erklärungsmodellen zahlreiche biochemische Ätiologiemodelle entwickelt (Janowsky et al., 1972; Manji & Duman; 2001). Keines der Ätiologiemodelle – weder die biologischen, soziologischen, noch die psychologischen – erwiesen sich in der Forschung als geeignet, die Entstehung depressiver Syndrome alleine zu erklären. Diese unbefriedigende Situation führte zur Entwicklung unterschiedlicher multifaktorieller biopsychosozialer Erklärungsmodelle, welche die bewährten Konzepte zu integrieren versuchten, was besonders gut im final common pathway von Akiskal & McKinney (1975) gelungen ist. Dieses multifaktorielle Erklärungsmodell der Depression zeigt auch, dass zwischen neurobiologischen und psychologischen Prozessen und damit auch zwischen psychopharmakologischen und psychologischen Interventionen kein grundsätzlicher Gegensatz besteht. Vielmehr wird deutlich, dass man mit unterschiedlichen Mitteln (Antidepressiva oder Psychotherapie) eine effektive Behandlung der Depression bewirken kann. Es wird auch deutlich, dass die unterschiedlichen Interventionen Antidepressiva und Psychotherapie an verschiedenen Stellen der Psychopathologie ansetzen, um die Veränderungen der depressiven Symptomatik zu bewirken. Gemäß der Vorstellung von Akiskal & McKinney (1975) weist jeder Mensch einen gewissen Grad an Vulnerabilität bzw. Liability (Krankheitsanfälligkeit, Hautzinger, 1998) auf. Der Ausprägungsgrad der Vulnerabilität soll zwei Entstehungskomponenten haben: eine genetisch verankerte Komponente und eine erworbene, die sich durch äußere Einflüsse, z.B. in Form von intrauterinen, geburtsbedingten oder anderen frühkindlichen Traumata, wie zum Beispiel frühkindliche Deprivation, Vernachlässigung, Veränderung der Rezeptorenstruktur durch Virusinfektion, oder familiären Beziehungsmustern ausbildet (Aldenhoff, 1997). Die Adaption an diese Traumen erfolgt im Sinne eines biologischen primings (Aldenhoff, 1997), welches neurobiologische Veränderungen bewirkt. Diese Veränderungen gehen der Depression lange voraus, sollen persönlichkeitsbildend wirken und Lebensbedingungen, aber auch 13 Depression ___________________________________________________________________________ Lebensereignisse beeinflussen. In diesem Zustand, der über Jahre unbemerkt bestehen kann, ist der Betroffene aber empfindlich für depressionsauslösende Bedingungen. Die Faktoren, die nun zu einer akuten depressiven Episode führen können, sind vielgestaltig. Möglich sind zum Beispiel somatische Faktoren, wie eine hormonelle Umstellung im Wochenbett (postpartale Depression; DSM-IV-TR, Saß et al., 2003) oder eine körperliche Erkrankung, aber hauptsächlich peristatisch, also in der Umwelt anzusiedeln (Brunnhuber & Lieb, 1996). Es kann sich dabei um Stresssituationen (life event) von geringem, eher alltäglichem Ausmaß, bis hin zu schweren (z.B. Trennung oder Tod des Lebenspartners, Verlust des Arbeitsplatzes), aber auch positiven Belastungssituationen, wie einer Heirat handeln (Paykel et al., 1996). Als besonders kritisch werden hierbei depressiogene Ereignisse (Wolfersdorf, 1995) wie Verlustereignisse, Autonomieverlust, Rollenkonflikte, die eigene Existenz bedrohende Lebensereignisse, aber auch emotionale Mangelsituationen (Isolation) oder Überforderungssituationen betrachtet. Ob ein Stressfaktor krankheitsauslösend wirkt, hängt von der Störungsanfälligkeit (Vulnerabilität) der einzelnen Person ab. So genügen bei stark ausgeprägter Vulnerabilität schon relativ geringe Belastungen, um einen Ausbruch der Depression herbeizuführen, während bei geringerer Vulnerabilität stärkere Auslöser nötig sind, um die Krankheitsschwelle zur Depression zu überschreiten (Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der DGP, 2005). Wenn es nun zum Auftreten einer depressiven Episode kommt, betrachten die Betroffenen gemäß der kognitiven Triade (Beck, 1983) sich selbst, die Umwelt und die Zukunft negativ. Sind diese negativen Schemata einmal etabliert, können sie selbstverstärkend wirken und sich so immer mehr verfestigen und löschungsresistenter werden. Neue, mit den Schemata nicht übereinstimmende positive Informationen werden nicht verarbeitet oder so umstrukturiert, dass sie wiederum zu den bestehenden Schemata passen. Der depressive Zustand wird durch eine Rückkopplung zwischen dem emotionalen Zustand und den kognitiven Verzerrungen aufrechterhalten. Die als subjektiv erlebte negative Umwelt bewirkt depressive Gestimmtheit, was wiederum als Beleg für die Richtigkeit der negativen Gedanken gewertet wird. Der Betroffene wird dadurch immer gedrückter und erwartet im Sinne der self-fullfilling prophecy (Wilkins, 1976) dann auch wieder eine Bestätigung seiner umfassenden negativen Welt- und Selbstwahrnehmung. Auch werden durch die depressive Stimmung weitere negative Gedächtnisinhalte aktiviert, was wiederum dazu führt, dass die negative Grundstimmung aufrechterhalten bleibt. Des weiteren findet ein Rückzug aus dem sozialen Netz statt (Alloway & Bebbington, 1978), da man negative Erfahrungen meiden möchte. Allerdings wird dadurch auch die soziale Unterstützung in Form von positiver Verstärkung reduziert (Lewinsohn, 1974), was wiederum die Depressionssymptomatik verstärkt. 14 Depression ___________________________________________________________________________ Das Risiko der Persistenz der Symptome der Depression über 2 Jahre in Form einer Chronischen Depression ist insbesondere durch den oftmals frühen Krankheitsbeginn der ersten depressiven Episode unter 21 Jahren (early onset) gegeben (Thase et al., 2001), da dadurch ein verstärktes priming auf die negative Gedankenwelt der kognitiven Triade (Beck, 1983) stattfindet. Besonders problematisch ist dies dadurch, dass das Grübeln über die Depression eine Reaktionsart ist, welche die Dauer der depressiven Episode erheblich verlängert (Nolen-Hoeksema, 1991): Personen, die ihre Aufmerksamkeit auf ihre depressive Stimmung, ihre depressiven Symptome und die Gründe oder die Folgen der Depression gerichtet halten, haben eine größere Wahrscheinlichkeit, die depressive Stimmung aufrechtzuerhalten als die Menschen, die sich von ihren Problemen ablenken. Als ungünstige Prognose bei der Depression für die Entwicklung einer Chronischen Depression wird auch eine Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen oder Alkoholmissbrauch betrachtet, da auch hier die Flexibilität des Denkens stark eingeschränkt wird und der circulus vitiosus der depressiven kognitiven Triade nur schwer durchbrochen werden kann (Katon et al., 2003). Als weiterer kritischer Faktor bei der Entwicklung einer Chronischen Depression werden interpersonelle Probleme betrachtet (Thase et al., 2001). Hierzu gehören mangelnde soziale Unterstützung, bestehende Defizite der sozialen Anpassung sowie chronische zwischenmenschliche, z.B. familiäre oder berufliche Konflikte (Thase et al., 2001), da diese gemäß dem Konzept von Lewinsohn (1974) eine geringere positive Verstärkung des wichtigen sozialen Umfelds (Alloway & Bebbington, 1987) nach sich ziehen. Auch hier schliesst sich der cir- culus vitiosus der Chronischen Depression, da sich der Betroffene weiter sozial zurückzieht und seine sozialen Fähigkeiten weiter verkümmern (Wells et al., 1992), was sich im charakteristischen unsicheren und verlegenen Verhalten im Umgang mit anderen zeigt (Thase et al., 2001). Dazu passend haben diese Patienten auch einen eher vermeidenden und ängstlichen Lebensstil, der durch niedriges Selbstvertrauen und reduzierte Neugierde definiert ist (McCullough, 2000). 1.1.1.3 Komorbiditäten der Chronischen Depression Depressive Erkrankungen weisen eine hohe Rate an Komorbiditäten auf (Kessler et al., 1996), wobei Angststörungen (Möller, 2002), Zwangserkrankungen (Hohagen & Kordon, 2004), Essstörungen (Herpertz-Dahlmann et al., 2003) und somatoforme Störungen (Maier et al., 1999) am häufigsten sind. Zusätzlich treten bei der Chronischen Depression folgende Komorbiditäten gehäuft auf: 15 Depression ___________________________________________________________________________ • Soziale Phobie: Bei der Chronischen Depression wird eine gesteigerte Komorbidität zur Sozialen Phobie vermutet (Schramm, 2006), da die Patienten mit einer Chronischen Depression gehäuft einen ängstlichen und vermeidenden Lebensstil aufweisen und soziale Kontakte meiden (McCullough, 2000). • Alkoholmissbrauch: Besonders relevant ist bei der Chronischen Depression gemäß McCullough (2003) auch der Alkoholmissbrauch. Gemäß Bolton et al. (2008) ist dies dadurch bedingt, das der Alkohol selbstständig von den an einer Depression Leidenden als therapeutisches Mittel zur Behandlung der depressiven Symptomatik benutzt wird. • Persönlichkeitsstörungen: Eine gehäufte Komorbidität existiert auch zwischen Chronischer Depression und einigen Persönlichkeitsstörungen (Dunner, 2001). Vermutet wird hierbei, dass die Persönlichkeitsstörung, welche sich schon sehr früh im Leben manifestiert, Probleme mit der Umgebung mit sich bringt, in dessen Folge der Nährboden für die Depression bereitet wird (Fiedler, 2001). Primär wird eine erhöhte Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer depressiven Persönlichkeitsstörung diskutiert (Dunner, 2001), welche durch eine niedergeschlagene, freudlose Stimmungslage, reduziertes Selbstkonzept, einer geringen Selbstwertschätzung und pessimistische Grübeleien geprägt ist (DSM-IV-TR, Saß et al., 2003). Hervorzuheben ist allerdings, dass diese Diagnose zur Zeit nur als Forschungsdiagnose im DSM-IV-TR (Saß et al., 2003) behandelt wird, wobei sich chronisch depressive Patienten oft selbst als depressive Persönlichkeit bezeichnen; „they emphasize trait over state“ (Bronisch & Klerman, 1991; S. 312). Allgemein soll die Chronische Depression in Abgrenzung zur Akut-episodischen Depression des weiteren eine erhöhte Komorbidität zu Persönlichkeitsstörungen des Clusters C des DSM-IV-TR (Saß et al., 2003) aufweisen (Gelenberg et al., 2006), welcher die ängstlichen Persönlichkeitsstörungen beinhaltet (Comer, 2001). Hierzu gehören die selbstunsichere und die dependente Persönlichkeitsstörung. Die Frage, ob bei diesen komorbid vorkommenen Störungen die Chronische Depression primär oder erst in der Folge der anderen Erkrankung auftritt, ist kaum zuverlässig zu beantworten. Es wird allerdings vermutet, dass die Depression den anderen Schwierigkeiten und Störungen nachfolgt (Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der DGP, 2005). 16 Depression ___________________________________________________________________________ 1.1.2 Krankheitsbild der Depression bei Frauen und Männer 1.1.2.1 Ätiologie der Depression bei Frauen und Männern Für die unterschiedliche Häufigkeit der Depression bei Frauen und Männern (Weismann et al., 1993; Kessler et al., 1994) wurden verschiedene Erklärungshypothesen entwickelt. Hierzu gehören die Thesen der unterschiedlichen geschlechtsspezifischen Copingstrategien (Syme, 1989), der Geschlechterstereotypen (Meuser, 1998), der soziokulturellen Rollenverhältnisse (Gallacher & Klieger, 1995; Piccinelli & Wilkinson, 2000), oder auch biologische Theorien (Niculescu & Akiskal, 2001; Garde, 2007). Da die gender-related studies aber noch immer in ihren Kinderschuhen stecken (Möller-Leimkühler, 2002), wird allgemein von einem Zusammenspiel mehrerer Faktoren ausgegangen, welche die unterschiedliche geschlechtsspezifische Häufigkeit der Depression erklären sollen (Paykel, 1991; Picinelli & Wilkinson, 2000; Garde, 2007). Zwei hervorzuhebende geschlechtsspezifische Faktoren der Entstehung der Depression sind die Geschlechterrollensozialisation (Fagot & Hagan, 1991) und der geschlechtsspezifische Einfluss von kritischen Lebenserereignissen (life event, Paykel et al., 1996). Gemäß der Geschlechterrollensozialisation (Fagot & Hagan, 1991) werden schon Kinder von Erwachsenen zu unterschiedlichen Interaktionsstilen geführt. So werden bei Jungen körperliche Aktivität sowie selbständiges Verhalten und bei Mädchen feminine Spiele und gemeinsame soziale Aktivitäten verstärkt. Solche Erziehungspraktiken fördern bei Mädchen die Orientierung an sozialen Beziehungen (Ruble et al., 1993), was in der späteren Kindheit und in der Pubertät durch geschlechtsspezifische Verstärkungsmuster und Rollenerwartungen verstärkt wird (Cross & Madson, 1997; Wichstrom, 1999). Begründet wird dies damit, dass aufgrund der körperlichen Veränderung und deren Wahrnehmung durch Andere der soziale Druck zur Rollenkonformität von Seiten der Sozialisationsagenten (Eltern, Peergroup und Medien) zunimmt (Wichstrom, 1999). Die soziale Rolle der Frau beinhaltet das Wichtignehmen und Sorgetragen um zwischenmenschliche Beziehungen und die Gewährung emotionaler und instrumenteller Unterstützung für das familiäre Netzwerk (Kühner, 2001), was sich auch dadurch zeigt, dass Frauen den Großteil der Pflege der älteren Verwandten übernehmen (Brody & Schoonover, 1986). Entsprechend oft werden sie von Männern, aber auch von Frauen als Ratgeber und Kumpel angesehen (Fisher, 1982), so dass wahrscheinlich dadurch bei Männern eine Ehe oder Partnerschaft als Protektivfaktor gilt (Möller-Leimkühler, 2005). Demgegenüber ist die Rolle der berufstätigen Frau als komplexes Thema zu betrachten, da bei arbeitstätigen Frauen zwar eine bessere Gesundheit, höhere Lebenszufriedenheit und effektivere Copingstrategien gefunden worden sind (Bebbington, 1998), aber durch die Mehrfachbelastung von Familie und Beruf das Risiko für die Entwicklung einer Depression erhöht wird (Möller17 Depression ___________________________________________________________________________ Leimkühler, 2005). Allerdings weisen empirische Befunde auch darauf hin, dass bei Frauen, aber verstärkt bei Männern eine Arbeitslosigkeit, insbesondere Langzeitarbeitslosigkeit, als erheblicher Risikofaktor für die Entwicklung einer Depression gilt (Ross & Mirkowsky, 1995; Möller-Leimkühler, 2002). Aus den bisherigen Studien zum life event (Brown et al., 1987; Perugi et al., 1990; Craig, 1996; Kendler et al., 1999 & Brown et al., 1987) lässt sich des weiteren schlussfolgern, dass Frauen und Männer dasselbe Risiko haben, auf belastende Lebensereignisse mit einer Depression zu reagieren, sofern „Rollenbereiche“ (Schramm, 1998) betroffen sind, die sie als wichtig und relevant bewerten (Kühner, 2001). Hierzu gehören bei Frauen der „Rollenwechsel“ wie zum Beispiel im Rahmen der Mutterschaft, Auszug der Kinder aus dem Elternhaus oder Klimakterium, aber auch „Rollenkonflikte“ in Form von zum Beispiel der Pflege eines Angehörigen (McGrath et al., 1993; Swartz et al., 2006). In der Forschung fand man auch, dass Frauen vor allem dann depressiv auf ein life event reagierten, wenn dies die Familie betraf, wie zum Beispiel bei der Kindererziehung (Nazroo et al., 1997), während bei Männern als Risikofaktor Arbeitskonflikte im Vordergrund standen (Siegrist, 2002; Cochran & Rabinowitz, 2003). 1.1.2.2 Komorbiditäten der Depression bei Frauen und Männern Aus der Forschung ist bekannt, dass die depressive Symptomatik oft mit anderen komorbiden psychischen Störungen einhergeht (Weissman et al., 1996; Kessler et al., 1996). Allerdings gibt es hierbei unterschiedliche Komorbiditätsmuster zwischen Frauen und Männern, welche auch den Verlauf und das Ansprechen auf die antidepressive Behandlung beeinflussen können (Warren, 1983; Angst & Dobler-Mikola, 1985; Nolen-Hoeksma, 1987; Sargeant et al., 1990). Zu den relevanten geschlechtsspezifischen Unterschieden gehört, dass Frauen oft eine zusätzliche Angstsymptomatik bzw. Angststörung aufweisen (Perugi et al., 1990; Kockler & Heun, 2002; Girolamo de et al., 2006), welche mit einer erhöhten Rückfall- und Wiedererkrankungsrate der Depression einhergeht (Kornstein & McEnany, 2000). Depressive Männer neigen dagegen eher zu Reizbarkeit und Aggressivität (Gjerde et al., 1988; Khan et al., 2002; Winkler et al., 2006). Diese gesteigerte agitation bei Männern (Kockler & Heun, 2002; Khan et al., 2002) gehört in Kombination mit dem oft gefundenen erhöhten Alkoholkonsum (Paykel, 1991; Olfson et al., 2001; Winkler et al., 2005; Garde, 2007) und den verstärkten Problemen mit der Umwelt durch mangelnde Impulskontrolle zum sogenannten ma- le depressive syndrome (Rihmer et al., 1997), wobei die Befunde zu dieser Thematik von anderen Autoren in Frage gestellt werden, da sie den erhöhten Zusammenhang von agitation 18 Depression ___________________________________________________________________________ und Depression bei Männern im Vergleich zu Frauen nicht gefunden haben (MöllerLeimkühler et al., 2004; Möller-Leimkühler et al., 2007). 1.2 Behandlung der Depression Bei der Behandlung der Akut-episodischen Depression werden einerseits antidepressive Medikamente, Schlafentzugstherapie, Elektrokonvulsionstherapie, aber auch Psychotherapien angewandt. Bei den Medikamenten ist die Wirkung von tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (TZA, Bollini et al., 1999), Monoaminooxidase-Hemmern (MAO-Hemmer, Mulrow et al., 1999), selektiven Serotonin-, Noradrenalin- und auch Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern bestätigt (Mulrow et al., 1999; Nelson, 1999; Anderson et al., 2000; Geddes et al., 2002). Da die selektiven Serotonin-, Noradrenalin- als auch Serotonin/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer weniger Nebenwirkungen als die älteren Präparate (TZA und MAO-Hemmer) zeigen, werden sie von den Patienten eher toleriert, was sich auch in einer geringeren Abbruchrate dieser medikamentösen antidepressiven Therapie zeigt (Barbui et al., 2002). Da der Nachtschlaf bei vielen depressiven Patienten seinen regenerativen Effekt verloren hat (Germain & Kupfer, 2008), wird zur Verbesserung der depressiven Symptomatik auch die Schlafentzugstherapie in Form von partiellem Schlafentzug in der zweiten Nachthälfte oder der Schlafphasenvorverlagerung angewandt (Berger et al., 2003). Obwohl die Patienten durch die Schlafentzugstherapie oft eine erhebliche Verbesserung ihrer depressiven Symptomatik erreichen, wird dieses Verfahren aufgrund der hohen Rückfallwahrscheinlichkeit meist nur im Zusammenhang mit einer beginnenden antidepressiven Medikation angewandt, um die Zeitspanne bis zum Auftreten des medikamentös bedingten antidepressiven Effekts zu überbrücken (Wu et al., 1992). Dem gegenüber gilt die Elektrokonvulsionstherapie (EKT), bei der ein kontrollierter Krampfanfall in Kurznarkose mit Muskelrelaxation ausgelöst wird, als effektives Verfahren zur Behandlung der Depression (Geddes et al., 2002). Aufgrund der negativen Reputation dieses Verfahrens, wird es aber nur als ultima ratio bei schweren depressiven Episoden mit psychotischen Merkmalen oder depressivem Stupor und bestehender medikamentöser Therapieresistenz angewandt (Folkerts et al., 2003). Auch müssen im Vorfeld dieses Verfahrens Risikofaktoren wie eine koronare Herzkrankheit oder ein Aneurysma ausgeschlossen bzw. adäquat behandelt werden. Aufgrund der hohen Rezidivwahrscheinlichkeit dieses Verfahren ist aber auch hier eine zusätzliche medikamentöse antidepressive Therapie notwendig (UK ECT Review Group, 2003). 19 Depression ___________________________________________________________________________ Unter den psychotherapeutischen Verfahren sind die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und die Interpersonelle Psychotherapie (IPT) von besonderer Bedeutung, da ihre Wirksamkeit in mehreren Metaanalysen bestätigt worden ist (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; DeRubeis et al., 1999; Wampold et al., 2002; Jorgenson et al., 1998). Nachgewiesen ist, dass bei der Behandlung einer leichten oder mittelgradigen depressiven Episode die kognitive Verhaltenstherapie und die Interpersonelle Psychotherapie einer medikamentösen Behandlung der Depression gleichwertig sind (Metaanalysen von Gloaguen et al., 1998; Jorgenson et al., 1998; Wampold et al., 2002; Feijo de Mello et al., 2004). Die Untersuchung von Gloaguen et al. (1998) zeigte des weiteren, dass bei der ambulanten Behandlung von depressiven Patienten die Wahrscheinlichkeit eines depressiven Rezidivs durch die kognitive Verhaltenstherapie gegenüber der alleinigen medikamentösen Therapie über einen Follow-upBereich von 2 Jahren signifikant reduziert werden konnte. Bei der Behandlung einer schweren depressiven Episode zeigt die antidepressive medikamentöse Therapie gegenüber einer alleinigen Psychotherapie eine überlegene Wirkung in der Reduzierung der depressiven Symptome (Gloaguen et al., 1998), wobei es aber auch Befunde bei der ambulanten Behandlung von schwer depressiven Patienten gibt, die einen gleich guten Effekt der Reduzierung der depressiven Symptomatik durch kognitive Verhaltenstherapie und medikamentöser Therapie fanden (DeRubeis et al., 1999). Allgemein sollte aber bei der Behandlung der schweren depressiven Episode eine Kombinationsbehandlung aus antidepressiver Medikation und Psychotherapie (KVT oder IPT) angewandt werden (Gelenberg et al., 2006; Härter et al., 2008), da die Patienten einen additiven Effekt bezüglich der Verbesserung ihrer depressiven Symptomatik durch die Psychotherapie zeigen (Metaanalyse von Thase et al., 1997). Durch eine Kombinationstherapie nehmen Patienten auch ihre Medikation zuverlässiger ein, klagen über weniger Nebenwirkungen, brechen seltener die Behandlung ab, sind insgesamt kooperativer und zeigen längerfristig die günstigeren Ergebnisse bezüglich der Verbesserung ihrer depressiven Symptomatik (Hautzinger et al., 1996; Jong-Meyer et al., 1996). 20 Depression ___________________________________________________________________________ 1.2.1 Behandlungsansätze bei Chronischer Depression Gesichert ist bei der Behandlung der Chronischen Depression die Verwendung von Antidepressiva, wobei besonders für die Effektivität von Imipramin und Desipramin (Kocsis et al., 2000), Sertralin (Keller et al., 1998) und Nefazodon (Keller et al., 2000) unterstützende Studien vorliegen. Kritisch ist aber, dass hierbei eine höhere Dosis und eine längere Behandlungszeit als bei der Akut-episodischen Depression für eine effektive Behandlung nötig ist (Dunner, 2001). Des weiteren ist bestätigt, dass die Response-Rate auf eine medikamentöse Behandlung bei der Chronischen Depression mit 50 – 60% um ca. 10% geringer als bei der Akut-episodischen Depression ausfällt (Stewart et al., 1991; Kocsis et al., 1996). Eine reduzierte Response-Rate wurde auch bei der Verwendung von Placebos bei der Chronischen Depression gefunden (Stewart et al., 1993). Aufgrund der reduzierten Wirksamkeit der alleinigen medikamentösen Therapie und dem Wunsch eine bestmögliche Therapie zur Behandlung der Chronischen Depression zu entwickeln, wurde gemäß dem Konzept von Gelenberg et al. (2006) versucht, eine effektive Kombinationstherapie, bestehend aus antidepressiver Medikation und Psychotherapie zu entwerfen. Allerdings geht man bei chronisch depressiven Patienten aber auch davon aus, dass sie aufgrund der Schwere und Dauer ihrer Symptomatik eine längere und intensivere psychotherapeutische Behandlung benötigen (Segal et al., 2001), da auch hier eine 15 bis 20% niedrigere Response-Rate als bei der Akut-episodischen Depression gefunden wurde (Thase et al., 1994). Diese Vermutung wird durch weitere Untersuchungen bestätigt, wobei sich die Ergebnisse hauptsächlich auf die Behandelbarkeit der Dysthymie, der leichten Form der Chronischen Depression (Gelenberg et al., 2006), stützen. Im folgenden werden die drei aktuellsten und relevantesten Studien der Behandlung von dysthymen Patienten mittels kognitiver Verhaltenstherapie kurz dargestellt. Auch wird auf die Behandlung von chronisch depressiven Patienten mittels dem Cognitive Behavorial Analysis System for Psychotherapy (CBASP, McCullough, 2000) eingegangen. Es wurde eine Literaturrecherche in den Jahren 2005 bis 2007 zu mehreren Zeitpunkten in den Datenbanken Medline, PsycINFO, PubMed und anderen mit Kombinationen der Stichworte „chronic depression“, „psychotherapy“, „cognitive therapy“ und „CBASP“ durchgeführt. Weitere Hinweise auf relevante Quellen entstammen englischsprachigen und deutschsprachigen Reviews. (Eine Darstellung der Wirksamkeit der IPT bei der Behandlung von chronisch depressiven Patienten erfolgt in einem gesonderten Abschnitt; Kap. 1.3.3) So untersuchte Ravindran et al. (1999) 97 dysthyme Patienten (Diagnosestellung gemäß DSM-IV, APA, 1994) in den Behandlungsgruppen Sertralin, kognitive behavoriale Gruppentherapie, Kombinationstherapie (Sertralin und kognitive behavoriale Gruppentherapie) und 21 Depression ___________________________________________________________________________ Placebo bezüglich der Verbesserung der dysthymen Symptomatik in einer 12-wöchigen Therapievergleichsstudie. Nach dem 12-wöchigen Therapieprogramm zeigte sich nur bei der Sertralingruppe und der Kombinationsgruppe bezüglich der dysthymen Symptomreduktion und des Responderanteils eine signifikante Überlegenheit zur Placebogruppe. Hervorzuheben ist aber, dass die Kombinationstherapie, bestehend aus Sertralin und kognitiver behavorialer Gruppentherapie bezüglich der kognitiven Verzerrungen der Patienten gegenüber alleiniger medikamentöser Therapie additive Effekte aufzeigte. Die Pilotstudie von Hellerstein et al. (2001) zeigte demgegenüber einen erheblichen additiven Effekt der Kombinationstherapie, bestehend aus Fluoxetin und kognitiv- interpersoneller Gruppentherapie bezüglich der Response-Rate bei dysthymen Patienten (Diagnose gemäß DSM-IV, APA, 1994). Die 40 Patienten der Studie wurden nach einem partiellem Ansprechen auf das Antidepressiva Fluoxetin (maximale Tagesdosis: 80mg/Tag) randomisiert einer Weiterbehandlung mit Fluoxetin oder einer Kombination aus Fluoxetin und einer kognitiven-interpersonellen Gruppentherapie mit 16 Sitzungen zugeordnet. Hierbei wies die Kombinationstherapie höhere Responder-Raten sowie eine bessere interpersonelle und psychosoziale Anpassung als die Fluoxetin-Behandlungsgruppe zu Therapieende auf. Aber auch in der Untersuchung von Miller et al. (1999) konnte bei der Behandlung der Double Depression, einem Subtyp der Chronischen Depression, mittels einer Kombinationstherapie ein additiver Effekt gegenüber der alleinigen medikamentösen Therapie gefunden werden. In der Studie wurden 26 stationäre Patienten mit einer Double Depression (DSM-IV, APA, 1994) entweder einer medikamentösen Therapie oder einer Kombinationstherapie (Pharmakotherapie zuzüglich kognitiv behavoriale Therapie) randomisiert zugewiesen. Die verwendeten Präparate waren die trizyklischen Antidepressiva Amitriptylin und Desipramin (Mindestdosis: 150mg/Tag). Die Therapie begann während dem stationären Aufenthalt und wurde bis 20 Wochen nach stationärer Entlassung fortgeführt. Hierbei zeigte sich, dass die Kombinationstherapie der Monotherapie zu Therapieende bezüglich der Verbesserung der depressiven Symptomatik und des psychosozialen Funktionsniveaus überlegen war. Allerdings war dieser Effekt nach 6 und 12 Monaten nicht mehr nachweisbar. Als effektive Behandlung der Chronischen Depression gilt gegenwärtig die Kombination aus Antidepressiva und dem Cognitive Behavorial Analysis System for Psychotherapy (CBASP, McCullough, 2000). Die CBASP ist eine Therapieform, die explizit für die Behandlung der Chronischen Depressionen entwickelt wurde. Keller et al. (2000) untersuchte in einer großen Multi-Center Studie (N = 681) die Effektivität der CBASP im Vergleich mit antidepressiver Medikation (Nefadozon) und einer Kombination der beiden Therapien über einen Zeitraum von 12 Wochen bei ambulanten Patienten mit einer Chronischen Depression (Chronic Major Depression, Rezidivierende Major Depression mit unvollständiger Remission zwischen 22 Depression ___________________________________________________________________________ den Episoden und Double Depression). Am Ende der Therapiephase zeigte sich, dass die beiden Monotherapien gleich effektiv waren, während sich die Kombinationstherapie mit einem signifikanten additiven Effekt deutlich abhob (Response: 48% vs. 48% vs. 73%; Remis- sion: 33% CBASP, 29% Nefazodon und 48% Kombinationstherapie). Hervorzuheben ist bei dieser Studie, dass die Patienten, welche dem CBASP-Treatment (Kombinations- und Monotherapie) zugeordnet waren, in den ersten 4 Wochen zweimal wöchentlich und in der 5 bis 12 Woche mindestens eine Therapiesitzung hatten, was die Effektivität einer längeren und intensiveren Therapie unterstützt. Weitere Sekundäranalysen zeigten des weiteren einen signifikanten Effekt der Kombinationsbehandlung (CBASP und Nefazodon) bei der Verbesserung der Angstsymptomatik (Ninan et al., 2002), der komorbiden Schlafstörung (Thase et al., 2002), der sozialen Funktionsfähigkeit (Hirschfeld et al., 2002) und der sexuellen Dysfunktion (Zajecka et al., 2002). Nemeroff et al. (2003) konnte in seiner Sekundäranalyse der Studie von Keller et al. (2000) auch eine Überlegenheit der CBASP bei Patientinnen mit einem Kindheitstrauma (Missbrauch, früher Elternverlust oder familiäre Vernachlässigung) gegenüber der Nefazodon Behandlung nachweisen. Bemerkenswert ist, dass hierbei die Kombinationstherapie aus Nefazodon und CBASP kaum besser als die alleinige CBASP abschnitt. Obwohl nun das explizit für die Behandlung der Chronischen Depression entwickelte Cognitive Behavorial System for Psychotherapy (McCullough, 2000) ihre Effektivität in einer Multi-Center Studie (Keller et al., 2000) nachweisen konnte, sind die Befunde zur Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie bei der Behandlung der Dysthymie, der leichten Form der Chronischen Depression (Gelenberg et al., 2006) widersprüchlich. Während Ravindran et al. (1999) keinen additiven Effekt durch eine Kombinationstherapie finden konnte, zeigten die Untersuchungen von Hellerstein et al. (2001) und Miller et al. (1999) einen kurzfristigen additiven Effekt durch die Kombinationstherapie, welcher aber nur zum Zeitpunkt der Beendigung der Therapie vorhanden war. So kann man als Schlussfolgerung festhalten, dass der Nachweis eines positiven langfristigen additiven Effekts der kognitiven Verhaltenstherapie bei der Dysthymie sowie der Chronischen Depression noch aussteht. 23 Depression ___________________________________________________________________________ 1.2.2 Behandlungsansätze bei depressiven Frauen und Männern Es ist mehrfach nachgewiesen worden, dass Frauen und Männer unterschiedlich auf antidepressive Medikation ansprechen (Davidson & Pelton, 1986; Hamilton et al., 1996; Kornstein et al., 2000; Thase et al., 2000). So zeigte sich zum Beispiel bei dem Vergleich des selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmers Serotonin (SSRI) und dem Trizyklikum (TZA) Imipramin, dass Frauen ihre depressive Symptomatik besser durch Sertralin (SSRI) und Männer ihre Krankheitssymptomatik besser durch Imipramin (TZA) lindern konnten (Kornstein et al., 2000). Auch wurde durch eine Metaanalyse nachgewiesen, dass Frauen im Vergleich von Trizyklika und Monoaminooxidase-Hemmern (MAO-Hemmer) eher von einer Behandlung mittels MAO-Hemmer profitieren können, während Männer auch bei diesem Vergleich stärker von einer Behandlung mittels Trizyklika profitieren konnten (Hamilton et al., 1996). Da die Wirkung von antidepressiven Medikamenten geschlechtsspezifisch unterschiedlich ausfällt, stellt sich die Frage, ob dies auch bei der kognitiven Verhaltenstherapie (Megaanalyse von DeRubeis et al., 1999) der Fall ist? Die Literaturrecherche zu dieser Fragestellung wurde zu mehreren Zeitpunkten in den Jahren 2007 und 2008 in Reviews und in den Datenbanken Medline, PsycInfo, PubMed und anderen mit Kombinationen der Stichwörter „female“, „male“, „depression“, „therapy“ und „cognitive therapy“ durchgeführt; bezüglich der Darstellung der geschlechtsspezifischen Wirksamkeit der IPT wird auf Kap. 1.3.4 verwiesen. Die wenigen Arbeiten, welche die Frage des geschlechtsspezifischen Ansprechens auf die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) untersuchten, konnten bei der kognitiven Verhaltenstherapie nur wenig Unterschiede zwischen Frauen und Männern identifizieren (Jarrett et al., 1991; Hautzinger & Jong-Meyer de, 1996; Jong-Meyer de & Hautzinger, 1996), obwohl postuliert wurde, dass das rationale und analytische Vorgehen bei der kognitiven Verhaltenstherapie dem eher aktiv bewältigenden Stil depressiver Männer entgegenkommt (Thase et al., 1994). So wurden von Jong-Meyer de & Hautzinger in ihrer Multi-Centerstudie, bei der in drei Kliniken sowohl stationäre, als auch ambulante Behandlungsbedingungen bestanden, 155 depressive Patienten (Diagnose der Depression gemäß DSM-IV, APA, 1994) eingeschlossen, wenn sie zum Aufnahmezeitpunkt mindestens 20 Punkte in der Hamilton-Depressions-Skala (HAMD, Hamilton, 1960) aufwiesen (Hautzinger & Jong-Meyer de, 1996; Jong-Meyer de, 1996). Als Messinstrumente wurden der HAMD und das Beck-Depressions-Inventar (Beck & Steer, 1987) verwendet. Die Patienten wurden randomisiert entweder der Kombination „Kognitive Verhaltenstherapie plus Amitriptylin“ oder „Clinical Management (stützende Gespräche) plus Amitriptylin“ bzw. einer Kontrollgruppe „Amitriptylin“ zugewiesen. Nach der 8wöchigen Behandlung zeigte sich in allen drei Therapievarianten eine signifikante Verbesse24 Depression ___________________________________________________________________________ rung der depressiven Symptomatik zum Zeitpunkt der Behandlungsbeendigung sowie zu dem Zeitpunkt 1 Jahr nach Therapiebeendigung, wobei der Effekt bei den stationären Patienten dem der ambulanten Patienten überlegen war. Weibliche und männliche Patienten innerhalb der einzelnen Behandlungsgruppen liessen sich aber weder in der fremd- (HAMD) noch in der selbsteingeschätzten (BDI) depressiven Symptomatik differenzieren. Obwohl auch Thase et al. (1994) keinen globalen geschlechtsbedingten Unterschied in der Wirksamkeit einer 16-wöchigen kognitiven Verhaltenstherapie fand, gab es doch einen geschlechtsspezifischen Effekt in einer Subgruppe. Das Aufnahmekriterium von gleich oder mehr als 14 Punkten in der Hamilton-Depressions-Skala (Hamilton, 1960) erfüllten 44 depressive Frauen und 40 depressive Männer (Diagnose gemäß dem DSM-III-R, APA, 1987). Auf eine unterstützende medikamentöse antidepressive Therapie wurde verzichtet. In dieser Untersuchung zeigte sich, dass Frauen, wie Männer gleich gut auf die kognitive Verhaltenstherapie reagierten, bemerkenswert war aber, dass bei schwerer Ausprägung der depressiven Symptomatik mehr Männer als Frauen remittierten, obwohl diese signifikant weniger therapeutische Sitzungen (insgesamt 3 Einzelsitzungen weniger) als Frauen besuchten. Von den Autoren wurde deshalb vermutet, dass depressive Frauen möglicherweise eine längere psychotherapeutische Behandlung als Männer benötigen (Thase et al., 1994). 