Laryngektomie - Beck-Shop

Praxiswissen Logopädie 2
Laryngektomie
Von der Stimmlosigkeit zur Stimme
Bearbeitet von
Mechthild Glunz, Cornelia Reuß, Eugen Schmitz, Hanne Stappert
2. Aufl. 2011. Buch. 232 S.
ISBN 978 3 642 14949 8
Format (B x L): 0 x 0 cm
Weitere Fachgebiete > Medizin > Sonstige Medizinische Fachgebiete > Logopädie,
Sprachstörungen & Stimmtherapie
Zu Inhaltsverzeichnis
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Kapitel 1 · Präoperative Phase
1.1
Anatomie des Kehlkopfes
Im Laufe der Evolution des Menschen kommt
der Entwicklung des Kehlkopfes eine besondere
Bedeutung zu. Seine Fähigkeiten ermöglichen
die menschliche Kommunikation auf Basis
des stimmlichen Ausdrucks. Die Kenntnis der
Anatomie des Kehlkopfes (Larynx) und seiner
Funktionen ist grundlegend für das Verständnis
der Situation eines Menschen nach einer Kehlkopfentfernung (Laryngektomie).
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Der Larynx liegt vor der Halswirbelsäule. Er ist
von dieser nur durch eine dünne Muskelhaut
(prävertebrale Faszie), den Schlund (Hypopha­
rynx) und Speiseröhreneingang (Ösophagus­
sphinkter) getrennt. Das Kehlkopfgerüst besteht
aus den hyalinen Schild-, Ring- und Stellknorpeln
(Thyreoid, Cricoid, Arytaenoid) sowie dem wich­
tigen fibroelastischen Knorpel des Kehldeckels
(Epiglottis) und den akzessorischen Santoriniund Wrisbergknorpeln. Muskeln, Bänder und
Membranen zwischen den Knorpeln gewährlei­
sten das funktionell wichtige Bewegungsspiel der
Kehlkopfteile untereinander. . Abb. 1.1 verdeut­
licht die Lage der einzelnen Bestandteile.
Epiglottis
aryepiglottische
Falte
Recessus
piriformis
Taschenfalte
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Ventriculus
MORGAGNI
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Stimmband
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supraglottischer
Raum
Schildknorpel
Stimmlippe
mit M. vocalis
Glottis
subglottischer
Raum
Ringknorpel
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Trachealspange
. Abb. 1.1.  Kehlkopfinneres von hinten (Boenninghaus
2000)
Zur räumlichen Orientierung des Kehlkopf­
inneren wird er in drei Ebenen unterteilt:
ESupraglottis: Kehlkopfeingang einschließlich
der Taschenfalten bis zum Sinus Morgagni,
EGlottis: Stimmlippenoberfläche bis 1 cm nach
unten (caudal),
ESubglottis: 1 cm unterhalb der Stimmlippen
bis Unterkante des Cricoids.
Wichtigste Struktur für die Phonation sind
die Stimmlippen. Sie bestehen aus Stimm­
band (Ligamentum vocale), Stimmlippenmus­
kel (Musculus vocalis), Reinkeschem Raum und
der darüber verschiebbaren Schleimhaut (ver­
hornendes Plattenepithel).
1.1.1Kehlkopfmuskulatur
Die Kehlkopfmuskulatur setzt sich zusammen aus
einem äußeren Muskel und inneren Muskeln. Sie
öffnen, schließen und spannen die Stimmlippen.
EGlottisöffnung:
– Musculus cricoarytaenoideus posterior
(Musculus posticus)
EGlottisschluss:
– Musculus cricoarytaenoideus lateralis
– Musculus interarytaenoideus (Musculus
transversus)
– Musculus thyreoarytaenoideus (Pars late­
ralis)
EStimmlippenspannung
– Musculus cricothyreoideus (äußerer Kehl­
kopfmuskel)
– Musculus vocalis
1.1.2Kehlkopfinnervation
Die nervale Steuerung des Kehlkopfes erfolgt
durch den X. Hirnnerven (Nervus vagus). Dieser
unterteilt sich in N. laryngeus superior und N.
laryngeus inferior (N. recurrens). Der N. laryn­
geus superior versorgt mit einem äußeren Ast
motorisch den M. cricothyreoideus und mit
einem inneren Ast sensibel die Kehlkopfschleim­
haut bis zu den Stimmlippen. Der N. larynge­
us inferior versorgt motorisch die innere Kehl­
kopfmuskulatur sowie sensibel die Schleimhaut
der subglottischen Region (. Abb. 1.2).
A. thyroidea sup.
A. laryngea sup.
Lymphknoten
versorgung
!Beachte
Die Ausdehnung der Lymphgefäße innerhalb
des Kehlkopfes lässt je nach Lokalisation eines
Tumors Aussagen über die Prognose zu. So ist
z. B. eine Tumorerkrankung auf den Stimmlippen unter anderem deswegen prognostisch
günstig, da die Stimmlippen keine Lymphkapillaren besitzen. Dies erschwert den Transport von Tumorzellen und damit eine mögliche
Metastasierung.
. Übersicht 1.1 zeigt die anatomischen Struk­
turen des Kehlkopfes.
1.2
Funktionen des Kehlkopfes
Mit dem Wissen um Aufbau und Struktur des
Kehlkopfes sind seine verschiedenen Funktionen leicht nachzuvollziehen.
N. vagus
N. laryngeus
sup.
sensibel
motorisch
1.1.3 Blut- und Lymphgefäß-
Die supraglottische Blutzufuhr wird durch
die Arteria laryngea superior, die subglottische
Blutversorgung durch die A. laryngea inferior
gewährleistet. Der venöse Abfluss erfolgt über
die Vena jugularis interna und über die V. thyreoidea inferior (. Abb. 1.2).
Die Stimmlippen besitzen keine Lymph­
kapillaren. Der Lymphabfluss des supraglot­
tischen Raumes in die tiefen Halslymphkno­
ten erfolgt über Nodi lymphatici cervicales profundi. Die prä- und paratrachealen Lymphknoten
sorgen für den Abfluss aus dem subglottischen
Raum.
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1.1 · Anatomie des Kehlkopfes
N. laryngeus inf.
(N. recurrens)
R. cricothyroideus
V. jugularis int.
A. carotis comm.
. Abb. 1.2.  Übersicht über die nervale, arterielle und lymphatische Versorgung des Kehlkopfes (Boenninghaus 2000)
Atmung. Um die Atmung zu gewährleisten, wer­
den die Stimmlippen bei der Inspiration maximal
nach lateral gestellt. Der Atemreflex ist abhängig
von der Sauerstoff- und Kohlendioxidkonzentra­
tion und dem Säure-Basen-Haus­halt des Blutes.
Schutz der tiefen Atemwege beim Schlucken.
