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2. Passauer Symposium für Kinder- und Jugendpsychiatrie am 21.10.2005 im Bezirkskrankenhaus Passau,
Institutsambulanz und Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
U. Franke & H. Wettig: THERAPLAY – eine interaktive Kurzzeit-Spieltherapie für therapieresistente Kinder.
THERAPLAY
Eine körpernahe, interaktive Kurzzeit-Spieltherapie für therapie-resistente Kinder
Ulrike Franke1 und Herbert H. G. Wettig2
Logopädin, Lehrlogopädin, zertifizierte Theraplay Therapeutin und Trainerin, reg. Spieltherapeutin –
Supervisorin (Association for Play Therapy), Praxis für Logopädie, Oftersheim bei Heidelberg
2
Diplompsychologe, Klinischer Psychologe, Institutsleiter Theraplay Institut, Leonberg,
1
Überblick
Zusammenfassung
Theraplay
Theraplay ist eine direktive, interaktive Kurzzeit-Spieltherapie – Die Entstehungsgeschichte –
Das Modell - Therapeutisches Ziel – Indikationen für Theraplay – Integration der Eltern.
Theoretischer Hintergrund
Neurobiologie – Bindung – Berühren – Empathisches Aufeinanderabstimmen – Spielen –
Lernen.
Zwei Forschungsprojekte zur Evaluation der Wirkung von Theraplay
Methodik – Interne und externe Validität – Informiertes Einverständnis zur Teilnahme an dem
Forschungsprojekt – Forschungsfragen – Stichprobengröße – Stichprobenstruktur –
Erhebungszeitpunkte – Erhebungsinstrumente – Therapie Setting – Therapieprozedur
Ergebnisse der Evaluation der Wirkung von Theraplay
Art und Häufigkeit der therapieresistenten Symptome – Ausprägungsgrad der Symptome vor
Beginn der Behandlung mit Theraplay – Reduzierung der Symptomausprägungen der
Verhaltensstörungen nach Theraplay – Reduzierung der Symptome der unkooperativen,
oppositionell-verweigernden oder aggressiven Klein- und Vorschulkinder – Reduzierung der
Symptome der scheuen oder sozial ängstlichen Klein- und Vorschulkindern – Verbesserung
der Aufmerksamkeit bei unaufmerksamen, hyperaktiven Klein- und Vorschulkindern –
Verbesserung der sozialen Gegenseitigkeit bei Klein- und Vorschulkindern mit autistoidem
Mangel an sozialer Gegenseitigkeit – Anbahnung des Sprachverständnisses bei rezeptiv
sprachgestörten Kindern – Durchschnittliche Therapiedauer und Effizienz von Theraplay.
Qualitätskriterien der Therapieform Theraplay
Objektivität (Unabhängigkeit von der Therapeutin und der therapeutischen Institution) –
Validität (Gültigkeit der Wirkung im Sinne des therapeutischen Ziels) – Reliabilität
(Zuverlässigkeit der Wirkung unter unterschiedlichen Bedingungen) – Klinische Bedeutung
der Veränderung der therapierten Symptome – Statistische Signifikanz der Veränderung der
therapierten Symptome – Effektgröße der Symptomveränderung.
Diskussion der Ergebnisse der Evaluationsforschung zur Wirkung von Theraplay
 1996 Der Begriff Theraplay ist in Westeuropa durch Wz. 39518465 für Ulrike Franke gesetzlich geschützt
und weltweit für The Theraplay Institute, Wilmette, IL, USA.
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2. Passauer Symposium für Kinder- und Jugendpsychiatrie am 21.10.2005 im Bezirkskrankenhaus Passau,
Institutsambulanz und Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
U. Franke & H. Wettig: THERAPLAY – eine interaktive Kurzzeit-Spieltherapie für therapieresistente Kinder.
Zusammenfassung
Unverzichtbare Voraussetzungen für eine effektive Therapie sind die Bereitschaft und
Fähigkeit eines verhaltensauffälligen Kindes, sich auf die interpersonale Kommunikation und
Interaktion mit seiner Therapeutin bzw. seinem Therapeuten einzulassen. In der Praxis zeigen
jedoch verhaltensauffällige Klein- und Vorschulkinder oft ein unkooperatives, oppositionell
verweigerndes, aggressives oder – umgekehrt - scheues, sozial zurückgezogenes, jedenfalls
unaufmerksames Verhalten. In solchen Fällen hat sich Theraplay bewährt. Durch Theraplay
wird ein schwieriges zu behandelndes Kind zugänglicher. Danach kann die funktionale
Störung effektiver und in vergleichsweise kürzerer Therapiedauer behandelt werden.