25 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ___________________________________________________________________________ 1.3 Behandlungsansatz Interpersonelle Psychotherapie (IPT) Der theoretische Hintergrund der Interpersonellen Psychotherapie (IPT, Klerman & Weissman, 1993; dt. Version Schramm, 2003) beruht auf den Ideen der Interpersonellen Schule Sullivans (1953), der Bindungstheorie Bolwbys (1988) und des psychosozialen und interpersonellen Umfelds Meyers (1957). Die Entwickler der IPT postulieren, dass sich psychische Störungen primär im interpersonellen Kontext abbilden und dass umgekehrt die psychosozialen und interpersonellen Erfahrungen des Patienten entscheidenden Einfluß auf das psychische Krankheitsgeschehen haben und diese deshalb auch die Basis für die Behandlung darstellen sollen (Abbildung 1, Schramm, 2003). Auslöser Interpersonelle Belastungen Folge Depression Aufrechterhaltende Bedingung Abbildung 1. Wechselseitige Beziehung zwischen interpersoneller Belastung und Depression (Schramm, 2003) So konnte zum Beispiel gezeigt werden, dass der Verlust enger zwischenmenschlicher Beziehungen einen entscheidenden Einfluß auf das Auftreten von Depressionen hat (Comer, 2001). Auch wurde nachgewiesen, dass nach dem Eintreten von belastenden Lebensereignissen ein sechsfach erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer depressiven Episode besteht (life event, Paykel et al., 1996), und dass Belastungen im interpersonellen Bereich im Allgemeinen einen großen Einfluß auf das Auftreten einer Depression haben (Pianta & Egeland, 1994). Auch fungiert der Mangel an sozialen Beziehungen als Risikofaktor für depressive Episoden (Brown, 1988). 26 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ___________________________________________________________________________ 1.3.1 Aufbau und Bestandteile Ziel der Interpersonellen Psychotherapie ist es, einerseits die Symptombildung zu reduzieren und andererseits die sozialen und interpersonellen Beziehungen des Patienten zu verbessern, wobei der Therapiefocus auf der Bearbeitung zwischenmenschlicher und psychosozialer Probleme im Hier und Jetzt liegt. Die relativ enge Zeitbegrenzung (20 Sitzungen à 50 Minuten) wird durch Fokussierung des Therapieinhaltes erreicht. Die individuellen Problemsituationen werden in der ersten Therapiephase einem von vier interpersonellen Problembereichen zugeordnet, die mit der Entstehung und Aufrechterhaltung von Depressionen in Verbindung gebracht werden (Schramm, 2003): • Trauer: Primär bedingt durch den Verlust einer geliebten Person, wobei sich die Trauer zeitlich verzögert oder in verzerrter Weise in Form einer dysphorischen Verstimmung darstellen kann. Ziel der Behandlung ist es, den Trauerprozess zu fördern und so dem Patienten zu helfen, Interessen und Beziehungen wieder aufzunehmen um den erlebten Verlust auszugleichen; • Rollenkonflikte: Solche Konflikte entstehen, wenn zwei Menschen unterschiedliche Erwartungen an ihre Beziehung bzw. die Rolle, die jeder spielen soll, stellen. Als erstes Ziel gilt hier, dass der Patient seinen Rollenkonflikt einschliesslich seiner eigenen Rolle versteht, denn nur so kann der Therapeut mit dem Patienten die Folgen verschiedener Handlungsalternativen besprechen. Ein Rollenkonflikt gilt dann als gelöst, wenn der Patient in der Lage ist, seine Bedürfnisse und Wünsche anderen Personen direkt mitzuteilen und mit ihnen eine Lösung erarbeitet, mit der die Bedürfnisse beider Beziehungspartner berücksichtigt werden; • Rollenwechsel und –übergänge: Schwierigkeiten mit Veränderungen hinsichtlich einer gewohnten beruflichen oder privaten Rolle. Für die Bewältigung muss der Patient folgenden Prozess durchlaufen: • Aufgabe der bisherigen Rolle ! Begründet ist dies dadurch, dass bei Schwierigkeiten mit der neuen Rolle oft die Vorteile der alten Rolle idealisiert werden und die negativen Aspekte bagatellisiert werden; • Schuldgefühle, Ärger oder Verluste müssen zum Ausdruck gebracht werden ! Selbst wenn die Veränderung von dem Patienten erwünscht und angestrebt war, wird es als Verlust wahrgenommen, eine alte Rolle aufzugeben und der entsprechende Trauerprozess wird durchlebt; • Neue Fertigkeiten müssen angeeignet werden ! Der Therapeut kann dem Patienten dabei helfen, jene Kompetenzen und Fertigkeiten realistisch einzuschätzen, die er für 27 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ___________________________________________________________________________ die Bewältigung des Wechsels schon hat, oder ihm Schwachpunkte aufweisen, die noch einer weiteren Entwicklung benötigen; • Neue Bindungen und soziale Unterstützungssysteme müssen aufgebaut werden ! Der Therapeut sollte dem Patienten dabei behilflich sein, die notwendigen sozialen Fähigkeiten für den Aufbau der sozialen Unterstützung für seine neue Rolle zu erwerben; • Interpersonelle bzw. soziale Defizite: Hierzu gehört die Schwierigkeit Beziehungen aufzubauen und aufrechtzuerhalten, aber auch extreme Schüchternheit oder die Unempfindlichkeit für die Bedürfnisse Anderer. Die Behandlung erfolgt im Rahmen eines medizinischen Krankheitsmodells mit oder ohne antidepressiver Medikation, wobei der Therapeut als Advokat des Patienten fungiert und der Patient die „Krankenrolle“ zugeschrieben bekommt (Schramm, 2003). Das Ziel dieses Vorgehens ist es, den Patienten zu entlasten und ihm die Möglichkeit zu geben, Zuwendung von anderen zuzulassen. Des weiteren wird er dadurch im Gegensatz zur psychodynamischen Theorie nicht für die Erkrankung verantwortlich gemacht (Berger & Calker v., 2004). Da die IPT sich keiner traditionellen Therapieschule verpflichtet erklärt, verzichtet sie auch auf die Verwendung eines psychologischen Verursachungsmodells, verbindet aber in eklektizistischer Weise effektive Elemente aus verschiedenen therapeutischen Schulen in sich (Schramm, 2003). Das primäre Ziel der Therapie in der initialen Phase ist, eine Symptomlinderung mittels Psychoedukation und Unterstützung seitens des Therapeuten zu erreichen. Nach einer ausführlichen Diagnose wird im weiteren Verlauf der Patient in Form der Psychoedukation über seine Diagnose, Prognose und den geplanten Behandlungsablauf informiert. Nach Identifizierung eines oder mehrerer der oben genannten Problembereiche, welche unmittelbar mit der Problematik der Depression in Zusammenhang stehen, werden diese in der mittleren Phase detaillierter thematisiert (Schramm, 2003). Die Beendigungsphase der Therapie dient der Vorbereitung des Patienten auf das Behandlungsende, welches als Zeit potentieller Trauer betrachtet wird. Auch wird in dieser Phase das Erreichte nochmals zusammengefasst und die Gefühle des Patienten bezüglich des Endes der Therapie thematisiert. Die Arbeitsmethoden der IPT basieren auf Techniken, die schon von Bibering (1954) und Holzman (1970) beschrieben und verwendet worden sind. Konkrete Techniken der IPT sind (Schramm, 2003): • Nicht-direktive explorative Techniken ! Stellen von offenen Fragen, Äussern von unterstützender Zustimmung (durch Nicken, „mmh“, etc.), Ausweitung des Gesprächsthemas und aufmerksames Zuhören. Ziel ist, die Patienten zum Sprechen zu ermutigen, Informationen zu sammeln, die Reflexion über Ereignisse und Beziehungen zu fördern; 28 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ___________________________________________________________________________ • Zum Gefühlsausdruck ermuntern ! Das Vorgehen in der IPT besteht allgemein darin, dass der Patient lernt, seine Gefühle auszudrücken, sie zu verstehen und mit ihnen umzugehen. Dieser Prozess des emotionalen Lernens ist entscheidend, da dadurch Veränderungen im interpersonellen Bereich eingeleitet werden können (Schramm, 2003). Der Therapeut kann dabei auf verschiedene Art vorgehen; er kann zum Beispiel dem Patienten helfen, sich schmerzliche Gefühle einzugestehen und zu akzeptieren, wenn diese nicht geändert werden können oder sollten. Des weiteren kann der Therapeut den Patienten ermutigen, neue und uneingestandene wünschenswerte Affekte zuzulassen, die wiederum den Entwicklungs- und Veränderungsprozess unterstützen können; • Klärung ! Klärung dient der Verdeutlichung von logischen Folgerungen, impliziten Vermutungen, Widersprüchen oder irrationalen Überzeugungen, die in dem Material des Patienten zum Ausdruck kommen. Die Absicht ist hierbei, dem Patienten bewusstzumachen, was tatsächlich kommuniziert wurde; • Kommunikationsanalyse ! Dieses Verfahren wird eingesetzt um Kommunikationsfehler zu identifizieren. Ziel ist es, dem Patienten dabei behilflich zu sein, einen effektiveren Kommunikationsstil zu erlernen. Zu den häufig auftretenden Kommunikationsstörungen gehören die unklare, indirekte nonverbale Kommunikation in Form von überzogenem Rückzugsverhalten bei Konflikten, aber auch die Annahme, dass andere Menschen die eigenen Gefühle und Bedürfnisse kennen, ohne dass man sie darstellen müsste; • Einsetzen der therapeutischen Beziehung ! Hierbei werden jene Gefühle des Patienten zum Gesprächsfocus, die er dem Therapeuten und / oder der Therapie gegenüber hegt. Gedanken, Gefühle und Erwartungen im Rahmen der therapeutischen Beziehung werden insofern abgeklärt, als sie ein Modell für die typische Art des Patienten darstellen, wie er in anderen Beziehungen denkt und / oder sich verhält. Der Therapeut kann dadurch ein Modell für die Interaktion des Patienten mit Anderen erhalten und über die legitimen bzw. unrealistischen Besorgnisse des Patienten diskutieren; • Techniken zur Verhaltensänderung ! Ob sich die Depression anhaltend verbessert, ist üblicherweise davon abhängig, ob sich das interpersonelle Verhalten des Patienten ausserhalb der Therapie verändert. Um diese Verhaltensänderung zu begünstigen, setzt der Therapeut folgende Praktiken ein: • Psychoedukation ! Allgemein gilt bei der IPT das Prinzip, dass der Patient mit Informationen über seine Erkrankung zu versorgen ist, da er dadurch die Fähigkeit erhält, seine eigenen Entscheidungen zu treffen; • Entscheidungsanalyse ! Zur Problemlösung sollte hauptsächlich diese Methode eingesetzt werden. Verschiedene Möglichkeiten und deren Konsequenzen werden bespro29 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ___________________________________________________________________________ chen und analysiert. Klerman & Weissman (1993) nehmen an, dass gerade depressive Patienten in ihrem Leben viele ungünstige Entscheidungen treffen, da sie nicht alle möglichen Lösungen und deren Konsequenzen bedenken. Sie sollen daher diese Technik lernen, um ausserhalb der Therapie ihre Probleme lösen zu können (Schramm, 2003); • Rollenspiel ! Hierbei übernimmt der Therapeut die Rolle einer wichtigen Person im Leben des Patienten. Das Rollenspiel kann dann angewandt werden, wenn der Therapeut das Gefühl hat, dass der Patient einen unzureichenden Eindruck von seinen Beziehungen mit Anderen vermittelt. Aber auch neue Verhaltensweisen, wie der Patient gegenüber Anderen auftreten könnte (zum Beispiel selbstsicherer in Konfliktgesprächen), kann im Rollenspiel in einem sicheren Kontext eingeübt werden. Für die Anwendung der IPT zur Behandlung von schweren Formen der Depression, also auch der Chronischen Depression (Chronic Major Depression, Rezidivierende Major Depression mit unvollständiger Remission zwischen den Episoden und Double Depression), wurden im stationären Bereich folgende Modifikationen vorgenommen (IPT-S; Schramm, 2003): • Mindestdauer der stationären Therapie von 4 Wochen; • Erhöhung der Sitzungsfrequenz auf zwei bis drei Sitzungen pro Woche; • Einbeziehung der Angehörigen des Patienten in die Therapie; hierbei werden in einem psychoedukativen Gespräch die Diagnose, wichtige Fakten über die Depression, die Behandlungskonzepte und die generellen Ziele erläutert; • Aufbau eines multiprofessionellen Teams, so dass der Therapeut die Rückmeldungen von weiteren Stationsmitgliedern (Arzt, Ergotherapeut, Musiktherapeut, Pflegekräfte, etc.) in die Therapie einbauen kann. 1.3.2 Wirksamkeit der IPT Die allgemeine Effektivität des IPT-Behandlungskonzeptes wurde in Metaanalysen nachgewiesen, wobei sich kein signifikanter Unterschied in der Wirksamkeit von kognitiver Verhaltenstherapie und IPT fand (Jorgenson et al., 1998; Feijo de Mello et al., 2004). Allerdings wurde in der Metaanalyse von Feijo de Mello et al. (2004) für die IPT eine bessere Symptomreduktion als bei der kognitiven Verhaltenstherapie nachgewiesen. Des weiteren zeigte sich, dass die Kombination von IPT und antidepressiver medikamentöser Behandlung sich bei der Depression mit schwerer Symptomatik gegenüber der alleinigen medikamentösen Be30 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ___________________________________________________________________________ handlung bezüglich der Verbesserung der depressiven Symptomatik und des psychosozialen Funktionsniveaus mittels additiver Wirkung bewährt hat (Primärstudie von Schramm et al., 2007). Aber auch die Wirksamkeit der Kombination von IPT und medikamentöser Behandlung zur Erhaltung von symptom- und rückfallfreien Intervallen bei rezidivierender Depression konnte über einen Zeitraum von 1 Jahr bzw. 3 Jahren (naturalistische Follow-upUntersuchung) bestätigt werden (Schramm et al., 2007; Frank et al., 2000). Aufgrund der nachgewiesenen Wirksamkeit der IPT wurde versucht, diese effektive Therapie auf spezielle Subgruppen der depressiven Patientengruppe (z.B. ältere Patienten, Jugendliche oder schwangere Frauen), oder spezielle Settings (Gruppen- und Paartherapie) sowie andere psychische Erkrankungen (z.B. bipolare Störung oder Bulimia nervosa) zu übertragen. Die wichtigsten Studienergebnisse werden in diesem Abschnitt dargestellt. 1.3.2.1 Ältere depressive Patienten So konnte der Effekt der Verlängerung des rückfallfreien Intervalls durch IPT zzgl. antidepressiver Medikation (Schramm et al., 2007; Frank et al., 2000) auch bei älteren depressiven Patienten im Trendergebnis nachgewiesen werden. In einer Untersuchung von Reynolds et al. (1999) wurde die Wirkung des Antidepressivums Nortriptylin und die Behandlung mittels IPT bei 107 älteren depressiven Patienten (Durchschnittsalter 67 Jahre) als Rezidivprophylaxe untersucht. Als Aufnahmekriterium der depressiven Patienten (DSM-IV, APA, 1994) galt ein Alter von mindestens 60 Jahren, das Auftreten von zumindest zwei depressiven Episoden und eine Bewertung von mindestens 17 Punkten in der Hamilton-DepressionsSkala (HAMD, Hamilton, 1960). Eine Mindestpunktzahl von 27 Punkten wurde in der FolsteinMini-Mental-State-Examination (Folstein et al., 1975) gefordert, um eine Altersdemenz ausschliessen zu können. Untersucht wurde die Rezidivrate innerhalb von 3 Jahren nach erfolgreicher Akutbehandlung. Von den 187 Patienten, welche zu Studienbeginn im HAMD mehr als 17 Punkte aufweisen sollten, hatten 107 Patienten durch eine von den Autoren durchgeführte Akuttherapie mittels Nortriptylin und wöchentlicher IPT-Behandlung eine Remission (HAMD ! 10 Punkte) erreicht. Diese Patientengruppe (N = 107) erhielt anschliessend eine zusätzliche 16-wöchige Erhaltungstherapie mit Nortriptylin und IPT zur Stabilisierung der Remission und wurden dann für die eigentliche Untersuchung der IPT in Kombination mit Nortriptylin als Rezidivprophylaxe, randomisiert einer von vier Rezidivprophylaxe-Gruppen zugeordnet. Die Behandlungsgruppen waren „Nortriptylin“, „Placebo“, „IPT-Behandlung zzgl. Nortriptylin“ und „IPT zzgl. Placebo“. Die Nortriptylindosis betrug 80 – 120mg/Tag, ohne dass hierbei ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen, welche mit Nortrip31 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ___________________________________________________________________________ tylin behandelt wurden, ersichtlich wurde. Die IPT-Behandlungsgruppen erhielten über den Zeitraum von 3 Jahren einmal monatlich eine therapeutische Sitzung. Als Outcome diente die Diagnosestellung einer neuen depressiven Episode, welche durch einen erfahrenen Psychiater, der die Patienten regelmässig im Studienzeitraum kontaktierte, gestellt wurde. Nach den 3 Jahren zeigte sich eine signifikante Überlegenheit der drei aktiven Behandlungsgruppen gegenüber der Placebobedingung (Überlebensanalyse). Die Rezidivrate in den einzelnen Gruppen betrug nach 3 Jahren 20% (Nortriptylin und IPT), 43% (Nortriptylin), 64% (IPT zzgl. Placebo) und 90% (Placebo). Die Behandlungsgruppe, welche IPT zzgl. Nortriptylin als Rezidivprophylaxe erhielt, war den Behandlungsgruppen „IPT zzgl. Placebo“ und „Placebo“ signifikant überlegen. Auch zeigte sich ein Trend bzgl. der geringeren Rezidivrate der Behandlungsgruppe „IPT zzgl. Nortriptylin“ im Vergleich zur Nortriptylin-Behandlungsgruppe. Die Sekundäranalyse (Lenze et al., 2002) der Studie von Reynolds et al., 1999 (IPT als Rezidivprophylaxe bei älteren depressiven Patienten) konnte auch nachweisen, dass eine Kombinationsbehandlung mittels Interpersoneller Psychotherapie und Antidepressiva nicht nur bei „jüngeren“ depressiven Patienten eine bessere Bewertung des psychosozialen Funktionsniveaus nach sich zieht (Schramm et al., 2007), sondern dass auch ältere depressive Patienten (> 60 Jahre) bezüglich ihrer sozialen Funktionsfähigkeit langfristig von einer IPT-Erhaltungstherapie profitieren können. Die Untersuchungsgruppe der Primärstudie (N = 107) wurde für diese Untersuchung reduziert. Verwendet wurden diejenigen Probanden, welche 12 Monate nach erfolgreicher Akuttherapie immer noch eine Remission (HAMD ! 10 Punkte) hatten und sich in den Behandlungsgruppen „Nortriptylin“, „IPT zzgl. Nortriptylin“ und „IPT zzgl. Placebo“ befanden (N = 49). Zur Erfassung der sozialen Leistungsfähigkeit in dem darauffolgenden Jahr wurde der Social-Adjustment-Scale–Self-Report (SAS-R, Weissman et al., 1976) verwendet. Nach einem Jahr Rezidivprophylaxe zeigte sich die Bewertung der sozialen Leistungsfähigkeit (SAS-R) der Kombinationstherapie (IPT zzgl. Nortriptylin) den der beiden Monotherapien signifikant überlegen. Untersucht wurde auch, ob eine Verschlechterung der Werte im SAS-R Messinstrument in den restlichen zwei Jahren der Rezidivprophylaxe mit einem Wiederauftreten der Depression verbunden war. Es konnte gezeigt werden, dass eine Verschlechterung der Werte im SAS-R bei 5 der 19 davon betroffenen Patienten (26.3%) mit einem depressiven Rezidiv verbunden war, während nur einer von 19 Patienten, bei denen eine Verbesserung der SAS-R Werte zu verzeichnen war, eine weitere depressive Episode erlitt (5.3%). 32 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ___________________________________________________________________________ 1.3.2.2 Jüngere depressive Patienten Aber auch in der Altersgruppe der 12- bis 19-jährigen konnte die Interpersonelle Psychotherapie ihre Wirksamkeit bezüglich der Verbesserung der depressiven Symptomatik und der sozialen Funktionsfähigkeit unter Beweis stellen. So wurde in einer klinischen Studie (Mufson et al., 1999) eine für Jugendliche zugeschnittene 12-wöchige Version der IPT mit einer Kontrollgruppe verglichen. Die an der Untersuchung teilnehmenden depressiven Jugendlichen (Diagnose gemäß DSM-III-R (APA, 1987)) waren 12 bis 18 Jahre alt und mussten zu Therapiebeginn einen Mindestwert von 15 Punkten in der Hamilton-Depressions-Skala (HAMD, Hamilton, 1960) aufweisen und wurden randomisiert einer der beiden Behandlungsgruppen zugewiesen. In der wöchentlich durchgeführten IPT-Sitzung wurden unter anderem auf die für Jugendliche relevanten Themen Abnabelung von den Eltern, Probleme mit elterlicher Autorität, Peergroup und erste sexuelle Erfahrungen fokussiert. Die Kontrollgruppe erhielt ein- bis zweimal monatlich ein 30-minütiges Gespräch, in dem der behandelnde Therapeut supportiv die Symptome der Depression reflektierte, Unterstützung bei Schulproblemen gab, oder ein Skilltraining durchführte. Als Messinstrumente zur Erfassung der depressiven Symptomatik dienten der HAMD und das Beck-Depressions-Inventar (BDI, Beck & Steer, 1987). Zur Erfassung der sozialen Funktionsfähigkeit wurde die Children's-Global- Assessment-Scale (C-GAS, Shaffer et al., 1983) und der Social-Adjustment-Scale–Self-Report (SAS-R, Weissman et al., 1976) verwendet. Als Remission war ein Wert von gleich oder weniger als 6 Punkte im HAMD gefordert. Nach der 12-wöchigen Therapie zeigten die Jugendlichen durch die Behandlung mittels Interpersoneller Psychotherapie eine signifikant niedrigere Bewertung ihrer depressiven Symptome als die Kontrollgruppe (HAMD) und zeigten auch signifikant häufiger eine Remission (75% vs. 46%). Im BDI konnte kein Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt werden, allerdings zeigten mehr Jugendliche durch die IPT als durch die Kontrollgruppe eine signifikante Verbesserung der sozialen Funktionsfähigkeit in der C-GAS (Shaffer et al., 1983) und in der Globalskala des SAS-R (Weissman et al., 1976). In einer weiteren Untersuchung (Mufson et al., 2004) wurden 63 schulpflichtige depressive Jugendliche (DSM-IV, APA, 1994) zwischen 12 und 18 Jahren randomisiert einer für Jugendliche modifizierten 16-wöchigen IPT oder einer Standardtherapie (treatment as usual; TAU) zugewiesen. Als Aufnahmekriterium galten die Diagnosen Depression, Dysthymie oder Double Depression sowie ein Wert von mindestens 10 Punkten auf der HamiltonDepressions-Skala (HAMD, Hamilton, 1960) und ein Maximalwert von 65 auf der Children'sGlobal-Assessment-Scale (C-GAS, Shaffer et al., 1983). Die ersten 8 Sitzungen von den insgesamt 12 IPT-Sitzungen wurden dabei wöchentlich durchgeführt, während der Termin für die folgenden 4 Sitzungen in den restlichen 4 Wochen von den Jugendlichen frei gewählt 33 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ___________________________________________________________________________ werden konnte. Die TAU-Behandlungsgruppe erhielt die vom zuständigen Schulpsychologen durchgeführte Therapie, welche zwar teilweise variierte (Individualtherapie, Gruppentherapie und tlw. zusätzliche Familiensitzungen), aber insgesamt der supportiven Beratung zugerechnet werden konnte (Mufson et al., 2004). Als Messinstrumente zur Erfassung der depressiven Symptomatik wurden der HAMD und das Beck-Depressions-Inventar (BDI, Beck & Steer, 1987) verwendet. Zur Feststellung der sozialen Funktionsfähigkeit wurde die C-GAS und des weiteren der Social-Adjustment-Scale–Self-Report (SAS-R, Weissman et al., 1976) angewandt. Als Remission wurden zwei Outcomes bestimmt, eine Remission gemäß der Bewertung im HAMD (weniger als 6 Punkte) und eine Remission gemäß der BDI-Bewertung (weniger als 9 Punkte). Als Messzeitpunkte für das Outcome waren die Zeitpunkte 12- und 16wöchige Behandlung definiert. Nach dem 12-wöchigen Behandlungszeitraum zeigten die Jugendlichen, welche der IPT zugewiesen worden waren, einen signifikant niedrigeren Wert im HAMD und berichteten auch niedrigere depressive Symptome im BDI, wobei dieser Vergleich nicht signifikant wurde. Signifikant wurden aber die beiden a priori definierten Remissions- Kriterien: 50% vs. 34% (HAMD) und 74% vs. 52% (BDI). Auch bezüglich der Verbesserung der sozialen Funktionsfähigkeit zeigte sich die Interpersonelle Psychotherapie der TAUBehandlung signifikant überlegen (C-GAS und Globalskala des SAS-R). Dieselben Ergebnisse wurden bei der telefonischen Befragung zum Zeitpunkt der Therapiebeendigung (16. Woche) erzielt. 1.3.2.3 Schwangere und postpartal depressive Patienten Des weiteren wurde bei Schwangeren mit depressiver Symptomatik (Spinelli, 1997; Spinelli & Endicott, 2003), aber auch bei einer postpartalen Depression (O´Hara et al., 2000) die IPT aufgrund ihres Focus auf die neue Mutterrolle (O´Hara et al., 1992) gut akzeptiert und konnte die depressive Symptomatik erheblich reduzieren. So wurde in einer Pilotstudie (Spinelli, 1997) bei 13 schwangeren depressiven Frauen (6. – 40. Schwangerschaftswoche), die zum Behandlungsbeginn mehr als 12 Punkte in der Hamilton-Depressions-Skala (HAMD, Hamilton, 1960) aufwiesen, die Wirkung einer 16-wöchigen IPT auf die Verbesserung der depressiven Symptomatik untersucht. Die IPTSitzungen wurden einmal wöchentlich durchgeführt und fokussierten auf die Rollenveränderung der Frauen durch die Mutterschaft. Als Messinstrumente wurden der HAMD und das Beck-Depressions-Inventar (BDI, Beck & Steer, 1987) sowie die Clinical-Global-ImpressionScale (CGI, Guy, 1976) verwendet. Die an der Untersuchung teilnehmenden depressiven Frauen (DSM-III-R, APA, 1987) zeigten nach der 16-wöchigen Therapie eine signifikante 34 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ___________________________________________________________________________ Verbesserung ihrer depressiven Symptomatik in den Messinstrumenten HAMD und BDI sowie eine signifikante Zunahme in der CGI. Auch zeigten alle Patienten eine Remission (weniger als 6 Punkte im HAMD zzgl. gleich oder weniger als 2 Punkte in der CGI). In einer weiteren Untersuchung von Spinelli & Endicott (2003) wurde eine 16-wöchige ambulante Form der Interpersonellen Psychotherapie im Vergleich zu einem edukativen Elternprogramm verwendet. Die schwangeren depressiven Frauen (DSM-IV, APA, 1994), welche an der Studie teilnahmen (N = 38), mussten im HAMD (Hamilton, 1960) mindestens 12 Punkte aufweisen und wurden randomisiert der IPT-Behandlungsgruppe oder einem edukativen Elternerziehungsprogramm zugewiesen. Die IPT wurde einmal wöchentlich durchgeführt und fokussierte auf Veränderungen sowie Probleme in der Schwangerschaft (z.B. ungewollte Schwangerschaft oder körperliche Beschwerden aufgrund der Schwangerschaft), während in dem edukativen Elternerziehungsprogramm, welches einmal wöchentlich durchgeführt wurde (45 Minuten), auf die Schwangerschaft, Elternschaft und frühe Kindheit eingegangen wurde. Auch sollte der Therapeut in dem edukativen Elternerziehungsprogramm Hilfestellung bei der Organisation der ersten Wochen nach der Schwangerschaft leisten, ohne dabei emotional unterstützend zu wirken. Als Messinstrumente wurde der HAMD, der BDI (Beck & Steer, 1987) und die Clinical-Global-Impression-Scale (CGI, Guy, 1976) eingesetzt. Als Remission waren eine HAMD-Bewertung von weniger oder gleich 6 Punkten oder eine CGI-Bewertung von gleich oder weniger 2 Punkten zum Zeitpunkt der Theerapiebeendigung definiert. Nach Beendigung der 16-wöchigen Therapie zeigte sich eine signifikant bessere Bewertung der depressiven Symptome (HAMD und BDI) durch das IPT-Behandlungsprogramm als durch das edukative Elternerziehungsprogramm. Auch war die Remissions-Rate in der IPT- Behandlungsgruppe der depressiven Frauen (CGI: 60% vs. 15%; HAMD: 19% vs. 0%) signifikant besser. Bei der Untersuchung von O´Hara et al. (2000) wurde ein Vergleich von 120 postpartal depressiven Frauen innerhalb einer 12-wöchigen Interpersonellen Psychotherapie und einer Wartegruppe (randomisierte Zuordnung), welche nach den 12 Wochen des Untersuchungszeitraums eine IPT-Behandlung erhielten, vorgenommen. Als Aufnahmekriterium galt die Diagnose einer Depression (DSM-IV, APA, 1994) und ein Wert von mindestens 12 Punkten in der Hamilton-Depressions-Skala (HAMD, Hamilton, 1960). Als Messinstrumente wurden der HAMD, das Beck-Depressions-Inventar (BDI, Beck & Steer, 1987) und für die soziale Funktionsfähigkeit der Social-Adjustment-Scale–Self-Report (SAS-SR, Weismann & Bothwell, 1976) verwendet. Ein Response war als eine mindestens 50%-ige Reduktion der HAMD-Bewertung zum Zeitpunkt der Therapiebeendigung im Vergleich zum Behandlungsbeginn definiert. Die IPT-Einzelsitzungen wurden in den 12 Wochen einmal wöchentlich durchgeführt und wurden gemäß der besonderen Rollenveränderung der Frauen (Mutterschaft und Aufgabe des Ar35 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ___________________________________________________________________________ beitsplatzes) modifziert. Es zeigte sich zum Ende der 12-wöchigen Therapie eine signifikant bessere Response-Rate der depressiven Symptomatik (IPT: 63% vs. Wartegruppe: 18%), wie auch signifikant bessere Werte bezüglich der selbsteingeschätzten depressiven Symptombewertung (BDI) sowie der sozialen Funktionsfähigkeit durch die IPT (SAS-SR). Obwohl die Interpersonelle Psychotherapie bislang kaum als Gruppenprogramm evaluiert wurde, gibt es doch einen Hinweis auf ihre Effektivität in dieser Settingform. So wurden in der Untersuchung von Bolton et al. (2003) 224 depressive Patienten (Diagnose gemäß dem DSM-IV, APA, 1994) in 30 Dörfer (Uganda) bezüglich der Verbesserung der depressiven Symptomatik durch IPT oder einer Wartegruppe miteinander verglichen. Als Outcome diente die Bewertung der depressiven Symptomatik in der Hopkins-Symptom-Checklist (HSCL, Parloff et al., 1954). Die randomisiert der IPT zugewiesenen Dörfer erhielten eine für Gruppen zugeschnittene 16-wöchige Version der IPT, während die anderen Dörfer gemäß des Konzepts der Wartegruppe als Kontrollgruppe fungierten. Die IPT-Gruppensitzungen fanden dabei in dem 16-wöchigen Behandlungszeitraum einmal wöchentlich über die Dauer von 90 Minuten statt. Die Patienten, welche der IPT-Behandlung zugewiesen waren, zeigten gegenüber der Kontrollgruppe eine signifikant bessere Bewertung ihrer depressiven Symptomatik (HSCL) zum Zeitpunkt der Therapiebeendigung. Auch gibt es Unterstützung für die IPT als Paartherapie. In einer Pilotstudie (Foley et al. 1989) wurden 18 depressive (DSM-III-R, APA, 1987) Patienten (13 Frauen und 5 Männer) untersucht. Als Outcome wurde für die depressive Symptomatik die Hamilton-DepressionsSkala (HAMD, Hamilton, 1960) und für die Erfassung der ehelichen Beziehung der LockeWallace-Marital-Adjustment-Test (Locke et al., 1967) benutzt. Während 5 Frauen und ihre Partner eine IPT-Paartherapie erhielten, nahmen die restlichen 8 Frauen an einer IPTIndividualtherapie teil. Der Unterschied der IPT-Paartherapie zur Individualtherapie bestand darin, dass bei der Paartherapie in dem mittleren Therapieabschnitt der Focus auf die Reflexion und gegebenenfalls Neuorientierung in den Partner-Rollen gelegt wurde. Thematisiert wurden meist die Aspekte Kommunikation, Interaktion, Intimität, Abgrenzung und gemeinsame sowie individuelle Ziele. Es stellte sich heraus, dass der Einbezug des Partners bei Paaren mit ehelichen Auseinandersetzungen von Vorteil war und es stärkere (aber nicht signifikante) Besserungen in der ehelichen Beziehung (Locke-Wallace-Marital-Adjustment-Test) als bei der individuellen Therapie gab. Bei beiden Therapieformen fand eine deutliche Reduktion der depressiven Symptomatik (HAMD) statt, ohne das sich die beiden Therapieformen dabei unterscheiden lassen konnten. 