Der Schluckvorgang wird durch Kontakt zwi­
schen Zunge und Rachenhinterwand oder den
Gaumenbögen ausgelöst. Dies sorgt für einen
reflektorischen Atemstillstand: das Schließen
der aryepiglottischen Falten, der Taschenbän­
der und der Stimmlippen. Gleichzeitig hebt
und zieht die suprahyoidale Muskulatur den
Kehlkopf nach vorne oben. Die Epiglottis über
dem Kehlkopf kippt. Somit wird das Eindrin­
gen von Nahrung in den Kehlkopf- und Atem­
wegsbereich verhindert. Bei Übertritt von Nah­
rungsbestandteilen in den Larynx kommt es zu
einem reflektorischen Hustenstoß.
Thoraxstabilisierung mittels Glottisschluss.
Durch die geschlossene Glottis wird das Atem­
system abgedichtet und der intraabdominale
sowie -thorakale Druck erhöht. Dies ermög­
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Kapitel 1 · Präoperative Phase
. Übersicht 1.1:
Die anatomischen Strukturen des Kehlkopfes
Kehlkopfgerüst
Kehlkopfmuskeln
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5 Stimmlippenspannung:
Schildknorpel (Thyreoid)
Ringknorpel (Cricoid)
zwei Stellknorpel (Arytaenoid)
Kehldeckel (Epiglottis)
Santorini- und Wrisbergknorpel
Kehlkopfebenen
5 Supraglottis: Kehlkopfeingang bis einschließlich zum Sinus Morgagni
5 Glottis: Stimmlippen bis 1 cm caudalwärts
5 Subglottis: 1 cm unterhalb der Stimmlippen bis Unterkante des Cricoids
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Stimmband (Ligamentum vocale)
Blutversorgung
5 Blutzufuhr:
– A. laryngea inferior
5 Venöser Abfluss:
Stimmlippenmuskel (M. vocalis)
– V. jugularis interna
Reinke-Raum
– V. thyreoidea inferior
darüber verschiebbare Schleimhaut
Lymphabfluss
Kehlkopfmuskeln
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5 Glottisöffnung:
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5 Glottisschluss:
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5 N. vagus
5 N. laryngeus superior
5 N. laryngeus inferior (N. recurrens)
– A. laryngea superior
Aufbau der Stimmlippen
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muskel)
– M. vocalis
Nervenversorgung
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– M. cricothyreoideus (äußerer Kehlkopf­
5 Nodi lymphatici cervicales profundi
5 Prä- und paratracheale Lymphknoten
– M. cricoarytaenoideus posterior
– M. cricoarytaenoideus lateralis
– M. interarytaenoideus (M. transversus)
– M. thyreoarytaenoideus (Pars lateralis)
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licht Husten, Erbrechen, Stuhlgang und Pressen
bei der Geburt etc.
Stimmgebung (Phonation). Gemäß der myo­
elastisch-aerodynamischen Theorie werden
die Stimmlippen über das Zentralnervensys­
tem eingestellt und durch den subglottischen
Anblasedruck in Schwingung gehalten (Relaxa­
tionsschwingung). Subglottischer Druck, Strö­
mungsgeschwindigkeit und Glottiswiderstand
sind die entscheidenden Parameter für die pri­
märe Stimmbildung (Bernoulli-Gesetz) (Ham­
mer 2003).
!Beachte
Nach den Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist die
Krebserkrankung die zweithäufigste Todesur­
sache.
1.3 · Ätiologie maligner Kehlkopftumoren
1.3
Ätiologie maligner
Kehlkopftumoren
1.3.1 Pathogenetische Faktoren
Weltweit sind 25–30 % aller Krebsfälle mit
Todesfolge auf das Rauchen zurückzuführen.
Die Beziehung zwischen Rauchen und Lun­
genkrebs ist besonders auffallend. Dass die an
Kehlkopfkrebs erkrankten PatientInnen in aller
Regel Raucher sind (88–98 %), bleibt in der
Literatur unbestritten und bewahrheitet sich in
der Praxis.
Nikotin. Dieser Stoff ist nur einer unter meh­
reren 1000 Inhaltsstoffen des Tabakrauchs. Die
wichtigsten bisher nachgewiesenen oder stark
verdächtigen krebserzeugenden Substanzen
im Tabak sind die Nitrosamine sowie einige
Metalle oder Metallsalze (z. B. Nickel, Cadmi­
um). Durch die chronische Reizung der Kehl­
kopfschleimhaut und die Infiltration der in
der Zigarette enthaltenen Teerprodukte in die
Keimschicht des Stimmlippenepithels kann
über viele Jahre hinweg ein Larynxkarzinom
entstehen.
Alkohol. Die schädigende Wirkung des Alko­
hols hängt stark von dem Konsumverhalten
ab, v. a. von Menge und Qualität. Insbesonde­
re hochprozentiger Alkohol greift die Schleim­
haut an. Sie wird anfälliger für die Noxen des
Tabakrauches. Dies verstärkt vermutlich die
karzinogene Wirkung des Rauchens. Die Qua­
lität (»billiger Fusel«) und die Trinkmenge ver­
stärken diesen Effekt zusätzlich. Abgesehen
von den spezifischen lokalen Wirkungen ist all­
gemein bekannt, dass Alkoholabusus (-miss­
brauch) die Immunabwehr des Körpers herab­
setzt.
Noxeninhalation. Immer wieder wird bei der
Entstehung maligner (bösartiger) Tumoren
auch die Inhalation berufsbedingter Schad­
stoffe (Schwermetallstäube) diskutiert. Neben
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Chrom, Nickel, Uran und Asbest (Hagen 1988)
zählen u. a. Lösungsmittel, Lacke, Farben
zu möglichen Verursachungskomponenten.
Daraus resultiert eine Vielzahl an Berufsgrup­
pen, denen ein grundsätzlich höheres Risiko
an Kehlkopfkrebs zu erkranken, anhaftet. Eine
Auflistung der gefährdeten Branchen findet sich
bei Kürvers (1997). Vieles weist darauf hin, dass
eine Kombination von Tabak- und Alkoholabu­
sus mit jahrelanger beruflich bedingter Staubund Hitzeeinwirkung zu einem erhöhten Risi­
ko, an Kehlkopfkrebs zu erkranken, führt.
Infekte. Infekte der laryngealen Schleimhaut
können einen monate- oder jahrelangen Ver­
lauf nehmen. Als ätiologische Faktoren für Ver­
änderungen innerhalb des Kehlkopfes kommen
z. B. in Frage:
EArbeiten in staubreicher Umgebung oder
bei ungünstigen Witterungsverhältnissen,
ENikotinabusus,
ELaryngitis bei mangelnder Stimmschonung,
Ebehinderte Nasenatmung mit ständiger
Mund­atmung,
Emangelnde Mundhygiene,
Eweitergeleitete Entzündungen der Schleim­
häute der Atemwege mit chronischer Rhini­
tis, Sinusitis, Adenoiditis oder Bronchitis,
Elang andauernde Dysphonie (Boenninghaus
1980) oder
ERefluxproblematik.
Als Gewebeveränderung mit Krebsrisiko (Präkanzerose) werden die chronischen Laryngiti­
den, Pachydermien, Leukoplakien und Papil­
lome des Erwachsenen eingestuft (Boenning­
haus 1980, Biesalski u. Frank 1982).