Theraplay ist eine interaktive Form einer von der Therapeutin geführten KurzzeitSpieltherapie. Sie orientiert sich an dem Modell einer gesunden Mutter-Kind Beziehung. Die
typischen Elemente des Eltern-Kind Verhaltens wie Strukturierung, Herausforderung,
Stimulation zum Engagement und Fürsorglichkeit sind auch die therapeutische Wirkfaktoren
von Theraplay. Therapieziel ist es, das Interaktionsverhalten von verhaltensauffälligen,
schwierig zu behandelnden Kindern nachhaltig zu verbessern und sie auf die funktional
notwendige Therapie seiner Störung vorzubereiten.
Berichtet werden die Ergebnisse des Forschungsprojekts zur Evaluation der Wirkung
von Theraplay. Durchgeführt wurden zwei voneinander unabhängige empirische Studien.
Erstens wurde von 1998 bis Anfang 2005 eine kontrollierte Längsschnittstudie (LSS)
durchgeführt. Die zufällig angefallene Patientenstichprobe umfasste N=60 multimorbid
gestörte Klein- und Vorschulkinder, die nach Zufall zwei Therapiegruppen zugewiesen
wurden. Diese wurden mit Kontrollgruppen verglichen, u.a. N=30 klinisch unauffällige
Kinder gleichen Alters und Geschlechts (matched sample). Eine Folgestudie zwei Jahre nach
Abschluss der Behandlung mit Theraplay bestätigt die Nachhaltigkeit des Therapieerfolgs. Es
gab keine Rückfälle.
Zweitens eine Multi-Center Studie (MCS) in 9 unterschiedlichen therapeutischen
Institutionen in Deutschland und Österreich mit einer Zufallstichprobe von N=319 klinisch
auffälligen Kindern, deren Behandlung mit Theraplay durch 14 verschiedene Therapeut/innen
im Zeitraum von 2000 bis 2004 abgeschlossen wurde. Die behandelten Kinder hatten anfangs
- mit Überschneidungen –u. a. folgende Symptome: N=199 waren unkooperativ, N=161
erschwerten die Therapie durch oppositionell verweigerndes Verhalten. N=69 waren
aggressiv. N=149 waren scheu, schüchtern, sozial zurückgezogen und deshalb für
Therapeuten schwer zugänglich. N=56 hatten einen Mangel an sozialer Gegenseitigkeit, wie
er z. B. für Kinder mit frühkindlichem Autismus typisch ist.
Besonders bedeutsam ist, dass ein großer Teil dieser Kinder, N=193 der 319 Kinder
der MCS und N= 51 der 60 Kinder der LSS anfangs unter rezeptiven Sprachstörungen litten.
Die Analyse statistischer Qualitätskriterien zeigt, dass die relevanten Symptome durch
eine kurzzeitige Behandlung mit Theraplay klinisch bedeutsam und statistisch signifikant (in
fast allen Fällen mit prob<.0001) verringert werden konnten. Beide Studien bestätigen die
Effektgröße dieser Therapieform und eine objektive Unabhängigkeit von der therapeutischen
Institution und der Person der Therapeutin.
Theraplay hat sich in beiden Studien mit – je nach Art und Schwere der Störung durchschnittlich 18-26 therapeutischen 30-Minuten Sitzungen bis zum Erreichen des
Therapieziels als wirtschaftlich effiziente Kurzzeittherapie erwiesen.