36 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ___________________________________________________________________________ 1.3.2.4 Andere psychische Erkrankungen Da die Effektivität der Interpersonellen Psychotherapie in der Metaanalyse von Fejo de Mello et al. (2004) bei depressiven Patienten bestätigt wurde, versuchte man dementsprechend die Wirksamkeit der IPT auch auf andere psychische Krankheiten auszudehnen. Als erfolgreicher therapeutischer Ansatz hat sich die IPT als Rezidivprophylaxe bei bipolaren Patienten (Frank et al., 2005), aber auch bei Patienten mit Essstörungen (Bulimia nervosa (Agras et al., 2000) und Binge Eating Disorder (Wifley et al., 2002)) bewährt. In der Studie mit 175 bipolaren Patienten untersuchte Frank et al. (2005) den Effekt auf die Dauer des rezidivfreien Zeitraumes durch eine modifizierte Interpersonelle Psychotherapie im Vergleich zu einem Clinical Management. In die Untersuchung aufgenommen wurden bipolare oder schizoaffektive Probanden (DSM-IV, APA, 1994), wenn sie schon mindestens drei affektive Episoden erlitten hatten und sie in der Hamilton-Depressions-Skala (HAMD, Hamilton, 1960) mindestens 15 Punkte oder bei manischer Symptomatik mehr als 15 Punkte in der Bech-Rafaelsen-Mania-Scale (BRMS, Bech et al., 1979) aufwiesen. Die Probanden wurden randomisiert einer von vier Behandlungsgruppen zugeordnet. Die Behandlungsgruppen waren „IPT/IPT“ (Akut- und Erhaltungstherapie mittels IPT), „CM/CM“ (Akutund Erhaltungstherapie mittels CM), „IPT/CM“ (Akuttherapie mit IPT und Erhaltungstherapie mit CM) und „CM/IPT“ (Akuttherapie mit CM und Erhaltungstherapie mit IPT). Als IPT wurde hierbei eine modifzierte Version benutzt, welche auf die Regelmässigkeit von sozialen Routinen und die Stabilität von interpersonalen Beziehungen fokussiert, da für diese eine protektive Rückfallwirkung angenommen wird (Frank, 2005). Das Clinical Management (CM) wurde entsprechend den Richtlinien der Behandlung von bipolaren Patienten gemäß dem National Institute of Mental Health ausgerichtet und fokussierte auf die Krankheits-, Schlaf-, Medikamenten- und Rezidivedukation (Frank et al., 1990). Die Probanden erhielten in der Akutphase der Behandlung wöchentlich IPT- oder CM-Sitzungen, bis eine Stabilisierung ihres Gesundheitszustandes erreicht war. Dieser war dadurch definiert, dass die Probanden bei vier aufeinanderfolgenden Wochen gleich oder weniger als 7 Punkte in der HAMD- oder BRMSBewertung als Remissions-Bedingung aufwiesen. Ein Unterschied in dieser Remissions-Rate (70% vs. 71%) wurde nicht gefunden. In der anschliessenden 2 Jahre dauernden ambulanten Rezidivprophylaxe kontaktierten die Patienten für die ersten 12 Wochen einmal wöchentlich den behandelnden Therapeuten und danach einmal monatlich. Die Probanden der Behandlungsgruppen erhielten in der Akuttherapie des weiteren medikamentöse Therapie gemäss des behandelnden Arztes und Lithium bzw. Carbamazepin als Phasenprophylaxe in der 2 Jahre dauernden Erhaltungstherapie, ohne dass sich die Behandlungsgruppen dabei in den verwendeten Präparaten oder in der jeweiligen Dosis unterscheiden liessen. Als Rezidiv in 37 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ___________________________________________________________________________ der Phase der Rezidivprophylaxe war die Diagnosestellung einer weiteren affektiven Episode durch einen erfahrenen Kliniker, welcher bei der therapeutischen Sitzung anwesend war, definiert. Untersucht wurde in der Studie die Zeitdauer des Wiederauftretens einer affektiven Krankheitsphase. Obwohl sich die Patienten in den jeweiligen Behandlungsgruppen nicht in den Messinstrumenten HAMD und BRMS unterscheiden liessen, zeigte die Datenerhebung in der Erhaltungsphase (Überlebensanalyse), dass Patienten, welche in der Akutbehandlung der IPT zugewiesen waren, eine längere rückfallfreie Phase hatten, ohne dass sich hierbei ein Effekt der Rezidivprophylaxe (IPT oder CM) zeigte. Auch bei der Behandlung der Bulimia nervosa konnte gezeigt werden, dass die langfristige Verbesserung der Symptomatik der Bulimia nervosa durch die IPT mit der bewährten kognitiven Verhaltenstherapie (Metaanalyse von Whittal et al., 1999) vergleichbar ist (Agras et al., 2000). In der Untersuchung (Agras et al., 2000) wurden 220 Patienten mit der Diagnose einer Bulimia nervosa (DSM-III-R, APA, 1987) aufgenommen und randomisiert den 20-wöchigen Behandlungsgruppen kognitive Verhaltenstherapie (KVT) oder IPT zugeordnet. Jede Behandlungsgruppe erhielt in dem 20-wöchigen Behandlungszeitraum 19 einzeltherapeutische Sitzungen, wobei eine für Essgestörte modifizierte Version der IPT verwendet wurde, welche ihren Schwerpunkt auf Identifizierung des Kontexts der Entstehung und Aufrechterhaltung der Bulimia nervosa legte (Fairburn, 1997). Als Messinstrumente wurden das Eating-Disorder-Examination Verfahren (EDE, Fairburn & Cooper, 1993) zur Erfassung der Symptome der Bulimia nervosa und für die Erfassung der sozialen Funktionsfähigkeit der Social-Adjustment-Scale–Self-Report (SAS-R, Weissman et al., 1976) verwendet. Als Remis- sion war ein Zeitraum von 28 Tagen definiert, indem weder Binge Eating noch Erbrechen aufgetreten sein durfte. Als Messzeitpunkte galten der Zeitpunkt der Therapiebeendigung sowie als Follow-up Messung der Zeitpunkt 1 Jahr nach Beendigung der Therapie. Die KVTTeilnehmer zeigten sich zwar bezüglich der Remission zum Zeitpunkt der Therapiebeendigung der IPT-Behandlungsgruppe signifikant überlegen, konnten aber diese Überlegenheit nicht bis zum 1-Jahres-Follow-up aufrechterhalten, da sich hier bezüglich der Remissions- Rate kein signifikanter Unterschied mehr zeigte (26% vs. 17%). Auch unterschieden sich die Behandlungsgruppen nicht in der Verbesserung der Bewertung der sozialen Funktionsfähigkeit (SAS-R) zum Zeitpunkt der Therapiebeendigung oder in der Follow-up Messung. Des weiteren zeigte Wilfley et al. (2002) in ihrer IPT-Vergleichsstudie bei Patienten mit Binge Eating Disorder, dass die IPT-Gruppentherapie zu Behandlungsende und ein Jahr nach Behandlung genau so effektiv wie die erprobte kognitive Verhaltenstherapie bei dieser Erkrankung (Wilfley et al., 1997; Wilson et al., 2001), ist. Die in die Untersuchung eingeschlossenen 162 Patienten mit einer Binge Eating Disorder (gemäß den Kriterien des DSM-IV (APA, 1994)), wurden randomisiert einer 20-wöchigen kognitiven Gruppenverhaltenstherapie 38 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ___________________________________________________________________________ oder einer IPT-Gruppentherapie, modifiziert für Binge Eating Disorder (Wilfley et al., 1998) zugewiesen. Die Gruppentherapien wurden in dem 20-wöchigen Behandlungszeitraum einmal wöchentlich abgehalten und hatten eine Dauer von 90 Minuten. Als Messzeitpunkte galten der Zeitpunkt der Beendigung der Therapie sowie der Follow-up Messzeitpunkt ein Jahr nach Beendigung der Therapie. Gemessen wurde hierbei die Bewertung der Binge Eating Disorder im Messinstrument Eating-Disorder-Examination (EDE, Fairburn & Cooper, 1993) sowie die soziale Funktionsfähigkeit im Social-Adjustment-Scale–Self-Report (SAS-R, Weissman et al., 1976). Als Remission galt es, wenn der Proband im vorangegangenen Monat einen nichtpathologischen Wert bezüglich der Binge Eating Disorder im EDE aufwies. Weder zum Ende der Therapie (85% vs. 75%), noch zum Follow-up-Zeitpunkt 1 Jahr nach Therapieende (82% vs. 79%) konnte ein Unterschied in der Remission der Binge Eating Disorder Symptome zwischen den beiden Behandlungsgruppen gefunden werden. Auch die Verbesserung der sozialen Funktionsfähigkeit (SAS-R) liess sich nicht zwischen den beiden Behandlungsgruppen differenzieren. 1.3.3 Wirksamkeit der IPT bei Chronischer Depression Die IPT gilt durch ihren Focus auf interpersonelle Probleme und hierbei besonders auf den Rollenbereich „soziale Defizite“ als vermutlich effektive Therapie bei chronisch depressiven Patienten. Begründet sind die sozialen Defizite bei chronisch depressiven Patienten aufgrund der Länge ihrer Krankheit (mehr als 2 Jahre), da sie so wichtige soziale Fähigkeiten, wie zum Beispiel den effektiven Ausdruck von Ärger oder die Übernahme sozialer Risiken niemals gelernt bzw. durch die Länge ihrer Krankheit verlernt haben (Markowitz, 2003). Weitere Merkmale der sozialen Defizite von Chronisch Depressiven sind die erhebliche Bindungsproblematik (Markowitz, 2003) sowie das schwach ausgeprägte soziale Netz (Thase et al., 2001). Die Wirksamkeit der IPT bei Chronischer Depression (Chronic Major Depression, Rezidivierende Major Depression mit unvollständiger Remission zwischen den Episoden und Double Depression) wurde bisher noch nicht untersucht. Aus diesem Grund werden hier die Ergebnisse der wichtigsten IPT-Behandlungsstudien bei Dysthymie von Browne et al. (2002), Markowitz et al. (2005) und Feijo de Mello et al. (2001) dargestellt. In der groß angelegten Studie (N = 707) von Browne et al. (2002) wurden dysthyme Patienten im Alter von 18 bis 74 Jahren untersucht. Ungefähr ein Drittel der Probanden wies zwar das klinische Bild einer Double Depression auf, wurden aber nicht explizit untersucht. Die Teilnehmer wurden randomisiert den ambulanten Behandlungsgruppen Sertralin (Maximaldosis: 200mg/Tag), Interpersonelle Psychotherapie (10 Sitzungen) oder Kombinations39 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ___________________________________________________________________________ therapie (Sertralin und IPT) zugeordnet. Als Messinstrument wurde die Montgomery-AsbergDepression-Rating-Scale (MADRS, Montgomery & Asberg, 1979) verwendet, ein Response war durch eine Verbesserung um 40% im MADRS definiert. Als Messzeitpunkt galt das Ende der akuten Behandlungsphase nach 6 Monaten sowie im 18-monatigen Follow-up Zeitraum zwei Messzeitpunkte (12. und 18. Monat). Es zeigte sich, dass die Gruppen Sertralin und Kombinationstherapie (Sertralin und IPT) der IPT-Gruppe in der Response-Rate zum Zeitpunkt der Therapiebeendigung signifikant überlegen waren (60%, 58% vs. 47%). Auch zu den beiden Follow-up Messungen (12 und 18 Monate) waren die Therapiegruppen Sertralin und Kombinationstherapie der IPT-Gruppe signifikant überlegen, ohne dass sich die beiden Gruppen differenzieren liessen. Bezüglich der Kostenanalyse zeigte sich aber, dass sich die IPT und die Kombinationsbehandlung im Vergleich zur medikamentösen Therapie mit niedrigeren Gesundheits- und Sozialkosten positiver darstellten (Browne et al., 2002). Kritisch zu bewerten ist bei dieser Untersuchung, dass die Patienten zwar täglich ihre Medikamente verabreicht bekamen, aber innerhalb der Therapiedauer von 6 Monaten nur 10-mal an einer einstündigen IPT-Sitzung teilnahmen und hierbei nicht die modifizierte Version für Patienten mit Dysthymie, sondern die für depressive Patienten zugeschnittene Version verwendet wurde (Markowitz, 2003). Hervorzuheben ist auch, dass im naturalistischen Nachuntersuchungszeitraum mehr Patienten der Kombinations- bzw. Sertralin-Gruppe (63%, bzw. 66%) als Patienten in der IPT-Gruppe (12%) das Antidepressivum Sertralin einnahmen. Aus diesen beiden Gründen sollte eine Interpretation der Ergebnisse, hauptsächlich die der Kombinationstherapie und des langfristigen Verlaufs, zurückhaltend bewertet werden (Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der DGP (2005)). Auch in der Studie von Markowitz et al. (2005), in der 94 dysthyme Patienten mit early onset (Alter ! 21 Jahre, Thase et al., 2001) eingeschlossen waren, wurde kein additiver Effekt durch eine Kombinationsbehandlung mittels IPT gegenüber der alleinigen medikamentösen Therapie gefunden. Als Aufnahmekriterien für die Untersuchung galten ein Wert von mehr als 13 Punkte in der Hamilton-Depressions-Skala (Hamilton, 1960) zzgl. weniger als 61 Punkte in der Global-Assessment-Scale (GAF, Saß et al., 2003). Auch durfte die depressive Symptomatik der Teilnehmer in den vorangegangen 6 Monaten nicht die Diagnosekriterien einer depressiven Episode erfüllt haben. Als Messzeitpunkte galten der Therapiebeginn und der Zeitpunkt der Therapiebeendigung nach 16 Wochen. Als primäres Outcome diente der HAMD. Ein Response zum Zeitpunkt der Therapiebeendigung war durch eine Reduktion von mindestens 50% im HAMD definiert, eine Remission war dann gegeben, wenn der HAMDWert zum Zeitpunkt der Therapiebeendigung weniger als 7 Punkte betrug. Die Patienten wurden randomisiert einer von vier Behandlungsgruppen zugeordnet. Die vier Gruppen waren Sertralin, IPT (modifzierte Version für dysthyme Patienten), eine Kombinationsgruppe, 40 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ___________________________________________________________________________ bestehend aus Sertralin und IPT (modifizierte Version für dysthyme Patienten) und eine Kontrollgruppe (brief supportive psychotherapy, BSP). Die durchschnittliche Anzahl der besuchten Therapiesitzungen betrug in den Gruppen IPT 13.2, in der Kombinationstherapie (IPT und Sertralin) 7.8 und in der BSP 9.6 Stunden innerhalb des 16-wöchigen Behandlungszeitraums. Die durchschnittliche Sertralindosis in den Gruppen Sertralin und Kombinationstherapie betrug 111.9 bzw. 116.3mg/Tag, ohne dass sich hierbei die Gruppen signifikant unterschieden. Bei der Untersuchung zeigte sich zu Therapieende in allen Gruppen eine signifikante Verbesserung, wobei sich bezüglich der Response-Rate die Gruppen mit Sertralin (Sertralin alleine (58%) oder in Kombination mit IPT (57%)) von den beiden „reinen“ Therapiegruppen IPT (35%) und BSP (31%) signifikant differenzierten. Auch zeigte sich die IPT mit einer Response-Rate von 35% der Kontrollgruppe BSP (31%) nicht überlegen. Bezüglich der Remissions-Rate konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen (Kombinationstherapie: 53%, Sertralin: 38%, IPT: 33% und BSP: 33%) gefunden werden. Die Autoren der Studie (Markowitz et al., 2005) begründen die fehlende Überlegenheit der Kombinationstherapie aus IPT und Sertralin gegenüber der alleinigen Sertralingruppe durch eine ungenügende Stichprobengröße von N = 94, da die Remissions-Rate zum Zeitpunkt der Therapiebeendigung das Signifikanzkriterium knapp verfehlte. Die fehlende Überlegenheit der Behandlungsgruppe IPT gegenüber der Kontrollgruppe BSP trotz höherer Therapiesitzungen (13.2 vs. 9.6), wird durch zu motivierte Therapeuten und einer zusätzlichen Supervision innerhalb der BSP begründet (Markowitz et al., 2005). Kritisch anzumerken ist auch, dass in der Studie auf eine Untersuchung des poststationären Verlaufs verzichtet wurde. Demgegenüber fand Feijo de Mello et al. (2001) in seiner kleineren Pilotstudie mit 35 ambulanten Patienten (Diagnose: Dysthymie) im Trend eine bessere Wirkung der Kombinationstherapie, bestehend aus IPT (Modifizierte Version für Dysthymie) und dem MAO-Hemmer Moclobemid gegenüber dem Clinical Management zzgl. Moclobemid. Die durchschnittliche medikamentöse Dosis betrug 460.71 mg/Tag (IPT + Moclobemid) vs. 490.90 mg/Tag (Clinical Management + Moclobemid); die therapeutischen Sitzungen wurden wöchentlich über einen Zeitraum von 16 Wochen durchgeführt. Des weiteren erhielten die Patienten eine monatliche Booster-Session über den Zeitraum von einem halben Jahr. Obwohl beide Gruppen sich signifikant bezüglich der depressiven Symptomatik und des psychosozialen Funktionsniveaus verbesserten, gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen bei den Untersuchungszeitpunkten 12, 24 und 48 Wochen nach Therapiebeginn. Allerdings zeigte sich im Trend ein besseres Therapieergebnis bezüglich der depressiven Symptomatik und der psychosozialen Anpassung bei der Kombinationstherapie IPT und Moclobemid. Auch war die compliance zur Medikamenteneinnahme bei der Kombinationstherapie besser ausgeprägt. Die Autoren verweisen darauf, dass diese Pilotstudie mit einer größeren Stichprobe 41 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ___________________________________________________________________________ wahrscheinlich ein signifikantes Ergebnis zugunsten der Kombinationstherapie (IPT und Moclobemid) gezeigt hätte (Feijo de Mello et al., 2001). Aus diesen Ergebnissen kann man nun die Schlussfolgerung ziehen, dass bei der Behandlung von dysthymen Patienten die medikamentöse antidepressive Behandlung der alleinigen IPT bezüglich der depressiven Symptomatik überlegen ist, was aber wahrscheinlich zum großen Teil durch die kurze Dauer der Therapie in den Studien begründbar ist (Schramm et al., 2006a). Nachgewiesen ist aber die trendmäßig verbesserte compliance (Feijo de Mello et al., 2001) und die dadurch wahrscheinlich bedingte Kosteneffizienz (Browne et al., 2002) der Kombinationstherapie. Obwohl die Überlegenheit einer Kombinationsbehandlung durch IPT und medikamentöser Unterstützung hinsichtlich dysthymer Symptomatik (leichte Form der Chronischen Depression) gegenüber alleiniger medikamentöser Behandlung noch nicht bestätigt wurde, gibt es doch Hinweise auf diesen Effekt (Feijo de Mello et al., 2001), so dass eine speziell modifizierte Version der IPT, welche hochfrequent über mehrere Wochen angeboten wird, eine gewisse Effektivität bei Patienten mit Chronischen Depression erreichen sollte. Für eine Kombinationsbehandlung mit IPT spricht auch, dass zwar die psychosoziale Funktionsfähigkeit durch alleinige medikamentöse Therapie wiederhergestellt werden kann (Markowitz et al., 1996; Miller et al., 1998), diese aber zeitlich verzögert einsetzt (Paykel et al., 1973; Hirschfeld et al., 2002). Demgegenüber ist die schnelle und langfristige Effektivität der IPT bezüglich der Steigerung des psychosozialen Funktionsniveaus bei schwer depressiven Patienten bestätigt (Lenze et al, 2002; Schramm et al., 2007). 1.3.4 Geschlechtsspezifische Wirksamkeit von IPT Die interpersonelle Psychotherapie (Klerman et al., 1984; dt. Version Schramm, 2003) wurde von verschiedenen Autoren (McGrath et al., 1993; O´Hara et al., 2000; Spinelli & Endicott, 2003; Swartz et al., 2006) als frauenspezifisches Verfahren bezeichnet, da die in der IPT fokussierten Problembereiche wie „Rollenwechsel“ (zum Beispiel im Rahmen der Mutterschaft, Auszug der Kinder aus dem Elternhaus oder Klimakterium) oder „Rollenkonflikte“ (wie zum Beispiel durch Pflege eines Angehörigen) insbesondere Frauen betreffen. So erfuhr die IPT in ihrer Weiterentwicklung zahlreiche speziell auf Frauen zugeschnittene Modifikationen, wie beispielsweise die IPT für depressive Schwangere (Spinelli, 1997; Spinelli & Endicott, 2003) und postpartal depressive Frauen (O´Hara et al., 2000), bei denen sich die depressive Symptomatik durch die Behandlung mittels IPT erheblich reduzierte. Obwohl nun die IPT von einigen Autoren als frauenspezifisches Verfahren betrachtet wird (McGrath et al., 1993; O´Hara et al., 2000; Spinelli & Endicott, 2003; Swartz et al., 42 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) ___________________________________________________________________________ 2006), gibt es nur eine Untersuchung (Frank et al., 1988), die diese geschlechtsspezifische bessere Wirkung auf Frauen untersuchte. In der Studie von Frank et al. (1988) nahmen 230 depressive Patienten (180 Frauen und 50 Männer) an einer 20-wöchigen ambulanten Interpersonellen Psychotherapie zzgl. antidepressiver medikamentöser Therapie teil. Die Teilnehmer mussten zum Zeitpunkt der Aufnahme ausser der Diagnose einer Depression (DSM-III-R, APA, 1987) mindestens 15 Punkte in der Hamilton-Depressions-Skala aufweisen (HAMD, Hamilton, 1960). Als Medikation wurde Imipramin mit einer Tagesdosis von 150 – 300mg eingesetzt. In den ersten 12 Wochen der Therapie erhielten die Patienten eine wöchentliche Sitzung und für den Rest des therapeutischen Zeitraums alle 2 Wochen eine Sitzung. Obwohl sich Frauen und Männer weder zum Zeitpunkt des Beginns, noch zur Beendigung der Therapie (16 Wochen) mittels des HAMD differenzieren liessen, zeigten Männer nach 8 Wochen Interpersoneller Psychotherapie eine signifikant bessere Remissions-Rate. Diese war dadurch definiert, dass der Patient weniger oder gleich 7 Punkte im HAMD für den Rest des Therapiezeitraums aufweisen sollte. Die Autoren schlossen aus diesem Ergebnis, dass Männer eher auf pharmakologische Behandlung ansprechen, während dem gegenüber depressive Frauen als slow responder ein mehr an psychotherapeutischer Behandlung benötigen (Frank et al., 1988). Aufgrund dem Ergebnis dieser Studie kann nicht geschlussfolgert werden, dass die IPT aufgrund einer besseren Wirkung bei Frauen als bei Männern als frauenspezifisches Verfahren gilt, da die effektive Wirkung der IPT auf depressive Frauen und Männer nicht differenzierbar war (Franke et al., 1988). So steht derzeit immer noch der positive Nachweis aus, dass die IPT nicht nur aufgrund ihrer fokussierten Problembereiche („Rollenwechsel“ und „Rollenkonflikt“), sondern auch aufgrund der besseren therapeutischen Wirkung auf Frauen als frauenspezifisches Verfahren bezeichnet werden kann. 43 Ziele und Fragestellungen der Sekundäranalyse ___________________________________________________________________________ 2. Ziele und Fragestellungen Die dargelegte Sekundäranalyse basiert auf einer Primärstudie (Schramm et al., 2007), in welcher die überlegene Wirkung der Interpersonellen Psychotherapie in Kombination mit antidepressiver Medikation gegenüber der Standardtherapie (Clincal Management in Kombination mit antidepressiver Medikation) bei schwer depressiven Patienten dargestellt wurde. Eine kurze Darstellung der Ergebnisse der Primärstudie erfolgt in Kapitel 4.1. Da die Interpersonelle Psychotherapie (IPT, Klerman & Weissman, 1993; dt. Version, 2003) ihre Effektivität bei der Behandlung von depressiven Erkrankungen mehrfach unter Beweis gestellt hat (Metaanalyse von Jorgenson et al. (1998) und Feijo de Mello et al. (2004)), wurde in dieser Sekundäranalyse untersucht, wie die IPT bei zwei Spezialgruppen depressiver Patienten wirkt. Bei den untersuchten Spezialgruppen handelte es sich um Patienten mit einer Chronischen Depression und weiblichen depressiven Patienten. Begründet war die Untersuchung bei chronisch depressiven Patienten dadurch, da vermutet wurde, dass die IPT durch ihre Fokussierung auf interpersonelle Probleme (hierbei insbesonders auf „soziale Defizite“) eine effektive Therapie für chronisch depressive Patienten darstellt, da diese aufgrund der Länge ihrer Erkrankung (mehr als 2 Jahre) relevante soziale Fähigkeiten, wie zum Beispiel den effektiven Ausdruck von Ärger oder die Übernahme von sozialen Risiken verloren haben (Markowitz, 2003). Da als Folge des Verlustes der sozialen Fähigkeiten auch meist das soziale Netz verloren geht und dadurch die Symptomatik der Depression weiter aufrechterhalten wird (Thase et al., 2001), wäre die Verbesserung der sozialen Fähigkeiten durch die Interpersonelle Psychotherapie wahrscheinlich ein geeigneter Ansatz um diesen circulus vitiosus zu durchbrechen. Für die Wirkungsuntersuchung der IPT auf weibliche depressive Patienten galt als Ansatz das Postulat, dass die IPT als frauenspezifisches Verfahren gilt (McGrath et al., 1993; O´Hara et al., 2000; Spinelli & Endicott, 2003; Swartz et al., 2006), ohne das die vermutete bessere Wirkung der IPT auf Frauen durch bisherige Studien unterstützt wird. Vermutet wird allerdings, dass die in der IPT verwendeten Problembereiche wie „Rollenkonflikte“ (z.B. Pflege eines Angehörigen) oder „Rollenwechsel“ (z.B. Geburt eines Kindes, Auszug der Kinder aus dem Elternhaus oder Klimakterium) primär das weibliche Geschlecht betreffen. Für Kühner (2001, S. 262) „...spricht einiges dafür, dass Frauen aufgrund ihrer sozialen Rolle speziellen Belastungsfaktoren ausgesetzt sind, die ihr Depressionsrisiko erhöhen. Diese Rolle beinhaltet das Wichtignehmen und Sorgetragen um zwischenmenschliche Beziehungen und die Gewährung emotionaler und instrumenteller Unterstützung für das familiäre und soziale Netzwerk“. McGrath et al. (1993, S. 42) führen dazu aus, dass das „...Selbstbewusstsein und Selbstkonzept der Frauen deutlicher von ihren emotionalen und zwischenmenschlichen Be44 Ziele und Fragestellungen der Sekundäranalyse ___________________________________________________________________________ ziehungen abhängig sind als bei Männern... Infolge der besonderen Bedeutung von Beziehungsfunktionen für Frauen stellt die IPT möglicherweise eine besonders nützliche Strategie für die Behandlung der Depression bei Frauen dar...“. Die zentralen Fragen der vorliegenden Sekundäranalyse waren: Wirksamkeit der IPT bei Chronischer Depression 1. Profitieren akut-episodisch depressive Patienten stärker durch eine Kombinationsbehandlung, bestehend aus Interpersoneller Psychotherapie und medikamentöser antidepressiver Therapie im Vergleich zu chronisch depressiven Patienten bei der Verbesserung der depressiven Symptomatik, der psychosozialen Anpassung, der interpersonalen Problematik und Persönlichkeitsmerkmalen? 2. Profitieren chronisch depressive Patienten stärker durch eine Kombinationsbehandlung, bestehend aus Interpersoneller Psychotherapie und medikamentöser antidepressiver Therapie im Vergleich zum Clinical Management in Kombination mit medikamentöser antidepressiver Therapie bei der Verbesserung der depressiven Symptomatik, der psychosozialen Anpassung, der interpersonalen Problematik und Persönlichkeitsmerkmalen? Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT 3. Profitieren depressive Frauen stärker durch eine Kombinationsbehandlung, bestehend aus Interpersoneller Psychotherapie und medikamentöser antidepressiver Therapie im Vergleich zu depressiven Männern bei der Verbesserung der depressiven Symptomatik, der psychosozialen Anpassung, der interpersonalen Problematik und Persönlichkeitsmerkmalen? 45 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ 3. Forschungsdesign Zuerst erfolgt in diesem Kapitel eine Explikation der Hypothesen der vorliegenden Sekundäranalyse sowie die Definition der Outcomes und deren Operationalisierung. Danach werden die jeweiligen Messzeitpunkte und die verwendeten statistischen Verfahren dargestellt. Im Anschluss wird die Beschreibung des Untersuchungssettings in Form von Untersuchungspopulation sowie der therapeutischen Massnahmen (Interpersonelle Psychotherapie, Clinical Management und medikamentöse Therapie) vorgenommen. 3.1 Hypothesen Wirksamkeit der IPT bei Chronischer Depression Hypothese 1 Akut-episodisch depressive Patienten weisen durch eine Kombinationsbehandlung, bestehend aus Interpersoneller Psychotherapie (modifzierte Version für die stationäre Behandlung; Schramm et al., 2007) und medikamentöser antidepressiver Therapie im Vergleich zu chronisch depressiven Patienten einen besseren Therapieerfolg hinsichtlich ihrer depressiven Symptomatik, psychosozialer Anpassung, interpersonaler Problematik und Persönlichkeitsmerkmale auf. Hypothese 2 Chronisch depressive Patienten weisen durch eine Kombinationsbehandlung, bestehend aus Interpersoneller Psychotherapie (modifzierte Version für die stationäre Behandlung; Schramm et al., 2007) und medikamentöser antidepressiver Therapie im Vergleich zu dem Clinical Management in Kombination mit medikamentöser antidepressiver Therapie einen besseren Therapieerfolg hinsichtlich ihrer depressiven Symptomatik, psychosozialer Anpassung, interpersonaler Problematik und Persönlichkeitsmerkmale auf. Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT Hypothese 3 Frauen mit der Diagnose einer Depression weisen durch eine Kombinationsbehandlung, bestehend aus Interpersoneller Psychotherapie (modifzierte Version für die stationäre Behandlung; Schramm et al., 2007) und medikamentöser antidepressiver Therapie im Vergleich zu depressiven Männern einen besseren Therapieerfolg hinsichtlich ihrer depressiven Symptomatik, psychosozialer Anpassung, interpersonaler Problematik und Persönlichkeitsmerkmale auf. 46 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ 3.2 Outcomes Für die Feststellung der unterschiedlichen Dimensionen der Outcomes wurden mehrere Messinstrumente benutzt (Tabelle 3). Als primäres Outcome wurde die HamiltonDepressions-Skala (Hamilton, 1960; CIPS, 2005) zur Erfassung der fremdeingeschätzten depressiven Symptomatik verwendet. Tabelle 3 Outcomes und deren Operationalisierung Bereich Depressive Symptomatik Outcome Operationalisierung Erläuterung • Fremdeinschätzung • HAMD (Hamilton, 1960) * • Kap. 3.3.2 • Selbstbewertung • BDI (Beck & Steer, 1987) und PSR (Keller et al., 1987) • Kap. 3.3.3 • Fremdeinschätzung zzgl. Selbstbewertung (Response-, Remissionsund Relapse-Rate) • HAMD (Hamilton, 1960) in Kombination mit PSR (Keller et al., 1987) • Kap. 3.3.4 Psychosoziales Funktionsniveau • Fremdeinschätzung • GAF-Skala (Saß et al., 2003) • Kap. 3.3.3 Interpersonale Probleme Selbstbewertung auf den Problemfelder: • autokratisch/dominant • streitsüchtig/konkurrierend • abweisend/kalt • introvertiert/sozial vermeidend • selbstunsicher/unterwürfig • ausnutzbar/nachgiebig • fürsorglich/freundlich • expressive/aufdringlich • IIP-D (Horowitz et al., 2000) • Kap. 3.3.3 Persönlichkeitsmerkmale Selbstbewertung der Dimensionen: • Neurotizismus • Extraversion • Offenheit • Verträglichkeit • Gewissenhaftigkeit • NEO-FFI (Borkenau & Ostendorf, 1993) • Kap. 3.3.3 BDI = Beck-Depressions-Inventar (Beck & Steer, 1987); GAF-Skala = Global-Assessment-of-Functioning (Saß et al., 2003); HAMD * = Hamilton-Depressions-Skala (Hamilton, 1960), primäres Outcome; IIP-D = Inventar-zurErfassung-Interpersonaler-Probleme (Horowitz et al., 2000); NEO-FFI = NEO-Fünf-Faktoren-Inventar (Borkenau & Ostendorf, 1993); PSR = Psychiatric-Status-Rating (Keller et al., 1987) Als sekundäre Outcomes dienten zur Selbsteinschätzung der depressiven Symptomatik das Beck-Depressions-Inventar (Beck & Steer, 1987; Hautzinger et al., 2003) sowie das zusätz47 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ lich eingesetzte Psychiatric-Status-Rating (PSR, Keller et al., 1987) für die Follow-upUntersuchungen. Die Kombination des HAMD-Fragebogens und des PSRs wurde des weiteren zur Feststellung der Response-, Remissions- und Relapse-Rate verwendet. Zur genaueren Erfassung des psychosozialen Funktionsniveaus als sekundäres Outcome wurde die Einschätzung desselbigen von den behandelnden Therapeuten auf der GAF-Skala (Saß et al., 2003) vorgenommen. Als weitere sekundäre Outcomes wurden zur explorativen Erforschung der Untersuchungspopulation für die Bewertung von eventuellen interpersonalen Problemen und deren Verbesserung der IIP-D (Horowitz et al., 2000) und für die Erfassung von Persönlichkeitsmerkmalen der NEO-FFI (Borkenau & Ostendorf, 1993) eingesetzt. 3.3 Operationalisierung 3.3.1 Soziodemographische Merkmale / Angstsymptomatik Die Erfassung der soziodemographischen Merkmale erfolgte mittels der psychiatrischen Basisdokumentation (BADO, Cording et al., 1995) zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme. Die zusätzliche Erhebung der Angstsymptomatik, welche verstärkt bei Frauen die depressive Symptomatik prägen soll (Perugi et al., 1990; Girolamo et al., 2006), wurde mit den Items 10 und 11 der Hamilton-Depressions-Skala (Hamilton, 1960) zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme durchgeführt. BADO: Die psychiatrische Basisdokumentation (BADO, Cording et al., 1995) wird von der DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde) allen stationären und teilstationären psychiatrischen Einrichtungen in Deutschland empfohlen. Die modulare Struktur der BADO besteht aus einem Basismodul mit insgesamt 71 Items und 35 fakultativen Zusatzitems, die jede Institution nach ihrem Ermessen verwenden kann. Von den 71 Items des Basismoduls werden 27 bei der Patientenaufnahme und 29 bei Entlassung des Patienten ausgefüllt. Für diese Routinetätigkeit der 56 Items benötigt der erfahrene Therapeut insgesamt 10 bis 15 Minuten (Cording, 1997). Die restlichen 15 Items des Basismoduls werden direkt vom Verwaltungscomputer über eine Schnittstelle in die BADO übernommen. Über die Hälfte der zu erfragenden Merkmale (n = 33) beziehen sich auf die Patientenstruktur (z.B. soziodemographische, biographische und psychiatrisch-anamnestische Daten). Der Rest verteilt sich fast gleichmäßig auf wichtige Aspekte der diagnostischen und therapeutischen Prozesse (n = 14), wie zum Beispiel durchgeführte Psychotherapie (IPT, VT, etc.) oder Verschreibung von Psychopharmaka sowie der Behandlungsergebnisse (n = 15). Hierzu gehören zum Beispiel im Freiburger Universitätsklinikum, Abteilung Psychiatrie und Psycho48 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ therapie, auch die Erfassung der Ergebnisse aus BDI (Beck & Steer, 1987), HAMD (Hamilton, 1960) und GAF-Skala (Saß et al., 2003). Item 10 des HAMD (Angst, psychische Symptome): Erfassung der psychischen Angstsymptomatik durch Erhebung und Bewertung folgender Variablen (Hamilton-Depressions-Skala; Hamilton, 1960; CIPS, 2005): Spannung, Unfähigkeit sich zu entspannen, Reizbarkeit, ängstliches Staunen, Schreckhaftigkeit, Beunruhigung über Alltäglichkeiten, Panikgefühl, Schwierigkeiten sich zu konzentrieren, Vergesslichkeit, Gefühl der „Nervosität“ und lauernde Erwartungshaltung. Item 11 des HAMD (Angst, somatische Symptome): Feststellung und Einschätzung der Schwere der folgenden Symptome für die somatische Angstsymptomatik der HamiltonDepressions-Skala (Hamilton, 1960; CIPS, 2005): Atemnot, Hypersalivationsneigung, kardiovaskuläre Sensationen (Herzjagen und präcordiale Schmerzen), Abdominalschmerzen (Bauchweh, Blähungen, Furcht vor Speiseunverträglichkeit), Harnwegsbeschwerden (vermehrter Harndrang, Miktionserschwerung, Brennen beim Wasserlassen), Verschwommensehen und Tinnitus. 3.3.2 Primäres Outcome Die depressive Symptomatik wurde als primäres Outcome durch das Hamilton-DepressionsInventar (Hamilton, 1960) erfasst. HAMD: Die Hamilton-Depressions-Skala (Hamilton, 1960; CIPS, 2005) besteht aus 21 Items, die jeweils auf 3 bis 5 stufigen Kategorieskalen, die sich auf die Intensität der Symptomatik beziehen, beurteilt werden. Die Items erfassen zum Beispiel die Bereiche depressive Stimmung, Schuldgefühle, Suizid, Einschlafstörungen, Arbeit, Angst und körperliche Symptome. Die ursprüngliche Skala bestand aus 17 Items (Hamilton, 1960) und wurde später auf 21 und 24 Items erweitert, wobei der Empfehlung Hamiltons (1967) folgend in den meisten Studien, wie auch in dieser Untersuchung, die 17-Item-Version benutzt wird. In der Untersuchung von Tondo et al. (1988) fand sich bei uni- und bipolar depressiven Patienten ein Mittelwert von 19.5 auf der HAMD-17 (Hamilton, 1967). In einer neueren Untersuchung von Berrios & Bulbena-Villarasa (1990) wurde ein Mittelwert von 26 und eine Standardabweichung von SD = 7 bei der Diagnose Major Depression gefunden. Für die Fallschätzung in klinischen Studien wird häufig ein als klinisch relevant angesehenes Delta (Differenz zwi49 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ schen Verum und Placebo) zugrundegelegt, dass sich zwischen ! = 4 und 6 Punkten bewegt. Als zeitlicher Bezugsrahmen gelten die letzten Tage vor dem Interview. Bei der Beurteilung können auch Informationen von Verwandten, Pflegepersonen oder Freunden herangezogen werden. Hierbei ist darauf zu achten, dass die Informationen nicht durch direktives Abfragen der Items gesammelt werden (CIPS, 2005). Nach den umfassenden Zusammenstellungen von Hedlund & Vieweg (1979) liegt die Interraterreliabilität im Bereich von r = .52 bis .98. Die Schätzungen der internen Konsistenz (Cronbachs Alpha) für die 17-Item Version bewegen sich zwischen "min = .73 und "max = .88 (Baumann, 1976). Bezüglich der Validität besteht eine Korrelation zu den Globalbeurteilungen des BDI (Beck & Steer, 1987; Hautzinger et al., 1995) von r = .70 bis .95 (Hedlund & Vieweg, 1979). 