Ernährung. Die Bedeutung einer mangelhaften
Ernährung bei der Krebsentstehung wird seit
Jahren in der Medizin, in Fachkreisen (Ökotro­
phologen) und auch in den Medien heftig dis­
kutiert. 30–40 % der Krebserkrankungen in
Deutschland könnten möglicherweise pro Jahr
durch eine richtige Ernährung verhindert wer­
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Kapitel 1 · Präoperative Phase
den. Wissenschaftler des Deutschen Institutes
für Ernährungsforschung (DIfE) und des World
Cancer Research Fund (WCRF) forschten auf
diesem Gebiet und leiteten aus dem aktuellen
Forschungsstand konkrete Hinweise zur Aus­
wahl von Lebensmitteln sowie grundsätzlichen
Aspekten des Lebensstils wie Körpergewicht,
körperliche Aktivitäten und Tabakkonsum ab.
Dass demnach ein Zusammenhang zwischen
bestimmten Ernährungs- bzw. Lebensgewohn­
heiten und der Entwicklung von Tumoren
besteht, belegen vielfältige und fundierte Stu­
dien.
Eine Beziehung zwischen hohem Fettver­
zehr und der Bildung von z. B. Dickdarm-, Brustund Prostatakarzinomen kann als sicher ange­
nommen werden. Stark gesalzene oder gepö­
kelte Speisen tragen dagegen zur Entstehung
von Magenkrebs bei. Verschiedenen Vi­taminen
werden Schutzwirkungen bei der Entstehung
von Krebs zugesprochen. Auch Beta-Karotin
und Retinol scheinen das Krebsrisiko zu ver­
ringern.
!Beachte
Man kann davon ausgehen, dass durch die
Kombination von Alkoholabusus und Fehlernährung dem Körper Vitamine entzogen oder
nicht ausreichend zugeführt werden sowie die
Entstehung von Nitrosaminen angekurbelt wird
(s. Kap. 3.7.6 Ernährungsberatung).
1.3.2 Demografische und soziologische
Daten
Häufigkeit, Geschlechts- und Alters­
verteilung der an Kehlkopftumor
Erkrankten
Bei dem Versuch feste statistische Größen anzu­
geben in Bezug auf Häufigkeit, Geschlechtsund Altersverteilung bei Kehlkopftumoren
stößt man auf die Schwierigkeit, verbindliche
Angaben zu finden. Ein einheitliches deutsches
Krebsregister fehlt zur Zeit. Daher beziehen
sich die folgenden Angaben auf Schätzungen
des Robert-Koch-Institutes. Nach Daten, die
das Robert-Koch-Institut in einer gemein­
samen Berichterstattung mit dem Bund veröf­
fentlicht, kommt es jährlich zu ca. 3000 Neu­
erkrankungen bei Männern und ca. 400 bei
Frauen, die zu einer Laryngektomie führen (rki
2010).
!Beachte
Die Diagnose Kehlkopfkrebs ist nicht gleichbedeutend mit einer Kehlkopftotalentfernung.
Bezüglich der Altersverteilung decken sich in
der Literatur die Zahlen. Das mittlere Erkran­
kungsalter liegt sowohl bei Männern als auch
bei Frauen bei 63 Jahren (rki 2010). Die zuneh­
mende Zahl der weit unter 50-jährigen Pati­
entInnen lässt sich durch den immer früher
einsetzenden Zigaretten- und Alkoholabusus
bereits im Kindes- und Jugendalter erklären.
!Beachte
Je nach Erkrankungsalter ergeben sich auch
für die Rehabilitation unterschiedliche Schwerpunkte.
Soziologische Angaben
Erfahrungen aus der Praxis zeigen eine Häu­
fung an Kehlkopftumorerkrankungen in der
Arbeiterschicht. Gründe können die exogenen
Giftstoffe am Arbeitsplatz in einer möglichen
Kombination mit Nikotin- und Alkoholkonsum
sowie einer schlechten Ernährung sein. Hin­
zu kommen eine mangelnde Körperwahrneh­
mung und Verdrängung der ersten Krankheits­
zeichen. So wird z. B. Heiserkeit über Monate,
teilweise Jahre nicht zum Anlass genommen,
zum Arzt zu gehen. Berufsgruppen wie z. B.
Anwälte, Architekten, Manager sind durchaus
auch betroffen, aber in einer bedeutend gerin­
geren Zahl.
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1.4 · Symptomatik und ärztliche Diagnostik des Larynxkarzinoms
Zusammenfassung
Die pathogenetischen Faktoren für Kehlkopfkrebs:
5Tabakkonsum,
5 übermäßiger Alkoholkonsum,
5Noxen,
5 chronische Infekte,
5 mangelhafte Ernährung.
Demografische/soziologische Daten:
5 Jährlich ca. über 3400 Neuerkrankungen,
5 sinkendes Durchschnittsalter,
5 Häufung in niedrigeren sozio­
ökonomischen Schichten.
1
anderer Beschwerden im HNO-Bereich auf, die
nicht im Zusammenhang mit einer Erkrankung
des Kehlkopfes stehen. Eine Diagnosefindung zu
einem späten Zeitpunkt kann häufig bei Men­
schen mit subglottischem Karzinom oder einem
hohen Verdrängungsmechanismus auftreten.
Trotz eindeutiger Anzeichen einer ernst zu neh­
menden Erkrankung sucht diese Klientel den
HNO-Arzt erst mit heftigen Beschwerden auf.
!Beachte
Je nach Lokalisation eines Karzinoms bemerken
die PatientInnen unterschiedlichste Symptome.
Die ersten vom Patienten wahrzunehmenden
Frühsymptome des glottischen Larynxkarzinoms
1.4
Symptomatik und
ärztliche Diagnostik des
Larynxkarzinoms
Die Erkrankungsverläufe des Kehlkopfes gehen
mit verschiedenen Symptomen einher, die
neben der Lokalisation des Tumors auch von
der Wahrnehmungsbereitschaft bzw. -fähigkeit
des Patienten abhängen. Eine differenzierte
Diagnostik ist Voraussetzung für die gezielte
Therapie.
1.4.1Symptome
Um die unterschiedlichen Krankheitsverläufe
der PatientInnen besser nachvollziehen zu kön­
nen, ist es hilfreich, sich die Verschiedenartigkeit
der Persönlichkeiten klar zu machen.
Prämorbid körperbewusste Menschen
be­merken Symptome zu einem frühen Zeit­
punkt, so dass eine frühzeitige Diagnose gestellt
werden kann. Bei einer weiteren Gruppe der
PatientInnen ergibt sich die Diagnose des Kehl­
kopfkarzinoms als Zufallsbefund. Ursprünglich
suchen diese Personen den HNO-Arzt wegen
können eine brüchige, zeitweise raue Stimme,
Umschlagen der Stimme sowie Räusperzwang,
ebenso Trockenheit im Hals sein. Je nach Vor­
erkrankung des Patienten (z. B. in Form einer
chronischen Laryngitis) können die oben
genannten Symptome bereits über Monate bis
Jahre bestehen bis ein Kehlkopfkrebs nachweis­
bar ist.