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Theraplay
Viele Therapeutinnen und Therapeuten denken bei dem Begriff Spieltherapie
vermutlich spontan an eine non-direktive Spieltherapie wie sie vor allem von Axline (1947)
und Moustakas (1953, 1973) beschrieben wurde, oder an das Rollenspiel mit Puppen
(Oaklander, 1978), an den Sandkasten als Spielmedium (Lowenfeld, 1969) oder an eine
personenzentrierten Spieltherapie (Landreth, 2002; Goetze, 2002). Diese Art des Spielens hat
die Funktion, das therapeutische Gespräch zu ersetzen. Denn kleine Kinder können ihre
Probleme oder ihre traumatischen Erlebnisse noch nicht verbal ausdrücken, oder sie
verweigern das Sprechen. Theraplay unterscheidet sich von diesen Formen der Spieltherapie.
Theraplay ist eine direktive, interaktive Kurzzeit-Spieltherapie: Eine direktive
Spieltherapie, weil die Therapeutin das Spiel führt. Bei ihr liegt die Verantwortung für den
Verlauf des therapeutischen Spielens. Theraplay ist eine interaktive Spieltherapie ohne
Sandkasten oder Spielsachen. Die Therapeutin interagiert im Spiel mit dem Kind, bietet
Rituale, setzt Überraschungselemente ein, sucht den Blickkontakt, kommuniziert im
rechtshemisphärischen (emotionalen) Modus auch nonverbal, gestisch und mimisch. Sie
benutzt das Spielen, um eine Verbindung zwischen dem Kind und ihr zu schaffen und
aufrecht zu erhalten. Sie reagiert warm und einfühlsam auf die Bedürfnisse des Kindes. Sie
teilt positive Affekte mit dem Kind, fördert die Beziehung, ist lebendig und fürsorglich,
berührt das Kind im Spiel, so wie Eltern es tun. (Jernberg & Booth, 1999). Ihre Aktivitäten
entsprechen dem Entwicklungsalter und den Affekten des Kindes. Sie moduliert die Erregung
des Kindes durch beruhigende, Spaß machende oder herausfordernde Spiele. Struktur,
Ausdauer, Engagement und Fürsorglichkeit kennzeichnen die Interaktion. Ausgehend von der
Anzahl der bis zum Erreichen des Therapieziels notwendigen Sitzungen ist Theraplay eine
Kurzzeit-Spieltherapie.
Die Entstehungsgeschichte: Ann M. Jernberg, Ph.D., eine in Heidelberg geborene,
mit ihren Eltern 1933 in die USA emigrierte klinische Psychologin, hat Mitte der 1960er
Jahre von der amerikanischen Regierung den Auftrag bekommen, im Rahmen des Head Start
Project eine Therapieform zur Behandlung von vornehmlich in Slums wohnenden expansiv
verhaltensauffälligen Kindern und Jugendlichen zu entwickeln. Diese Therapie sollte von
Therapeuten unterschiedlichster Profession einfach zu erlernen und zuverlässig anzuwenden
sein, denn die Zahl der verfügbaren Psychologen, Psychotherapeuten, Psychiater und der
Sozial-Pädagogischen Beratungsstellen war und ist immer noch zu gering, um der großen
Zahl von Kindern, die therapeutischen oder sonderpädagogischen Bedarf haben, gerecht zu
werden.
Das Modell: Jernberg (1979, dt. 1987) hat sich nach der Analyse von mehr als 400
beobachteten Mutter-Kind Dyaden (Munns, 2003) bei der Entwicklung von Theraplay an dem
Modell einer „gesunden Mutter-Kind-Beziehung“ (a healthy mother-infant relationship) und
an der von Winnicott (1958) geprägte Vorstellung von einer „good enough mother“ orientiert.
Vorbild sind die natürlichen Verhaltensmuster einer gesunden Eltern-Kind Interaktion.
Theraplay fokussiert in der Interaktion auf vier wesentliche Verhaltensdimensionen, die in
Jernbergs Beobachtungen der Eltern-Kind Beziehungen gefunden wurden: Struktur,
Herausforderung, Stimulation des Engagements und Fürsorge.