3.3.3 Sekundäre Outcomes Als sekundäre Outcomes wurden die Messinstrumente Beck-Depressions-Inventar (BDI, Beck & Steer, 1987), Psychiatric-Status-Rating (PSR, Keller et al., 1987), Global-Assessment-ofFunctioning (GAF, Saß et al., 2003), Inventar-zur-Erfassung-Interpersonaler-Probleme (IIPD, Horowitz et al., 2000) und das NEO-Fünf-Faktoren-Inventar (NEO-FFI, Borkenau & Ostendorf, 1993) eingesetzt. Die Selbsteinschätzung auf den Skalen bzw. Dimensionen von IIP-D und NEO-FFI hatten hierbei explorativen Charakter, da hierzu noch sehr wenig Untersuchungsdaten vorliegen. BDI: Das Beck-Depressions-Inventar (BDI, Beck & Steer, 1987; Hautzinger et al., 1995) ist ein seit 30 Jahren national und international weit verbreitetes und in vielfältigen klinischen Zusammenhängen erfolgreich eingesetztes Selbstbeurteilungsinstrument zur Erfassung des Schweregrades der depressiven Symptomatik. Es entstand auf Grund klinischer Beobachtungen depressiver Patienten. Die häufigsten Beschwerden sind zu 21, keiner ätiologischen Theorie verpflichteten Items komprimiert (z.B. Traurige Stimmung, Pessimismus, Versagen, Unzufriedenheit, Schuldgefühle, Weinen, Reizbarkeit, sozialer Rückzug, Entschlussunfähigkeit, Schlafstörungen, Appetitverlust u.a.). Das BDI erweist sich als ein auch für Verlaufsuntersuchungen geeignetes und von psychiatrischen Patienten gut akzeptiertes Instrument. Seine Aussage ist von Lebensalter und Geschlecht des Patienten weitgehend unabhängig. Die interne Konsistenz (Cronbachs Alpha) liegt in Abhängigkeit von der Stichprobe zwischen "min = .73 und "max = .95. Die Stabilität der Symptomatik liegt über eine Woche bei r = .75 und über 2 Wochen bei r = .68 (Hautzinger et al., 1995). Vorläufige Normwerte in Form von Prozenträngen einer klinischen Stichprobe von depressiven Patienten liegen vor. 50 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ PSR: Das Psychiatric-Status-Rating ist gemäß dem Longitudinal Interview Follow-up Evaluation (LIFE, Keller et al., 1987) ausgerichtet (Tabelle 4). Tabelle 4 Psychiatric-Status-Rating (PSR) gemäß dem LIFE-Konzept (Keller et al., 1987) Code Term Definition 1 No symptoms 2 Minimal Symptoms 3 Partial Remission 4 Marked Symptoms 5 Full Criteria 6 Full Criteria Return to usual self without any residual symptoms of depression, no complaints Presence of one or two mild symptoms, no significant impairment in functioning Presence of two or three moderate symptoms or one or two major symptoms; no more than moderate impairment in functioning E.g. four major symptoms and significant impairment; does not meet criteria for a full blown episode Meets full criteria for major depression; presence of at least five major symptoms but no prominent psychotic symptoms; severe impairment in functioning Meets full criteria for major depression with prominent psychotic symptoms; extreme impairment in functioning Im PSR (Keller et al., 1987) sollen Patienten auf einer 6-stufigen Likert-Skala (Tabelle 4) im poststationären Zeitraum retrospektiv ihre depressive Symptomatik, basierend auf dem DSMIV-TR (Saß et al., 2003), bewerten. GAF-Skala: Die GAF-Skala (Global-Assessment-of-Functioning, Saß et al., 2003) basiert auf der Achse-V des DSM-IV-TR (APA, 1994; dt. Version Saß et al., 2003). Auf dieser Achse wird die Beurteilung des allgemeinen Funktionsniveaus des Patienten erfasst, was gewisse klinische Erfahrung zur Voraussetzung hat. Auf der GAF-Skala werden nur die psychischen, sozialen oder beruflichen Funktionsbereiche beurteilt. Die Instruktion gibt vor: “Funktionsbeeinträchtigungen aufgrund körperlicher (oder umgebungsbedingter) Einschränkungen sollen nicht einbezogen werden“. Die Bewertung auf der GAF-Skala bezieht sich auf den aktuellen Zeitraum, da der Skalenwert für das augenblickliche Funktionsniveau in der Regel den Bedarf an Behandlung und Fürsorge widerspiegelt. Die psychischen, sozialen und beruflichen Funktionen sind auf einem hypothetischen Kontinuum von psychischer Gesundheit bis Krankheit gedacht. Der Skalenwert wird im Bereich von 1 bis 100 lokalisiert, wobei der einzelne Punktwert sich in einem der 10 zusammengefassten Symptomcluster befindet, der jeweils durch einen 10er-Bereich definiert ist (1-10, 11-20, etc.). Der Skalenwert 100 entspricht einer hervorragenden Leistungsfähigkeit in einem breiten Spektrum von Aktivitäten; Schwierigkeiten im Leben scheinen bei Menschen in diesem Symptomcluster nie ausser Kontrolle zu geraten. 51 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ Es erfolgt eine graduelle Abnahme der psychischen, sozialen und beruflichen Leistungsfähigkeit bis zu dem Symptomcluster, welcher die Punktzahl 1–10 enthält. Patienten, die diesem Cluster zugeordnet werden, sind in ständiger Gefahr sich oder andere schwer zu verletzen oder leiden an der Unfähigkeit, die minimale persönliche Hygiene aufrechtzuerhalten oder unternehmen ernsthafte Selbstmordversuche mit eindeutiger Todesabsicht. Als Cut-offWert, welcher zwischen normalem und pathologischem Funktionsniveau unterscheidet, gilt ein Wert von 70 Punkten (Steinhausen, 1987). IIP-D: Das Inventar-zur-Erfassung-Interpersonaler-Probleme (Horowitz et al., 1988; dt. Version, Horowitz et al. 2000) stellt einen Fragebogen zur Selbsteinschätzung interpersonaler Probleme dar. Theoretisch orientiert sich der Fragebogen an den interpersonalen (Persönlichkeits-) Theorien von Leary (1957) und Sullivan (1953). Das IIP-D wird üblicherweise in der 10 Minuten dauernden 64-Item-Form verwendet, wobei die Probanden in den Items des Fragebogens Probleme beschreiben, wie sehr sie unter spezifischen Schwierigkeiten im Umgang mit anderen Menschen leiden. Dabei werden sowohl Aspekte genannt, die im Umgang mit anderen schwierig sein können (z.B. „Es fällt mir schwer, anderen Menschen zu vertrauen“), als auch Aspekte, die „man im Übermaß tun kann“ (z.B. „Ich streite zu viel mit anderen“). Die Antwort für jedes Item erfolgt auf einer Ratingskala mit Werten von 0 bis 4, welche dann zu 8 Subskalen zusammengefasst werden. Zusätzlich wird ein Gesamtwert gebildet, der das Ausmaß an interpersonaler Problematik charakterisiert. Allgemein werden die Rohwerte in Stanine-Werte umgerechnet, die einen Vergleich mit der Normstichprobe (N = 3.047, Brähler et al., 1999) ermöglichen. Werte zwischen 4 und 6 gelten hierbei als unauffällig, Werte ausserhalb dieses Bereiches, wobei der Standardmessfehler berücksichtigt werden sollte, werden als auffällig bewertet (Horowitz et al., 2000). Die Skalen des Fragebogens wurden theoretisch hergeleitet und beschreiben die acht Oktanten des interpersonalen Circumplexmodells, welches von Leary (1957) zur Klassifikation interpersonalen Verhaltens vorgeschlagen wurde. Die acht Subskalen haben folgende Bezeichnung: 1. zu autokratisch/dominant ! Personen mit hohen Werten auf dieser Skala berichten über Probleme, andere zu akzeptieren, sie zu sehr ändern oder beeinflussen zu wollen, andere zu sehr zu kontrollieren oder zu oft im Streit mit anderen zu sein. 2. zu streitsüchtig/konkurrierend ! Personen mit hohen Werten auf dieser Skala berichten über Probleme, anderen zu vertrauen bzw. anderen gegenüber zu misstrauisch zu sein; es fällt ihnen schwer, andere zu unterstützen, sich wirklich um die Probleme oder Bedürfnisse anderer zu kümmern. 52 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ 3. zu abweisend/kalt ! Personen mit hohen Werten auf dieser Skala berichten über Schwierigkeiten, Nähe zu anderen herzustellen oder Zuneigung zu zeigen; es fällt ihnen schwer, Liebe zu anderen zu empfinden oder langfristige Verpflichtungen gegenüber Personen einzugehen; sie geben an, andere zu sehr auf Distanz zu halten oder Schwierigkeiten zu haben, sich zu versöhnen, nachdem sie ärgerlich waren. 4. zu introvertiert/sozial vermeidend ! Personen mit hohen Werten auf dieser Skala berichten über Probleme, Kontakte zu knüpfen, auf andere zuzugehen oder mit anderen etwas zu unternehmen. 5. zu selbstunsicher/unterwürfig ! Personen mit hohen Werten auf dieser Skala berichten über Probleme, anderen mitzuteilen, was sie wollen und nicht wollen; es fällt ihnen schwer, sich gegenüber anderen zu behaupten und sie sehen sich als wenig selbstbewusst im Beisein anderer. 6. zu ausnutzbar/nachgiebig ! Personen mit hohen Werten auf dieser Skala berichten über Probleme, sich von anderen abzugrenzen, „nein“ zu sagen oder zu zeigen, dass sie wütend sind; sie beschreiben sich als leichtgläubig bzw. als Personen, die sich leicht überreden lassen. 7. zu fürsorglich/freundlich ! Personen mit hohen Werten auf dieser Skala berichten, dass sie ihre eigenen Interessen und Wünsche gegenüber den Bedürfnissen anderer vernachlässigen, dass sie zu großzügig sind oder sich zu leicht durch die Not anderer anrühren lassen. 8. zu expressiv/aufdringlich ! Personen mit hohen Werten auf dieser Skala berichten über Probleme, Dinge für sich zu behalten, sie erzählen zu oft Persönliches von sich, öffnen sich zu sehr; sie beschreiben sich als Personen, die zuviel Wert auf Beachtung durch andere legen. Gemäss einer Untersuchung des Tests liegt die Retest-Reliabilität für die einzelnen Skalen zwischen r = .81 und r = .90 und kann somit als gut bewertet werden (Horowitz et al., 2000). Sowohl für die amerikanische Originalversion (Inventory-of-Interpersonal-Problems, Horowitz et al., 1988), als auch für die deutsche Fassung liegen eine Reihe von Validierungsstudien vor, die zeigen, dass das Instrument klinische Gruppen differenziert (Wuchner et al., 1993), sich zur Indikationsstellung bzw. Prognose bei verschiedenen Formen von Psychotherapie eignet (Horowitz et al., 1988) und dass die interpersonale Problematik mit anderen klinischen Merkmalen und Konstrukten (z.B. Bindungsstile (Bartholomew & Horowitz, 1991) sowie Personenschemata (Horowitz et al., 1992)) in Zusammenhang steht. 53 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ NEO-FFI: Bei dem NEO-Fünf-Faktoren-Inventar (Costa & McCrae, 1992; dt. Version Borkenau & Ostendorf, 1993) handelt es sich um ein faktorenanalytisch konstruiertes Fragebogenverfahren, welches der Erfassung individueller Ausprägung auf fünf Merkmalsbereichen (Neurotizismus, Extraversion, Offenheit für Erfahrung, Verträglichkeit und Gewissenhaftigkeit) dient. Der Selbstfragebogen, welcher auf der Sedimentshypothese von Catell (1943) basiert, beinhaltet 60 Fragen, die der Proband auf einer 5-stufigen Ratingskala beantworten soll. Die Bearbeitungszeit wird mit 10 Minuten veranschlagt. Die Antworten werden den folgenden fünf Merkmalsbereichen zugeordnet: 1. Neurotizismus ! Probanden mit hohen Werten in Neurotizismus neigen dazu, nervös, ängstlich, traurig, unsicher und verlegen zu sein und sich Sorgen um ihre Gesundheit zu machen. Sie neigen zu unrealistischen Ideen und sind weniger in der Lage, ihre Bedürfnisse zu kontrollieren und auf Stresssituationen angemessen zu reagieren. 2. Extraversion ! Probanden mit hohen Werten in Extraversion sind gesellig, aktiv, gesprächig, Personenorientiert, herzlich, optimistisch und heiter. Sie mögen Anregung und Aufregung. 3. Offenheit für Erfahrung ! Probanden mit hohen Werten in dieser Dimension zeichnen sich durch eine hohe Wertschätzung für neue Erfahrungen aus, bevorzugen Abwechslung, sind wissbegierig, kreativ, phantasievoll und unabhängig in ihrem Urteil. Sie haben vielfältige kulturelle Interessen und interessieren sich für öffentliche Ereignisse. 4. Verträglichkeit ! Probanden mit hohen Werten in dieser Skala sind altruistisch, mitfühlend, verständnisvoll und wohlwollend. Sie neigen zu zwischenmenschlichem Vertrauen, zur Kooperativität, zur Nachgiebigkeit und haben ein starkes Harmoniebedürfnis. 5. Gewissenhaftigkeit ! Diese Skala unterscheidet zwischen ordentlichen, zuverlässigen, hart arbeitenden, disziplinierten, pünktlichen, peniblen, ehrgeizigen und systematischen Probanden und nachlässigen und gleichgültigen Personen. Als Anhaltspunkt für das Antwortverhalten und die Ausprägung auf den einzelnen Skalen werden von den Autoren des NEO-FFIs die Werte einer Probandenstichprobe (N = 1.246) angegeben, wobei aber auch darauf hingewiesen wird, dass die Interpretation der Werte dieser Normstichprobe vorsichtig erfolgen sollte, da die Normstichprobe sehr heterogen war und aus freiwilligen Probanden bestand (Borkenau & Ostendorf, 1993). Die internen Konsistenzen (Cronbachs Alpha) der fünf Merkmalsbereiche bewegen sich von "min = .71 bis "max = .85 (Borkenau & Ostendorf, 1989). Die Retest-Reliabilität wird von den Testentwicklern mit durchschnittlich r = .77 als gut bewertet (Borkenau & Ostendorf, 1991). Die Konstruktvalidi54 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ tät in Form der konvergenten Validität wurde anhand einer Substichprobe, deren Bekannte auf postalischem Wege befragt wurden, nachgewiesen. Hierbei erhielten die Bekannten eine Form des Fragebogens bei dem die Items nicht in der 1. Person Singular, sondern in der 3. Person Singular formuliert waren. Die konvergente Validität wies hierbei ein Range von r = .43 bis r = .60 auf (Ostendorf, 1990). 3.3.4 Response-, Remissions- und Relapse-Rate Die Beurteilung der depressiven Symptomatik durch das Fremderhebungsinstrument Hamilton-Depressions-Skala (HAMD, Hamilton, 1960) und die Selbstbeurteilung durch das Psychiatric-Status-Rating (PSR, Keller et al., 1987) bildeten die Grundlage für die Bestimmung der Response-, der Remissions- und der Relapse-Rate. Hierbei wurde der HAMD im poststationären Bereich zu den Zeitpunkten 3- und 12 Monate nach stationärer Entlassung ausgefüllt, die Bewertung der depressiven Symptomatik im PSR wurde von den Patienten wöchentlich vorgenommen. Als Responder zu Behandlungsende galten die Patienten, welche eine mindestens 50%ige Reduktion ihrer Symptomschwere im HAMD aufwiesen. Als remittiert galten diejenigen, deren Symptombeurteilung 7 Punkte oder weniger im HAMD ergab. Patienten mit einem Relapse in der poststationären Phase (bis 12 Monate nach Therapiebeendigung) hatten nach einer Remission zu Behandlungsende, einen HAMD-Wert von mindestens 15 Punkte, oder größer, zzgl. der Kombination von einem PSR-Wert von gleich oder größer 5 über einen Zeitraum von mindestens 2 Wochen. Der Terminus sustained Response deutet darauf hin, dass der Patient mit einem Response die Therapie abgeschlossen hatte und im poststationären Verlauf den Response halten konnte und weder einen Relapse, noch eine Rehospitalisierung zeigte. Patienten mit einer sustained Remission hatten eine Remission zu Therapieende und im poststationären Verlauf im HAMD weniger oder gleich 7 Punkte zzgl. im PSR für mindestens zwei aufeinander folgende Wochen eine Punktzahl von 1 oder 2. Desweiteren durfte weder ein Relapse, noch eine Rehospitalisierung im poststationären Verlauf aufgetreten sein. 55 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ 3.4 Messzeitpunkte Zu Beginn und Ende des fünfwöchigen stationären Behandlungszeitraums wurden von den Patienten die Fragebögen BDI (Beck & Steer, 1987; Hautzinger et al., 1995), IIP-D (Horowitz et al., 2000) und NEO-FFI (Borkenau & Ostendorf, 1993) und von den behandelnden Therapeuten die BADO (Cording et al., 1995) sowie die GAF-Skala (Global Assessment of Functioning, Saß et al., 2003) ausgefüllt (Abbildung 2). Von weiteren klinischen Therapeuten, welche die Patienten nicht behandelten, wurde die depressive Symptomatik der Patienten durch den HAMD (Hamilton, 1960; CIPS, 2005, 17-Item-Version, primäres Outcome) zu Beginn und zum Ende der Therapie eingeschätzt. Wöchentlich wurde des weiteren der BDI zur Bewertung der depressiven Symptomatik seitens der Patienten verwendet (Schramm et al., 2007). Zur Kontrolle des klinischen Urteils bezüglich des HAMDs wurde hierbei der Intraclass-Correlation-Coefficient (Bortz, 1999) aufgrund der Bewertung von 13 videoaufgezeichneten HAMD-Interviews berechnet, welcher hierbei einen Wert von ICC = .98 aufwies (Schramm et al., 2007). Aufnahmezeitpunkt Entlassungszeitpunkt • • • • • • (BADO) HAMD BDI GAF (IIP-D) (NEO-FFI) Follow-up Phase PSR 3 Monate nach Entlassung PSR HAMD, BDI, GAF, IIP-D, NEO-FFI PSR PSR 12 Monate nach Entlassung HAMD, BDI, GAF, IIP-D, NEO-FFI Abbildung 2. Messinstrumente und Messzeitpunkte der Sekundäranalysen (BADO = psychiatrische Basisdokumentation (Cording et al., 1995); BDI = Beck-Depressions-Inventar (Beck & Steer, 1987); GAF = Global-Assessment-of-Functioning (Saß et al., 2003); HAMD = Hamilton-Depressions-Skala (Hamilton, 1960); IIP-D = Inventar-zur-Erfassung-InterpersonalerProbleme (Horowitz et al., 1998); NEO-FFI = NEO-Fünf-Faktoren-Inventar (Costa & McCrae, 1992); PSR = Psychiatric-Status-Rating (Keller et al., 1987)) 56 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ Drei Monate sowie ein Jahr nach der stationären Entlassung wurden die Patienten nochmals kontaktiert, um eine Datenerhebung mittels BDI (Beck & Steer, 1987; Hautzinger et al., 1995), IIP-D (Horowitz et al., 2000), NEO-FFI (Borkenau & Ostendorf, 1993), HAMD (Hamilton, 1960; CIPS, 2005) und der GAF-Skala (Saß et al., 2003) vorzunehmen. Die Erhebungen nach dem stationären Aufenthalt bezüglich des HAMDs, der GAF-Skala, des NEO-FFIs und des IIP-Ds wurden von 4 unabhängigen und bezüglich der Behandlungen verblindeten klinischen Psychologen, welche nicht in der stationären Behandlung oder in der klinischen Versorgung des Universitätsklinikums Freiburgs involviert waren, durchgeführt. Auch waren die Patienten instruiert, über ihre Behandlung im Klinikum Freiburg dem Rater gegenüber Stillschweigen zu wahren (Schramm et al., 2007). Die Interraterreliabilität der 4 poststationären Rater wurde durch die Bewertung von 13 videoaufgezeichneten HAMD Interviews vorgenommen und betrug gemäß dem Intraclass-Correlation-Coefficient ICC = .87 (Schramm et al., 2007). Von den Patienten wurde zu den beiden Follow-up Zeitpunkten 3 und 12 Monate nach stationärer Entlassung auch der BDI sowie wöchentlich im Follow-up Zeitbereich das Psychiatric-Status-Rating (PSR, Keller et al., 1987) ausgefüllt. 57 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ 3.5 Statistische Auswertung Zur Überprüfung der statistischen Hypothesen der Sekundäranalyse wurde das Statistikprogramm SPSS 11.0.4 für Macintosh benutzt. Allen gerichteten Fragestellungen und ungerichteten Fragestellungen lag ein Signifikanzniveau von 5% zugrunde. Soziodemographische Variablen / Komorbiditäten / Angstsymptomatik / interpersonale Probleme / Persönlichkeitsmerkmale / Therapieschwerpunkte Für alle abhängigen soziodemographischen Variablen auf Nominalskalenniveau (z.B. Geschlecht, Familienstatus, early onset), Komorbiditäten mit Achse-I und Achse-II-Störungen sowie des Therapieschwerpunktes innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe wurde die statistische Untersuchung mittels des nonparametrischen #2-Tests (bzw. Fishers Exact Test) durchgeführt. Bei dem Vergleich der soziodemographischen Parameter auf Intervallskalenniveau, der geschlechtsspezifischen Angstsymptomatik (Item 10 und 11 des HAMD, Hamilton, 1960), der interpersonalen Probleme (IIP-D, Horowitz et al., 2000) und Persönlichkeitsmerkmale (NEO-FFI, Borkenau & Ostendorf, 1993) wurde der unabhängige t-Test verwendet. Medikamentöse Therapie Um einen differentiellen Einfluß der medikamentösen antidepressiven Therapie auf das Behandlungsergebnis ausschliessen zu können, wurden die verwendeten Präparate sowie ihre durchschnittliche Tagsdosis innerhalb der einzelnen Behandlungsgruppen miteinander verglichen. Bei den ersten beiden Hypothesen, welche die Wirkung der IPT auf chronisch depressive Patienten untersuchte, wurde die durchschnittliche Dosis der verwendeten antidepressiven Medikamente (Sertralin (Zoloft#), Amitriptylin (Saroten#) und Amitriptylinoxid (Equilibrin#)) paarweise mit dem nonparametrischen U-Test nach Mann-Whitney verglichen (Bortz, 1999), da die Subgruppengröße der verwendeten Präparate in den einzelnen Untersuchungsgruppen erheblich in ihrer Größe divergierten und teilweise sehr klein waren (n < 10). Für den Vergleich der Durchschnittsdosis der Medikamente in der dritten Hypothese, welche die geschlechtsspezifische Wirkung der IPT untersuchte (Frauen vs. Männer), wurden die beiden Gruppen mit einem unabhängigen t-Test verglichen. Outcomes Verwendet wurde eine paarweise Darstellung der Untersuchungsgruppen, da so innerhalb der Sekundäranalyse der Vergleich der Behandlungsgruppen (IPT - Chronische Depression vs. IPT - Akut-episodische Depression; IPT - Chronische Depression vs. CM - Chronische Depression bzw. IPT - Frauen vs. IPT - Männer) leichter fällt. 58 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ Untersuchung zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme und der Therapiebeendigung Bei der Exploration von den Basiswerten der intervallskalierten Untersuchungsinstrumente HAMD (Hamilton, 1960), BDI (Beck & Steer, 1987), GAF-Skala (Saß et al., 2003), IIP-D (Horowitz et al., 2000) und NEO-FFI (Borkenau & Ostendorf, 1993) wurde ein unabhängiger t-Test angewandt, dessen Interpretation gemäß der Testung auf Varianzhomogenität (Levene Test) ausgerichtet wurde (Bortz, 1999). Der t-Test wurde für diese Untersuchung verwendet, da er sich bei leicht unterschiedlich großen Stichprobenumfängen, wie sie in der Sekundäranalyse gegeben waren, in verschiedenen Monte-Carlo-Studien als robustes Instrument bewährt hat (Bortz, 1999). Um die "-Fehler-Inflation möglichst gering zu halten, wurden die gerichteten Fragestellungen zum Zeitpunkt der Behandlungsbeendigung einerseits mit einer einfaktoriellen Vari- anzanalyse mit Messwiederholung (Modell I: Feste Effekte) berechnet. Hiermit sollte die zeitliche Entwicklung der jeweiligen Untersuchungsgruppe in den Instrumenten HAMD, BDI und GAF-Skala dargestellt werden; um die Sphärizitätsvorraussetzung der Varianzanalyse mit Messwiederholung gewährleisten zu können, wurde die Korrektur nach Greenhouse-Geisser verwendet (Leonhart, 2004a). Desweiteren wurden Gruppenvergleiche mit einer Kovarianza- nalyse (Modell I: Feste Effekte) berechnet, wobei hier als Kovariate der Anfangswert des jeweiligen Untersuchungsinstrumentes fungierte. Der signifikante Unterschied im Parameter Alter innerhalb der Sekundäranalyse – chronische Depression (IPT - Chronische Depression, 39.11 ± 11.90 Jahre vs. CM - Chronische Depression, 46.68 ± 9.46 Jahre; t [35] = 2.15, p = .041), wurde bei den Berechnungen dadurch kompensiert, dass dieser als weitere Kovariate mit einfloss. Dieses Testverfahren wurde gewählt, da es bei einer Stichprobengröße von n > 10 und homogenen Varianzen (Levene Test) als stabiles Instrument gilt (Bortz, 1999). Die Unterschiede in den Fragebögen IIP-D und NEO-FFI wurden mit dem t-Test für unabhängige Stichproben untersucht (Ergebnisdifferenzierung gemäß der Varianztestung im Levene Test), da es hierbei bei den verschiedenen Zeitpunkten (stationäre Aufnahme und Beendigung der Therapie) zu unterschiedlich großen Vergleichsgruppen kam. Des weiteren wurde auf eine Bonferroni-Korrektur verzichtet, da es sich bei diesen Gruppenvergleichen primär um einen explorativen Ansatz (Bortz, 1999) handelte, der dazu diente, die unterschiedliche interpersonale Problematik und die Persönlichkeitsmerkmale der Patienten zu beleuchten. Für den Vergleich der Response- und der Remissions-Rate zu Therapieende wurde der 2 # -Test (bzw. Fishers Exact Test) verwendet, da es sich hierbei um Daten auf dem Nominalskalenniveau (Häufigkeitszahlen) handelte. 59 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ Untersuchung im Follow-up Zeitrahmen Die Berechnung der Gruppenunterschiede in den Untersuchungsinstrumenten HAMD, BDI, GAF-Skala, NEO-FFI und IIP-D wurde mit unabhängigen t-Tests durchgeführt, wobei sich auch hier die Ergebnisinterpretation gemäss der Varianztestung auf Homogenität (Levene Test) ausrichtete. Der #2-Test bzw. Fishers Exact Test wurde für den Vergleich der sustained Response-, der sustained Remissions- und der Relapse-Rate im poststationären Verlauf verwendet, da es sich auch hierbei um Daten auf dem Nominalskalenniveau (Häufigkeitszahlen) handelte. Effektstärken Die Berechnung der Effektstärken wurde für die Erhebungsinstrumente HAMD, BDI und GAFSkala durchgeführt. Die Berechnung basierte auf den Vorschlägen von Leonhart (2004). Die allgemeine Formel für Effektstärken gemäß Cohen (1988) lautet: d= ! M1 " M 2 SDx Legende: d = Cohens d (Effektstärke); M1 = Mittelwert der ersten Gruppe; M2 = Mittelwert der zweiten Gruppe; SDx = gemittelte Streuung beider Stichproben Als kleiner Effekt gilt hierbei ein d von d = .2, als mittlerer Effekt ein d = .5 und als großer Gruppenunterschied ein d = .8 (Cohen, 1988). Nach der Testung auf Varianzhomogenität (Levene Test) wurde nun bei heterogenen Varianzen die Relativierung der Mittelwertsdifferenz anhand der Kontrollgruppenstreuung (IPT - Akut-episodische Depression bzw. CM Chronische Depression) zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme verwendet (Leonhart, 2004). Bei homogenen Varianzen wurde eine mit der Gruppengröße gewichtete mittlere Schätzung der Gesamtstreuung berechnet. Gemäß dem Konzept von Hays (1994) wird die Streuung zum Baseline Zeitpunkt der jeweiligen Gruppen in folgende Formel implementiert: (n1 "1) # SD12 + (n 2 "1) # SD2 2 SDPOOL = n1 + n 2 " 2 ! Legende: SDPool = gepoolte Streuung (gemittelte Streuung beider Stichproben); SD1 = Streuung der ersten Gruppe zum Baseline Zeitpunkt; SD2 = Streuung der zweiten Gruppe zum Baseline Zeitpunkt; n1 = Stichprobengröße der ersten Gruppe; n2 = Stichprobengröße der zweiten Gruppe 60 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ Die Effektstärkenberechnung im Prä-Post-Vergleich orientierte sich an der erwähnten Formel von Cohen (1988), wobei die Standardisierung von d gemäß dem Konzept von Kazis et al. (1989) an der Streuung der Präwerte erfolgte. 3.6 Untersuchungssetting 3.6.1 Untersuchungspopulation Die Sekundäranalyse beruht auf dem Datensatz der Studie „An intensive treatment program of Interpersonal Psychotherapy plus pharmacotherapy for severly depressed inpatients: acute and long-term results“ von Schramm et al. (2007), welche 124 depressive Patienten im Alter von 18 bis 65 Jahren umfasste, die aufgrund ihrer Depression (F32.2, F33.2, oder F31.4, ICD-10) im Zeitraum November 2000 bis August 2003 am Universitätsklinikum Freiburg therapiert wurden. Die Zuweisung an das Freiburger Universitätsklinikum erfolgte in der Regel durch niedergelassene Ärzte verschiedener Fachrichtungen (z.B. Hausärzte oder Psychiater) sowie durch Abteilungen des Universitätsklinikums bzw. anderer Kliniken aus dem Raum Freiburg. Vor der eigentlichen Therapie wurden alle Patienten einer ausführlichen Routineuntersuchung unterzogen, welche eine körperliche Untersuchung, ein Ruhe-EKG, EEG sowie eine Laboruntersuchung der entnommenen Blutprobe beinhaltete. Die Diagnosestellung wurde durch die Verwendung des Strukturierten-Klinischen-Interviews für DSM-IV (SKID-I, First et al., 1997; dt. Version Wittchen et al., 1997) gesichert. Die Patienten sollten zum Aufnahmezeitpunkt im HAMD-Fragebogen (Hamilton 1960; CIPS, 2005, 17-Item-Version) mindestens 16 Punkte aufweisen (Tabelle 5, Schramm et al., 2007). Ausgeschlossen von der Untersuchung waren Patienten mit der Diagnose einer schweren depressiven Episode mit psychotischer Symptomatik (F32.3, ICD-10; 296.24, DSM-IV-TR), oder solche, die zum Zeitpunkt der Aufnahme als suizidal galten. Weiteres Auschlusskriterium (Tabelle 5) war eine Kontraindikation bzgl. der verwendeten Antidepressiva; darunter zählte man zum Beispiel kein Ansprechen auf das verwendetete Präparat bei früheren Therapien, eine klinisch indizierte Verwendung von anderen Präparaten, wie zum Beispiel Antikonvulsiva, oder eine gute medikamentöse Einstellung auf ein anderes als in der Studie verwendetes Antidepressiva (Schramm et al., 2007). 61 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ Auf der Achse-I des DSM-IV-TR (APA, 1994; dt. Version Saß et al., 2003) waren alle Komorbiditäten mit Ausnahme von bipolaren Störungen der Gruppe I (F31.1, F31.2, ICD-10; 296.0 – 296.80, DSM-IV-TR), primärem Substanzmissbrauch (F1x.1, F1x.2, ICD-10; 305.x, DSM-IVTR) und organisch bedingten psychischen Erkrankungen (F0x.x, ICD-10; 290.x, DSM-IV-TR) zugelassen. Auf Achse-II des DSM-IV-TR, durch SKID-II (First et al., 1996; Wittchen et al., 1997) diagnostiziert, wurden die Borderline ((F60.31, ICD-10; 301.83, DSM-IV-TR) und Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2, ICD-10; 301.7, DSM-IV-TR) ausgeschlossen. Die in die Untersuchung von Schramm et al. (2007) aufgenommenen Patienten (N = 124) wurden zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme randomisiert den Behandlungsformen Interpersonelle Psychotherapie (IPT + Antidepressiva, n = 65) und Clinical Management (CM + Antidepressiva, n = 65) zugeordnet. Tabelle 5 Ein- und Ausschlusskriterien der Primärstudie (Schramm et al., 2007) Einschlusskriterien: • Diagnose einer Depression gemäß ICD-10 (F32.2, F33.2 oder F31.4), keine psychotische Symptomatik oder akute Suizidalität • Zum Aufnahmezeitpunkt im HAMD (Hamilton, 1960; CIPS, 2005, 17-item Version) mindestens 16 Punkte • Alter zwischen 18 und 65 Jahren Ausschlusskriterien: • Komorbidität zu folgenden Achse I-Störungen (DSM-IV-TR, APA, 1994; Saß et al., 2003): • Bipolare Störung der Gruppe I (F31.1, F31.2, ICD-10; 296.0 – 296.80, DSM-IV-TR) • Primärer Substanzmissbrauch oder –abhängigkeit (F1x.1, F1x.2, ICD-10; 305.x, DSM-IV-TR) • Organisch bedingte psychische Erkrankungen (F0x.x, ICD-10; 290.x, DSM-IV-TR) • Komorbidität zu folgenden Achse II-Störungen (DSM-IV-TR, APA, 1994; Saß et al., 2003): • Borderline Persönlichkeitsstörung (F60.31, ICD-10; 301.83, DSM-IV-TR) • Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2, ICD-10; 301.7, DSM-IV-TR) • Kontraindikation bzgl. der verwendeten Antidepressiva (Sertralin (Zoloft#), Amitriptylin (Saroten#) oder Amitriptylinoxid (Equilibrin#)), definiert durch: • Kein Ansprechen auf die verwendeten Medikamente bei einer früheren Therapie • Gute medikamentöse Einstellung auf ein nicht in der Untersuchung verwendetes Antidepressiva • Klinisch indizierte Verwendung von anderen Präparaten, z.B. Antikonvulsiva Die Randomisierung wurde gemäss dem Studiendesign mit einem Computerprogramm anhand der Variablen Alter, Geschlecht, unipolare oder bipolare Depression (Gruppe II), Ko62 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ morbidität auf Achse I und Dauer der Indexperiode sowie Anzahl der bisherigen Episoden durchgeführt (Schramm et al., 2007). Die Auswahl der Variablen für die Randomisierung orientierte sich hierbei an ihrer Relevanz für die Beeinflussung des Therapieerfolgs (Gotlib & Lammen, 2002). Von den 124 Probanden, die in der Intention-to-Treat-Gruppe (ITT) eingeschlossen waren, beendeten 105 die stationäre therapeutische Behandlung (Drop-Out-Rate: 15.3%). Begründet war das Ausscheiden aus der Untersuchung durch zum Beispiel akute Suizidalität, Nebenwirkung der Antidepressiva, Klinikwechsel, auffälligem CT-Befund oder Benötigung von zusätzlicher adjuvanter medikamentöser Therapie. Aufgrund dem Wunsch nach Psychotherapie innerhalb der Clinical Management Behandlung und Verweigerung der Fragebogenerhebung mittels des HAMD (Hamilton, 1960; CIPS, 2005) wurde jeweils 1 Patient aus der CM-Behandlungsgruppe ausgeschlossen. Die Kombinationstherapie (IPT + Antidepressiva) reduzierte sich so auf n = 53 und das Clinical Management (CM + Antidepressiva) auf n = 52 Probanden. Eine Untersuchung der soziodemographischen und klinischen Parameter zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen den Studienteilnehmern und den Drop-out-Probanden (Schramm et al., 2007). Die meisten der 105 Patienten des ITT-samples (95%) wurden vom aufnehmenden Arzt gemäß der Clinical-Global-Impressions-Skala (Guy, 1976) als deutlich bis schwer erkrankt eingeschätzt. Als weiterer Hinweis für eine insgesamt schwer beeinträchtigte Patientenstichprobe sind die relativ hohen Werte (23.3 ± 4.9) auf der Hamilton-Depressions-Skala (Hamilton, 1960; CIPS, 2005) sowie ein durchschnittlicher Wert von 45.9 Punkten auf der Skala zur Globalbeurteilung des Funktionsniveaus (GAF-Skala, Saß et al., 2003), was einer schweren Beeinträchtigung entspricht, zu sehen. Die von Schramm et al. (2007) in ihrer Untersuchung verwendete Stichprobe wurde nun für den ersten Teil der Sekundäranalyse, welche die Wirksamkeit der IPT bei Chronischer Depression untersuchte, nach der randomisierten Zuordnung zu den Behandlungsgruppen (IPT + Antidepressiva und CM + Antidepressiva) aufgrund der Diagnose zum Aufnahmezeitpunkt in die Diagnosegruppen akut-episodisch depressive Patienten und chronisch depressive Patienten differenziert (Abbildung 3). Zur Chronischen Depression wurden gemäß dem Konzept von Keller et al. (1995) bzw. Gelenberg et al. (2006) die Diagnosen Chronic Major Depression, Rezidivierende Major Depression mit unvollständiger Remission zwischen den Episoden und Double Depression gezählt. 63 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ Abbildung 3. Untersuchungsgruppen der Sekundäranalyse - Chronische Depression (CM = Clinical Management; IPT = Interpersonelle Psychotherapie; ITT = Intention-to-TreatGruppe; 1 = Vergleich der Behandlungsgruppen IPT - Chronische Depression vs. IPT - Akutepisodische Depression; 2 = Vergleich der Behandlungsgruppen IPT - Chronische Depression vs. CM - Chronische Depression Die Untersuchung stützt sich nur auf die Patienten, welche die stationäre Therapie beendet haben (completer, N = 105). Es wurden folgende Gruppen gebildet: IPT - Akut-episodische Depression, n = 35, IPT - Chronische Depression, n = 18 und CM - Chronische Depression, n = 19 (completer, Abbildung 3). Paarweise verglichen wurden die Behandlungsgruppen IPT - Chronische Depression vs. IPT - Akut-episodische Depression (Abbildung 3, Vergleich 1) und IPT - Chronische Depression vs. CM - Chronische Depression (Abbildung 3, Vergleich 2). Durch ein Drop-out reduzierte sich die Gruppe IPT - Chronische Depression ab dem 3. Monat nach stationärer Entlassung auf n = 17. Für den zweiten Teil der Sekundäranalyse (Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT) wurden die completer der Behandlungsgruppen (n = 105) anhand des Geschlechts gruppiert (Abbildung 4). Es bildeten sich die Subgruppen IPT (n = 53) mit 34 Frauen (64.2%) und 19 64 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ Männern (35.8%) sowie CM (n = 52) mit 37 Frauen (71.2%) und 15 Männern (28.8%). Ein Vergleich fand dabei zwischen den Frauen und Männern der IPT-Behandlungsgruppe (Abbildung 4, Vergleich 1) und der CM-Behandlungsgruppe (Abbildung 4, Vergleich 2) statt. Es gab keinen signifikanten Unterschied bzgl. der Geschlechterverteilung innerhalb der beiden Behandlungsbedingungen. Auch gab es keinen signifikanten Unterschied innerhalb der Geschlechterverteilung (12.3% vs. 20.9%) bezüglich der Drop-out-Rate (15.3%). Abbildung 4. Untersuchungsgruppen der Sekundäranalyse - Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT (CM = Clinical Management; IPT = Interpersonelle Psychotherapie; ITT = Intention-to-Treat-Gruppe; 1 = Vergleich der Frauen und Männer innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe; 2 = Vergleich der Frauen und Männer innerhalb der CM-Behandlungsgruppe) 3.6.2 Therapeutisches Massnahmen Dargestellt wird in diesem Abschnitt die angewandte therapeutische Intervention, welche aus der für das stationäre Setting modifizierten Interpersonellen Psychotherapie (Schramm, 2007) bzw. dem Clinical Management zuzüglich der antidepressiven Medikation bestand. 