Ein Larynxkarzinom kündigt sich häufig
durch Heiserkeit an. Sie gilt als Hauptsymptom
der Stimmlippenkarzinome, wobei im Früh­
stadium der Erkrankung die Veränderungen
der Stimme inkonstant sind und daher oft vom
Patienten nicht genügend beachtet werden.
Die Symptomatik umfasst neben den audi­
tiven Anzeichen ebenso körperlich wahrzuneh­
mende Symptome für den Patienten wie Schluck­
störungen, Globusgefühl, Kratzen im Hals sowie
Schmerzen, die in Richtung Ohr ausstrahlen,
zunehmende Atemnot oder Gewichtsabnahme.
Sowohl kleine Karzinome als auch fortgeschrit­
tene Tumoren weisen durch tastbare Knoten am
Hals auf Metastasen hin.
Je nach Lokalisation des Karzinoms kann
ausschließlich eine Schluckstörung (Dysphagie)
im Vordergrund stehen, wobei die PatientInnen
z. B. über Probleme beim Schlucken von Spei­
chel klagen.
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Kapitel 1 · Präoperative Phase
>Exkurs
Das Gefühl, Nahrungsreste blieben beim Schlucken stecken, von Schmerzen beim Schlucken
bis hin zum Verschlucken (Aspiration), ausstrahlender Schmerz zum Ohr sowie Stimmlippenstillstand sind dringende Anzeichen für ein
Hypopharynxkarzinom.
Oft bestehen die aufgeführten Symptome bei
den PatientInnen bereits seit mehreren Wochen
bis hin zu Monaten, bevor sie einen Haus- oder
HNO-Arzt aufsuchen. Der Grund dafür liegt
darin, dass die ersten Symptome grippeähnlich
unspezifisch sind, so dass Patient und Hausarzt
zunächst einen Infekt vermuten. Die Verschlep­
pungszeit wird daher zum Teil auch durch Ärzte
verursacht (Hagen 1988).
Eine Frühdiagnose ist erst dann mög­
lich, wenn Symptome, die länger als 3 Wochen
andauern, den Patienten zum Facharzt führen.
Wird die Gewebsveränderung mit Krebsrisi­
ko (Präkanzerose) oder das Karzinom sofort
erkannt, kann von einer besseren Prognose aus­
gegangen werden.
Werden die Symptome des Patienten vom
Arzt richtig interpretiert und demzufolge eine
umfassende Diagnostik eingeleitet, verläuft der
Weg des Patienten in der Regel über den Hausoder HNO-Arzt, der an eine entsprechende Kli­
nik weiter verweist.
1.4.2 Medizinische Untersuchungs-
methoden bei Verdacht auf
Kehlkopfkarzinom
Eingehende und sorgfältige diagnostische Unter­
suchungen sind bei einem Verdacht auf eine bös­
artige Geschwulst (Malignom) am Kehl­kopf drin­
gend notwendig. Sie geben Informationen über:
EArt, Sitz und Ausmaß pathologischer Verän­
derungen inner- und außerhalb des Kehl­
kopfes und
EStörungen der Kehlkopf-Funktion (Becker
et al. 1989)
Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) ent­
wickelte Leitlinien (Deutsche Gesellschaft für
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und HalsChirurgie (1997)), die einen Qualitätsstandard
in der Diagnostik der Kehlkopfkarzinome dar­
stellen sollen. Im Folgenden wird das diagnos­
tische Prozedere vorgestellt:
Neben den speziellen laryngologischen
Unter­suchungsmethoden des Hals-NasenOhren-Arztes erfolgt zunächst die Aufnahme
eines kompletten HNO-Status. Dieser beinhal­
tet neben der Anamnese die folgenden Organ­
systeme:
EOhr (einschließlich Hörtest),
ENase/Nasenrachen,
EMundhöhle und Rachenraum,
Eunterer Oropharynx, Hypopharynx und
Larynxregion,
EHalsregion und Halsweichteile.
!Beachte
Eine verminderte Hörfähigkeit kann sich
für die logopädische Therapie als hinderlich
he­rausstellen. Daher sollte der Hörbefund von
LogopädInnen unbedingt beachtet werden.
Spezielle laryngologische
Untersuchungsmethoden
Inspektion und Palpation
Die äußere Betrachtung des Larynx (visuell und
palpatorisch) gehört zur ärztlichen Grunddia­
gnostik. Sie gibt Informationen über Prozesse,
die sich auf das gesamte Kehlkopfgerüst ausge­
breitet haben und durch Verdickungen am Hals
sichtbar werden. Die Beweglichkeit (Motilität)
des Kehlkopfes beim Schlucken (Kehlkopfeleva­
tion) wird von außen inspiziert, da normalerwei­
se der Larynx mit der Schilddrüse unter der Haut
aufwärts steigt (Inspektion). Die Tastuntersu­
chung (Palpation) der Halsweichteile umfasst die
Suche nach tastbaren Lymphknotenmetastasen
(Sitz, Ausdehnung und Verschieblichkeit) sowie
nach einem eventuellen Tumordurchbruch.
Laryngoskopie
Die Betrachtung des Kehlkopfinneren kann durch
die indirekte und direkte Laryngoskopie erfolgen.
Indirekte Laryngoskopie
Eine Ansicht des Larynx kann mit Hilfe eines
angewärmten Kehlkopfspiegels oder unter Ver­
wendung optischer Systeme (z. B. Lupenendo­
skop mit 90° Winkeloptik oder flexiblem Endo­
skop) durch den Arzt durchgeführt werden.
Aufgrund der medizintechnischen Entwick­
lung wurde der Kehlkopfspiegel nahezu kom­
plett durch fiberendoskopische Systeme (70–
90° Optiken oder flexibles Endoskop) abgelöst.
Diese Untersuchung wird historisch als indi­
rekt bezeichnet, da mit dem Spiegel die Sicht auf
den Kehlkopf nur über einen Winkel mit Hil­
fe einer Spiegelung möglich war. Streng genom­
men ist jedoch die endoskopische Untersuchung
direkt.Vorne und hinten gelegene Kehlkopfstruk­
turen bzw. die Seiten werden korrekt abgebildet.
Die Laryngoskopie ermöglicht dem Arzt
einen Überblick über folgende Strukturen:
EEpiglottis,
Earyepiglottische Falten,
EAryknorpel,
ETaschenfalten,
EStimmlippen (je nach Funktion in Respira­
tions- oder Phonationsstellung),
EVorderwand der Trachea einschließlich obe­
rer Trachealknorpel.
Zusätzlich können
Eder linguale Anteil der Epiglottis und
Edie Valleculae (Oropharynx) sowie
Edie Sinus piriformes beidseits (Hypopharynx)
eingesehen werden. Morphologische Gegeben­
heiten wie Farbe, Form und Oberflächenstruk­
tur des Kehlkopfes sind feststellbar. Während
der Phonation ist eine Beurteilung der Funktion
durch die Analyse von
EStimmlippenmotilität,
EAryknorpelstellung und -beweglichkeit
sowie
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1.4 · Symptomatik und ärztliche Diagnostik des Larynxkarzinoms
EEntfaltung der Recessus piriformes beim
Valsalva-Manöver möglich.