Therapeutisches Ziel: Therapieziel ist es, das Interaktionsverhalten von
verhaltensauffälligen, schwierig zu behandelnden Kindern nachhaltig zu verbessern und sie
auf die funktional notwendige Therapie ihrer Störung vorzubereiten. Durch Theraplay
entsteht eine aktive und empathische Verbindung zwischen Kind und Bezugsperson. Das
Kind verändert seine Perspektive. Es lernt, sich als ein achtenswertes und liebenswertes
Wesen und die Beziehung als positiv und lohnenswert zu sehen. Theraplay kann Kindern
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helfen, ihre Selbstachtung zu heben, ihr Vertrauen in sich und andere zu steigern, Affekte zu
regulieren, die Bindung zwischen sich und ihrer Bezugsperson zu verbessern und sich auf die
Interaktion mit anderen, z.B. mit der Therapeutin einzulassen.
Indikationen für Theraplay: Theraplay hat sich besonders bei Kindern mit
Anpassungsstörungen, Bindungsstörungen (beispielsweise bei Adoptiv- und Pflegekindern),
Aufmerksamkeitsstörung, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom und anderen
Störungen des Sozialverhaltens, bei sozialen Angststörungen und bei autistoidem Mangel an
sozialer Gegenseitigkeit als wirksam erwiesen. Theraplay hat aber auch Bedeutung als
kompensatorische Therapie, um therapieresistente Kinder für eine funktionale Therapie
zugänglicher zu machen, z.B. unkooperative, oppositionelle verweigernde, aggressive, oder
auch scheue, sozial ängstliche, selektiv mutistische und autistische Kinder mit mangelnder
sozialer Gegenseitigkeit.
Integration der Eltern: Die Eltern werden aktiv in die Behandlung einbezogen. Sie
werden ermuntert, die in den Therapiesitzungen beobachteten interaktiven Spiele zu Hause
fortzuführen.
Theoretischer Hintergrund
Die bedeutsamste Erklärung dafür, warum Theraplay wirkt, liefert einerseits die
ethologische Forschung von Harlow & Harlow (1966) zur Rolle der Mutter und deren
Auswirkung auf die Entwicklung junger Rhesusaffen (auch wenn diese Erkenntnisse nicht
uneingeschränkt auf Menschen übertragen werden können), andererseits die in den letzten
Jahren gefundenen Erkenntnisse der Neurobiologie.
Neurobiologie: Die aktuelle neurobiologische Forschung hat das Wissen über den
Einfluss von positiven emotionalen Ereignissen in der Kleinkindzeit, von enger Bindung
zwischen Kind und Bezugsperson, von Spielen und Berühren auf die gesunde Entwicklung
eines Kindes deutlich erweitert. Aus diesen Forschungsergebnissen ableitbare Hypothesen
können erklären, warum Theraplay wirkt. Durch bildgebende Verfahren wie PositronenEmissions-Tomographie (PET) und funktionale Magnet-Resonanz-Tomographie (fMRT) lässt
sich heute ansatzweise erklären, wo im Gehirn eines Kindes Informationen verarbeitet
werden, wenn es positive oder negative emotionale Erfahrungen macht, wenn es Traumata
reaktiviert, wenn es Neues lernt und wenn es lernt, seine Affekte zu regulieren (Schore, 1994,
2003). Das lässt die Annahme zu, dass Theraplay das neuronale Netzwerk im Gehirn eines
Kindes verändert. Die Plastizität des Gehirns und dessen sozio-emotionale Prägung spielen in
der frühkindlichen Entwicklung eine entscheidende Rolle. Schore (a.a.O.) beschreibt, dass die
Fähigkeit eines Kindes zur Affektregulation ihren Ursprung in der Interaktion mit einer
empfindsam reagierenden, regulierenden Bezugsperson hat. Bei Fehlen einer solchen
Fürsorge können Dysregulationen der Affekte und in deren Folge Störungen des kindlichen
Selbst auftreten, die letztlich zu Störungen im Sozialverhalten führen. Siegel (1999) hat in
The Developing Mind die Bedeutung der interpersonalen Beziehung für die Entwicklung und
Formung des Fühlens, Erlebens, Denkens, Agierens und Reagierens eines heranwachsenden
Kleinkindes erklärt. Wie Schore (2003) in seiner Theorie zur hierarchischen Veränderung
neuronaler Netzwerke beschrieben hat, kann dysregulierte Prägung der kindlichen Affekte
durch therapeutische Intervention auch wieder positiv verändert werden. Siegel und Hartzell
(2003) haben das für Eltern praxisnah und verständlich beschrieben. Positive emotionale
Interaktionen zwischen Mutter und Kind können im Hippocampus neue Neuronen entstehen
lassen und im präfrontalen und orbitofrontalen Kortex der rechten (emotionalen)
Gehirnhemisphäre Lernerfahrungen zu neuen Verhaltensmustern verarbeiten, die sich in der
linken (logischen) Gehirnhemisphäre auch kognitiv und sprachlich manifestieren.