65 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ 3.6.2.1 Psychotherapie Die als ursprünglich ambulantes Verfahren konzipierte Interpersonelle Psychotherapie (Klerman & Weissman, 1993; dt. Version Schramm, 2003) wurde für die Primärstudie an der Freiburger Universitätsklinik einem fünfwöchigen stationären Setting, mit einem multidisziplinären Team angepasst (IPT für stationäres Setting, Abbildung 5). Das Programm umfasste 3 wöchentliche Einzelsitzungen (Dauer: 50 Minuten), welche auf Video aufgezeichnet wurden. Desweiteren beinhaltete das Programm die Teilnahme an 8 zusätzlichen Gruppentherapien, wie z.B. Training interpersoneller Fertigkeiten, IPT-Gestaltungstherapie, Depressionsinformationsgruppe sowie eine fakultative Teilnahme der Angehörigen an einer psychoedukativen Gruppe. Fünf Psychiater und fünf klinische Psychologen (7 Frauen und 3 Männer) behandelten hierbei zwischen 1 und 16 Patienten in den Einzelsitzungen. Das durchschnittliche Alter der Therapeuten betrug 34 Jahre (Range: 29 bis 42 Jahre), mit durchschnittlich 5.7 Jahren klinischer Erfahrung. Die Zuweisung zu den Therapeuten erfolgte nach deren zeitlichen Kapazitäten (Schramm et al., 2007). Die Therapeuten, bis auf den, der nur einen Patienten behandelte, hatten alle eine Psychotherapeutenausbildung abgeschlossen. Des weiteren erhielten die behandelnden Therapeuten eine zusätzlichen IPT-Schulung, die sich an dem Konzept von Schramm (1998) orientierte und mindestens 3 mal einen halben Tag, zuzüglich Videodemonstrationen, dauerte. Ausser der wöchentlichen videounterstützen Gruppensupervision, fand mindestens einmal eine videounterstützte Einzelsupervision einer Behandlung statt. Symptommanagement Initiale Phase Sitzung 1. 2. 3. mittlere Phase 4. 5. 6. BeendigungsPhase 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 0------------------------0---------------------------0---------------------------0---------------------------0----1. Woche 2. Woche 3. Woche 4. Woche 5. Woche 1 2 | | ---------------------Information über Depression 1 2 3 4 5 6 | | | | | | ------------------------------------------------------------------------Training interpersoneller Fähigkeiten Abbildung 5: IPT-Behandlung für stationäres Setting 66 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ Die adherence der Therapeuten war durch das Monitoring der Videoaufzeichnungen durch den Supervisor und dem entsprechenden Feedback an den Therapeuten gewährleistet (Schramm et al., 2007). Die Gruppensitzungen wurden von 7 IPT-trainierten Therapeuten geleitet (6 psychologische und 1 psychiatrischer Psychotherapeut). In 3 Fällen kam es aus verschiedenen Gründen während der fünfwöchigen Therapie zu einem Therapeutenwechsel. Die Bezugspflegekraft erarbeitete in regelmäßigen Terminen mit dem Patienten Bewältigungsstrategien für die depressiven Symptome. Die Gruppen- und Begleitmaßnahmen waren übungs- und ressourcenorientiert und erforderten eine aktive Teilnahme des Patienten. Alle Gruppenangebote waren eng mit der Einzeltherapie vernetzt. Das Therapieangebot umfasste ferner Ergotherapie, Bewegungs- und Tanztherapie sowie Musiktherapie, zum Teil auch in Einzelbetreuung, welche in einer auf die Erfordernisse der IPT zugeschnittenen Form durchgeführt wurde. Die Patienten in der Clinical Management Behandlung erhielten gemäß dem Clinical Management Manual von Reynolds & Perel (unveröffentlichtes Manuskript, 1998) dreimal wöchentlich eine psychoedukative, supportive und empathische Therapiesitzung, welche jeweils eine Dauer von 20 bis 25 Minuten hatte. Die hierfür 26 zuständigen Psychiater (16 Frauen und 10 Männer) waren durchschnittlich 32 Jahre alt (Range: 27 bis 37 Jahre) und verfügten über durchschnittlich 4.3 Jahre klinische Erfahrung. Von den Therapeuten hatten 13 keine psychotherapeutische Ausbildung, während die anderen 13 sich in einem fortgeschrittenem Stadium der Psychotherapeutenausbildung befanden (Schramm et al., 2007). Die Ausbildung gemäß dem Konzept von Reynolds & Perel (unveröffentlichtes Manuskript, 1998) dauerte mindestens einen Tag. Die adherence zum Therapieprogramm wurde durch die Kontrolle der Videoaufzeichnungen der Sitzungen gemäß der Therapist-Rating-Scale (Wagner et al., 1992) gewährleistet. Der Focus der Clinical Management Sitzungen lag auf der Psychoedukation der Depression, dem Symptommanagement, der medikamentösen compliance und dem Behandlungsplan. Des weiteren war es erlaubt, dem Patienten einfache Ratschläge bezüglich seiner sozialen Problematik zu geben. Obwohl hoffnungsinduzierendes Verhalten gestattet war, sollte der behandelnde Therapeut die Verwendung von spezifischen kognitiven, interpersonellen oder psychodynamischen Strategien vermeiden (Schramm et al., 2007). Auch die Patienten der CM-Behandlungsgruppe hatten die Möglichkeit an den stationären allgemeinen Programmen, wie zum Beispiel Physiotherapie, Kochgruppe und Gruppensitzungen teilzunehmen; ausgeschlossen waren die therapeutischen Ansätze Lichttherapie, Schlafentzug und EKT (Schramm et al., 2007). 67 Forschungsdesign ___________________________________________________________________________ 3.6.2.2 Medikamentöse Therapie Die medikamentöse Therapie der Patienten der IPT- und CM-Behandlungsgruppe beinhaltete die Präparate Sertralin (Zoloft#), Amitriptylin (Saroten#) und Amitriptylinoxid (Equilibrin#). Als Mittel der ersten Wahl galt hierbei Sertralin (Zoloft#), wobei bei bekanntem Nichtansprechen auf dieses Präparat (Vorgeschichte des Patienten), die Medikamente Amitriptylin (Saroten#) oder Amitriptylinoxid (Equilibrin#) eingesetzt wurden (Schramm et al., 2007). Teilweise wurde auch aufgrund mangelnder medikamentöser Wirkung von Sertralin (Zoloft#) nach der zweiten Woche eine adjuvante Therapie mit Amitriptylin (Saroten#) oder Amitriptylinoxid (Equilibrin#) angesetzt. Die Sertralin Anfangsdosis betrug 25mg und wurde auf 50mg bis zur 2. Woche erhöht. Nach der 2. Woche wurde die Dosis durch den behandelnden Psychiater gemäß der depressiven Symptomatik bzw. bis zum anerkannten klinischen Plasma-Level, erhöht (Berger & Calker v., 2004; Benkert & Hippius, 2003). Die Anfangsdosis von Amitriptylin bzw. Amitriptylinoxid betrug 25mg und konnte gemäß der klinischen Dosis-Begrenzung verabreicht werden (Berger & Calker v., 2004; Benkert & Hippius, 2003). Als rescue medication waren für die Dauer von 3 Wochen die Präparate Lorazepam (Tavor#) und Oxazepam (Adumbran#) zulässig. Die jeweilige Höchstdosis betrug hierbei 3 bzw. 30mg. Als Schlafmedikamentation konnten zusätzlich die Wirkstoffe Trazodon (Thombran#) und Promethazin (Atosil#) mit einer jeweiligen Maximaldosis von 150mg verabreicht werden. 68 Ergebnisse ___________________________________________________________________________ 4. Ergebnisse Dieses Kapitel beinhaltet eine kurze Darstellung der Ergebnisse der Primärstudie (Schramm et al., 2007), der sich die Präsentation der Ergebnisse zur Untersuchung der IPT bei chronisch depressiven Patienten (Kap. 4.2) und die Ergebnisdarstellung der Untersuchung zur geschlechtsspezifischen Wirksamkeit der IPT (Kap. 4.3) anschliesst. 4.1 Ergebnisse der Primärstudie Zeitpunkt der Therapiebeendigung Als Hauptergebnis der Primärstudie ist festzuhalten, dass sich in der Varianzanalyse mit Messwiederholung ein signifikanter Effekt in der Verbesserung der depressiven Symptomatik (HAMD, primäres Outcome) und im allgemeinen Funktionsniveau (GAF-Skala) in beiden Behandlungsgruppen zum Zeitpunkt der Therapiebeendigung zeigte. Im HAMD ergab sich hierbei in den Behandlungsgruppen eine prä-post Effektstärke von IPT: ESprä-post = 3.17 und CM: ESprä-post = 2.53 (F [1,122] = 343.27, p < .001). Auch zeigte sich eine signifikante Interaktion zwischen der Behandlungsgruppe und dem Zeitfaktor zugunsten der IPT (F [1,122] = 17.06, p < .001). Dieses Ergebnis wurde durch die Kovarianzanalyse des HAMD-Ergebnisses zum Zeitpunkt der Therapiebeendigung untermauert (Tabelle 6), hier zeigte sich eine Effektstärke von ESIPT-CM = .62 (F [1,121] = 7.04, p = .009). Tabelle 6 Vergleich der Behandlungsgruppen IPT und CM über den Zeitraum der stationären Therapie IPT M (SD) CM M (SD) Aufnahme Therapieende 25.1 (5.1) 8.9 (6.4) Aufnahme Therapieende 44.2 (8.1) 67.1 (12.6) F df p ES 21.9 (4.1) 11.8 (7.9) 7.04 1/121 .009 .62 46.6 (8.1) 62.6 (15.2) 4.25 1/121 .041 .55 ITT (N = 124) HAMD GAF CM = Clinical Management; ES = Effektstärke des Gruppenvergleichs der IPT- und CM-Behandlungsgruppe; GAF = Global-Assessment-of-Functioning (Saß et al., 2003); HAMD = Hamilton-Depressions-Skala (HAMD, 1960); IPT = Interpersonelle Psychotherapie; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung Die Verbesserung des allgemeinen Funktionsniveaus (GAF-Skala) durch die fünfwöchige Behandlung wurde in der Varianzanalyse mit Messwiederholung in der Untersuchungspopulation hoch signifikant (F [1,122] = 193.45, p < .001). Auch hier zeigte die Kovarianzanalyse 69 Ergebnisse ___________________________________________________________________________ durch eine Effektstärke von ESIPT-CM = .55 (F [1,121] = 4.25, p = .041) einen Vorteil zugunsten der IPT. Der Vergleich der Response- und Remissions-Rate zum Zeitpunkt der Therapiebeendigung zeigte einen Trend in der Remissions-Rate für die IPT-Behandlungsgruppe (58% vs. 40%, p = .079) und einen signifikanten Vorteil der Response-Rate innerhalb der IPT- gegenüber der CM-Therapiegruppe (77% vs. 58%, p = .038, Abbildung 6). Response * Remission Abbildung 6. Response- und Remissions-Rate in der IPT- und CM-Behandlungsgruppe (CM = Clinical Management; IPT = Interpersonelle Psychotherapie; Response * = bei Response und sustained Response signifikanter Gruppenunterschied zu allen Messzeitpunkten (" ! .05)) Follow-up Zeitbereich Zu den Zeitpunkten 3 und 12 Monate nach stationärer Entlassung zeigte sich eine signifikant bessere Reduktion der HAMD-Werte innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe (Tabelle 7). Während 3 Monate nach stationärer Entlassung die Effektstärke zwischen den Gruppen ESIPT-CM = .69 (t [94] = 2.41, p = .016) betrug, stieg sie zum Zeitpunkt 12 Monate nach stationärer Entlassung sogar auf ESIPT-CM = .87 (t [93] = 2.64, p = .008) an. 70 Ergebnisse ___________________________________________________________________________ Tabelle 7 Entwicklung der depressiven Symptomatik und des psychosozialen Funktionsniveaus innerhalb der IPT- und CM-Behandlungsgruppe im Follow-up Zeitbereich Follow-up IPT M (SD) CM M (SD) t df p ES HAMD F1 F2 4.56 (5.22) 4.36 (5.35) 7.81 (7.75) 8.40 (9.22) 2.41 2.64 94 93 .016 .008 .69 .87 GAF F1 F2 78.37 (12.34) 79.08 (11.29) 72.50 (14.37) 72.17 (17.49) 2.11 2.22 94 93 .034 .026 .73 .86 CM = Clinical Management; ES = Effektstärke des Gruppenvergleichs der IPT- und CM-Behandlungsgruppe; F1 = Follow-up nach 3 Monaten; F2 = Follow-up nach 12 Monaten; GAF = Global-Assessment-of-Functioning (Saß et al., 2003); HAMD = Hamilton-Depressions-Skala (HAMD, 1960); IPT = Interpersonelle Psychotherapie; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung Auch das allgemeine Funktionsniveau (GAF-Skala) zeigte zu beiden Zeitpunkten mit Effektstärken von ESIPT-CM = .73 (t [94] = 2.11, p = .034) und ESIPT-CM = .86 (t [93] = 2.22, p = .026) einen signifikanten Vorteil für die IPT-Behandlung. Während sich die beiden Behandlungsgruppen nicht in der Sustained Remission-Rate differenzieren lassen, zeigte sich in der Sustained Response-Rate zu den Zeitpunkten 3 (73% vs. 47%, p = .012) und 12 Monate (69% vs. 36%, p = .002) nach stationärer Entlassung ein signifikanter Vorteil für die IPT-Behandlung. Des weiteren zeigte die Relapse-Rate einen deutlichen positiveren Effekt für eine Behandlung mittels der Interpersonellen Psychotherapie zum Zeitpunkt 12 Monate nach stationärer Entlassung (7% vs. 32%, p = .049). Als Schlussfolgerung der Untersuchung von Schramm et al. (2007) ist festzuhalten, dass durch eine intensive fünfwöchige Behandlung mittels einer für das stationäre Setting zugeschnittenen Interpersonellen Psychotherapie in Kombination mit antidepressiver Medikation die depressive Symptomatik bei schwer depressiven Patienten besser und schneller reduziert werden kann als durch eine Standardtherapie. Aber auch die allgemeine Funktionsfähigkeit (GAF-Skala) scheint von diesem intensiven Behandlungsprogramm zu profitieren. Hervorzuheben ist hierbei, dass diese Effekte auf die depressive Symptomatik und das allgemeine Funktionsniveau nicht nur zum Zeitpunkt der Therapiebeendigung nachgewiesen werden konnten, sondern auch noch bis 12 Monate nach Beendigung der Therapie vorhanden waren. 71 Ergebnisse ___________________________________________________________________________ 4.2 Ergebnisse der Untersuchung von IPT bei Chronischer Depression Vor der eigentlichen Testung der beiden Hypothesen werden die Patientengruppen Chronische Depression (n = 45) und Akut-episodische Depression (n = 79) bezüglich der wichtigsten soziodemographischen Parameter miteinander verglichen. Des weiteren wurden die in der Forschung erwähnten Differenzierungsmöglichkeiten (early onset (Thase et al., 2001), Komorbidität zu Achse-I- und Achse-II-Störungen (Schramm et al., 2006; Gelenberg et al., 2006) und interpersonale Probleme (Thase et al., 2001)) der beiden Diagnosegruppen überprüft. Im Abschnitt Therapeutisches Setting (Kap. 4.2.1.5) erfolgt die Darstellung der Vorerfahrung bezüglich der Behandlung der depressiven Symptomatik (Psychotherapie, stationäre Behandlung und antidepressive Medikation) der akut-episodischen und chronisch depressiven Patienten. Auch werden innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe die jeweiligen Therapiefoci der akut-episodischen und chronisch depressiven Patienten dargestellt, da vermutet wurde, dass chronisch depressive Patienten primär mit sozialen Defiziten in die Therapie kommen (Thase et al., 2001). Des weiteren erfolgt in diesem Abschnitt die Darstellung des paarweisen Vergleichs der verwendeten antidepressiven Medikamente sowie ihrer durchschnittliche Tagesdosis. Die paarweise Darstellung wurde gewählt, um die Vergleichbarkeit der jeweiligen Behandlungsgruppen (IPT - Akut-episodische Depression vs. IPT - Chronische Depression und IPT - Chronische Depression vs. CM - Chronische Depression) zu erhöhen. Um die Beeinflussung des Therapieergebnisses durch die stationäre Aufenthaltsdauer, die poststationäre Inanspruchnahme des Gesundheitssystems (Psychotherapie, stationäre Behandlung und antidepressive Medikation) ausschliessen zu können, wird auch hierbei ein Vergleich dieser Parameter im Abschnitt Therapeutisches Setting (Kap. 4.2.1.5) vorgenommen. Auch hier wurde aufgrund der besseren Anschaulichkeit der paarweise Vergleich der drei Behandlungsgruppen gewählt. Im Anschluss an den Abschnitt Therapeutisches Setting findet die Darstellung der eigentlichen Hypothesentestung, IPT bei der Behandlung von chronisch depressiven Patienten, statt (Kap. 4.2.2 und 4.2.3). 72 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ 4.2.1 Patientencharakteristika 4.2.1.1 Soziodemographische Variablen Auf eine Anpassung des "-Niveaus gemäß einer Bonferroni-Korrektur wurde bei der Darstellung der soziodemographischen Variablen (Tabelle 8) verzichtet, da es sich um eine deskriptive Datendarstellung handelt (Bortz, 1999); die Markierung * verweist auf einen signfikanten Unterschied. Die Untersuchungsgruppe der akut-episodisch depressiven und chronisch depressiven Patienten ließ sich nicht anhand der wichtigsten deskriptiven soziodemographischen Parametern Alter, Geschlecht, Familienstatus, Schuldauer und Werktätigkeit unterscheiden. Keine Differenzierungsmöglichkeit gab es auch in der Variable „früher Beginn der ersten depressiven Episode“, welche in den Parametern age at onset (31.60 ± 12.92 Jahre vs. 33.52 ± 12.48 Jahre, t [122] = 81, p = .421) und early onset (Chronische Depression, 12 von 45 (= 26.6%) vs. Akut-episodische Depression, 16 von 79 (= 20.3%), #2 [1] = .68, p = .502) erhoben wurde. Tabelle 8 Soziodemographische und klinische Variablen der Gesamtstichprobe (N = 124), differenziert nach den Diagnosen Chronische Depression und Akut-episodische Depression Alter, M (SD) Weiblich (%) Familienstatus: Ledig Verheiratet Getrennt, Geschieden oder Verwitwet Schule (Jahre), M (SD) Werktätig Age at onset, M (SD) Early onset Anzahl der Episoden: 1 Episode 2 Episoden und mehr Bipolare Depression Suizidversuch in der Vorgeschichte Komorbidität zu Achse I : Dysthymie Double Depression Soziale Phobie Komorbidiät zu Achse II: Akzentuierung Störung Chronische Depression n = 45 Akut-episodische Depression n = 79 #2 / t df p 42.78 (10.46) 30 (66.6) 41.43 (11.47) 51 (64.6) .65 .56 122 1 .520 .493 16 (35.6) 22 (48.9) 21 (26.6) 44 (55.7) 7 (15.6) 10.75 (1.69) 29 (64.4) 31.60 (12.92) 12 (26.6) 14 (17.72) 11.18 (1.73) 60 (75.9) 33.52 (12.46) 16 (20.3) 1.10 1.33 1.87 .81 .68 2 122 1 122 1 .572 .182 .124 .421 .502 (48.1) (51.9) (3.8) (17.7) (21.5) (0.0) (0.0) (0.0) 4.37 .03 .52 37.27 52.25 52.25 3.40 1 1 1 1 1 1 1 .041 * .063 .775 < .001 * < .001 * < .001 * .050 * 32 (40.5) 13 (16.5) 2.68 2 .262 13 32 2 10 35 24 24 3 (28.9) (71.1) (4.4) (22.2) (77.8) (53.3) (53.3) (6.7) 15 (33.3) 13 (28.9) 38 41 3 14 17 0 0 0 M = Mittelwert; SD = Standardabweichung 73 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ Ein signifikanter Unterschied bestand allerdings darin, dass Patienten mit einer Chronischen Depression schon im Vorfeld der stationären Studie eine signifikant gehäuftere Anzahl von depressiven Episoden aufwies (Chronische Depression, 32 von 45 (= 71.1%) vs. Akutepisodische Depression, 41 von 79 (= 51.9%), #2 [1] = 4.37, p = .041). 4.2.1.2 Komorbiditäten Chronisch depressive Patienten wiesen gehäuft eine Komorbidität zu Störungen der Achse-I des DSM-IV-TR (Chronische Depression, 35 von 45 (= 77.8%) vs. Akut-episodische Depression, 17 von 79 (= 21.5%), #2 [1] = 37.27, p < .001) auf (Tabelle 8), was primär durch die Komorbidität zur Dysthymie bedingt ist, welche in Kombination mit einer depressiven Episode zur Double Depression, einem Subtyp der Chronischen Depression (Keller et al., 1995) führt (53.3% (24 von 45) vs. 0.0% (0 von 79), #2 [1] = 52.25, p < .001). Tabelle 9 Häufigkeiten zu Komorbiditäten der Achse-II des DSM-IV-TR der Gruppen Chronische Depression und Akut-episodische Depression (Prozent) Komorbidität zu Störungen der: Gruppe A (%) Gruppe B Gruppe C Gemischt Chronische Depression n = 45 Akut-episodische Depression n = 79 #2 df p 1 (2.2) 9 (20.0) 13 (28.9) 5 (11.1) 2 (2.5) 9 (11.4) 25 (31.6) 9 (11.4) .01 1.71 1.03 .00 1 1 1 1 .995 .203 .845 .991 Aber auch die Komorbidität zur Sozialen Phobie (F40.1, ICD-10; 300.23, DSM-IV-TR) ist bei der Chronischen Depression öfters anzutreffen (6.7% (3 von 45) vs. 0.0% (0 von 79), #2 [1] = 3.40, p = .050). Andere Achse-I-Diagnosen gemäß des ICD-10 (Dilling & Freyberger et al., 2000) waren zu Behandlungsbeginn elf Diagnosen eines schädlichen Alkoholgebrauchs, nicht primär (F10.1), zwei Diagnosen eines schädlichen Cannabisgebrauchs (F12.1), vier Angststörungen (F41.0 und F41.1), fünf Diagnosen einer somatoformen Störung (F45.0 und F45.4), drei Aufmerksamkeitsstörungen (F90.0 und F90.8) und zwei Essstörungen (F50.0 und F50.2). In der Verteilung auf die Diagnosen Akut-episodische Depression und Chronische Depression war bei diesen Komorbiditäten kein signifikanter Unterschied oder Trend zu erkennen. Kein Unterschied wurde auch bezüglich der Komorbidität zu Persönlichkeitsstörungen des Typs C (DSM-IV-TR, Saß et al., 2003) gefunden (#2 [1] = 1.03, p = .845), 74 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ welcher die ängstlichen Persönlichkeitsstörungen (Comer, 2001), selbstunsichere (F60.6, ICD-10; 301.82, DSM-IV-TR) und dependente Persönlichkeitsstörung (F60.7, ICD-10; 301.6 DSM-IV-TR) beinhaltet (Tabelle 9). 4.2.1.3 Interpersonale Probleme Bei der Befragung der Probanden durch das Fragebogeninstrument IIP-D (Horowitz et al., 1988, Horowitz et al., 2000) konnte nur auf eine Gesamtstichprobe von N = 120 zurückgegriffen werden, da nicht alle Patienten bei dem Ausfüllen der Fragebögen kooperierten (Tabelle 10). Tabelle 10 Ergebnisse der Fragebogenuntersuchung IIP-D zum Zeitpunkt der Aufnahme der Gruppen Chronische Depression und Akut-episodische Depression (Stanine-Werte) Chronische Depression N = 43 IIP-D Global, M (SD) Autokratisch Streitsüchtig Abweisend Introvertiert Unterwürfig Ausnutzbar Fürsorglich Expressiv 6.51 3.16 4.33 4.95 6.23 6.21 5.28 5.42 4.14 (1.93) (2.26) (2.16) (2.27) (2.05) (2.07) (1.70) (2.19) (2.30) Akut-episodische Depression N = 77 5.71 4.03 5.00 4.78 5.10 5.48 5.08 5.35 4.81 (1.75) (2.05) (1.98) (2.03) (2.07) (2.01) (1.88) (1.99) (2.31) t df 2.13 2.14 1.73 .43 2.88 1.89 .58 .17 1.51 118 118 118 118 118 118 118 118 118 p .023 * .035 * .086 .666 .005 * .062 .562 .863 .133 IIP-D = Inventar-zur-Erfassung-Interpersonaler-Probleme (Horowitz et al., 2000); M = Mittelwert; SD = Standardabweichung Die von den Autoren des IIP-D (Horowitz et al., 2000) vorgeschlagene Umwandlung der Rohwerte in Stanine-Werte zeigt einen signifikanten globalen Unterschied der Gruppen Chronische Depression und Akut-episodische Depression bezüglich der Selbsteinschätzung interpersonaler Probleme (t [118] = 2.13, p = .023). Patienten mit einer Chronischen Depression erleben sich des weiteren allgemein als weniger „autokratischer“ (t [118] = 2.14, p = .035) und demgegenüber als „introvertierter“ (t [118] = 2.88, p = .005) als Patienten mit einer Akut-episodischen Depression. 75 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ 4.2.1.4 Persönlichkeitsmerkmale Auch hier basiert der Vergleich auf einer reduzierten Gesamtstichprobe (N = 119), da nicht alle Probanden einen ausgefüllten NEO-FFI Fragebogen (Costa & McCrae, 1992; Borkenau & Ostendorf, 1993) zurückgaben. Die Darstellung der Werte im NEO-FFI (Tabelle 11) zeigt ein ähnliches Ergebnis wie die Datenerhebung im IIP-D (Horowitz et al. 2000). Patienten mit einer Chronischen Depression beschreiben sich als ängstlicher, nervöser, trauriger und unsicherer als Patienten mit einer Akut-episodischen Depression (Neurotizismus, t [117] = 3.66, p < .001). Demgegenüber zeigen sich Patienten mit einer akuten depressiven Episode im Selbstfragebogen als „extravertierter“ (t [73.35] = 2.69, p = .009). Tabelle 11 Ergebnisse der Fragebogenuntersuchung NEO-FFI zum Zeitpunkt der Aufnahme der Gruppen Chronische Depression und Akut-episodische Depression Chronische Depression n = 44 NEO-FFI Neurotizismus, M (SD) Extraversion Offenheit Verträglichkeit Gewissenhaftigkeit 2.83 1.57 2.29 2.68 2.34 (.53) (.66) (.56) (.51) (.64) Akut-episodische Depression n = 75 2.42 1.88 2.18 2.57 2.54 (.62) (.51) (.48) (.41) (.57) t df p 3.66 2.69 1.09 1.26 1.72 117 73.85 117 117 117 < .001 * .009 * .278 .210 .089 M = Mittelwert; NEO-FFI = NEO-Fünf-Faktoren-Inventar (Costa & McCrae, 1992); SD = Standardabweichung 4.2.1.5 Therapeutisches Setting Zuerst wird in diesem Abschnitt auf die Vorerfahrung bezüglich der Behandlung (medikamentöse, psychotherapeutische oder stationäre Behandlung) der depressiven Symptomatik von akut-episodischen und chronisch depressiven Patienten eingegangen. Des weiteren wird neben dem Therapiefocus der IPT-Behandlung und der Aufenthaltsdauer der jeweiligen Patientengruppe in diesem Abschnitt auch die verwendeten antidepressiven Präparate und ihre durchschnittliche Tagesdosis im paarweisen Gruppenvergleich berichtet, um einen Einfluss von unterschiedlicher medikamentöser Therapie oder Aufenthaltsdauer auf das Behandlungsergebnis ausschliessen zu können. Dargestellt ist auch die poststationäre Erfahrung der Probanden mit dem Gesundheitssystem (medikamentöse, psychotherapeutische oder stationäre Behandlung), um einen eventuellen Einfluss einer unterschiedlichen Erfahrung auf das langfristige Therapieergebnis untersuchen zu können. 76 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ 4.2.1.5.a Frühere Behandlungen Die Befragung nach früheren Behandlungsversuchen zeigte keinen signifikanten Unterschied (Tabelle 12), aber Patienten mit einer Chronischen Depression wiesen im Gegensatz zu Patienten mit einer Akut-episodischen Depression trendmässig gehäuft den Besuch einer Psychotherapie im Vorfeld der stationären Behandlung auf (75.6% (34 von 45) vs. 59.5% (47 von 79, #2 [1] = 2.97, p = .061). Tabelle 12 Häufigkeit der früheren Behandlungen der Diagnosegruppen Chronische Depression und Akut-episodische Depression Frühere Behandlungen (%) Psychotherapie Psychiatrie (stationär) Antidepressiva Chronische Depression n = 45 Akut-episodische Depression n = 79 #2 df p 34 (75.6) 40 (88.9) 24 (53.3) 47 (59.5) 69 (87.3) 39 (49.4) 2.97 .07 .18 1 1 1 .061 .523 .711 4.2.1.5.b Psychotherapie Die gewählten Therapieschwerpunkte der Subgruppen innerhalb der IPT (akut-episodisch depressive vs. chronisch depressive Patienten) waren sehr ähnlich (Tabelle 13), wobei der Problembereich „soziale Defizite“ nicht zwischen den Subgruppen differenzierte (16.7% vs. 5.7%, p = .321). Die jeweils durchschnittlich besuchte Anzahl von Therapiestunden betrug in den Subgruppen IPT - Akut-episodische Depression 13.80 ± 1.83 Sitzungen und IPT - Chronische Depression 13.06 ± 1.66 Sitzungen (t [51] = 1.45, p = .152). Tabelle 13 Problembereiche der chronisch depressiven Patienten und der akut-episodisch depressiven Patienten in der IPT-Behandlungsgruppe IPT Chronische Depression n = 18 Problembereich (%) Rollenwechsel Rollenkonflikt Soziale Defizite Trauer 8 (44.4) 7 (38.9) 3 (16.7) 0 (0.0) IPT Akut-episodische Depression n = 35 21 12 2 0 (60.0) (34.3) (5.7) (0.0) #2 df p 1.12 .11 1.70 - 1 1 1 1 .383 .775 .321 - IPT = Interpersonelle Psychotherapie 77 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ 4.2.1.5.c Medikamentöse Therapie Weder bei den verwendeten Präparaten Sertralin (Zoloft#), Amitriptylin (Saroten#) und Amitriptylinoxid (Equilibrin#), noch in der durchschnittlichen Tagesdosis konnte in den Subgruppen der IPT oder in dem Behandlungsgruppenvergleich von IPT und CM der chronisch depressiven Patienten ein signifikanter Unterschied festgestellt werden (Tabelle 14 und Tabelle 15). Die durchschnittliche Tagesdosis der verwendeten Präparate betrug in der Subgruppe IPT - Chronische Depression bei Sertralin (Zoloft#) 69.23 ± 25.32mg (Range: 50 – 100mg), bei Amitriptylin (Saroten#) 152.50 ± 85.07mg (Range: 25 – 250mg) und bei Amitriptylinoxid (Equilibrin#) 210.00 ± 0mg (Range: 210mg), in der Subgruppe IPT - Akut-episodische Depression Sertralin (Zoloft#) 97.32 ± 51.52mg (Range: 50 – 250mg), Amitriptylin (Saroten#) 160.00 ± 22.36mg (Range: 150 – 200mg) und bei Amitriptylinoxid (Equilibrin#) 300.00 ± 60mg (Range: 240 - 360mg). Tabelle 14 Antidepressiva und ihre durchschnittliche Tagesdosis in den Gruppen Chronische Depression und Akut-episodische Depression in der IPT-Behandlungsgruppe Medikamente (n) Zoloft (%) Amitriptylin (Saroten und Equilibrin) Kombination Dosis (mg) Zoloft, M (SD) Equilibrin Saroten IPT Chronische Depression n = 18 IPT Akut-episodische Depression n = 35 12 (66.7) 5 (27.8) 1 (5.6) 69.23 (25.32) 210.00 (-) 152.50 (85.07) #2 / U df / mean rank p 27 (77.1) 7 (20.0) 1 (2.9) .72 2 .701 97.32 (51.52) 300.00 (60.00) 160.00 (22.36) 121.00 0.00 14.00 16.31/23.18 1.00/3.00 5.83/6.20 .073 .184 .841 IPT = Interpersonelle Psychotherapie; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung Die durchschnittliche Dosis und Range der Medikamente betrug innerhalb der Behandlungsgruppe CM - Chronische Depression bei Sertralin (Zoloft#) 91.67 ± 33.07mg, Range: 50 – 150mg, Amitriptylin (Saroten#) 134.38 ± 37.65mg, Range: 75 – 175mg und Amitriptylinoxid (Equilibrin#), 240.00 ± 51.96mg, Range: 210 - 300mg und ließen sich nicht von der Behandlungsgruppe IPT - Chronische Depression unterscheiden (Tabelle 15). 78 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ Tabelle 15 Antidepressiva und ihre durchschnittliche Tagesdosis in der Behandlungsgruppe IPT Chronische Depression und der CM - Chronische Depression Medikamente (n) Zoloft (%) Amitriptylin (Saroten und Equilibrin) Kombination Dosis (mg) Zoloft, M (SD) Equilibrin Saroten IPT Chronische Depression n = 18 CM Chronische Depression n = 19 12 (66.7) 5 (27.8) 1 (5.6) 69.23 (25.32) 210.00 (-) 152.50 (85.07) #2 / U df / mean rank p 8 (42.1) 10 (52.6) 1 (5.3) 2.44 2 .301 91.67 (33.07) 240.00 (51.96) 134.38 (37.65) 35.5 1.00 21.00 9.73/14.06 2.00/2.67 8.00/7.13 .101 .564 .685 CM = Clinical Management; IPT = Interpersonelle Psychotherapie; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung 4.2.1.5.d Stationäre Aufenthaltsdauer Innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe betrug die durchschnittliche Aufenthaltsdauer 58.14 ± 20.96 Tage (Akut-episodische Depression) bzw. 59.17 ± 27.61 Tage (Chronische Depression); t [51] = 15.05, p = .884). Der Median betrug in der Gruppe IPT - Akut-episodische Depression 56 und die maximale stationäre Aufenthaltsdauer 107 Tage, demgegenüber wies die IPT Subgruppe Chronische Depression einen Median von 52 und eine maximale Aufenthaltsdauer von 304 Tagen auf. Die erhöhte durchschnittliche Verweildauer innerhalb der Gruppe CM - Chronische Depression von 71.89 ± 66.61 Tage ist durch einen Ausreisser, welcher 304 Tage stationär behandelt wurde, erklärbar. Da aber der Median 48 Tage betrug, ist der Unterschied in der stationären Aufenthaltsdauer zwischen den chronisch depressiven Behandlungsgruppen nicht signifikant (t [35] = .75, p = .465). 4.2.1.5.e Poststationäre Behandlungen Der größte Teil der Patienten, welche an dem stationären Therapieprogramm teilgenommen hatten, suchten auch nach ihrer Entlassung therapeutische Unterstützung (Tabelle 16 und Tabelle 17). So besuchten im Zeitrahmen 3 bis 12 Monate nach stationärer Entlassung 71.4% (IPT - Akut-episodische Depression), 61.1% (IPT - Chronische Depression) bzw. 63.2% (CM - Chronische Depression) eine zusätzliche Psychotherapie, ohne dass es hierbei zu einer signifikant unterschiedlichen Inanspruchnahme kam (#2 [1] = 1.72, p = .723 bzw. #2 [1] = .03, p = .998). 79 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ Tabelle 16 Poststationäre Inanspruchnahme des Gesundheitssystems der Gruppen IPT - Chronische Depression und IPT - Akut-episodische Depression innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe (Prozent) Medikamentöse Behandlung Entlassung ! Monat 3 (%) Monat 3 ! Monat 12 Psychotherapeutische Behandlung Entlassung ! Monat 3 Monat 3 ! Monat 12 Stationäre Behandlung Entlassung ! Monat 3 Monat 3 ! Monat 12 IPT Chronische Depression n = 18 IPT Akut-episodische Depression n = 35 #2 df p 16 (88.9) 14 (77.8) 32 (91.4) 31 (88.6) .98 .01 1 1 .995 .992 12 (66.7) 11 (61.1) 24 (68.6) 25 (71.4) .11 .03 1 1 .983 .998 0 (0.0) 2 (11.1) 1 (2.9) 2 (5.7) .48 .65 1 1 .994 .581 IPT = Interpersonelle Psychotherapie Eine weitere stationäre Behandlung war in den 12 Monaten nach stationärer Entlassung nur in den wenigsten Fällen notwendig (IPT - Akut-episodische Depression = 2 (5.7 %), IPT Chronische Depression = 2 (11.1 %) und CM - Chronische Depression = 3 (15.8 %)) und war an keine bestimmte Behandlungsgruppe gebunden (#2 [1] = .65, p = .581 bzw. #2 [1] = .12, p = .995). Tabelle 17 Poststationäre Inanspruchnahme des Gesundheitssystems der Gruppen IPT - Chronische Depression und CM - Chronische Depression (Prozent) Medikamentöse Behandlung Entlassung ! Monat 3 (%) Monat 3 ! Monat 12 Psychotherapeutische Behandlung Entlassung ! Monat 3 Monat 3 ! Monat 12 Stationäre Behandlung Entlassung ! Monat 3 Monat 3 ! Monat 12 IPT Chronische Depression n = 18 CM Chronische Depression n = 19 #2 df p 16 (88.9) 14 (77.8) 18 (94.7) 18 (94.7) .02 1.24 1 1 .992 .463 12 (66.7) 11 (61.1) 11 (57.9) 12 (63.2) .75 1.72 1 1 .481 .723 0 (0.0) 2 (11.1) 0 (0.0) 3 (15.8) .12 1 1 .995 CM = Clinical Management; IPT = Interpersonelle Psychotherapie 80 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ 4.2.2 Ergebnisse zur Fragestellung 1 4.2.2.1 Primäres Outcome Fremdeingeschätzte depressive Symptomatik (HAMD) In der Berechnung der Varianzanalyse mit Messwiederholung zeigte sich über den Zeitraum der Aufnahme bis zum Therapieende ein signifikanter Effekt in beiden Gruppen bezüglich der vom Therapeuten eingeschätzten depressiven Symptomatik (HAMD, F [1,51] = 268.72, p < .001, ESPrä-Post IPT - Chronische Depression = 3.71, ESPrä-Post IPT - Akut-episodische Depression = 3.04), wobei der Interaktionseffekt der Gruppen IPT - Chronische Depression und IPT - Akut-episodische Depression mit dem Zeitfaktor zu Therapieende nicht signifikant wurde (HAMD, F [1,51] = .22, p = .639), was sich auch in dem nicht signifikanten Gruppenvergleich zu Therapieende darstellt (ANCOVA: HAMD, F [1,50] = .01, p = .329, Tabelle 18). Tabelle 18 Vergleich der Gruppen IPT - Chronische Depression und IPT - Akut-episodische Depression innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe über den Zeitraum Therapiebeginn $ 1 Jahr nach stationärer Entlassung IPT Chronische Depression (n = 18) IPT Akut-episodische Depression (n = 35) F/t df p ES HAMD Aufnahme, M (SD) Th.-Ende Monat 3 Monat 12 25.44 (4.87) 7.39 (5.43) 5.00 (4.29) 5.87 (5.10) 24.57 (5.60) 7.57 (5.18) 4.38 (5.76) 3.73 (5.47) .31 .01 .38 1.28 51 1/50 46 46 .577 .329 .703 .206 .03 .12 .40 BDI Aufnahme Th.-Ende Monat 3 Monat 12 30.11 (4.96) 13.39 (10.43) 10.47 (8.85) 9.87 (8.41) 27.57 (7.70) 11.69 (7.31) 9.03 (11.25) 6.62 (9.39) 1.58 .08 .43 1.13 48.44 1/50 44 42 .214 .782 .668 .267 .22 .21 .47 GAF Aufnahme Th.-Ende Monat 3 Monat 12 46.56 (6.72) 72.44 (9.70) 78.38 (10.55) 76.87 (9.10) 43.77 (8.63) 67.97 (12.40) 79.23 (12.87) 80.91 (11.43) 1.42 1.51 .23 1.21 51 1/50 45 46 .238 .225 .821 .234 .56 .11 .50 Aufnahme = stationäre Aufnahme; BDI = Beck-Depressions-Inventar (Beck & Steer, 1987); ES = Effektstärke des Gruppenvergleichs von IPT - Chronische Depression“ und IPT - Akut-episodische Depression“; HAMD = HamiltonDepressions-Skala (Hamilton, 1960); IPT = Interpersonelle Psychotherapie; GAF = Global-Assessment-ofFunctioning (Saß et al., 2003), M = Mittelwert; Th.-Ende = Beendigung der Therapie; SD = Standardabweichung Auch im Follow-up-Zeitraum bis 12 Monate nach Therapiebeendigung konnten die Subgruppen Chronische Depression und Akut-episodische Depression der Behandlungsgruppe IPT nicht in der Hamilton-Depressions-Skala differenziert werden (Tabelle 18). 