!Beachte
Mit Hilfe der indirekten Laryngoskopie können
Aussagen über die Tumorausdehnung und den
Tumorsitz getroffen werden.
Stroboskopie. Eine besondere diagnostische
Bedeutung hat die indirekte Laryngoskopie mit
Hilfe stroboskopischer Lichtblitze. Diese Unter­
suchung stellt die schnellen Schwingungsab­
läufe auf Glottisebene durch Ausnutzung eines
optischen Effektes dar. Während der Laryngo­
skopie erfolgt eine Beleuchtung der Stimmlippen
durch Lichtblitze, die der Schwingungsfrequenz
der Stimmlippen entsprechen kann (stehendes
Bild) oder zeitlich differiert (bewegtes Bild). So
kann die Feinmotorik der Stimmlippen beurteilt
werden, nämlich die Verschiebung des Epithels
auf dem M. vocalis. Bei einer Infiltration des M.
vocalis durch Tumorwachstum ist die Randkan­
tenverschiebung der Stimmlippen reduziert oder
aufgehoben. Wendler empfiehlt daher, dass Risi­
kopatientInnen mit chronischer Laryngitis in
rechts
links
Epiglottis
Taschenfalte
Stimmband
aryepiglott. Falte
Aryknorpel
Tracheavorderwand
Recessus piriformis
a
b
. Abb. 1.3a, b.  Kehlkopfspiegelbilder a. Respirationsstellung, b. Phonationsstellung (Boenninghaus 2000)
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Kapitel 1 · Präoperative Phase
systematische Vorsorgeuntersuchungen einbe­
zogen werden sollten, die auch regelmäßige stro­
boskopische Kontrollen gewährleisten. Auf diese
Weise könnten maligne Gewebeumwandlungen
frühzeitig erkannt werden (Wendler 1993).
Direkte Laryngoskopie
Die Untersuchung des Larynx und Hypopha­
rynx erfolgt bei dieser Untersuchungsmetho­
de (. Abb. 1.4) über ein auf der Brust des Pati­
enten abgestütztes und über den Mund vorge­
schobenes Metallrohr unter Vollnarkose (Stütz­
laryngoskopie). Dieses Verfahren wird sowohl
zur Sicherung der Diagnose als auch therapeu­
tisch zur Entfernung von Raumforderungen
(Tumorwachstum) eingesetzt.
Die Methode ermöglicht direkten Einblick
in die laryngealen Strukturen, wobei die zusätz­
liche Verwendung des Operationsmikroskops
mit 6- bis 40-facher Vergrößerung die Diagnos­
tik und Therapie von Kehlkopfveränderungen
verbessert. Diese Mikrolaryngoskopie bietet
dem Operateur eine stereoskopische Sicht. Dem
Arzt stellt sich das gesamte Kehlkopfinnere,
die obere Trachea und der Hypopharynx ein­
schließlich aller »toter« Winkel dar. Eine Beur­
teilung der Tumorausdehnung sowie der Infil­
tration ist ebenso möglich wie die Durchfüh­
rung einer Gewebeprobe (Biopsie) oder ande­
rer endolaryngealer Eingriffe.
Weitere Untersuchungsmethoden
Röntgenverfahren
Nativaufnahmen dienen der Übersicht des Kehl­
kopfes in frontaler und sagittaler Richtung,
wobei Überlagerungen (Projektion der Hals­
wirbelsäule) nur begrenzte Aussagen erlauben.
Sie sind daher heutzutage ebenso wie die kon­
ventionellen Tomografien (Schichtaufnahmen)
von der Computertomografie abgelöst worden.
Röntgenuntersuchungen des Thorax sollten bei
dem Verdacht auf Kehlkopfkrebs dringend erfol­
gen, da tumoröse Absiedelungen in die Lun­
gen und das Mediastinum unbedingt frühzeitig
erkannt und therapiert werden müssen. Hier hat
sich der Nachweis von Zweitkarzinomen durch
den Einsatz der CT deutlich verbessert.
Ultraschall
Die Ultraschalluntersuchung (B-Sonografie) der
Halsweichteile ist eine wertvolle Ergänzung der
klinischen Untersuchung. Bei der Tumorerstdi­
agnose sollte sie durch eine zusätzliche Com­
putertomografie der Halsweichteile mit Kon­
trastmittelgabe und ggf. durch eine Kernspin­
tomografie (MRT) des Halses ergänzt werden.
Da von der Sonografie keine Strahlenbelastung
ausgeht, sind Verlaufskontrollen von verdächti­
gen Strukturen in 4- bis 6-wöchigen Interval­
len möglich. In der Tumornachsorge erlaubt
die Sonografie neben den jährlichen computer­
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20
. Abb. 1.4.  Direkte Laryngoskopie zur Mikrochirurgie des Kehlkopfes (Boenninghaus 2000)
1.4 · Symptomatik und ärztliche Diagnostik des Larynxkarzinoms
tomografischen Kontrollen eine engmaschige
Darstellung der Lymphabflussbahnen.
Panendoskopie
Um Zweittumoren im Aerodigestivtrakt aus­
zuschließen und die Tumorausdehnung zu
beurteilen, wird eine Panendoskopie durchge­
führt. Es erfolgt zunächst die Endoskopie des
Tracheo­bronchialsystems und der Speiseröh­
re. Anschließend wird mit dem starren Rohr
die Schleimhaut von Larynx und Hypopharynx
beurteilt. Es schließt sich dann die Inspektion
und Palpation von Oropharynx und Mundhöhle
an. Die Palpation beim narkotisierten Patienten
in muskulärer Entspannung kann gelegent­
lich submukös wachsende Tumoren in Zunge
oder Zungengrund aufdecken. Zum Abschluss
erfolgt die Inspektion des Nasenrachens. Hier­
bei können Blindbiopsien aus optisch toten
Winkeln entnommen werden.
Biopsie
Im Rahmen der Panendoskopie werden von
verdächtigen Strukturen, vom Tumor und sei­
ner Umgebung Gewebeproben entnommen. Die
histologische Aufarbeitung der Biopsie dient
der Diagnosestellung sowie der Tumoreintei­
lung (s. Kap. 1.5.1 »Einteilung nach Ausdeh­
nung – TNM-Klassifikation«). Das histologische
Ergebnis der bei der Panendoskopie entnom­
menen Biopsie dient zusammen mit den übrigen
Staging-Untersuchungen der Stadieneinteilung
des Tumors und ermöglicht die Festlegung des
medizinisch-therapeutischen Vorgehens.
CT/MRT
Die Computertomografie (CT) des Halses (ggf.
unter Einschluss des oberen Mediastinums
(Raum in der Brusthöhle), hochauflösende CT
des Larynx in /e/-Phonation und die MagnetResonanz-Tomografie (MRT) des Halses und
Kopfes) geben wichtige Informationen über die
Ausdehnung von laryngealen Malignomen und
dienen der genauen Feststellung der Tumoraus­
dehnung, eines möglichen Tumordurchbruchs
13
1
und möglicher regionärer Metastasen. Insbe­
sondere die Infiltration des Knorpelgerüstes
kann durch das CT besser beurteilt werden als
durch die Endoskopie. Heutzutage stellt das CT
die Standardmethode der bildgebenden Dia­
gnostik dar.
Interdisziplinäre Untersuchungen:
Tumorstaging
Um weitere Absiedlungen tumoröser Zellen
frühzeitig feststellen zu können, sind fachü­
bergreifende Untersuchungen z. B. des Thorax,
des Abdomens und des Skelettsystems notwen­
dig. . Übersicht 1.2 stellt den chronologischen
Ablauf der Untersuchungen in der HNO-Praxis
und in der Klinik dar.
Liegen sämtliche Ergebnisse der verschie­
denen Untersuchungen vor, erfolgt die Thera­
pieplanung und Durchführung in der behan­
delnden Klinik.
. Übersicht 1.2:
Chronologischer Ablauf der Untersuchungen
1.  In der HNO-Praxis (Verdachtsdiagnose)
5 HNO-Status (einschließlich Inspektion
und Palpation),
5 indirekte Laryngoskopie/Stroboskopie,
5 Ultraschall (B-Sonografie).
2.  In der Klinik (Diagnosesicherung und
Tumorstaging)
5 CT/MRT des Halses,
5 direkte Laryngoskopie im Rahmen einer
Panendoskopie mit Biopsie,
5 Röntgen Thorax (Brustkorb), Abdomen
(Bauch)-Sonografie, Skelettszintigrafie
(Ausschluss von Fernmetastasen),
5 weiterführende Bildgebung oder Biopsie
(bei verdächtigem Befund).
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Kapitel 1 · Präoperative Phase
1.4.3 Differenzialdiagnose des
Larynxkarzinoms
Die möglichen Erkrankungen des Kehlkopfes
reichen von angeborenen Fehlbildungen (Ano­
malien) über nervale Störungen (z. B. Läh­
mungen), funktionelle Dysphonien, Kehlkopf­
traumen und Entzündungen bis hin zu den gut­
artigen (benignen) bzw. bösartigen (malignen)
Tumoren.
Bei den benignen Tumoren ist zu beach­
ten, dass gutartige Neubildungen innerhalb
des Larynx Vorstadien für eine Krebserkran­
kung sein können (Präkanzerose), wenn exo­
gene Noxen weiter einwirken. Aus einer län­
ger bestehenden präkanzerösen Veränderung
kann dann ein Plattenepithelkarzinom entste­
hen. Daher ist die Frühdiagnose durch optima­
le Diagnostik und sofort einsetzende adäquate
Therapie von besonderer Bedeutung, um die
laryngealen Strukturen und deren Funktionen
für die Atmung, das Schlucken und die Phona­
tion soweit wie möglich zu erhalten. Auch prä­
kanzeröse Veränderungen sollten durch den
HNO-Arzt mit Laryngoskopie überwacht wer­
den.
Zu den möglichen Präkanzerosen zählen:
EPapillome beim Erwachsenen,
ELeukoplakie, Erythroplakie, Pachydermie,
Echronische Laryngitis,
EFibroepitheliom,
ECarcinoma in situ der Kehlkopfschleimhaut.
!Beachte
Grundsätzlich gilt: Eine über 3 Wochen anhaltende Heiserkeit muss immer vom Facharzt
abgeklärt werden!
Letztendlich sind es die ausgedehnten oder an
ungünstiger Stelle sitzenden bösartigen Tumo­
ren des Larynx und des Hypopharynx, die
auch heute noch eine Laryngektomie notwen­
dig machen. In einigen wenigen Fällen sind es
traumatische Einwirkungen wie z. B. Autoun­
fälle oder Strangulationen, die eine totale Ent­
fernung des Kehlkopfes erfordern. Obwohl die
Laserchirurgie des Kehlkopfes die endolaryn­
geale Resektion von großen Tumoren möglich
macht (s. Kap. 2.2.4 »Teilresektion/minimalinvasive Verfahren«), kann eine Laryngektomie
nicht in allen Fällen vermieden werden.
Zusammenfassung
Je früher der Patient einen Arzt aufsucht,
desto aussichtsreicher ist eine Therapie.
5Die Früherkennung hängt neben der
Lokalisation des Tumors auch von der
Wahrnehmungsfähigkeit sowie der
Handlungsbereitschaft und -fähigkeit
des Patienten und Hausarztes ab.
5 Symptome wie Heiserkeit, Schluckstörungen, Globusgefühl, Kratzen im Hals,
Schmerzen in Richtung Ohr und Atemnot,
die länger als 3 Wochen andauern, können
ein Hinweis auf ein bestehendes Larynxkarzinom oder Hypopharynkarzinom sein.
5 Für die Diagnosestellung sind eine Reihe von Untersuchungen notwendig, die
Informationen über Lokalisation und
Ausmaß des Kehlkopftumors geben. In
Abhängigkeit von den Ergebnissen und
im Gespräch mit dem Patienten kann die
Behandlung anhand von Leitlinien individuell geplant werden.
Folgende Untersuchungen stehen zur
Diagnosefindung zur Verfügung:
–Anamnese,
– Inspektion und Palpation,
–Laryngoskopie/Stroboskopie,
–Röntgenuntersuchungen,
–Ultraschall,
–Panendoskopie,
–Biopsie,
–CT/MRT
–Tumorstaging.
15
1.5 · Staging des Larynxkarzinoms
1.5Staging
des Larynxkarzinoms
Die Einteilung des Larynxkarzinoms unter verschiedenen Aspekten (TNM-Klassifikation und
Einteilung nach anatomischen Zonen) wird
vorgestellt.
Histologie. Bei den bösartigen Kehlkopftumo­
ren handelt es sich i. d. R. um Plattenepithelkarzi­
nome (95 %). Die Entwicklung eines Karzinoms
ist meist mit inhalativen exogenen Noxen assozi­
iert (s. Kap. 1.3.1 »Pathogenetische Faktoren«).
Lokalisation. Die Lage des Larynxkarzinoms
bestimmt die Symptome und den Metasta­
sierungsweg. Die Lokalisation des Karzinoms
bestimmt das operative Vorgehen sowie die
Prognose der Erkrankung.
Anatomische Zonen. Um die Operationsindika­
tion korrekt zu stellen, muss eine Einteilung nach
Ausdehnung des Tumors sowie der anatomischen
Zonen des Larynx erfolgen, da sich das Karzinom
in verschiedene Richtungen ausbreiten kann und
sich demzufolge bei Metastasierung unterschied­
lich verhält. Die Einteilung nach Ausdehnung
(TNM-Klassifikation) sowie die Zoneneinteilung
des Kehlkopfes (s. Kap. 1.1 »Anatomie des Kehl­
kopfes«) helfen bei der Klassifizierung der Tumo­
ren und bestimmen das weitere Vorgehen.