81 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ 4.2.2.2 Sekundäre Outcomes 4.2.2.2.a Depressive Symptomatik Bezüglich der Verbesserung der selbstwahrgenommenen depressiven Symptomatik (BDI, Beck & Steer, 1987; Hautzinger et al., 1995) zeigte sich in der Varianzanalyse mit Messwiederholung über den Zeitraum der Aufnahme bis zum Therapieende ein signifikanter Effekt in beiden Gruppen (BDI, F [1,51] = 172.16, p < .001, ESPrä-Post IPT - Chronische Depression = 3.57, ESPrä-Post IPT - Akut-episodische Depression = 2.06). Aber auch hier war der Interaktionseffekt der beiden IPT-Gruppen mit dem Zeitfaktor nicht signifikant (F [1,51] = .10, p = .749), was auch für den Gruppenvergleich zu Therapieende gilt (ANCOVA: F [1,50] = .08, p = .782). Des weiteren zeigte sich auch kein Unterschied in der poststationären Entwicklung der beiden Subgruppen innerhalb der IPT-Behandlung bezüglich der selbsteingeschätzten depressiven Symptomatik (BDI; Tabelle 18). Aufgrund der Anschaulichkeit wurden die Häufigkeitszahlen der Response- und Remissions- Rate sowie der sustained Response-, sustained Remission- und Relapse-Rate, welche auf den Werten der Hamilton-Depressions-Skala (HAMD, Hamilton, 1960; CIPS, 2005) und dem Psychiatric-Status-Rating (PSR, Keller et al., 1995) im Follow-up Bereich basieren, in Prozentwerte (Tabelle 19 bzw. Abbildung 7) umgewandelt. Tabelle 19 Response-, Remissions- und Relapse-Rate der Patienten mit einer Chronische Depression bzw. einer Akut-episodischen Depression in der Behandlungsgruppe IPT (Prozent) IPT Chronische Depression IPT Akut-episodische Depression #2 df p Response (%) Th.-Ende Monat 3 Monat 12 15 von 18 (83.3) 13 von 17 (76.5) 12 von 17 (70.6) 26 von 35 (74.3) 22 von 35 (62.9) 21 von 35 (60.0) .56 .96 .55 1 1 1 .730 .367 .548 Remission (%) Th.-Ende Monat 3 Monat 12 12 von 18 (66.7) 4 von 17 (23.5) 4 von 17 (23.5) 19 von 35 (54.3) 15 von 35 (42.9) 14 von 35 (40.0) .75 1.84 1.37 1 1 1 .557 .227 .354 0 von 11 (0.0) 1 von 11 (9.1) 1 von 19 (5.3) 1 von 19 (5.3) .60 .16 1 1 .999 .999 Relapse (%) Monat 3 Monat 12 IPT = Interpersonelle Psychotherapie; Th.-Ende = Beendigung der Therapie 82 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ Bezüglich des Vergleichs der jeweiligen Response- und Remissions-Rate sowie der sustained Response- und sustained Remission-Rate ließ sich kein Unterschied feststellen. Obwohl der Unterschied in der sustained Remission-Rate zwischen den Behandlungsgruppen (Monat 3: 42.9% vs. 23.5% und Monat 12: 40.0% vs. 23.5%, Abbildung 7) auffällig war, wurde der Unterschied nicht signifikant. Auch die Relapse-Rate nach erfolgter Remission zu Therapieende weist keinen Unterschied zwischen den Subgruppen der IPT-Behandlung auf (Tabelle 19 bzw. Abbildung 7, Reduzierung der remittierten Patienten aufgrund eines Drop-outs innerhalb der Gruppe IPT - Chronische Depression von n = 12 auf n = 11). Response Response Remission Remission Abbildung 7. Response- und Remissions-Rate der Patienten mit einer chronischen Depression bzw. einer akut-episodischen Depression in der Behandlungsgruppe IPT (Th.-Ende = Beendigung der Therapie; IPT-CD = IPT - Chronische Depression; IPT-AD = IPT - Akutepisodische Depression) 4.2.2.2.b Psychosoziales Funktionsniveau Auch bei der Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus (GAF-Skala, Saß et al., 2003) über den Zeitraum der Aufnahme bis zur Beendigung der Therapie zeigte sich in der Varianzanalyse mit Messwiederholung ein signifikanter Effekt (F [1,51] = 174.38, p < .001, ESPrä-Post IPT - Chronische Depression = 3.85, ESPrä-Post IPT - Akut-episodische Depression = 2.80), wobei allerdings auch hier kein Interaktionseffekt mit dem Zeitfaktor (F [1,51] = .18, p = .672), oder ein signifikanter Gruppenvergleich zu Therapieende (ANCOVA: F [1,50] = 83 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ 1.51, p = .225) festzustellen war (Tabelle 18). Auch die Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus im Follow-up-Zeitbereich offenbarte keine unterschiedliche Entwicklung der beiden Subgruppen innerhalb der IPT-Behandlung (Tabelle 18). 4.2.2.2.c Interpersonale Probleme Der paarweise Vergleich der einzelnen Skalen des IIP-D (Horowitz et al., 2000) wurde mit dem t-Test durchgeführt (Tabelle 20). Zu den verschiedenen Messzeitpunkten lagen unterschiedlich große Stichprobenumfänge der Beantwortung des Fragebogens vor (zum Beispiel, Prä: 18 vs. 35 Patienten und Monat 12: 15 vs. 23 Patienten). Tabelle 20 Vergleich der chronisch depressiven Patienten mit den akut-episodisch depressiven Patienten bezüglich der interpersonalen Probleme (IIP-D) in der IPT-Behandlungsgruppe IPT Chronische Depression IPT Akut-episodische Depression t df p IIP – Global Aufnahme (n = 18 vs. 35), M (SD) Th.-Ende (n = 17 vs. 32) Monat 3 (n = 15 vs. 30) Monat 12 (n = 15 vs. 23) 6.39 5.47 5.13 4.73 (1.69) (1.88) (2.13) (2.69) 5.83 5.16 4.43 4.14 (1.56) (1.86) (2.03) (2.13) 1.20 .56 1.07 .80 51 47 43 42 .234 .576 .289 .427 IIP – Autokratisch Aufnahme Th.-Ende Monat 3 Monat 12 3.67 3.59 3.53 4.40 (2.50) (2.12) (2.29) (2.41) 4.09 4.63 5.43 5.38 (2.01) (2.10) (2.33) (1.82) .65 1.66 2.59 1.51 51 47 43 42 .516 .104 .013 * .138 IIP – Streitsüchtig Aufnahme Th.-Ende Monat 3 Monat 12 4.11 4.59 5.13 4.80 (1.84) (1.93) (1.86) (1.66) 4.71 4.47 5.77 6.07 (1.73) (1.97) (1.63) (1.46) 1.18 .20 1.17 2.61 51 47 43 42 .244 .840 .247 .013 * IIP – Introvertiert Aufnahme Th.-Ende Monat 3 Monat 12 5.61 5.23 4.93 5.33 (2.22) (2.14) (1.22) (2.13) 4.57 4.16 3.93 4.10 (1.69) (1.46) (1.65) (1.36) 1.74 1.86 2.07 2.04 27.31 24.17 43 19.67 .093 .075 .045 * .055 Aufnahme = stationäre Aufnahme; IIP = Inventar-zur-Erfassung-Interpersonaler-Probleme (Horowitz et al., 2000); IPT = Interpersonelle Psychotherapie; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung; Th.-Ende = Beendigung der Therapie Der Vergleich der Gruppen Chronische Depression und Akut-episodische Depression innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe offenbarte zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme keinen Unterschied bezüglich der interpersonalen Probleme. Allerdings ist im Vergleich der Sub84 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ stichgruppen der Interpersonellen Psychotherapie in der Skala „introvertiert“ ein gewisser Trend zu erkennen, in dem die Patienten mit einer Chronischen Depression hierbei eine stärkere Ausprägung aufweisen (IIP-Introvertiert: Chronische Depression, 5.61 ± 2.22 vs. Akutepisodische Depression, 4.57 ± 1.69, t [27.31]= 1.74, p = .093). Obwohl sich die beiden Gruppen zu Beginn der Therapie nicht differenzieren lassen, entwickelt die Gruppe Akut-episodische Depression ein besseres Selbstvertrauen und „geht Streitigkeiten mit ihrer Umwelt weniger aus dem Weg“, was sich in den Skalen „autokratisch“ (Monat 3: Chronische Depression, 3.53 ± 2.29 vs. Akut-episodische Depression, 5.43 ± 2.33, t [43]= 2.59, p = .013) und „streitsüchtig“ (Monat 12: Chronische Depression, 4.80 ± 1.66 vs. Akut-episodische Depression, 6.07 ± 1.46, t [42]= 2.61, p = .013) im Follow-upZeitbereich widerspiegelt. Allerdings ist der signifikante Effekt in der Skala „autokratisch“ zum Zeitpunkt 12 Monate nach stationärer Entlassung nicht mehr nachweisbar. Auch erzielen Patienten mit der Diagnose einer Akut-episodischen Depression durch die Interpersonelle Psychotherapie in der Skala „introvertiert“ in der poststationären Entwicklung ein besseres Ergebnis (Monat 3: Chronische Depression, 4.93 ± 1.22 vs. Akut-episodische Depression, 3.93 ± 1.65, t [43]= 2.07, p = .045). Allerdings ist auch bei diesem Effekt zu dem Zeitpunkt 12 Monate nach stationären Entlassung nur noch ein nichtsignifikanter Trend zu erkennen (Monat 12: Chronische Depression, 5.33 ± 2.13 vs. Akut-episodische Depression, 4.10 ± 1.36, t [19.67]= 2.04, p = .055). 4.2.2.2.d Persönlichkeitsmerkmale Der Vergleich der individuellen Merkmalsausprägung auf dem NEO-FFI (Borkenau & Ostendorf, 1993) zwischen den IPT-Subgruppen Chronische Depression und Akut-episodische Depression und die Entwicklung in der nachstationären Untersuchungsphase wurde mit dem unabhängigen t–Test durchgeführt, da sich die Kooperation der Patienten bezüglich der Beantwortung des Fragebogens variabel zeigte (Tabelle 21). Zum Zeitpunkt der Aufnahme liessen sich die Subgruppen Chronische Depression und Akut-episodische Depression innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe nur in der Dimension „Offenheit“ differenzieren (Chronische Depression, 2.59 ± .48 vs. Akut-episodische Depression, 2.19 ± .50, t [51]= 2.77, p = .008). Obwohl dieser Unterschied auch noch nach Therapiebeendigung existent war (Chronische Depression, 2.65 ± .54 vs. Akut-episodische Depression, 2.31 ± .51, t [47]= 2.30, p = .033), war dieser Effekt im nachstationären Zeitbereich nicht mehr nachzuweisen. Obwohl nun beide Gruppen eine Zunahme in dieser Dimension durch die Interpersonelle Psychotherapie erfahren haben, ist der Zuwachs in der Gruppe 85 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ der Patienten mit der Diagnose Akut-episodische Depression stärker ausgeprägt, da sich die Gruppen im nachstationären Verlauf ab dem 3. Monat nach der Entlassung nicht mehr differenzieren ließen (Monat 3: IPT - Chronische Depression, 2.69 ± .66 vs. IPT - Akutepisodische Depression, 2.39 ± .61, t [43]= .55, p = .128). Allerdings wird die Entwicklung zum Zeitpunkt 12 Monate nach stationärer Entlassung dadurch in Frage gestellt, dass sich die IPT-Subgruppen bezüglich der Beantwortung des Fragebogens auf eine Größe von n = 6 bzw. n = 26 reduzierte. Tabelle 21 Vergleich der Patienten mit einer Chronischen Depression mit den Patienten mit einer Akutepisodischen Depression bezüglich der individuellen Merkmalsausprägung auf dem NEO-FFI in der IPT-Behandlungsgruppe IPT Chronische Depression IPT Akut-episodische Depression t df p NEO-FFI Neurotizismus Aufnahme (n = 18 vs. 35), M (SD) Th.- Ende (n = 17 vs. 32) Monat 3 (n = 15 vs. 30) Monat 12 (n = 6 vs. 26) 2.75 (.50) 2.49 (.71) 2.31 (.84) 2.21 (1.00) 2.51 2.29 1.85 1.77 (.58) (.60) (.80) (.86) 1.45 1.00 1.74 1.09 51 47 43 30 .152 .321 .089 .286 Extraversion Aufnahme Th.-Ende Monat 3 Monat12 1.78 1.97 2.09 2.15 (.71) (.60) (.74) (.53) 1.88 (.49) 1.99 (41) 2.22 (.61) 2.16 (.60) .47 .13 .64 .05 25.54 24.04 43 30 .641 .900 .523 .958 Offenheit Aufnahme Th.-Ende Monat 3 Monat 12 2.59 2.65 2.69 2.69 (.48) (.54) (.66) (.61) 2.19 2.31 2.39 2.52 (.50) (.51) (.61) (.56) 2.77 2.30 .53 .69 51 47 43 30 Verträglichkeit Aufnahme Th.-Ende Monat 3 Monat 12 2.74 2.68 2.79 2.63 (.68) (.61) (.64) (.54) 2.54 2.59 2.57 2.51 (.38) (.39) (.41) (.54) 1.16 .53 1.21 .49 22.50 23.10 19.74 30 .259 .598 .241 .630 Gewissenhaftigkeit Aufnahme Th.-Ende Monat 3 Monat 12 2.40 2.57 2.66 2.42 (.69) (.57) (.57) (.49) 2.49 2.51 2.77 2.77 (.63) (.51) (.54) (.60) .44 .37 .67 1.35 51 47 43 30 .662 .710 .506 .186 .008 * .033 * .128 .495 Aufnahme = stationäre Aufnahme; IPT = Interpersonelle Psychotherapie; M = Mittelwert; NEO-FFI = NEO-FünfFaktoren-Inventar (Borkenau & Ostendorf, 1993); SD = Standardabweichung; Th.-Ende = Beendigung der Therapie 86 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ 4.2.3 Ergebnisse zur Fragestellung 2 4.2.3.1 Primäres Outcome Fremdeingeschätzte depressive Symptomatik (HAMD) Die zeitliche Entwicklung der depressiven Symptomatik in der Hamilton-Depressions-Skala (Hamilton, 1960; CIPS, 2005) innerhalb der Behandlungsgruppen vom Zeitpunkt der stationären Aufnahme bis zu 12 Monate nach stationärer Entlassung ist in Tabelle 22 dargestellt. Tabelle 22 Vergleich der Behandlungsgruppen IPT - Chronische Depression und CM - Chronische Depression über den Zeitraum Therapiebeginn $ 1 Jahr nach stationärer Entlassung IPT Chronische Depression (n = 18) CM Chronische Depression (n = 19) F/t df HAMD Aufnahme, M (SD) Th.-Ende Monat 3 Monat 12 25.44 (4.87) 7.39 (5.43) 5.00 (4.29) 5.87 (5.10) 23.00 (4.75) 13.32 (7.83) 10.00 (7.85) 11.28 (10.54) 2.39 11.22 2.34 1.93 35 1/34 26.90 25.45 .131 .002 * .027 * .065 1.23 1.05 1.14 BDI Aufnahme Th.-Ende Monat 3 Monat 12 30.11 (4.96) 13.39 (10.43) 10.47 (8.85) 9.87 (8.41) 33.68 18.68 15.94 20.06 (10.31) (13.19) (12.31) (16.71) 1.77 2.80 1.44 2.22 26.21 1/34 31 24.22 .192 .065 .160 .036 * .65 .51 .99 GAF Aufnahme Th.-Ende Monat 3 Monat 12 46.56 (6.72) 72.44 (9.70) 78.38 (10.55) 76.87 (9.19) 48.16 (9.78) 61.79 (13.14) 68.18 (12.83) 65.61 (19.89) .33 13.84 2.49 2.15 35 1/34 31 24.72 .567 < .001 * .019 * .042 * 1.26 1.21 1.15 p ES Aufnahme = stationäre Aufnahme; BDI = Beck-Depressions-Inventar (Beck & Steer, 1987); IPT = Interpersonelle Psychotherapie; CM = Clinical Management; GAF = Global-Assessment-of-Functioning (Saß et al., 2003); HAMD = Hamilton-Depressions-Skala (Hamilton, 1960); M = Mittelwert; Th.-Ende = Beendigung der Therapie; ES = Effektstärke des Gruppenvergleichs von IPT - Chronische Depression und CM - Chronische Depression; SD = Standardabweichung In der Berechnung der Varianzanalyse mit Messwiederholung zeigte sich über den Zeitraum der stationären Aufnahme bis zur Beendigung der Therapie ein signifikanter Effekt (F [1,35] = 98.94, p < .001, ESPrä-Post IPT - Chronische Depression = 3.71, ESPrä-Post CM Chronische Depression = 2.04). Der Interaktionseffekt der Gruppen IPT - Chronische Depression und CM - Chronische Depression mit dem Zeitfaktor zu Therapieende (5. Woche) wurde hierbei signifikant (F [1,35] = 9.15, p = .005 (Abbildung 8), was auch durch den signifikanten Gruppenvergleich zum Zeitpunkt der Therapiebeendigung bestätigt wird (ANCOVA: F [1,34] = 11.22, p = .002, ESIPT-CM = 1.23, Tabelle 22). 87 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ p = .002 Abbildung 8. Entwicklung der HAMD-Mittelwerte während der stationären Therapie der Behandlungsgruppen IPT - Chronische Depression und CM - Chronische Depression; p = .002, ANCOVA zwischen den Gruppen IPT - Chronische Depression und CM - Chronische Depression (CM = Clinical Management; IPT = Interpersonelle Psychotherapie; Th.-Ende = Therapiebeendigung) Patienten mit der Diagnose einer Chronischen Depression zeigten des weiteren durch die Behandlung mit der Interpersonellen Psychotherapie auch 3 Monate nach stationärer Entlassung eine signifikant geringere depressive Symptomatik (HAMD, Monat 3: t [26.90] = 2.34, p = .027, ESIPT-CM = 1.05), welche aber 12 Monate nach stationärer Entlassung nicht mehr nachweisbar war (Tabelle 22). 4.2.3.2 Sekundäre Outcomes 4.2.3.2.a Depressive Symptomatik Auch die vom Patienten selbst eingeschätzte depressive Symptomatik (BDI, Beck & Steer, 1987; Hauzinger et al., 1995) verbesserte sich signifikant in beiden Gruppen im Zeitraum der Therapie (F [1,33] = 60.50, p < .001, ESPrä-Post IPT - Chronische Depression = 3.57, ESPrä-Post CM - Chronische Depression = 1.45), wobei der Interaktionseffekt der Gruppen IPT Chronische Depression und CM - Chronische Depression mit dem Zeitfaktor zu Therapieende nicht signifikant wurde (F [1,33] = .179, p = .675). Obwohl auch der Gruppenvergleich mittels der ANCOVA zum Zeitpunkt des Therapieendes nicht signifikant wurde, ist ein Trend zugunsten der IPT-Behandlung zu erkennen (IPT - Chronische Depression, 13.39 ± 10.43 vs. 88 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ CM - Chronische Depression, 18.68 ± 13.19, F [1,34] = 2.80, p = .065, ESIPT-CM = .65, Tabelle 22 bzw. Abbildung 9). p = .065 Abbildung 9. Entwicklung der BDI-Mittelwerte während der stationären Therapie der Behandlungsgruppen IPT - Chronische Depression und CM - Chronische Depression; p = .065, ANCOVA zwischen den Gruppen IPT - Chronische Depression und CM - Chronische Depression (CM = Clinical Management; IPT = Interpersonelle Psychotherapie; Th.-Ende = Therapiebeendigung) Die selbst wahrgenommene verbesserte depressive Symptomatik (BDI) durch die Interpersonelle Psychotherapie wurde zwar erst 12 Monate nach stationärer Entlassung signifikant (IPT - Chronische Depression = 9.87 ± 8.41, CM - Chronische Depression = 20.06 ± 16.71, t [24.22] = 2.22, p = .036, ESIPT-CM = .99), zeigte aber schon im 3. Monat nach stationärer Entlassung einen Trend für die Interpersonelle Psychotherapie an (IPT - Chronische Depression = 10.47 ± 8.85, CM - Chronische Depression = 15.94 ± 12.31, t [31] = 1.44, p = .160, ESIPT-CM = .51, Tabelle 22). Bezüglich der Response- und Remissions-Rate zeigte sich zum Zeitpunkt der Therapiebeendigung ein signifikanter Vorteil für die Behandlung der chronisch Depressiven mittels der IPT (Angaben in Prozent; Reduzierung der IPT-Gruppe ab 3. Monat aufgrund des Drop-outs eines remittierten Patienten; Tabelle 23, Abbildung 10). Während die Remissions-Rate einen Unterschied von IPT - Chronische Depression zu CM - Chronische Depression von 66.7% (12 von 18) zu 31.6% (6 von 19) zeigte (#2 [1] = 4.56, p = .050), betrug der Unterschied in der Response-Rate (#2 [1] = 6.68, p = .017) sogar 83.3% (15 von 18) zu 42.1% (8 von 19). 89 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ Tabelle 23 Response-, Remissions- und Relapse-Rate der Patienten der Behandlungsgruppen IPT Chronische Depression und CM - Chronische Depression IPT - Chronische Depression CM - Chronische Depression #2 df Response (%) Th.-Ende Monat 3 Monat 12 15 von 18 (83.3) 13 von 17 (76.5) 12 von 17 (70.6) 8 von 19 (42.1) 6 von 18 (33.3) 6 von 18 (33.3) 6.68 6.56 4.86 1 1 1 .017 * .018 * .044 * Remission (%) Th.-Ende Monat 3 Monat 12 12 von 18 (66.7) 4 von 17 (23.5) 4 von 17 (23.5) 6 von 19 (31.6) 3 von 18 (16.7) 3 von 18 (16.7) 4.56 .26 .26 1 1 1 .050 * .691 .691 0 von 11 (0.0) 1 von 11 (9.1) 2 von 6 (33.3) 2 von 6 (33.3) 4.16 1.57 1 1 .110 .272 Relapse (%) Monat 3 Monat 12 p CM = Clinical Management; IPT = Interpersonelle Psychotherapie; Th.-Ende = Beendigung der Therapie Response * Remission * Response * Abbildung 10. Response- und Remissions-Rate in den Behandlungsgruppen IPT - Chronische Depression und CM - Chronische Depression (CM = Clinical Management; IPT = Interpersonelle Psychotherapie; Response* = bei Response und sustained Response signifikanter Gruppenunterschied zu allen Messzeitpunkten (" ! .05); Remission* = signifikanter Gruppenunterschied zu Therapieende (" ! .05)) 90 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ Die Response-Rate war auch zu allen Follow-up-Zeitpunkten in der Behandlung mittels IPT signifikant erhöht (Monat 3: IPT - Chronische Depression, 13 von 17 (= 76.5%) vs. CM - Chronische Depression, 6 von 18 (= 33.3%), #2 [1] = 6.56, p = .018 und Monat 12: IPT - Chronische Depression, 12 von 17 (= 70.6%) vs. CM - Chronische Depression, 6 von 18 (= 33.3%), #2 [1] = 4.86, p = .044). 4.2.3.2.b Psychosoziales Funktionsniveau Bezüglich der Verbesserung in der Bewertung des psychosozialen Funktionsniveaus (GAFSkala, Saß et al., 2003) zeigte sich in der Varianzanalyse mit Messwiederholung über den therapeutischen Behandlungszeitraum ein signifikanter Effekt in beiden Behandlungsgruppen (F [1,35] = 71.13, p < .001, ESPrä-Post IPT - Chronische Depression = 3.85, ESPrä-Post CM Chronische Depression = 1.39). Auch der Interaktionseffekt der beiden Behandlungsgruppen mit dem Zeitfaktor zu Therapieende wurde signifikant (F [1,35] = 6.95, p = .012), was des weiteren auch durch den Gruppenvergleich zum Zeitpunkt der Therapiebeendigung bestätigt wurde (ANCOVA: F [1,34] = 13.84, p = .022, ESIPT-CM = 1.26, Tabelle 22). Auch im poststationären Verlauf zeigte sich in der Bewertung des psychosozialen Funktionsniveaus eine bessere Fremdeinschätzung für die chronisch depressiven Patienten in der IPT-Behandlungsgruppe (Monat 3: t [31] = 2.49, p = .019, ESIPT-CM = 1.21, Monat 12: t [24.72] = 2.15, p = .042, ESIPT-CM = 1.15, Tabelle 22). 4.2.3.2.c Interpersonale Probleme Aus Tabelle 24 ist ersichtlich, dass sich die Stichprobengröße von Messzeitpunkt zu Messzeitpunkt reduzierte (stationäre Aufnahme: IPT - Chronische Depression, n = 18 vs. CM - Chronische Depression, n = 18; Monat 12: IPT - Chronische Depression, n = 15 vs. CM - Chronische Depression, n = 17). Erkennbar ist hierbei auch, dass die Interpersonelle Psychotherapie in der Gruppe der Patienten mit einer Chronischen Depression in den Bereichen der interpersonalen Probleme gemäß dem IIP-D (Horowitz et al., 2000) keinen signifikanten additiven Effekt gegenüber der CM-Behandlungsgruppe entwickelte (Tabelle 24). Auch die deutliche Verbesserung in der Skala IIP-Global wird zum Zeitpunkt 12 Monate nach stationärer Entlassung nicht signifikant (IPT - Chronische Depression = 4.73 ± 2.69 vs. CM - Chronische Depression = 5.88 ± 2.40, t [30] = 1.28, p = .214). 91 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ Tabelle 24 Vergleich der Patienten in den Behandlungsgruppen IPT - Chronische Depression und CM Chronische Depression bezüglich der interpersonalen Probleme (IIP-D) IPT Chronische Depression CM Chronische Depression IIP – Global Aufnahme (n = 18 vs. 18), M (SD) Th.-Ende (n = 17 vs. 16) Monat 3 (n = 15 vs. 18) Monat 12 (n = 15 vs. 17) 6.39 5.47 5.13 4.73 (1.69) (1.88) (2.13) (2.69) 6.39 5.06 5.22 5.88 IIP – Autokratisch Aufnahme Th.-Ende Monat 3 Monat 12 3.67 3.59 3.53 4.40 (2.50) (2.12) (2.29) (2.41) IIP – Streitsüchtig Aufnahme Th.-Ende Monat 3 Monat 12 4.11 4.59 5.13 4.80 IIP – Introvertiert Aufnahme Th.-Ende Monat 3 Monat 12 5.61 5.23 4.93 5.33 t df p (2.00) (2.05) (2.37) (2.40) .00 .60 .11 1.28 34 31 31 30 .980 .554 .911 .214 2.89 4.13 4.28 4.35 (1.91) (1.86) (2.14) (2.69) 1.05 .77 .96 .05 34 31 31 30 .301 .447 .343 .959 (1.84) (1.93) (1.86) (1.66) 4.78 5.06 4.83 5.06 (2.24) (2.67) (2.04) (2.19) .97 .59 .44 .37 34 31 31 30 .336 .562 .663 .712 (2.22) (2.14) (1.22) (2.13) 6.56 5.06 5.50 5.29 (1.58) (1.29) (1.69) (1.79) 1.47 .28 1.08 .06 26.51 31 31 30 .151 .779 .287 .955 Aufnahme = stationäre Aufnahme; CM = Clinical Management; IIP = Inventar-zur-Erfassung-InterpersonalerProbleme (Horowitz et al., 2000); IPT = Interpersonelle Psychotherapie; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung; Th.-Ende = Beendigung der Therapie 4.2.3.2.d Persönlichkeitsmerkmale Allgemein zeigten sich in der Untersuchung der individuellen Merkmalsausprägungen mit dem NEO-FFI (Costa & McCrae, 1992; Borkenau & Ostendorf, 1993) nur wenige Unterschiede in der t-Test Berechnung der Gruppen IPT - Chronische Depression und CM - Chronische Depression (Tabelle 25). Der signifikante Unterschied zum Zeitpunkt der Aufnahme und der Beendigung der Therapie im Parameter Offenheit (t [30] = 3.25, p = .003), welcher für Kreativität und Neugierde steht (Borkenau & Ostendorf, 1993), ist zu den Zeitpunkten 3 und 12 Monate nach stationärer Entlassung nicht mehr nachzuweisen. Im Untersuchungszeitpunkt 12 Monate nach stationärer Entlassung wurde ein signifikanter Unterschied in der Merkmalsausprägung „Extraversion“ (IPT - Chronische Depression = 2.15 ± .53 vs. CM - Chronische Depression = 1.51 ± .44, t [13] = 2.42, p = .031) gefunden, wobei zu berücksichtigen ist, dass sich das Beantwortungsverhalten des Fragebogens zu diesem Zeitpunkt auf IPT - Chronische Depression, n = 6 und CM - Chronische Depression, n = 9 reduzierte. Dieses Merkmal steht allgemein für Geselligkeit, Aktivität und Optimismus 92 Ergebnisse – IPT bei Chronischer Depression ___________________________________________________________________________ (Borkenau & Ostendorf, 1993). Während die Behandlungsgruppe CM - Chronische Depression mit einem Wert von 1.51 ± .44 wieder auf das Niveau des Therapiebeginns (1.51 ± .55) „gerutscht“ war, kann man bei der Gruppe IPT - Chronische Depression eine Zunahme in diesem Parameter von 1.78 ± .71 zu 2.15 ± .53 notieren. Tabelle 25 Vergleich der Patienten in den Behandlungsgruppen IPT - Chronische Depression und CM Chronische Depression bezüglich der individuellen Merkmalsausprägung (NEO-FFI) IPT Chronische Depression CM Chronische Depression NEO-FFI Neurotizismus Aufnahme (n = 18 vs. 18), M (SD) Th.-Ende (n = 17 vs. 15) Monat 3 (n = 15 vs. 17) Monat 12 (n = 6 vs. 9) 2.75 (.50) 2.49 (.71) 2.31 (.84) 2.21 (1.00) 2.80 2.63 2.40 2.78 Extraversion Aufnahme Th.-Ende Monat 3 Monat 12 1.78 1.97 2.09 2.15 (.71) (.60) (.74) (.53) Offenheit Aufnahme Th.-Ende Monat 3 Monat 12 2.59 2.65 2.69 2.69 Verträglichkeit Aufnahme Th.-Ende Monat 3 Monat 12 Gewissenhaftigkeit Aufnahme Th.-Ende Monat 3 Monat 12 t df p (.56) (.53) (.81) (.46) .28 .63 .33 1.33 34 30 30 6.44 .783 .532 .743 .230 1.51 1.62 1.76 1.51 (.55) (.61) (.58) (.44) 1.31 1.63 1.39 2.42 34 30 30 13 .198 .113 .176 .031 * (.48) (.54) (.66) (.61) 2.10 2.07 2.25 2.32 (.59) (.46) (.62) (.59) 2.70 3.25 1.93 1.47 34 30 30 13 .011 * .003 * .062 .166 2.74 2.68 2.79 2.63 (.68) (.61) (.64) (.54) 2.62 2.61 2.51 2.25 (.37) (.35) (.44) (.48) .67 .42 1.47 1.41 26.51 25.85 30 13 .745 .686 .151 .181 2.40 2.57 2.66 2.42 (.69) (.57) (.57) (.49) 2.33 2.24 2.38 2.05 (.60) (.44) (.55) (.76) .33 1.84 1.39 1.05 34 30 30 13 .745 .075 .176 .312 Aufnahme = stationäre Aufnahme; CM = Clincal Management; NEO-FFI = NEO-Fünf-Faktoren-Inventar (Borkenau & Ostendorf, 1993); M = Mittelwert; SD = Standardabweichung; Th.-Ende = Beendigung der Therapie 93 Ergebnisse – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT ___________________________________________________________________________ 4.3 Ergebnisse der Untersuchung zur geschlechtsspezifischen Wirksamkeit der IPT Vor der Beantwortung der Forschungsfrage werden depressive Frauen und Männer der Gesamtstichprobe (N = 105) hinsichtlich ihrer soziodemographischen und klinischen Parametern (Komorbidität, interpersonale Probleme und Persönlichkeitsmerkmale) miteinander verglichen. Des weiteren wird das Auftreten der Angstsymptome, welche bei Frauen gehäuft sind (Perugi et al., 1990; Girolamo et al., 2006) und die Merkmale des male depressive syn- drome (gesteigerter Alkoholkonsum und gehäuft Probleme mit der Umwelt; Gjerde et al., 2001; Winkler et al., 2005), welches bei Männern gehäuft auftritt (Rihmer & Pestality, 1997), dargestellt. Im anschliessenden Abschnitt Therapeutisches Setting (Kap. 4.3.1.5) werden zuerst die Ergebnisse der Vorerfahrung von Frauen und Männern bezüglich der psychotherapeutischen, medikamentösen und stationären Behandlung der depressiven Symptomatik dargestellt. Diesen folgt die Präsentation des depressionsrelevanten Problembereichs innerhalb der Interpersonellen Psychotherapie. Um einen eventuellen Einfluss der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer, der medikamentösen Therapie sowie der poststationären therapeutischen Erfahrung (Psychotherapie, stationäre Behandlung und antidepressive Medikation) auf das Therapieergebnis feststellen zu können, wird in diesem Abschnitt auch ein Vergleich dieser Parameter zwischen Frauen und Männern innerhalb der IPT vorgenommen. Es werden auch die verwendeten Medikamente und ihre jeweilige Dosis sowie die poststationäre Erfahrung (Psychotherapie, stationäre Behandlung und antidepressive Medikation) innerhalb des Clinical Managements zwischen Frauen und Männern verglichen, da auch hier ein geschlechtsbedingter Unterschied, welcher das Therapieergebnis beeinflussen könnte, ausgeschlossen werden sollte. An die Darstellung des Therapeutischen Settings schließt sich die Präsentation der Hypothesentestung bezüglich des primären und der sekundären Outcomes an (Kap. 4.3.2). 94 Ergebnisse – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT ___________________________________________________________________________ 4.3.1 Patientencharakteristika 4.3.1.1 Soziodemographische Variablen Depressive Frauen und Männer ließen sich nicht anhand der soziodemographischen Parameter Alter und Werktätigkeit differenzieren (Tabelle 26). Allerdings gab es einen Trend bezüglich der Variable Familienstatus; hier waren mehr Frauen getrennt, geschieden oder verwitwet als Männer (19.7% vs. 5.9%, #2 [1] = 3.41, p = .081). Auch bezüglich der klinischen Parameter gab es wenig Unterschiede. So waren sich depressive Frauen und Männer bei dem age at onset, der Anzahl der vorhergegangenen depressiven Episoden, der Häufigkeit des chronischen Verlaufs und der Häufigkeit der bipolaren Störungen (Gruppe II) sehr ähnlich. Tabelle 26 Soziodemographische und klinische Variablen der Stichprobe (completer, N = 105), dichotomisiert nach Frauen und Männern Frauen n = 71 Männer n = 34 #2 / t df p Alter, M (SD) Familienstatus: Ledig (%) Verheiratet Getrennt, Geschieden oder Verwitwet Werktätig Age at onset, M (SD) Anzahl der Episoden: 1 Episode 2 Episoden und mehr Chronisch Bipolare Depression Suizidversuch in der Vorgeschichte Komorbidität zu Achse I : Alkoholmissbrauch Komorbidiät zu Achse II: Akzentuierung Störung 41.4 (10.97) 41.8 (12.94) .12 103 .302 19 (26.8) 38 (53.5) 15 (44.1) 17 (50.0) 3.16 .11 1 1 .112 .843 14 (19.7) 50 (70.4) 33.3 (11.58) 2 (5.9) 24 (70.6) 34.0 (13.94) 3.41 .01 .10 1 1 103 .081 .993 .782 (40.8) (59.2) (38.0) (2.8) (24.3) (36.6) (5.6) 17 (50.0) 17 (50.0) 10 (29.4) 3 (8.8) 3 (8.8) 17 (50.0) 7 (20.6) .78 .75 1.83 3.68 1.70 5.48 2 1 1 1 1 1 .393 .394 .186 .163 .213 .021 * 30 (42.3) 13 (18.3) 12 (35.3) 8 (23.5) .61 2 .153 HAMD BDI GAF 23.27 (4.78) 29.87 (9.46) 46.38 (8.77) 23.35 (5.33) 27.82 (7.61) 45.06 (6.21) .08 1.10 .78 103 103 103 .932 .274 .434 29 42 27 2 17 26 4 BDI = Beck-Depressions-Inventar (Beck & Steer, 1987); GAF = Global-Assessment-of-Functioning (Saß et al., 2003); HAMD = Hamilton-Depressions-Skala (Hamilton, 1960); M = Mittelwert; SD = Standardabweichung Auch bezüglich der Bewertung der depressiven Symptomatik mittels der Messinstrumente Hamilton-Depressions-Skala (HAMD, Hamilton, 1960: 23.27 ± 4.78 vs. 23.25 ± 5.33) und Beck-Depressions-Inventars (BDI, Beck & Steer, 1987: 29.87 ± 9.46 vs. 27.82 ± 7.61) gab 95 Ergebnisse – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT ___________________________________________________________________________ es keinen geschlechtsbedingten signifikanten Unterschied (Tabelle 26). Des weiteren zeigte die Beantwortung der Angst-Items des HAMD (Hamilton, 1960; CIPS, 2005) keinen Unterschied zwischen den Geschlechtern (Item 10, psychische Angstsymptome: 2.56 ± 1.24 vs. 2.65 ± .39, t [103] = .40, p = .691 und Item 11, somatische Angstsymptome: 1.74 ± .84 vs. 1.87 ± 1.07, t [103] = .65, p = .517). Keinen geschlechtsbedingten Unterschied gab es auch in der Ausprägung des psychosozialen Funktionsniveaus (Global-Assessment-of-Functioning, Saß et al., 2003; GAF: 46.38 ± 8.77 vs. 45.06 ± 6.21). 4.3.1.2 Komorbiditäten Die Stichprobe (completer, N = 105) wies als Komorbiditäten insgesamt achtzehn Diagnosen einer Dysthymie (F34.1; ICD-10, Dilling & Freyberger, 2000), zwei Diagnosen eines schädlichen Cannabisgebrauchs (F12.1), sieben Angststörungen (F41.0 und F41.1), drei Diagnosen einer somatoformen Störung (F45.0 und F45.4), drei Aufmerksamkeitsstörungen (F90.0 und F90.8) und zwei Essstörungen (F50.0 und F50.2) auf, ohne das es dabei zu einer geschlechtsbestimmten Häufigkeit kam. Ein signifikanter Unterschied war allerdings bei der Komorbidität Alkoholmissbrauch, nicht primär (F10.1) nachzuweisen (Tabelle 26). Während nur vier Frauen diese Komorbidität aufwiesen, waren es demgegenüber sieben Männer (5.6% vs. 20.6%, #2 [1] = 5.48, p = .021). In Bezug auf Persönlichkeitsakzentuierungen und –störungen der Achse II des DSM-IV-TR (Saß et al., 2003) fanden sich drei Patienten in Cluster A, sechzehn in Cluster B, dreiunddreißig Patienten in Cluster C und elf zeigten gemischte Persönlichkeitszüge oder –störungen, ohne dass es hierbei zu einer geschlechtsbestimmten Differenz kam. 4.3.1.3 Interpersonale Probleme Die Verwendung des Inventars zur Erfassung Interpersonaler Probleme (IIP-D, Horowitz et al., 2000) zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme (Tabelle 27) offenbarte eine signifikant stärkere Belastung der Männer durch dieselbigen (Skala IIP-Global, (Stanine-Werte); Männer: 6.41 ± 1.62 vs. Frauen: 5.70 ± 1.86, t [103] = 2.04, p = .036). Des weiteren zeigten sich depressive Männer als „abweisender“ (5.44 ± 2.11 vs. 4.42 ± 1.98, t [103] = 2.42, p = .017) und Frauen demgegenüber als „fürsorglicher“ (6.04 ± 2.37 vs. 4.26 ± 1.82, t [103] = 4.80, p < .001). 96 Ergebnisse – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT ___________________________________________________________________________ Tabelle 27 Ergebnisse der Fragebogenuntersuchung IIP-D von Frauen und Männern zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme (Stanine-Werte) Frauen n = 71 IIP-D Global, M (SD) Autokratisch Streitsüchtig Abweisend Introvertiert Unterwürfig Ausnutzbar Fürsorglich Expressiv 5.70 3.51 4.75 4.42 5.33 5.71 5.32 6.04 4.46 Männer n = 34 (1.86) (1.95) (1.97) (1.98) (2.02) (1.69) (1.74) (2.37) (1.71) 6.41 4.09 5.00 5.44 5.59 5.65 4.91 4.26 4.85 (1.62) (2.47) (2.02) (2.11) (2.13) (2.10) (1.98) (1.82) (2.05) t df p 2.04 1.34 .60 2.42 .59 .15 1.10 4.80 .82 103 103 103 103 103 103 103 103 103 .036 * .186 .552 .017 * .557 .883 .280 < .001 * .415 IIP = Inventar-zur-Erfassung-Interpersonaler-Probleme (Horowitz et al., 2000); M = Mittelwert; SD = Standardabweichung 4.3.1.4 Persönlichkeitsmerkmale Die Darstellung der Werte im NEO-FFI Fragebogen (Costa & McCrae, 1992; Borkenau & Ostendorf, 1993, Tabelle 28) zeigt ein ähnliches Bild wie der IIP-D (Horowitz et al. 2000), da sich weibliche depressive Patienten als „verträglicher“ bewerteten (2.70 ± .44 vs. 2.39 ± .45, t [103] = 3.32, p < .001). Tabelle 28 Ergebnisse der Fragebogenuntersuchung NEO-FFI zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme zwischen Frauen und Männern Frauen n = 71 NEO-FFI Neurotizismus, M (SD) Extraversion Offenheit Verträglichkeit Gewissenhaftigkeit 2.54 1.82 2.26 2.70 2.56 (.62) (.59) (.54) (.44) (.62) Männer n = 34 2.51 1.76 2.19 2.39 2.33 (.54) (.50) (.54) (.45) (.55) t df p .27 .55 .62 3.32 1.86 103 103 103 103 103 .785 .587 .534 < .001 * .066 NEO-FFI = NEO-Fünf-Faktoren-Inventar (Borkenau & Ostendorf, 1993); M = Mittelwert; SD = Standardabweichung 97 Ergebnisse – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT ___________________________________________________________________________ 4.3.1.5 Therapeutisches Setting Der Darstellung der früheren Behandlungen von Frauen und Männern (Psychotherapie, antidepressive Medikation und stationäre Behandlung) schliesst sich eine detailliertere Beschreibung der Problembereiche innerhalb der IPT-Behandlung an, welche durch die Darstellung der medikamentösen antidepressiven Therapie innerhalb der IPT- und CM- Behandlungsgruppe sowie der jeweiligen stationären Aufenthaltsdauer ergänzt wird. Um einen Einfluss der poststationären Inanspruchnahme des Gesundheitssystems (Psychotherapie, antidepressive Medikation und stationäre Behandlung) auf die langfristigen Effekte der IPT- und CM-Behandlung ausschliessen zu können, wurde ein Vergleich der Geschlechter in diesen Parametern vorgenommen. 