1.5.1 Einteilung nach
Ausdehnung – TNMKlassifikation
Die Klassifizierung der Kehlkopfmalignome
nach ihrer Ausdehnung (TNM-System) ist für die
Behandlung und Prognose von großer Bedeu­
tung und muss bei Diagnosestellung vorgenom­
men werden. Diese Stadieneinteilung erfolgt
nach der TNM-Klassifikation maligner Tumo­
ren (Wittekind et al. 2010).
1
Das TNM-System zur Beschreibung der
Ausdehnung der Erkrankung beruht auf der
Feststellung von:
ET = Tumor – Ausdehnung des Primärtumors,
EG = Grad der histologischen Differenzie­
rung (G1-G4),
EN = Nodulus – Zustand/Befall der regio­
nären Lymphknoten,
EM = Metastasen – Fehlen (M0) oder
Vorhanden­sein von Fernmetastasen (M1),
EC = Certainty – Grad der Zuverlässigkeit der
Diagnostik.
Das Ausmaß und die Beschreibung des malig­nen
Tumors wird durch das Hinzufügen von Index­
zahlen zu diesen Komponenten ergänzt. Bei einem
ausgedehnten Tumor der Größe T4 wird durch die
Indexbuchstaben a-b potenziell operabel (a) bzw.
inoperabel (b) kenntlich gemacht. . Tabelle 1.1
stellt die Einteilung nach dem TNM-System dar.
1.5.2 Einteilung nach anatomischen
Zonen
Supraglottisches Karzinom
33–45 % aller Kehlkopfmalignome zählen zu den
supraglottischen Karzinomen. Sie werden häufig
erst im fortgeschrittenen Stadium erkannt, da
lange Zeit keine Symptome auftreten. In 35–45 %
erfolgt eine beidseitige (bilaterale) Metastasie­
rung in die Lymphknoten. Aufgrund der späten
Diagnose und der frühen Metastasierung ist die
Prognose der supraglottischen Tumoren im Ver­
gleich zum glottischen Karzinom schlechter.
Bei ausgedehnten supraglottischen Tumoren
mit Befall des Zungengrundes ist eine Laryngek­
tomie notwendig. Die Gesamt-5-Jahres-Überle­
bensrate liegt bei ca. 60 % (Boenning­haus 2007).
Glottisches Karzinom
Mit ca. 66 % zählt das glottische Karzinom zu den
häufigsten Kehlkopfkarzinomen. Die häufig bila­
teral auftretenden Veränderungen im Bereich
der Glottis führen zu einer frühzeitigen Stimm­
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3
Kapitel 1 · Präoperative Phase
. Tabelle 1.1.  TNM-System – Larynx (in Anlehnung an Kürvers 1997) ergänzt durch die 7. Auflage der TNM-Klassifika­
tion maligner Tumoren (Wittekind 2010)
Regionen
Supraglottis
Bereiche
Epiglottis (einschl. Grenzzone)
Suprahyoidale Epiglottis – einschl. f­ reiem Epiglottisrand, lingualer
­(vorderer) und laryngealer Oberfläche,
Aryepiglottische Falte, laryngeale
Oberfläche, Arythenoidgegend
Supraglottis ohne Epilarynx
Infrahyoidale Epiglottis
Taschenfalten
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Glottis
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Subglottis
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Tumor – Ausdehnung des Primärtumors
Supraglottis
Glottis
Subglottis
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
TX Primärtumor kann nicht beurteilt
werden
T0 kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
TX Primärtumor kann nicht beurteilt
werden
T0 kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1
Tumor auf einen Unterbezirk der
Supraglottis begrenzt mit normaler
Stimmlippenbeweglichkeit (jedoch
stroboskopisch keine Randkantenverschiebung)
T1
Tumor auf Stimmlippe(n) begrenzt
(kann auch vordere oder hintere Kommissur befallen), mit normaler Beweglichkeit
T1aTumor auf eine Stimmlippe
begrenzt
T1bTumorbefall beider Stimmlippen
T1
Tumor auf die Subglottis begrenzt
T2
Tumor infiltriert Schleimhaut von
mehr als einem benachbarten
Unterbezirk der Supraglottis, der
Glottis oder eines Areals außerhalb der Supraglottis (z. B. Schleimhaut von Zungengrund, Vallecula,
mediale Wand des Sinus piriformis),
ohne Fixation des Larynx
T2
Tumor breitet sich auf Supraglottis u/o
Subglottis aus u/o Tumor mit eingeschränkter Stimmlippenbeweglichkeit
T2
Tumor breitet sich auf eine oder beide
Stimmlippen aus, diese mit normaler
oder eingeschränkter Beweglichkeit
T3
Tumor auf den Larynx begrenzt, mit
Stimmlippenfixation u/o Tumor mit
Infiltration des Postcricoidbezirks,
des präepiglottischen Gewebes u/o
geringgradiger Erosion des Schildknorpels
T3
Tumor auf den Larynx begrenzt, mit
Stimmlippenfixation u/o Invasion der
Postcricoidgegend u/o des präepiglottischen Gewebes u/o des paraglottischen Raumes mit geringgradiger
Erosion des Schildknorpels
T3
Tumor auf den Larynx begrenzt mit
Stimmlippenfixation
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Stimmlippen
vordere Kommissur
Hinterwand
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1.5 · Staging des Larynxkarzinoms
1
. Tabelle 1.1.  Fortsetzung
Tumor – Ausdehnung des Primärtumors
Supraglottis
Glottis
Subglottis
T4a
Tumor infiltriert durch den Schildknorpel u/o breitet sich außerhalb
des Kehlkopfes aus, z. B. Trachea,
Weichteile des Halses eingeschlossen äußere Muskulatur der ­Zunge,
gerade Halsmuskulatur, Schild­
drüse, Ösophagus
T4a
Tumor infiltriert durch den Schildknorpel u/o breitet sich außerhalb des
Kehlkopfes aus, z. B. Weichteile des
Halses eingeschlossen äußere Muskulatur der Zunge, gerade Halsmuskulatur, Schilddrüse, Ösophagus
T4a
Tumor infiltriert durch den Schildknorpel u/o breitet sich außerhalb des
Kehlkopfes aus, z. B. Weichteile des
Halses eingeschlossen äußere Muskulatur der Zunge, gerade Halsmuskulatur, Schilddrüse, Ösophagus
T4b
Tumor infiltriert den Prävertebralraum, die mediastinalen Strukturen
oder umschließt die Arteria carotis interna
T4b
Tumor infiltriert den Prävertebralraum,
die mediastinalen Strukturen oder
umschließt die Arteria carotis interna
T4b
Tumor infiltriert den Prävertebralraum,
die mediastinalen Strukturen oder
umschließt die Arteria carotis interna
Nodulus – Zustand/Befall der regionären Lymphknoten
NX
N0
N1
N2
N2a
N2b
N2c
N3
Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
Keine regionären Lymphknotenmetastasen
Metastase(n) in solitärem ipsilateralem Lymphknoten, 3 cm oder weniger in größter Ausdehnung
Metastase(n) wie nachfolgend beschrieben
Metastase(n) in solitärem ipsilateralem Lymphknoten mehr als 3 cm,
aber nicht mehr als 6 cm in größter Ausdehnung
Metastasen in multiplen ipsilateralen Lymphknoten, keiner mehr als 6 cm in größter Ausdehnung
Metastasen in bilateralen oder kontralateralen Lymphknoten, keiner mehr als 6 cm in größter Ausdehnung
Metastase(n) in Lymphknoten, mehr als 6 cm in größter Ausdehnung
Metastasen – Fehlen oder Vorhandensein von Fernmetastasen
M0
M1
Keine Fernmetastasen
Fernmetastasen
störung (Dysphonie), die oft die Diagnose im
Frühstadium und daher einen frühen Behand­
lungsbeginn ermöglicht. Metastasierungen tre­
ten aufgrund der wenigen Lymphbahnen in den
Stimmlippen selten oder erst spät auf. Daher ist
die mikrolaryngoskopische Chirurgie (konven­
tionell oder mit Laser) in Form der Dekortika­
tion oder Teilresektion der Stimmlippe(n) die
Therapie der Wahl. Bei sehr kleinen Tumoren
(T1) kommt auch die alleinige Strahlentherapie
in Frage. Im fortgeschrittenen Stadium (T3), das
mit Fixation einer oder beider Stimmlippen ein­
hergeht, erfolgt häufig eine Laryngektomie. Auf­
grund der verbesserten Induktions-Chemothe­
rapie und Strahlentherapie wird zunehmend
versucht, auch fortgeschrittene Tumoren im
Hinblick auf den funktionellen Organerhalt zu
therapieren. Insgesamt ergibt sich eine Gesamt5-Jahres-Überlebensrate von ca. 90 % (Boen­
ninghaus 2007).
Subglottisches Karzinom
Weniger als 5 % aller Larynxkarzinome sind sub­
glottisch lokalisiert. Sie bleiben lange Zeit symp­
tomlos und sind auch bei einer HNO-Untersu­
chung aufgrund der Lokalisation schlecht zu dia­
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Kapitel 1 · Präoperative Phase
gnostizieren. Erst beim Einbruch in die glottische
Region verursachen sie Heiserkeit und mögliche
Luftnot. Bei fortgeschrittenem Wachstum kann
beim Durchbruch durch das Knorpelskelett
nach ventral die Schilddrüse infiltriert werden.
Die Prognose ist ungünstig. Die 5-Jahres-Über­
lebensrate wird je nach Tumorausdehnung auf
35–60 % geschätzt (Strutz u. Mann 2001).
Anzahl und Größe der Metastasen. Auch hier wird
mit Hilfe der TNM-Klassifikation eine Einteilung
der Lymphknotenmetastasierung vorgenommen.
Metastasenverdächtige Halslymphknoten
erfordern zwingend eine ausführliche Diagnos­
tik und die histologische Sicherung der Diagno­
se. Treten sie als Erstbefund auf, muss der Pri­
märtumor lokalisiert werden.
Hypopharynxkarzinom
!Beachte
Zu einem späten Zeitpunkt verursacht das Hypo­
pharynxkarzinom beim Patienten uncharakteri­
stische Symptome (Schluckbeschwerden, Ver­
schlucken, Kloßgefühl). Häufig bemerken Patien­
tInnen als Erstsymptom schmerzlose Lymphkno­
tenmetastasen im Bereich der Halsgefäßscheide.
Aufgrund der Missachtung der frühen Sym­
ptome seitens des Patienten und der begrenzten
Einsehbarkeit des Hypopharynx wird die Diag­
nose meist spät gestellt. Bei operablen Befun­
den ist eine Laryngektomie mit Neck dissection
(s. Kap. 2.2.7 »Halsweichteilausräumung (Neck
dissection)«) erforderlich. Durch die frühzeitige
Metastasierung ergibt sich insgesamt eine sehr
schlechte Prognose für den Patienten.
1.5.3Lymphknotenmetastasen
Je nach Lokalisation und Ausdehnung eines
Larynxkarzinoms kommt es zur Metastasie­
rung des Primärtumors in die entsprechenden
Lymph­abflusswege (s. Kap. 1.1.3 »Blut- und
Lymphgefäßversorgung«).
Halslymphknotenmetastasen werden in der
Regel als ein- oder beidseitige schmerzlose Schwel­
lungen bemerkt, die mehr oder weniger schnell
wachsen (meist innerhalb von Wochen bis Mona­
ten). Mangelnde Verschieblichkeit eines Lymph­
knotens deutet auf einen ernst zu nehmenden
Prozess hin, weil der Knoten vermutlich mit dem
umgebenden Gewebe bereits verwachsen ist. Die
Palpation durch den HNO-Arzt und die B-Sono­
grafie des Halses mit zusätzlichem CT und/oder
MRT des Halses geben genaue Informationen über
Die Prognose verschlechtert sich mit Auftreten
von Metastasen deutlich.
1.5.4Fernmetastasen
bei Larynxkarzinom
Es besteht eine enge Korrelation zwischen dem
Sitz bzw. der Ausdehnung des Tumors und der
Rezidivhäufigkeit bzw. Metastasierung. 80 %
aller Rezidive treten innerhalb von 24 Mona­
ten nach der Operation auf, alle weiteren in den
kommenden 3 Jahren. Überlebt der Patient die
ersten fünf Jahre tumorfrei, sind es noch 80 %
der PatientInnen, die weitere zehn Jahre überle­
ben (Strutz u. Mann 2001).
Wird ein Larynxkarzinom erstmalig festge­
stellt, muss auch das Vorhandensein von Fernmetastasen abgeklärt werden, die in ca. 10 %
aller Fälle vorkommen. Die Fernmetastasie­
rung findet überwiegend auf dem Blutweg
(hämatogen), seltener aber auch lymphogen
statt. In der Regel sind die Lungen und die zum
Brustfell gehörenden Lymphknoten (mediasti­
nale Lymphknoten) betroffen, weitere mögliche
Metastasierungen treten in der Leber, den Kno­
chen, der Haut oder selten auch im Herzen auf
(Kürvers 1997).
1.5 · Staging des Larynxkarzinoms
Zusammenfassung
Eine Einteilung des Kehlkopfkarzinoms erfolgt
anhand verschiedener Gesichtspunkte:
5 95 % der Kehlkopftumoren sind Platten­
epithelkarzinome.
5 Die Karzinome können entweder nach
ihrer Ausdehnung (TNM-Klassifikation)
oder ihren anatomischen Zonen unterteilt werden in
– supraglottisches Larynxkarzinom,
– glottisches Larynxkarzinom,
– subglottisches Larynxkarzinom,
–Hypopharynxkarzinom.
5 Neben dem Primärtumor können
Lymphknoten und/oder Fernmetastasen
auftreten.
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