4.3.1.5.a Frühere Behandlungen Bezüglich der Häufigkeiten der früheren Behandlungen zeigte sich zwischen Frauen und Männern kein signifikanter geschlechtsspezifischer Unterschied (Tabelle 29). Allerdings war ein Trend dahingehend zu erkennen, dass mehr depressive Frauen als Männer schon einmal aufgrund ihrer Erkrankung in stationärer psychiatrischer Behandlung waren (49.3% vs. 29.4%, #2 [1] = 3.71, p = .062). Tabelle 29 Häufigkeit der früheren Behandlungen von Frauen und Männern (Prozent) Frühere Behandlungen (%) Psychotherapie Psychiatrie (stationär) Antidepressiva Frauen N = 71 Männer n = 34 #2 df p 49 (69.0) 35 (49.3) 52 (73.2) 18 (54.4) 10 (29.4) 23 (67.4) 2.05 3.71 .35 1 1 1 .153 .062 .554 4.3.1.5.b Psychotherapie Der häufigste Problembereich im Zusammenhang mit der Depression innerhalb der IPTBehandlungsgruppe bestand in „Rollenwechsel“ (60.0%), vor allem im Arbeits- (32.4%) und im familiären Bereich (21.0%), gefolgt von „Interpersonellen Auseinandersetzungen (30.5%). „Soziale Defizite“ und „Pathologische Trauer“ kamen mit 6.7% bzw. 1.9% insgesamt recht selten vor (Abbildung 11). 98 Ergebnisse – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT ___________________________________________________________________________ p = .009 Abbildung 11. Depressionsrelevanter Hauptproblembereich von Frauen und Männern innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe; p = .009, #2-Test zwischen Frauen und Männern im Hauptproblembereich „Rollenwechsel Familie“ (Rw. Arbeit = Rollenwechsel Arbeit; Rw. Familie = Rollenwechsel Familie; soz. Defizite = soziale Defizite) Frauen gaben statistisch signifikant vermehrt Probleme mit familiär bedingten Rollenveränderungen an (Frauen: n = 20 (28.2%) vs. Männer: n = 2 (5.9%), #2 [1] = 6.90, p = .009), beispielsweise Mutterschaft (9.9%), Trennung vom Partner (9.9%) oder Erkrankung einer Bezugsperson (5.6%), während Männer tendenziell eher im beruflichen Bereich Schwierigkeiten mit Rollenwechsel hatten (Frauen: n = 19 (26.8%) vs. Männer: n = 15 (44.1%), #2 [1] = 3.16, p = .075). Beispiele hierfür waren Kündigung (17.6%) oder allgemeine Veränderung am Arbeitsplatz (17.6%). Bei den Foci „Auseinandersetzungen“ (Frauen: 31.0% vs. Männer: 29.4%) und „soziale Defizite“ (Frauen: 5.6% vs. Männer: 8.8%) konnte kein geschlechtsspezifischer Unterschied gefunden werden. Auch bezüglich der besuchten Einzeltherapiesitzungen innerhalb der IPT-Behandlung wurde kein Unterschied festgestellt (Frauen: 13.59 ± 1.84 vs. Männer: 13.47 ± 1.74, t [51] = 51, p = .826). 4.3.1.5.c Medikamentöse Therapie Das Medikament der ersten Wahl Sertralin (Zoloft#) wurde mit einer durchschnittlichen Enddosierung von 89.40 ± 48.15mg (Range: 50 – 250mg) innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe verwendet (Tabelle 30). 99 Ergebnisse – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT ___________________________________________________________________________ Zwischen den Geschlechtern gab es keinen signifikanten Unterschied bezüglich des verwendeten Präparates, oder in der durchschnittlichen Tagesdosis (85.00 ± 38.92mg (Range: 50 - 200mg) vs. 93.82 ± 57.40mg (Range: 50 – 250mg)). Auch bezüglich der Medikamente der zweiten Wahl, Amitriptylin (Saroten#, 162.52 ± 44.96mg (Range: 100 – 250mg) vs. 183.33 ± 108.02mg (Range: 25 – 240mg)) und Amitriptylinoxid (Equilibrin#, 270.00 ± 42.35 (Range: 240 – 300mg) vs. 285.00 ± 106.10mg (Range: 210 – 350mg)) konnte kein geschlechtsspezifischer Effekt innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe gefunden werden. Tabelle 30 Antidepressiva und ihre durchschnittliche Tagesdosis bei Frauen und Männern innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe IPT (n = 53) Medikamente (n) Zoloft (%) Amitriptylin (Saroten und Equilibrin) Kombination Dosis (mg) Zoloft, M (SD) Equilibrin Saroten Frauen n = 34 Männer n = 19 24 (70.6) 9 (26.5) 1 (2.9) 85.00 (38.92) 270.00 (42.35) 162.52 (44.96) #2 / t df p 15 (78.9) 3 (15.8) 1 (5.3) .91 2 .643 93.82 (57.40) 285.00 (106.10) 183.33 (108.02) .58 .19 .56 38 2 8 .564 .876 .594 IPT = Interpersonelle Psychotherapie; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung Auch innerhalb der CM-Behandlungsgruppe gab es keinen signifikanten geschlechtsspezifischen Unterschied in der medikamentösen Therapie (verwendete Präparate und durchschnittliche Tagessdosis, Tabelle 31). Hier erhielten Frauen 88.12 ± 34.10mg (Range: 50 – 200mg) und Männer 65.63 ± 29.75mg (Range: 50 – 250mg) des Präparates Sertralin (Zoloft#). Die Medikamente Amitriptylin (Saroten#) und Amitriptylinoxid (Equilibrin#) wurden in der Dosis 123.14 ± 37.42mg (Range: 75 – 175mg) vs. 158.36 ± 101.02mg (Range: 50 – 250mg) bzw. 240.00 ± 51.94mg (Range: 210 – 300mg) vs. 217.50 ± 15.00mg (Range: 210 – 240mg) verwendet. 100 Ergebnisse – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT ___________________________________________________________________________ Tabelle 31 Antidepressiva und ihre durchschnittliche Tagesdosis bei Frauen und Männern innerhalb der CM-Behandlungsgruppe CM (n = 52) Medikamente (n) Zoloft (%) Amitriptylin (Saroten und Equilibrin) Kombination Dosis (mg) Zoloft, M (SD) Equilibrin Saroten Frauen n = 37 Männer n = 15 21 (56.8) 14 (37.8) 2 (5.4) 88.12 (34.10) 240.00 (51.94) 123.14 (37.42) #2 / t df p 8 (53.3) 4 (26.7) 3 (20.0) 2.77 2 .253 65.63 (29.75) 217.50 (15.00) 158.36 (101.02) 1.64 .73 .60 28 2.5 2.2 .113 .545 .601 CM = Clinical Management; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung 4.3.1.5.d Stationäre Aufenthaltsdauer Der Vergleich der stationären Aufenthaltsdauer von Frauen und Männern innerhalb des IPTBehandlungssettings zeigte keinen signifikanten Unterschied (Frauen: 60.21 ± 26.48 Tage vs. Männer: 56.00 ± 16.27 Tage, t [51] = .63, p = .533). Der Median bzw. die maximale Aufenthaltsdauer betrug bei Frauen 51 bzw. 140 Tage und bei Männern 56 bzw. 105 Tage. Auch der Vergleich der Aufenthaltsdauer von Frauen und Männern in der CM-Behandlungsgruppe zeigte keinen signifikanten Unterschied (Frauen: 64.22 ± 50.71 Tage vs. Männer: 50.33 ± 26.48 Tage, t [50] = 1.00, p = .321). Der erhöhte Durchschnittswert bei den Frauen ist durch einen Ausreisser zu erklären, der insgesamt 304 Tage in stationärer Behandlung verbrachte (Median: Frauen: 49 vs. Männer 36 Tage). 4.3.1.5.e Poststationäre Behandlungen Bezüglich der poststationären medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlung gab es zwischen Frauen (68.8% bzw. 81.3%) und Männern (72.2% bzw. 83.3%) innerhalb der IPT-Behandlung bis zu 12 Monaten nach stationärer Entlassung keinen signifikanten Unterschied (Tabelle 32). Obwohl mehr Männer zum Zeitpunkt 12 Monate nach stationärer Entlassung nochmals eine stationäre Behandlung in Anspruch nehmen mussten, wurde dieser Unterschied nicht signifikant (3.1 % vs. 16.7%; #2 [1] = 2.87, p = .142). 101 Ergebnisse – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT ___________________________________________________________________________ Tabelle 32 Poststationäre Inanspruchnahme des Gesundheitssystems von Frauen und Männern innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe (Prozent) IPT (n = 52) Medikamentöse Behandlung Entlassung ! Monat 3 (%) Monat 3 ! Monat 12 Psychotherapeutische Behandlung Entlassung ! Monat 3 Monat 3 ! Monat 12 Stationäre Behandlung Entlassung ! Monat 3 Monat 3 ! Monat 12 Frauen n = 34 Männer n = 18 #2 df p 96.9 (31) 68.8 (22) 83.3 (15) 72.2 (13) 2.87 .67 1 1 .133 .992 96.9 (31) 81.3 (26) 94.4 (17) 83.3 (15) .18 .03 1 1 .991 .999 3.1 (1) 3.1 (1) 0 .0 (0) 16.7 (3) .57 2.87 1 1 .643 .142 IPT = Interpersonelle Psychotherapie Auch innerhalb der CM-Behandlungsgruppe gab es keinen geschlechtsbedingten Unterschied in der poststationären Inanspruchnahme des Gesundheitssystems (Tabelle 33). So nahmen zum Zeitpunkt 12 Monate nach stationärer Entlassung immer noch 62.2% der Frauen und 53.3% der Männer die antidepressive Medikation ein. Eine psychotherapeutische Behandlung wurde zum Zeitpunkt 12 Monate nach stationärer Entlassung von 45.9% der Frauen und 26.7% der Männer in Anspruch genommen. Zu einer weiteren stationären Aufnahme kam es bei 16.2% der Frauen und bei 13.3% der Männer in der 1 Jahres Follow-up Untersuchung. Tabelle 33 Poststationäre Inanspruchnahme des Gesundheitssystems von Frauen und Männern innerhalb der CM-Behandlungsgruppe (Prozent) CM (n = 52) Medikamentöse Behandlung Entlassung ! Monat 3 (%) Monat 3 ! Monat 12 Psychotherapeutische Behandlung Entlassung ! Monat 3 Monat 3 ! Monat 12 Stationäre Behandlung Entlassung ! Monat 3 Monat 3 ! Monat 12 Frauen n = 37 Männer n = 15 #2 df p 86.5 (32) 62.2 (23) 93.3 (14) 53.3 (8) .49 .35 1 1 .663 .761 59.5 (22) 45.9 (17) 46.7 (7) 26.7 (4) .71 1.65 1 1 .543 .234 16.2 (6) 16.2 (6) 6.7 (1) 13.3 (2) .84 .07 1 1 .662 .996 CM = Clinical Management 102 Ergebnisse – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT ___________________________________________________________________________ 4.3.2 Ergebnisse zur Fragestellung 3 4.3.2.1 Primäres Outcome Fremdeingeschätzte depressive Symptomatik (HAMD) Aus Tabelle 34 ist die Entwicklung der fremdeingeschätzten depressiven Symptomatik (HAMD, Hamilton, 1960; CIPS, 2005) von weiblichen und männlichen depressiven Patienten in den jeweiligen Behandlungsgruppen IPT und CM vom Zeitraum der stationären Aufnahme bis zur Entlassung ersichtlich. Über den Zeitraum der stationären Behandlung zeigte sich in der Varianzanalyse mit Messwiederholung ein signifikanter Effekt in beiden Behandlungsgruppen (HAMD, F [1,103] = 561.52, p < .001, ESprä-post IPT = 4.05, ESprä-post CM = 2.78). Allerdings zeigte sich innerhalb der einzelnen Behandlungsgruppen außer dem zeitlichen Effekt (IPT: ESprä-post Frauen = 3.35, ESprä-post Männer = 3.87; CM: ESprä-post Frauen = 3.15, ESprä-post Männer = 3.67) keine Interaktion mit dem Faktor Geschlecht (F [1,51] = 1.74, p = .193) bzw. F [1,50] = 1.10, p = .300), was auch durch den nichtsignifikanten Vergleich von weiblichen und männlichen Patienten innerhalb der einzelnen Behandlungsgruppen zum Zeitpunkt der Klinikentlassung unterstützt wurde (ANCOVA: HAMD, F [1,50] = 2.32, p = .134 bzw. F [1,49] = 1.92, p = .172). Tabelle 34 Vergleich von weiblichen und männlichen Patienten innerhalb der IPT- und CMBehandlungsgruppe über den Zeitraum der stationären Therapie Aufnahme M (SD) Entlassung M (SD) Frauen Männer 24.65 (5.43) 25.26 (5.27) Frauen Männer F df p ES 6.62 (5.29) 4.47 (3.85) 2.32 1/50 .134 .40 28.41 (7.11) 28.47 (6.98) 10.56 (8.21) 9.00 (6.10) .54 1/50 .465 .22 Frauen Männer 44.68 (8.90) 44.79 (6.58) 68.85 (11.94) 70.63 (11.37) .27 1/50 .604 .02 Frauen Männer 22.00 (3.73) 20.93 (4.49) 9.54 (6.62) 6.40 (5.74) 1.92 1/49 .172 .70 Frauen Männer 31.22 (11.19) 27.00 (8.52) 10.95 (9.38) 9.27 (10.07) .01 1/49 .934 .17 Frauen Männer 47.95 (8.47) 45.40 (5.92) 63.24 (13.77) 69.20 (14.41) 2.18 1/49 .146 .70 IPT (N = 53) HAMD BDI GAF CM (N = 52) HAMD BDI GAF BDI = Beck-Depressions-Inventar (Beck & Steer, 1987); CM = Clinical Management; GAF = Global-Assessmentof-Functioning (Saß et al., 2003); HAMD = Hamilton-Depressions-Skala (HAMD, 1960); IPT = Interpersonelle Psychotherapie; ES = Effektstärke des Gruppenvergleichs von Frauen und Männern; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung 103 Ergebnisse – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT ___________________________________________________________________________ Auch im Follow-up-Zeitraum bis 12 Monate nach Therapiebeendigung konnten weibliche Patienten nicht von den männlichen Patienten innerhalb der IPT- oder CM-Behandlungsgruppe bezüglich der Verbesserung der depressiven Symptomatik (HAMD, Hamilton, 1960) unterschieden werden (Tabelle 35) Tabelle 35 Entwicklung der depressiven Symptomatik und des psychosozialen Funktionsniveaus von Frauen und Männern innerhalb der IPT- und CM-Behandlungsgruppe im Follow-up Zeitbereich Follow-up Frauen M (SD) Männer M (SD) t df p ES IPT HAMD F1 F2 5.68 (6.07) 4.76 (5.77) 4.21 (4.40) 5.57 (5.81) .86 .19 47 47 .358 .663 .27 .15 BDI F1 F2 10.82 (11.49) 8.41 (9.57) 8.05 (6.44) 9.68 (8.54) 1.02 .26 46 52 .317 .616 .39 .18 GAF F1 F2 76.88 (13.27) 79.74 (11.17) 76.26 (13.74) 75.29 (11.94) 1.61 1.20 53 53 .873 .234 .04 .35 HAMD F1 F2 8.19 (7.53) 9.65 (9.66) 8.33 (8.46) 6.47 (7.20) .14 1.10 45 45 .889 .275 .02 .38 BDI F1 F2 12.27 (11.01) 13.78 (13.41) 13.67 (10.64) 11.73 (13.37) .52 .42 44 50 .609 .679 .13 .15 GAF F1 F2 70.86 (15.10) 70.54 (18.56) 70.13 (17.50) 72.27 (14.52) .15 .32 50 50 .880 .749 .04 .10 CM BDI = Beck-Depressions-Inventar (Beck & Steer, 1987); CM = Clinical Management; ES = Effektstärke des Vergleichs von Frauen und Männern innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe; F1 = Follow-up nach 3 Monaten; F2 = Follow-up nach 12 Monaten; GAF = Global-Assesment-of-Functioning (Saß et al., 2003); HAMD = HamiltonDepressions-Skala (Hamilton, 1960); IPT = Interpersonelle Psychotherapie; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung Allerdings wiesen männliche Patienten insgesamt, also durch die stationäre Behandlung mit antidepressiver Medikation und zusätzlicher Interpersoneller Psychotherapie bzw. Clinical Management zum Zeitpunkt der stationären Entlassung, jedoch nicht zum Messzeitpunkt nach fünf Wochen, signifikant niedrigere HAMD-Werte als die weibliche Patientengruppe auf (HAMD: 5.31 ± 4.82 vs. 8.12 ± 6.22, F [2,100] = 4.86, p = .021, Abbildung 12). Im weiteren poststationären Verlauf war diesbezüglich aber kein geschlechtsspezifischer Effekt mehr nachweisbar. 104 Ergebnisse – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT ___________________________________________________________________________ p = .021 Abbildung 12. Entwicklung der HAMD-Mittelwerte in der Gesamtstichprobe (completer, N = 105) unter zusätzlicher IPT- und CM-Behandlung; p = .021, ANCOVA zwischen Frauen und Männern in der Gesamtstichprobe (Follow-up1 = 3 Monate nach stationärer Entlassung; Follow-up2 = 12 Monate nach stationärer Entlassung) 4.3.2.2 Sekundäre Outcomes 4.3.2.2.a Depressive Symptomatik Auch die selbsteingeschätzte depressive Symptomatik (BDI, Beck & Steer, 1987; Hautzinger et al., 1995) verbesserte sich in beiden Behandlungsgruppen durch die stationäre Behandlung (BDI, F [1,103] = 366.93, p < .001, ESprä-post IPT = 2.06, ESprä-post CM = 2.19), ohne das es innerhalb der beiden Behandlungsgruppen eine signifikante Interaktion mit dem Geschlecht gab (IPT: F [1,51] = .38, p = .541; ESprä-post Frauen = 2.53, ESprä-post Männer = 2.76 bzw. CM: F [1,50] = .55 p = .461; ESprä-post Frauen = 1.93, ESprä-post Männer = 1.69). Dies zeigte auch der Vergleich von weiblichen und männlichen Patienten innerhalb der IPT- und CM-Behandlungsgruppe (ANCOVA: BDI, F [1,50] = .54, p = .465, bzw. F [1,49] = .01, p = .934; Tabelle 34). Des weiteren konnte auch im poststationären Verlauf keine geschlechtsspezifische Entwicklung der wahrgenommenen depressiven Symptomatik innerhalb der IPT- und CM-Behandlungsgruppe gefunden werden (BDI; Tabelle 35). Die Darstellung der geschlechtsspezifischen Response- und Remissions-Rate sowie der sustained Response-, sustained Remission- und Relapse-Rate innerhalb der jeweiligen Behandlungsgruppen (IPT und CM), welche auf den Bewertungen der Hamilton-DepressionsSkala (HAMD, Hamilton, 1960; CIPS, 2005) und dem Psychiatric-Status-Rating (PSR, Keller et al., 1987) im Follow-up Bereich basieren, sind in Tabelle 36 und 37 dargestellt. Aufgrund der 105 Ergebnisse – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT ___________________________________________________________________________ besseren Anschaulichkeit sind die Häufigkeiten in Prozent angegeben. Zu beachten ist, dass sich die weibliche Patientengruppe innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe aufgrund eines Drop-outs nach stationärer Entlassung von n = 34 auf n = 33 reduzierte. Tabelle 36 Response-, Remissions- und Relapse-Rate von weiblichen und männlichen Patienten innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe IPT (n = 53) Frauen (n = 34) Männer (n = 19) #2 df p Response (%) Entlassung Monat 3 Monat 12 26 von 34 (76.6) 24 von 33 (71.9) 22 von 33 (66.7) 18 von 19 (94.7) 14 von 19 (75.0) 13 von 19 (72.2) 2.89 .01 .02 1 1 1 .089 .897 .798 Remission (%) Entlassung Monat 3 Monat 12 21 von 34 (61.8) 11 von 33 (33.3) 11 von 33 (33.3) 17 von 19 (89.5) 8 von 19 (44.4) 7 von 19 (38.9) 4.61 .40 .07 1 1 1 .032 * .562 .798 1 von 21 (5.9) 1 von 21 (5.9) 0 von 17 (0.0) 1 von 17 (9.1) .83 .02 1 1 .362 .878 Relapse (%) Monat 3 Monat 12 IPT = Interpersonelle Psychotherapie Während die Response-Rate innerhalb der Kombinationstherapie (Interpersonelle Psychotherapie und antidepressive Medikation) zum Zeitpunkt der Entlassung (nicht jedoch zum Messzeitpunkt nach fünf Wochen) einen Trend zugunsten der männlichen Behandlungsgruppe aufzeigte (94.7% (18 von 19) vs. 76.6% (26 von 39), #2 [1] = 2.89, p = .089), zeigte sich bei der Remissions-Rate ein signifikanter Unterschied zwischen den Geschlechtern (89.5% (17 von 19) vs. 61.8% (21 von 34), #2 [1] = 4.61, p = .032, Abbildung 13). Demgegenüber konnte in der allgemein positiven poststationären Entwicklung kein geschlechtsspezifischer Unterschied gefunden werden. 106 Ergebnisse – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT ___________________________________________________________________________ p = .032 Abbildung 13. Remissions-Rate von weiblichen und männlichen Patienten innerhalb der Behandlungsgruppen zum Zeitpunkt der stationären Entlassung; p = .032, #2-Test zwischen Frauen und Männern innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe (IPT = Interpersonelle Psychotherapie; CM = Clinical Management) Innerhalb der CM-Behandlungsgruppe konnte ein statistisch signifikanter geschlechtsspezifischer Unterschied weder zum Zeitpunkt der stationären Entlassung, noch im Follow-up Bereich bzgl. der Response-, Remissions-, Relapse-, sustained Response- oder sustained Re- missions-Rate nachgewiesen werden (Tabelle 37, Abbildung 13). Tabelle 37 Response-, Remissions- und Relapse-Rate von weiblichen und männlichen Patienten innerhalb der CM-Behandlungsgruppe CM (n = 52) Frauen (n = 37) Männer (n = 15) #2 df p Response (%) Entlassung Monat 3 Monat 12 26 von 37 (70.3) 15 von 35 (42.9) 11 von 35 (31.4) 11 von 15 (73.3) 7 von 15 (46.7) 6 von 15 (40.0) .05 .06 .34 1 1 1 .825 .804 .558 Remission (%) Entlassung Monat 3 Monat 12 16 von 37 (43.2) 7 von 35 (20.0) 6 von 35 (17.1) 8 von 15 (53.3) 5 von 15 (33.3) 4 von 15 (26.7) .44 1.02 .56 1 1 1 .508 .312 .440 Relapse (%) Monat 3 Monat 12 2 von 14 (18.3) 3 von 14 (21.4) 3 von 8 (37.5) 3 von 8 (37.5) 1.56 .66 1 1 .309 .624 CM = Clinical Management 107 Ergebnisse – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT ___________________________________________________________________________ 4.3.2.2.b Psychosoziales Funktionsniveau Wie schon bei der Verbesserung der depressiven Symptomatik zeigte sich auch bei der Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus (GAF-Skala, Saß et al., 2003) ein Effekt des Zeitfaktors zum Messzeitpunkt der stationären Entlassung in der Varianzanalyse mit Messwiederholung (GAF-Skala: F [1,103] = 222.12, p < .001, ESprä-post IPT = 3.09, ESprä-post CM = 2.22). Aber auch in diesem Messinstrument konnte weder ein Interaktionseffekt mit dem Geschlecht (IPT: F [1,51] = .18, p = .672; ESprä-post Frauen = 2.96, ESprä-post Männer = 3.17, bzw. CM: F [1,50] = 3.30 p = .075; ESprä-post Frauen = 1.95, ESprä-post Männer = 3.04), noch ein deutlicher Geschlechtsunterschied innerhalb der einzelnen Behandlungsgruppen (ANCOVA: GAF-Skala, F [1,50] = .27, p = .604, bzw. F [1,49] = 2.18, p = .146) gefunden werden (Tabelle 34). Auch bezüglich der Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus im poststationären Verlauf konnte innerhalb der IPT- sowie CM-Behandlungsgruppe kein geschlechtsspezifischer Effekt nachgewiesen werden (Tabelle 35). 4.3.2.2.c Interpersonale Probleme Für den paarweisen Vergleich der einzelnen Skalen des IIP-D (Horowitz et al., 2000) in der IPT- und CM-Behandlungsgruppe wurde aufgrund der unterschiedlichen Stichprobenumfänge zu den vier Messzeitpunkten der t-Test verwendet (Tabelle 38 und Tabelle 39). Tabelle 38 Vergleich von weiblichen und männlichen Patienten bezüglich der interpersonalen Probleme (IIP-D) in der IPT-Behandlungsgruppe IPT Frauen Männer t df p IIP – Global Aufnahme (n = 34 vs. 19), M (SD) Entlassung (n = 32 vs. 17) Monat 3 (n = 31 vs. 14) Monat 12 (n = 30 vs. 14) 5.76 4.87 4.56 4.17 (1.52) (1.88) (2.08) (2.05) 4.47 5.00 5.00 4.71 (1.71) (2.07) (2.08) (2.87) 1.56 .82 .72 .73 52 47 43 42 .126 .935 .474 .473 IIP – Fürsorglich Aufnahme Entlassung Monat 3 Monat 12 6.41 6.31 6.32 5.80 (1.42) (1.47) (1.80) (1.85) 4.05 4.71 4.29 4.43 (1.72) (2.14) (1.20) (2.14) 5.39 1.99 3.86 2.18 52 47 43 42 < .001 * .003 * < .001 * .035 * IIP – Abweisend Aufnahme Entlassung Monat 3 Monat 12 4.18 4.36 4.71 4.67 (1.93) (1.79) (1.76) (1.56) 5.47 4.76 5.00 5.57 (1.88) (2.30) (1.24) (1.40) 2.37 .66 .56 1.85 52 47 43 42 .021 * .515 .580 .072 IIP = Inventar-zur-Erfassung-Interpersonaler-Probleme (Horowitz et al., 2000); IPT = Interpersonelle Psychotherapie; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung 108 Ergebnisse – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT ___________________________________________________________________________ Der signifikante höhere IIP-D Wert von männlichen Patienten in der Skala „global“ der Gesamtstichprobe (completer, N = 105) zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme konnte weder innerhalb der IPT- noch in der CM-Behandlungsgruppe nachgewiesen werden (Tabelle 38 und 39). Auch zeigte sich in der IPT-Behandlungsgruppe in den 8 Subskalen nur in zwei Subskalen ein signifikanter geschlechtsbedingter Unterschied (Tabelle 38). Während männliche Patienten sich zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme auf der Subskala „abweisend/kalt“ ausgeprägter bewerteten (IIP-Abweisend: 5.47 ± 1.88 vs. 4.18 ± 1.93, t [52] = 2.37, p = .021), bewerteten sich Frauen im Vergleich zu Männern als zu „fürsorglich/freundlich“ (IIP-Fürsorglich: 6.41 ± 1.42 vs. 4.05 ± 1.72, t [52] = 5.39, p < .001). Zum Zeitpunkt der Entlassung war nur noch die höhere Ausprägung der weiblichen Patienten auf der Subskala „fürsorglich/freundlich“ (6.31 ± 1.47 vs. 4.71 ± 2.14, t [47] = 1.99, p = .003) nachweisbar. Auch blieb diese signifikant höhere Ausprägung bei den beiden Follow-up Messzeitpunkten nach stationärer Entlassung (Monat 3: 6.32 ± 1.80 vs. 4.29 ± 1.20, t [43] = 3.86, p < .001; Monat 12: 5.80 ± 1.85 vs. 4.43 ± 2.14, t [42] = 2.18, p = .035) erhalten. Demgegenüber wurde zwischen Frauen und Männern der CM-Behandlungsgruppe zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme und der stationären Entlassung kein signifikanter Unterschied gefunden (Tabelle 39). Tabelle 39 Vergleich von weiblichen und männlichen Patienten bezüglich der interpersonalen Probleme (IIP-D) in der CM-Behandlungsgruppe CM Frauen Männer t df p IIP – Global Aufnahme (n = 37 vs. 15), M (SD) Entlassung (n = 35 vs. 14) Monat 3 (n = 32 vs. 13) Monat 12 (n = 30 vs. 14) 5.63 4.26 4.78 5.03 (1.90) (1.98) (2.12) (2.41) 6.33 5.07 5.31 5.00 (1.54) (2.05) (2.50) (1.88) .44 1.27 .72 .05 51 47 43 42 .622 .122 .477 .964 IIP – Fürsorglich Aufnahme Entlassung Monat 3 Monat 12 5.69 5.45 5.34 5.57 (1.97) (1.95) (1.84) (1.91) 4.53 4.50 4.54 4.93 (1.96) (1.95) (1.90) (2.10) 1.90 1.55 1.32 1.00 51 47 43 42 .063 .127 .195 .322 IIP – Abweisend Aufnahme Entlassung Monat 3 Monat 12 4.66 4.51 4.50 4.93 (1.99) (1.61) (1.59) (1.82) 5.40 4.79 6.08 5.36 (2.44) (1.97) (1.44) (2.06) 1.13 .50 3.09 .69 51 47 43 42 .266 .620 .003 * .494 CM = Clinical Managment; IIP = Inventar-zur-Erfassung-Interpersonaler-Probleme (Horowitz et al., 2000); M = Mittelwert; SD = Standardabweichung 109 Ergebnisse – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT ___________________________________________________________________________ Allerdings zeigten sich Frauen auf der Subskala „fürsorglich/freundlich“ zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme ausgeprägter als Männer (IIP-Fürsorglich: 5.69 ± 1.97 vs. 4.53 ± 1.96, t [51] = 1.90, p = .063). Im poststationären Verlauf konnte zwischen Frauen und Männern der CM- Behandlungsgruppe kein geschlechtsbedingter Unterschied in den interpersonalen Problemen gemäß des IIP-D (Horowitz et al., 2000; Tabelle 39) festgestellt werden. 4.3.2.2.d Persönlichkeitsmerkmale Das Beantwortungsverhalten der Patienten in der IPT- und CM-Behandlungsgruppe zu den verschiedenen Messzeitpunkten im Messinstrument NEO-FFI (Borkenau & Ostendorf, 1993) zeigte sich sehr variabel (Tabelle 40 und 41). Die statistische Berechnung wurde mit dem t-Test durchgeführt. Zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme wurde im Selbstfragebogen NEO-FFI (Borkenau & Ostendorf, 1993) in der Dimension „Verträglichkeit“ innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe ein signifikanter Unterschied erhoben (Tabelle 40). Weibliche Patienten wiesen in dieser Dimension eine signifikant höhere Ausprägung als männliche Patienten auf (2.76 ± .49 vs. 2.34 ± .42, t [51] = 3.20, p = .002). Auch blieb diese höhere Ausprägung auf der Dimension „Verträglichkeit“ zum Zeitpunkt der stationären Entlassung (2.73 ± .48 vs. 2.42 ± .40, t [47] = 2.26, p = .029) und 3 Monate nach stationärer Entlassung (2.74 ± .52 vs. 2.43 ± 39, t [43] = 2.00, p = .032) erhalten. Zum Zeitpunkt der stationären Entlassung war auch ein Trend dahingehend zu beobachten, dass sich Frauen ausgeprägter auf der Dimension „Neurotizismus“ beschrieben (2.48 ± .62 vs. 2.13 ± .64, t [47] = 1.89, p = .064). Dieser geschlechtsdefinierte Trend auf dieser Dimension war auch noch 3 Monate nach stationärer Entlassung ersichtlich (2.17 ± .81 vs. 1.65 ± .82, t [43] = 1.98, p = .054). 110 Ergebnisse – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT ___________________________________________________________________________ Tabelle 40 Vergleich von weiblichen und männlichen Patienten bezüglich ihrer individuellen Merkmalausprägung im NEO-FFI in der IPT-Behandlungsgruppe IPT Frauen Männer t df p NEO-FFI Neurotizismus Aufnahme (n = 34 vs. 19), M (SD) Entlassung (n = 32 vs. 17) Monat 3 (n = 31 vs. 14) Monat 12 (n = 22 vs. 10) 2.61 2.48 2.17 1.83 (.59) (.62) (.81) (.84) 2.57 (.52) 2.13 (.64) 1.65 (.82) 1.92 (1.04) .24 1.89 1.98 .26 51 47 43 30 .812 .064 .054 .793 Extraversion Aufnahme Entlassung Monat 3 Monat12 1.90 1.99 2.12 2.24 (.57) (.49) (.67) (.63) 1.74 1.98 2.16 1.98 (.58) (.47) (.64) (.47) .96 .04 .12 1.12 51 47 43 30 .324 .965 .909 .252 Offenheit Aufnahme Entlassung Monat 3 Monat 12 2.38 2.43 2.43 2.55 (.49) (.51) (.63) (.54) 2.22 2.43 2.61 2.56 (.58) (.61) (.67) (.67) 1.12 .04 .84 .06 51 47 43 30 .266 .972 .404 .954 Verträglichkeit Aufnahme Entlassung Monat 3 Monat 12 2.76 2.73 2.74 2.59 (.49) (.48) (.52) (.49) 2.34 2.42 2.43 2.40 (.42) (.40) (.39) (.62) 3.20 2.26 2.00 .92 51 47 43 30 .002 * .029 * .032 * .365 Gewissenhaftigkeit Aufnahme Entlassung Monat 3 Monat 12 2.54 2.56 2.74 2.81 (.66) (.54) (.58) (.57) 2.31 2.49 2.73 2.48 (.59) (.52) (.50) (.59) 1.23 .43 1.36 1.53 51 47 43 30 .200 .671 .078 .137 IPT = Interpersonelle Psychotherapie; NEO-FFI = NEO-Fünf-Faktoren-Inventar (Costa & McCrae, 1992); M = Mittelwert; SD = Standardabweichung Demgegenüber konnte in der CM-Behandlungsgruppe zwischen Frauen und Männern zu keinem Messzeitpunkt ein signifikanter Unterschied gefunden werden (Tabelle 41). Bei Frauen wurde allerdings, wie schon innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe zum Zeitpunkt der stationären Entlassung, ein höhere Ausprägung auf der Dimension „Neurotizismus“ gefunden (2.43 ± .66 vs. 1.98 ± .78, t [45] = 2.00, p = .051). 111 Ergebnisse – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT ___________________________________________________________________________ Tabelle 41 Vergleich von weiblichen und männlichen Patienten bezüglich ihrer individuellen Merkmalausprägung im NEO-FFI in der CM-Behandlungsgruppe CM Frauen Männer t df p NEO-FFI Neurotizismus Aufnahme (n = 34 vs. 15), M (SD) Entlassung (n = 33 vs. 14) Monat 3 (n = 30 vs. 13) Monat 12 (n = 21 vs. 9) 2.48 2.43 2.08 2.15 (.66) (.66) (.82) (.93) 2.44 1.98 2.06 1.98 (.57) (.78) (.83) (.95) .23 2.00 .07 .46 47 45 41 28 .818 .051 .947 .649 Extraversion Aufnahme Entlassung Monat 3 Monat12 1.74 1.94 2.00 1.95 (.61) (.67) (.67) (.58) 1.78 1.91 1.83 1.69 (.41) (.55) (.66) (.64) .22 .12 .80 1.06 47 45 41 28 .826 .905 .429 .300 Offenheit Aufnahme Entlassung Monat 3 Monat 12 2.13 2.13 2.29 2.17 (.56) (.53) (.59) (.55) 2.16 2.25 2.28 2.22 (.50) (.43) (.61) (.71) .14 .75 .07 .21 47 45 41 28 .893 .458 .948 .836 Verträglichkeit Aufnahme Entlassung Monat 3 Monat 12 2.64 2.63 2.64 2.60 (.38) (.36) (.37) (.46) 2.47 2.54 2.40 2.45 (.50) (.52) (.44) (.61) 1.35 .63 1.82 .72 47 45 41 28 .184 .535 .076 .479 Gewissenhaftigkeit Aufnahme Entlassung Monat 3 Monat 12 2.57 2.48 2.65 2.52 (.50) (.53) (.45) (.53) 2.35 2.63 2.31 2.06 (.50) (.61) (.64) (.75) 1.28 .87 1.98 1.91 47 45 41 28 .206 .390 .075 .166 CM = Clinical Management; NEO-FFI = NEO-Fünf-Faktoren-Inventar (Costa & McCrae, 1992); M = Mittelwert; SD = Standardabweichung 112 Diskussion ___________________________________________________________________________ 5. Diskussion In diesem Abschnitt sollen nochmals die Ergebnisse der Sekundäranalyse zusammengefasst und die Bezugnahme zu früheren Studien dargestellt werden. In der Sekundäranalyse wurde die Wirksamkeit der Interpersonellen Psychotherapie auf zwei Spezialgruppen der Depression untersucht. Bei den beiden Spezialgruppen handelte es sich um chronisch depressive Patienten und um weibliche depressive Patienten. 5.1 Studiendesign Für diese Sekundäranalyse wurde die Stichprobe derjenigen 105 Patienten verwendet, die ihre Behandlung in der Primärstudie (Schramm, 2007) beendeten. Die 105 Patienten waren randomisiert entweder der IPT- (n = 53) oder der CM-Behandlungsgruppe (n = 52) zugeordnet. Für die Sekundäranalyse, welche die Wirkung der Interpersonellen Psychotherapie auf chronisch depressive Patienten untersuchte, wurden die 105 Patienten in chronische und akut-depressive Patienten klassifiziert. Als Chronische Depression galten hierbei gemäß dem Konzept von Keller et al. (1995) und Gelenberg et al. (2006) die Diagnosen Chronic Major Depression, Rezidivierende Major Depression mit unvollständiger Remission zwischen den Episoden und Double Depression. Anhand der Behandlungsform und des diagnostischen Subtyps wurden die drei Gruppen IPT - Akut-episodische Depression (n = 35), IPT - Chronische Depression (n = 18) und CM - Chronische Depression (n = 19) gebildet. Für die Sekundäranalyse, die einen frauenspezifischen Effekt der IPT überprüfte, erfolgte eine geschlechtsbedingte Einteilung der beiden Behandlungsbedingungen in weibliche und männliche Patienten (IPT: Frauen, n = 34 und Männer, n = 19; CM: Frauen, n = 37 und Männer, n = 15). Während die Patienten in der IPT-Behandlungsgruppe innerhalb der fünfwöchigen intensiven stationären Behandlung dreimal wöchentlich eine Einzelsitzung von 50-minütiger Dauer erhielten und an verschiedenen Gruppentherapien (z.B. IPT-Gestaltungstherapie und Depressionsinformationsgruppe) teilnahmen, erhielten die Patienten in der CM-Behandlungsgruppe dreimal wöchentlich psychoedukativ-unterstützende Gespräche von 20- bis 25-minütiger Dauer. Beide Behandlungsgruppen erhielten zusätzlich eine antidepressive medikamentöse Therapie. 113 Diskussion ___________________________________________________________________________ 5.2 Ergebnisse der Untersuchung von IPT bei Chronischer Depression 5.2.1 Vergleich zwischen chronisch und akut-episodisch depressiven Patienten Im Vergleich der soziodemographischen und klinischen Variablen der Gesamtstichgruppe zeigten sich wenig Unterschiede zwischen den Patienten mit der Diagnose Chronische Depression und Akut-episodische Depression. Obwohl der von Thase et al. (2001) gefundene frühere Beginn der Depression (! 21 Jahre, early onset) bei Patienten mit einer Chronischen Depression in dieser Untersuchung nicht nachgewiesen werden konnte, zeigten chronisch Depressive in ihrer Vorgeschichte häufiger depressive Episoden. Ein weiterer Hinweis auf die stärkere Belastung der Patientengruppe der chronisch Depressiven im Vergleich zu akut-episodisch Depressiven ist darin zu sehen, dass sie signifikant häufiger unter einer komorbiden Sozialen Phobie litten. Demgegenüber wurde die in der Literatur (McCullough, 2003) erwähnte gesteigerte Komorbidität mit „schädlichem Gebrauch von Alkohol“ bei chronisch depressiven Patienten im Verhältnis zu akut-episodisch depressiven Patienten in dieser Untersuchungspopulation nicht gefunden. Obwohl zwar bei chronisch depressiven Patienten auch vermehrt komorbide Persönlichkeitsstörungen beschrieben werden (Gelenberg et al., 2006), gab es bezüglich dieses klinischen Parameters keinen Unterschied zwischen den untersuchten Diagnosegruppen. Chronisch depressive Patienten beschrieben sich des weiteren im Vergleich zu akutepisodisch depressiven Patienten als weniger autokratisch und introvertierter (IIP-D, Horowitz et al., 2000). Dieser Befund spricht dafür, dass diese Patientengruppe Konflikten noch stärker aus dem Weg geht und einen allgemein vermeidenderen Lebensstil aufweist (Horowitz et al., 2000), was der Beschreibung von McCullough (2000) des reduzierten Selbstvertrauens und der reduzierten Neugierde dieser Patientengruppe entspricht. Patienten mit einer Chronischen Depression hatten auch höhere Werte in der Dimension „Neurotizismus“ (NEO-FFI, Costa & McCrae, 1992), beschrieben sich also als ängstlicher, nervöser, trauriger und unsicherer, was die Vermutung des unsicheren und verlegenen Verhaltens von Thase et al. (2001) unterstützt. Demgegenüber zeigten sich akut-episodisch Depressive als „extrovertierter“, was eine allgemein erhöhte Geselligkeit, Aktivität und Gesprächigkeit widerspiegelt und als Hinweis auf eine bessere therapeutische Prognose interpretiert werden kann (Markowitz, 2003). Zusammengefasst kann man mit Thase et al. (2001) schlussfolgern, dass sich chronisch depressive Patienten noch ängstlicher, trauriger und unsicherer im Kontakt mit anderen Menschen als akut-episodisch depressive Patienten empfinden und auch verstärkt Konflikte vermeiden. 114 Diskussion ___________________________________________________________________________ 5.2.2 Fragestellungen Untersucht wurde, ob die kurz- wie langfristige Effektivität der fünfwöchigen Interpersonellen Psychotherapie in Kombination mit antidepressiver Medikation bei der Behandlung der Gesamtgruppe der untersuchten depressiven Patienten (Schramm et al., 2007), auch bei der Spezialgruppe der chronisch depressiven Patienten vorhanden ist, oder ob hierbei Abstriche bezüglich der Wirksamkeit in Kauf genommen werden müssen. Auch wurde überprüft, ob die Interpersonelle Psychotherapie, mit ihrem Focus auf interpersonelle Probleme und hierbei besonders auf den bei chronisch depressiven Patienten verstärkten sozialen Defiziten (Wells et al., 1992; Thase et al., 2001), bei der Behandlung von chronisch depressiven Patienten einer psychiatrischen Standardbehandlung überlegen ist. 5.2.2.1 Fragestellung 1 Profitieren akut-episodisch depressive Patienten stärker durch eine Kombinationsbehandlung, bestehend aus Interpersoneller Psychotherapie und medikamentöser antidepressiver Therapie im Vergleich zu chronisch depressiven Patienten bei der Verbesserung der depressiven Symptomatik, der psychosozialen Anpassung, der interpersonalen Problematik und Persönlichkeitsmerkmalen? Bezüglich der Vorerfahrung mit Psychotherapie und Pharmakotherapie sowie der durchschnittlichen stationären Aufenthaltsdauer konnte zwischen den Subgruppen IPT - Chronische Depression und IPT - Akut-episodische Depression kein Unterschied festgestellt werden. Dasselbe gilt für die durchschnittliche Anzahl der IPT-Therapiesitzungen und des primären Problembereichs in der Therapie, obwohl allgemein angenommen wird, dass Patienten mit einer Chronischen Depression im Gegensatz zur Akut-episodischen Depression vermehrt den Therapiefocus „soziale Defizite“ aufweisen. Allerdings ist nicht auszuschließen, dass soziale Defizite für die unterschiedlichen Probleme in den Themenfeldern des „Rollenwechsels“ und „Rollenkonflikts“ der IPT-Therapiesitzungen die Ursache bildeten (Wells et al., 1992). Entgegen der Erwartung unterschieden sich chronisch depressive und akut-episodisch depressive Patienten nicht durch die IPT-Behandlung zum Ende der Therapie bezüglich der Verbesserung ihrer depressiven Symptomatik und des psychosozialen Funktionsniveaus. Auch im poststationären Verlauf konnte kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen in der Inanspruchnahme des Gesundheitssystems, oder bezüglich der deutlich verbesserten depressiven Symptomatik und des psychosozialen Funktionsniveaus festgestellt werden. Eine Einschränkung ist allerdings durch die höhere Remissions-Rate der akut-episodisch Depressi115 Diskussion ___________________________________________________________________________ ven im Gegensatz zu den chronisch Depressiven im naturalistischen Follow-up gegeben, welche bei einer größeren Stichprobe, d.h. bei einer Untersuchung mit einer stärkeren power, wahrscheinlich signifikant geworden wäre (Bortz & Döring, 2001). Aufgrund der ähnlichen Bewertung im HAMD sowie der ähnlichen sustained Response- und Relapse-Rate im Followup der beiden IPT-Behandlungsgruppen unterstützen diese Ergebnisse aber nicht die Annahme, dass Patienten mit einer Chronischen Depression eine längere und intensivere psychotherapeutische Behandlung benötigen (Segal et al., 2001), sondern spiegeln wahrscheinlich eher die „vermeidende, ängstliche und introvertierte Persönlichkeit“ (McCullough, 2000; Thase et al., 2001) von chronisch Depressiven in ihrer Selbstbewertung im PsychiatricStatus-Rating (Keller et al., 1987) wieder. Die Befunde dieser Untersuchung zeigen also eher, dass die IPT in Form der intensiven Kombinationsbehandlung bei gleicher Therapiedauer bei chronisch depressiven Patienten mit leichten Einschränkungen gleich gute therapeutische Effekte wie bei akut-episodisch depressiven Patienten erzielen kann. Innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe zeigten sich chronisch depressive Patienten zu Therapiebeendigung, aber auch zu Therapiebeginn „offener“ als akut-episodisch depressive Patienten (NEO-FFI). Da nun aber beide Behandlungsgruppen eine Zunahme in dieser Dimension durch die IPT-Behandlung erfuhren, scheint der Zuwachs bei akut-episodisch depressiven Patienten stärker auszufallen, da sich die Gruppen im nachstationären Verlauf nicht mehr differenzieren liessen. 5.2.2.2 Fragestellung 2 Profitieren chronisch depressive Patienten stärker durch eine Kombinationsbehandlung, bestehend aus Interpersoneller Psychotherapie und medikamentöser antidepressiver Therapie im Vergleich zum Clinical Management in Kombination mit medikamentöser antidepressiver Therapie bei der Verbesserung der depressiven Symptomatik, der psychosozialen Anpassung, der interpersonalen Problematik und Persönlichkeitsmerkmalen? Chronisch depressive Patienten konnten sich mittels Interpersoneller Psychotherapie deutlich im Gegensatz zum Clinical Management bezüglich ihrer depressiven Symptomatik und des psychosozialen Funktionsniveaus verbessern. Dies wird auch in der besseren Response- und Remissions-Rate zum Zeitpunkt der Beendigung der Therapie deutlich. Obwohl sich beide Behandlungsgruppen nicht in der poststationären Inanspruchnahme des Gesundheitssystems unterschieden, blieb die verbesserte fremdeingeschätzte depressive Symptomatik innerhalb der IPT- gegenüber der CM-Behandlungsgruppe bis zu einem Zeit116 Diskussion ___________________________________________________________________________ punkt von 3 Monaten nach stationärer Entlassung bestehen, während das höhere psychosoziale Funktionsniveau noch 12 Monate nach stationärer Entlassung bestehen blieb. Klinisch relevant ist hierbei, dass sich die Bewertung der depressiven Symptomatik der beiden Behandlungsgruppen zwar zu allen Zeitpunkten nach der Behandlung im gesunden Normbereich befand (Tondo et al., 1988; Berrios & Bulbena-Villarase, 1990), dass aber die IPTBehandlungsgruppe auch einen klinisch signifikanten Vorteil (CIPS, 2005) zu allen Zeitpunkten gegenüber der CM-Behandlungsgruppe in der Bewertung ihrer depressiven Symptomatik aufwies. Des weiteren zeigte sich zum Zeitpunkt 12 Monate nach stationärer Entlassung durch die IPT-Behandlung eine weitere Reduktion der selbsteingeschätzten depressiven Symptomatik, während die chronisch depressiven Patienten der CM-Behandlungsgruppe sich schlechter als zum Zeitpunkt der Beendigung der Therapie bewerteten. Die stärkere Reduktion der depressiven Symptomatik ist auch durch die höhere sustained Response-Rate der chronisch depressiven Patienten innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe im Vergleich zur CM-Behandlungsgruppe nach stationärer Entlassung ersichtlich. Hervorzuheben ist an diesem Ergebnis, dass die therapeutischen Effekte der Interpersonellen Psychotherapie über einen therapeutischen Zeitraum von 5 Wochen erzielt wurden, während die positiven Effekte des Cognitive Behavorial Analysis System for Psychotherapy (CBASP, McCullough, 2000) bei chronisch depressiven Patienten in der Studie von Keller et al. (2000) durch eine Therapiedauer von 12 Wochen bedingt waren. Ein wirklicher Vergleich der beiden Therapieformen ist aber anhand dieser Untersuchung nicht möglich, da es sich bei der Untersuchung von Keller et al. (2000) um ein ambulantes und bei der hier verwendeten Studie um ein stationäres Setting handelte, bei dem die Psychotherapie durch ein multidisziplinäres Team unterstützt wurde. Bezüglich der Interpersonalen Probleme bzw. Persönlichkeitsmerkmale zeigten chronisch depressive Patienten in der vorliegenden Untersuchung zum Zeitpunkt der Therapiebeendigung durch die IPT-Behandlung im Gegensatz zur CM-Behandlung eine ausgeprägtere „Offenheit“ (NEO-FFI, Borkenau & Ostendorf, 1993). Da dieser Gruppenunterschied allerdings schon zu Beginn der stationären Therapie bestand, ist er wahrscheinlich durch die Gruppenzugehörigkeit und nicht durch die IPT-Behandlung bedingt. Des weiteren zeigten sich chronisch depressive Patienten durch die IPT im Vergleich zur CM-Behandlung im poststationären Zeitraum als „extrovertierter“ (NEO-FFI). Bei diesem Ergebnis ist aber zu beachten, dass die Interpretation aufgrund eines reduzierten Antwortverhaltens der Stichprobe nur bedingt möglich ist (Bortz & Döring, 2001). 117 Diskussion ___________________________________________________________________________ 5.2.2.3 Vergleich mit früheren Studien Obwohl die Ergebnisse der vorliegenden Sekundäranalyse den additiven Effekt der Interpersonellen Psychotherapie bei antidepressiver Medikation bei der Behandlung von Patienten mit der Diagnose einer leichten Chronischen Depression (Dysthymie) in der Pilotstudie von Feijo de Mello et al. (2001) unterstützen, stehen sie doch in Kontrast zu den Befunden der Untersuchungen von Browne et al. (2002) und Markowitz et al. (2005). Da bei Browne et al. (2002) das Medikament Sertralin in Maximaldosis bei dysthymen Patienten verwendet wurde, kann der positive Effekt der Kombinationstherapie in der vorliegenden Studie wahrscheinlich nicht auf die medikamentöse Behandlung zurückgeführt werden, da in dieser Studie die Maximaldosis unter der von Browne et al. (2002) lag. Des weiteren ist zu bemerken, dass bei Browne et al. (2002) zwar die IPT als Behandlungsverfahren verwendet wurde, aber nicht die speziell modifizierte Version für dysthyme Patienten und dass die Untersuchungsgruppe in dem Studienzeitraum von 6 Monaten nur insgesamt 10 therapeutische Sitzungen erhielt (Markowitz, 2003), während in der vorliegenden Untersuchung die modifizierte Version der IPT für stationäre Behandlung zur Anwendung kam und die Patienten innerhalb von 5 Wochen an durchschnittlich 13 IPT-Einzelsitzungen teilnahmen. Obwohl bei Markowitz et al. (2005) der therapeutische Effekt der Kombinationstherapie, bestehend aus IPT und Sertralin, dem der alleinigen Behandlung mit Sertralin entsprach, konnte kein additiver Effekt der Kombinationstherapie bezüglich der Verbesserung der depressiven Symptomatik bei dysthymen Patienten gefunden werden. Markowitz kritisiert aber selbst (Markowitz et al., 2005), dass die Ergebnisse wahrscheinlich aufgrund der zu kleinen Stichprobe das Signifikanzkriterium verfehlt haben, da die Remissions-Rate der Kombinationstherapie, bestehend aus IPT und Sertralin, einen Trend gegenüber der alleinigen Sertralinbehandlung aufwies. Des weiteren ist anzumerken, dass es sich bei der Stichprobe von Markowitz et al. (2005) um eine „reine“ Gruppe dysthymer Patienten handelte, welche auf vier verschiedene Behandlungsgruppen verteilt wurden, während die vorliegende Untersuchung Patienten mit einer Chronischen Depression gemäß dem Konzept von Keller et al. (1995) und Gelenberg et al. (2006) untersuchte. Möglich wäre aber auch, dass nur chronisch depressive Patienten von einem additiven Nutzen der Kombinationstherapie profitieren, während bei dysthymen Patienten der additive Effekt „verpufft“. Begründet werden kann dies eventuell dadurch, dass zwar Patienten mit einer Dysthymie einem gewissen Leidensdruck ausgesetzt sind (Wells et al., 1992), aber diesen aufgrund der Dauer ihrer Erkrankung (> 2 Jahre) nicht mehr wahrnehmen (Delmo et al., 2002), während chronisch depressive Patienten aufgrund der Dauer und zusätzlichen Schwere ihrer Symptomatik einen größeren Lei- 118 Diskussion ___________________________________________________________________________ densdruck und daher auch eine höhere Therapiemotivation entwickeln, was als Grundlage für eine effektive Psychotherapie gilt (Orlinsky et al., 2004). Aufgrund der Ergebnisse dieser Sekundäranalyse, die noch durch eine Untersuchung mit größerem Stichprobenumfang bestätigt werden sollten, wurde die additive Wirkung der Interpersonellen Psychotherapie auf einen bestimmten Verlaufstyp der Depression ausgeweitet, nämlich den der Chronischen Depression (Tabelle 42). Tabelle 42 Wirkungsnachweise der IPT bei Depression in Abhängigkeit von Schwere und Dauer der depressiven Symptomatik Akut-episodische Depression Leichte Symptomatik Leichte bis mittlere depressive Episode (Jorgenson et al., 1998; Feijo de Mello et al., 2001) Schwere Symptomatik Chronische Depression Dysthymie (im Trend: Feijo de Mello et al., 2001) Schwere depressive Episode Chronische Depression (Schramm et al., 2007) (Pilotstudie: Vorliegende Sekundäranalyse) Während die effektive Wirkung der IPT in Kombination mit antidepressiver Medikation, aber auch als alleinige Therapieform auf die depressive Symptomatik von depressiven Patienten durch die Metaanalysen von Jorgenson et al. (1998) und Feijo de Mello et al. (2004) als bestätigt gilt, wurde durch Schramm et al. (2007) der Nachweis der additiven Wirkung im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Behandlung bei schwer depressiven Patienten erbracht. Ausstehend ist aber immer noch der Nachweis eines additiven Effekts bei der Behandlung von dysthymen Patienten (Browne et al., 2002; Markowitz et al., 2005), obwohl auch hier schon der Trend eines additiven Effektes gefunden wurde (Feijo de Mello et al., 2001). 5.3 Ergebnisse der Untersuchung zur geschlechtsspezifischen Wirksamkeit der IPT 5.3.1 Vergleich von depressiven Frauen und Männern Wie in den Untersuchungen von Nolen-Hoeksma (1987), Sargeant et al. (1990) und Kornstein et al. (2000) fanden sich in dieser Untersuchungspopulation zu Behandlungsbeginn geschlechtsbedingte Unterschiede. So bestätigte beispielsweise das Häufigkeitsverhältnis von depressiven Frauen und Männern (71 Frauen und 34 Männern) in der vorliegenden Sekun119 Diskussion ___________________________________________________________________________ däranalyse das in der Forschung aufgefundene Verhältnis von 2:1 (Weismannn et al., 1993; Kessler et al., 1994). Auch scheinen entsprechend der Literatur trendmäßig mehr Frauen als Männer ihre depressive Problematik durch eine stationäre Therapie lösen zu wollen (Angst & Ernst, 1990), da mehr Frauen als Männer schon eine stationäre psychiatrische Behandlung absolviert hatten. Geschlechtsspezifische Unterschiede waren auch im Familienstatus ersichtlich. Trendmäßig waren mehr Frauen getrennt, geschieden oder verwitwet, was darauf hinweisen könnte, dass bei Männern eine Partnerschaft nicht immer als Protektivfaktor bei einer depressiven Erkrankung (Möller-Leimkühler, 2005) gilt. Es standen auch mehr als 70% der Frauen und Männer in einem Arbeitsverhältnis, so dass auch dieser Protektivfaktor (Möller-Leimkühler, 2005) nicht als Depressionsschutzfaktor per se betrachtet werden kann. Bezüglich der Suizidversuche in der Vorgeschichte wird wiederum die Literatur bestätigt (Weismann et al., 1999; Moscicki, 1999), da Frauen dreimal häufiger einen solchen in ihrer Vorgeschichte aufweisen. Während die Frauen dieser Stichprobe nicht wie in anderen Untersuchungen eine gesteigerte Angstsymptomatik (Perugi et al., 1990; Girolamo et al., 2006) aufwiesen, zeigten die Männer, ebenso wie in der Arbeit von Winkler et al. (2005), deutlich häufiger komorbiden Alkoholmissbrauch. Männer gaben außerdem mehr interpersonelle Probleme an, die innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe durch das „abweisendere und kältere“ Verhalten bzw. der Schwierigkeit „sich zu versöhnen“ (IIP-D, Horowitz et al., 2000) im Zusammenhang standen, was wiederum in Kombination mit der depressiven Symptomatik teilweise für das sogenannte male depressive syndrome (Rihmer et al., 1997; Winkler et al., 2005) spricht. Teilweise, da im male depressive syndrome die interpersonellen Probleme primär durch gesteigerte Reizbarkeit und Aggressivität, der sogenannten agitation definiert sind (Gjerde et al., 1988; Khan et al., 2002; Winkler et al., 2005), was sich nur teilweise in der Schwierigkeit „sich zu versöhnen“ wiederspiegelt. Frauen wiederum beschrieben ihre interpersonellen Schwierigkeiten eher in Form von zu „fürsorglich – freundlichem“ Verhalten und zeigten dementsprechend auch weit höhere Werte auf dem Merkmal „Verträglichkeit“. Diese Diskrepanzen könnten auch zum Teil erklären, dass es geschlechtsspezifische Unterschiede bezüglich des Problembereichs gab, der mit dem Auftreten der depressiven Episode in Zusammenhang stand. So waren Frauen in erster Linie durch problematischen Rollenwechsel im familiären Bereich belastet, während Männer tendenziell mehr Schwierigkeiten im Rahmen beruflicher Veränderung angaben. Somit unterstützen diese Ergebnisse die Annahme, dass es nicht life events per se sind, die eine Depression mitbedingen (Brown et al., 1987), sondern dass es hierbei geschlechtsspezifische Unterschiede gibt (Nazroo et al., 1997; Siegrist, 2002; Cochran & Rabinowitz, 2003). 120 Diskussion ___________________________________________________________________________ 5.3.2 Fragestellung 5.3.2.1 Fragestellung 3 Profitieren depressive Frauen stärker durch eine Kombinationsbehandlung, bestehend aus Interpersoneller Psychotherapie und medikamentöser antidepressiver Therapie im Vergleich zu depressiven Männern bei der Verbesserung der depressiven Symptomatik, der psychosozialen Anpassung, der interpersonalen Problematik und Persönlichkeitsmerkmalen? Frauen und Männer zeigten unter der Kombination aus antidepressiver Medikation und intensiver 5-wöchiger IPT entgegen der Annahme eine gleich gute akute sowie langfristige Verbesserung ihrer depressiven Symptomatik und ihres psychosozialen Funktionsniveaus. Bei ansonsten gleich guter Wirkung der IPT wiesen Männer aber zu Klinikentlassung signifikant höhere Remissions-Raten auf. Depressive Männer scheinen auch unabhängig von der Art der Behandlung (Gesamtbehandlungsgruppe bestehend aus IPT und CM) schneller zu profitieren als Frauen, was sich in niedrigeren HAMD-Werten zum Zeitpunkt der Entlassung manifestierte. Im naturalistischen Follow-up 3 und 12 Monate nach Klinikentlassung glichen sich die Werte beider Geschlechter wieder an, ohne dass es hierbei zu einer unterschiedlichen Inanspruchnahme des Gesundheitssystems in Form von Psychotherapie oder medikamentöser Erhaltungstherapie kam. Obwohl zwar mehr Männer als Frauen im poststationären naturalistischen Follow-up eine weitere stationäre Behandlung benötigten, gab es hierbei keinen Trend oder signifikanten Unterschied. Die zu Behandlungsbeginn gefundene frauenspezifische stärkere Ausprägung beim Ausmaß interpersoneller Probleme durch zu viel „Fürsorglichkeit“ (IIP-D) und bezüglich der Dimension „Verträglichkeit“ (NEO-FFI) war auch noch zu den meisten späteren Messzeitpunkten vorhanden. Da diese stärkere Ausprägung aber schon zum Beginn der Therapie bestand, scheint es sich um geschlechtsspezifische Ausgangsmerkmale zu handeln. Die bei den Männern zu Therapiebeginn festgestellte Schwierigkeit, „Nähe herzustellen, andere zu sehr auf Distanz zu halten“ scheint durch die Behandlung mit der IPT verbessert zu werden, da bis zu 12 Monate nach stationärer Entlassung kein signifikanter Unterschied in diesem Parameter mehr entdeckt wurde. Allerdings vergrössert sich der Abstand in diesem Parameter zwischen den Geschlechtern innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe im naturalistischen Follow-up wieder erheblich und wurde im Vergleich der Geschlechter innerhalb der CM-Behandlungsgruppe im naturalistischen Follow-up signifikant, so dass auch hier von einem geschlechtsspezifischen Merkmal ausgegangen werden kann. 121 Diskussion ___________________________________________________________________________ 5.3.3 Vergleich mit früheren Studien Unsere Befunde decken sich mit den Ergebnissen von Thase et al. (1994) und Frank et al. (1988), bei denen schwer depressive männliche Patienten häufiger bzw. schneller eine Re- mission erlebten als Frauen. Gegenüber der Arbeit von Thase et al. (1994), bei der die kognitive Verhaltenstherapie eingesetzt wurde, gab es bei dieser Untersuchung keinen geschlechtsspezifischen Unterschied in der Inanspruchnahme der Therapiesitzungen, so dass man annehmen kann, dass die IPT mit ihren vier interpersonellen Problembereichen auch von Männern als adäquat für die Behandlung ihrer Probleme angesehen wird. Während Frank et al. (1988) aus ihren Resultaten die Schlussfolgerung zog, dass Männer eher auf den pharmakologischen Teil der Behandlung ansprechen, lassen die Befunde dieser Untersuchung eher vermuten, dass männliche Patienten bei gleicher Anzahl von Therapiesitzungen im Gegensatz zu weiblichen Patienten kurzfristig sogar besser von zusätzlicher Psychotherapie profitieren können. Während die Patienten in der Untersuchung von Frank et al. (1988) nur einmal wöchentlich eine therapeutische Einzelsitzung erhielten, in dieser Studie aber sogar dreimal wöchentlich, wäre eine eventuelle Erklärung für das Ergebnis in dieser Studie, dass Männer aufgrund der höherfrequenten IPT-Behandlung ihre Zurückhaltung einer Therapie gegenüber (Angst & Ernst, 1990) ablegten, sich stärker „öffneten“ und ihre persönlichen Probleme besprechen konnten. Dazu passend fand man bei Männern auch eine Abnahme in der zu Beginn der Therapie festgestellten Schwierigkeit, „Nähe herzustellen, andere zu sehr auf Distanz zu halten“. 122 Diskussion ___________________________________________________________________________ 5.3 Wertigkeit der Ergebnisse Hervorzuheben ist an der vorliegenden Sekundäranalyse, dass die Behandlungsgruppen durch randomisierte Zuordnung gebildet wurden, so dass dies für die externe Validität der gefundenen Ergebnisse spricht. Als weiterer positiver Aspekt der Untersuchung ist erwähnenswert, dass die Veränderung der depressiven Symptomatik nicht nur zum Zeitpunkt der Therapiebeendigung erhoben worden ist, sondern auch zu zwei Zeitpunkten in einem naturalistischen 12-monatigen Follow-up nach der stationären Entlassung. Hierbei wurde die depressive Symptomatik im primären Outcome (HAMD) von 4 unabhängigen, nicht an der Therapie beteiligten klinischen Therapeuten erfasst, deren klinisches Urteil durch videoaufgezeichnete Interviews bestätigt wurde. Bezüglich der IPT- und CM-Behandlungsgruppen ist zu bemerken, dass die Therapeuten der Gruppen über mehrere Jahre klinische Erfahrung verfügten und eine mehrtägige IPTbzw. CM-Schulung erhielten (Schramm et al., 2007). Die CM-Therapie orientierte sich hierbei an einer stationären Standardtherapie (Reynolds & Perel, 1998). Da die adherence zu dem jeweiligen Therapieprogramm durch Supervision und kontrollierende Videoaufzeichnungen gegeben war, kann man schlussfolgern, dass die IPT nicht nur einer medikamentösen antidepressiven Therapie, sondern auch der stationären Standardtherapie bezüglich der Verbesserung der depressiven Symptomatik bei chronisch depressiven Patienten kurz- wie langfristig überlegen ist. Des weiteren ist erwähnenswert, dass außer der fremd- und selbsteingeschätzten depressiven Symptomatik auch das psychosoziale Funktionsniveau sowie die Veränderung der interpersonalen Probleme und Persönlichkeitsmerkmale von akut-episodisch und chronisch depressiven Patienten sowie von depressiven Frauen und Männern explorativ erfasst wurde. 5.4 Limitation der Ergebnisse Als Einschränkung der Verallgemeinbarkeit dieser Ergebnisse ist zu erwähnen, dass die depressiven Patienten dieser Untersuchung in einem multidisziplinären stationären Setting mittels einer hochfrequenten IPT-Behandlung therapiert worden sind, so dass diese Ergebnisse nicht auf ein ambulantes Behandlungssetting oder eine niederfrequente Version der IPT ausgedehnt werden können. Weiterhin gilt, dass sie als Sekundäranalyse auf dem bestehenden Datensatz einer Primärstudie basiert und so aufgrund der geringen power des kleinen Stichprobenumfangs (Bortz & Döring, 2001) nur als Pilotstudie interpretiert werden kann. Erwähnenswert ist auch, dass im poststationären Verlauf nur zu zwei Zeitpunkten die Daten verblindet erhoben 123 Diskussion ___________________________________________________________________________ wurden. Allerdings basiert die Berechnung der sustained Response- und sustained Remissi- on-Rate nicht nur auf dem Ergebnis der Hamilton-Depressions-Skala, sondern auch auf den wöchentlich erhobenen Psychiatric-Status-Ratings (PSR, Keller et al., 1987), so dass dieses Ergebnis für die Generalisierbarkeit der Daten spricht. Weiterhin ist zu bemerken, dass aufgrund der mangelnden Kooperation der Studienteilnehmer bezüglich der Rückgabe der Messinstrumente IIP-D und NEO-FFI für die statistische Vergleichsberechnung der t-Test verwendet werden musste, so dass aufgrund der eigentlich notwendigen Bonferroni-Korrektur das a priori definierte Signifikanzkriterium nicht erreicht wurde. Zusätzliche Limitationen bei den Fragestellungen – Chronische Depression Bezüglich der Sekundäranalyse, welche die Wirkung der IPT auf Chronische Depression untersuchte, ist anzumerken, dass die kleinen Untersuchungsgruppen besonders bei der Auswertung der Persönlichkeitsmerkmale (NEO-FFI) zum Tragen kamen, da sich die Beantwortung des Messinstruments im poststationären Verlauf auf ein Gruppenminimum von n = 6 reduzierte. Aber auch bei der Bewertung der Response- und Remissions-Rate bei dem Vergleich der akut-episodischen und chronisch depressiven Patienten innerhalb der IPTBehandlungsgruppe kam der geringe Stichprobenumfang zum Tragen, da die bessere Re- sponse- und Remissions-Rate der akut-episodisch depressiven Patienten wahrscheinlich bei einem grösseren Stichprobenumfang, aufgrund der stärkeren power, signifikant geworden wäre (Bortz & Döring, 2001). Eine weitere Beschränkung ist auch dadurch gegeben, dass die zusätzliche Zeit mit dem Therapeuten innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe, im Gegensatz zum Clinical Management, auch möglicherweise ohne das Konzept der für das stationäre Setting modifizierten IPT, einen gewissen Effekt auf die Verbesserung der depressiven Symptomatik und das psychosoziale Funktionsniveau gehabt haben kann. Ein weiterer Kritikpunkt bezieht sich darauf, dass die Patienten bezüglich ihrer Behandlung nicht verblindet waren und so ein eventueller Fehler der sozialen Erwünschtheit das Ergebnis in eine bestimmte Richtung verfälscht haben könnte. Auch die Ärzte, welche die antidepressive Medikation verordneten, waren nicht verblindet. Allerdings gab es bezüglich der verwendeten Präparate und deren Durchschnittsdosis keinen signifikanten Unterschied zwischen den jeweiligen Behandlungsgruppen. Des weiteren ist bezüglich der internationalen Vergleichbarkeit der Untersuchung eine Einschränkung vorzunehmen. Die Diagnose der Dysthymie, welche die Grundlage der Diagnose Double Depression darstellt (ca. 50% der chronisch depressiven Patienten in dieser Untersuchung), wurde gemäß dem in Deutschland verbindlichen Diagnosesystem ICD-10 (Dilling & Freyberger, 2000) vergeben. Während sich die Diagnosesysteme ICD-10 und 124 Diskussion ___________________________________________________________________________ DSM-IV-TR (Saß et al., 2003) nicht bezüglich der Diagnose Depression unterscheiden, gibt es doch Unterschiede bei der Diagnostizierung der Dysthymie. Während das ICD-10 mindestens 3 Symptome aus einem umfangreichen Symptomcluster fordert, reichen für die Diagnose der Dysthymie im DSM-IV-TR schon 2 Symptome aus einem reduzierten Symptomkomplex. Aufgrund der reduzierten Symptomanforderung im DSM-IV-TR ist zu vermuten, dass bei der Verwendung des DSM-IV-TR im Gegensatz zum ICD-10 die Diagnose Dysthymie „schneller“ vergeben wird, was demnach auch für die Double Depression im DSM-IV-TR gelten sollte. Auch enthielt die Diagnose Chronische Depression gemäß dem Konzept von Keller et al. (1995) und Gelenberg et al. (2006) verschiedene Subtypen. Es wäre möglich, dass diese Subtypen unterschiedlich auf eine psychotherapeutische Behandlung ansprechen. Andererseits wird durch diese heterogene Zusammensetzung der Stichprobe die externe Validität, d.h. die Generalisierbarkeit auf alle Patienten mit der Diagnose einer Chronischen Depression ermöglicht. Zusätzliche Limitationen bei der Fragestellung – Geschlechtsspezifische Wirksamkeit der IPT Die gefundenen geschlechtsspezifischen Unterschiede im Behandlungserfolg ließen sich lediglich zum Entlasszeitpunkt (und nicht zu Therapieende) feststellen. Dieser erfolgte allerdings nicht bei allen Patienten direkt nach der 5-wöchigen Therapie. Die weitere stationäre Behandlung sowie andere Wirkfaktoren einer stationären Therapie, wie beispielsweise das multidisziplinäre Behandlungskonzept, oder die Unterstützung durch Mitpatienten, kann einen geschlechtsspezifischen Einfluss gehabt haben. Des weiteren wurde die Angstsymptomatik nur anhand der beiden Angstitems der Hamilton-Depressions-Skala überprüft und kein eigenständiger Angst-Fragebogen, wie zum Beispiel das State-Trait-Angstinventar (Laux et al., 1981) verwendet, was die Aussagefähigkeit der gemessenen geschlechtsspezifischen Angstsymptome erheblich einschränkt. Als Kritikpunkt gilt auch, dass die Therapeuten nicht bezüglich des Geschlechtes der Patienten verblindet waren. So könnte aufgrund der Zusammensetzung der Therapeutengruppe innerhalb der IPT-Behandlungsgruppe (7 Frauen und 3 Männer) eine bessere Symptombewertung des gegengeschlechtlichen Patienten erfolgt sein, so dass Männer eventuell eine bessere Bewertung ihrer depressiven Symptomatik erhielten. Wie bereits erwähnt waren auch die ärztlichen Therapeuten, welche die Dosierung der antidepressiven Medikation vornahmen, nicht verblindet. Allerdings gab es bezüglich der verwendeten Präparate und deren durchschnittlichen Tagesdosis keinen signifikanten Unterschied. 125 Fazit ___________________________________________________________________________ 6. Fazit und Ausblick Obwohl diese Untersuchung als Sekundäranalyse und neben anderen Kritikpunkten mehrere Schwächen aufweist, liefert sie doch einen Hinweis darauf, dass die Interpersonelle Psychotherapie nicht nur bei der Akut-episodischen Depression ihre Berechtigung hat, sondern im Langzeitverlauf auch bei der Spezialgruppe der Patienten mit einer Chronischen Depression. Wie in Abbildung 14 dargestellt, versucht die IPT die depressive Symptomatik durch ihren Focus auf einen der vier interpersonellen Problembereiche, die auf der Basis einer depressiven Vulnerabilität zur depressiven Entwicklung beigetragen haben (life event), zu lindern. Sie versucht hierbei durch die Bearbeitung der zwischenmenschlichen und psychosozialen Probleme den Rückzug aus dem sozialen Netz rückgängig zu machen, um so dem Patienten die Möglichkeit zu positiver Verstärkung in Form von sozialer Unterstützung zu geben. Abbildung 14. IPT bei Depression und Chronischer Depression (! = nachgewiesener Wirkung; - - ! = vermutete Wirkung) Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Depression chronifiziert, ist durch die Faktoren komorbide psychische Störung (Persönlichkeitsstörung, sozialer Phobie und Alkoholmissbrauch), early onset und vorher bestehenden sozialen Defiziten erhöht. Begründet wird dies durch die Einschränkung der Flexibilität des Denkens, so dass der circulus vitiosus des Grübelns über die Depression nur schwer durchbrochen werden kann. 126 Fazit ___________________________________________________________________________ Die in dieser Untersuchung gefundene langfristig signifikante Verbesserung der depressiven Symptomatik durch die modifizierte IPT könnte auf die Fokussierung dieser Methode auf den Risikofaktor „soziale Defizite“ zurückzuführen sein. Besonders problematisch ist dieser Risikofaktor dadurch, dass aufgrund der schon lang bestehenden sozialen Defizite auch das soziale Netz vernachlässigt wird und dadurch auch auf positive Verstärkung durch dasselbige verzichtet werden muss. Obwohl der Therapiefocus „soziale Defizite“ von chronisch depressiven Patienten nicht explizit in der Therapie nachgefragt wurde, könnte es sein, dass die Verbesserung der interpersonellen Probleme und Defizite der Patienten und in dessen Folge die positive Verstärkung des sozialen Umfeldes den circulus vitiosus des Grübelns durchbrochen hat und die depressive Symptomverbesserung eingeleitet hat. Besonders eindrucksvoll ist hierbei nicht nur die Verbesserung der depressiven Symptomatik, sondern auch die langfristige Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus, welches sich auch noch 12 Monate nach stationärer Entlassung auf einem gesunden Niveau befindet. Des weiteren zeigt diese Untersuchung, dass die Interpersonelle Psychotherapie für depressive Frauen, aber auch mindestens in gleichem Maße für Männer wirksam und dem einer psychiatrischen Standardbehandlung kurz- sowie langfristig überlegen ist. Obwohl geschlechtsspezifische Unterschiede im gewählten Problembereich vorhanden waren, da Frauen verstärkt auf frauenspezifische Themen, wie familiäre Rollenveränderungen (zum Beispiel Mutterschaft oder Trennung vom Partner) und Männer eher auf berufliche Rollenveränderungen fokussierten, scheinen also Frauen, wie auch Männer von dem therapeutischen Angebot der IPT profitieren zu können. Einerseits sollten in Zukunft weitere Studien, die den Vergleich der IPT mit dem speziell auf chronische Depressionen zugeschnittenen Verfahren des Cognitive Behavorial Analysis System for Psychotherapy (CBASP, McCullough, 2000) bei Patienten mit Chronischer Depression wagen, mit einer größeren Stichprobe durchgeführt werden, um herauszufinden, ob sich die beiden Therapiearten in ihrer Wirksamkeit bei den Subtypen der Chronischen Depression unterscheiden lassen. Untersucht werden sollte hierbei auch die Wirkungsweise der IPT auf chronisch depressive Patienten in Form der Prozessforschung (Grawe, 2005), da die oben skizzierte Wirkungsweise nur als Arbeitshypothese für diese Untersuchung verwendet wurde. Anderseits sollten weitere Studien, die den therapeutischen Problemfocus der Interpersonellen Psychotherapie auch auf männerspezifische Probleme (Arbeitswelt) lenken, aufgrund der jetzt schon vorhandenen Wirksamkeit und der daraus resultierenden eventuellen Steigerung der Effektivität der IPT, bei männlich depressiven Patienten durchgeführt werden. 127 ___________________________________________________________________________ Diese Monographie ist Bestandteil der eingereichten Dissertationsschrift, welche außer der vorliegenden Monographie aus den zwei folgenden veröffentlichten Artikeln besteht: • Schneider, D., Zobel, I., Härter, M., Kech, S., Berger, M. & Schramm, E. (2008). Wirkt die Interpersonelle Psychotherapie besser bei Frauen als bei Männern? Ergebnisse einer randomisierten, kontrollierten Studie. Psychotherapie – Psychosomatik – Medizini- sche Psychologie, 58, 23 – 31. • Schramm, E., Schneider, D., Zobel, I., van Calker, D., Dykierek, P., Kech, S., Härter, M. & Berger, M. 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