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Bindung: Die Bindungstheorie (vgl. Bowlby, 1988, 1995; Brisch, 2003; Stern, 1974,
1986, 1995) erklärt, wie ein Kind Anhänglichkeit an seine Bezugsperson entwickelt, wenn
diese ihrerseits Bindungsangebote macht. So entsteht eine Wechselbeziehung zwischen
Bezugsperson und Kind. Viele Autoren haben beschrieben, welchen Einfluss frühe
Bindungsbeziehungen auf das spätere Leben haben (vgl. Goldberg, 2000; Hughes, 1998;
Rutter, 1994; Waters, Weinfield & Hamilton, 2000; Ziegenhain & Jacobsen, 1999). Kinder
mit sicherer oder unsicherer Bindung gibt es in allen Kulturen (van Ijzendoorn & Sagi, 1999).
Berühren: Das therapeutisch intendierte Berühren des Kindes ist ein weiteres
Charakteristikum von Theraplay. Jernberg hat Hunderte von Eltern-Kind-Beziehungen
hinsichtlich der Verhaltensmuster beobachtet und analysiert (Munns, a.a.O.). Nach ihren
Beobachtungen hat das Berühren in normalen, gesunden Interaktionen zwischen Eltern und
Kind eine fundamentale Bedeutung. Brody (1978) hat im Developmental Play
beziehungsfördernde Berührung der Kinder praktiziert. Die positive Wirkung von liebevoller,
fürsorglicher oder beruhigender Berührung wird durch eine Vielzahl von
Forschungsergebnissen (siehe Montagu, 1988), insbesondere durch Fields extensive Studien
zu Touch (2001) nachgewiesen.
Empathisches Aufeinanderabstimmen: Theraplay bietet dem Kind Spielen, Sprache
und Interaktion auf seinem jeweiligen sozialen und emotionalen Entwicklungsniveau an,
damit es von da aus sein Verhalten zu einem mental gesunderen macht („to make it a healthier
one“, Munns, 2003). Theraplay repliziert die typischen Verhaltensweisen einer Mutter in der
frühen Entwicklung ihres Kindes. Im Kind werden frühe Gefühle und Bindungserlebnisse
reaktiviert und in einer fürsorglichen Atmosphäre positiv verändert.
Spielen: Frühkindliches Spielen zwischen Kind und Bezugsperson gilt als wichtiges
Element einer gesunden Entwicklung und formt gewissermaßen die Schablone für spätere
zwischenmenschliche Beziehungen. Das interaktive Spielen macht dem Kind Spaß und
erleichtert ihm, sich auf eine empathiebegründete Beziehung mit der Therapeutin einzulassen.
Lernen: Man weiß seit kurzem, dass das Lernen mit positiver emotionaler
Unterstützung, z.B. mit Spaß und im Spiel, effektiver ist als intensives Lernen und
ausgedehntes Üben ohne positive Emotionen (Spitzer, 2002). Das erklärt, weshalb Theraplay
das interaktive Verhalten von Kindern so nachhaltig positiv verändern kann. Mit der
Entwicklung des Kindes verändern sich auch die Spielangebote zu mehr altersadäquaten
Aktivitäten.
Forschungsprojekt zur Evaluation der Wirkung von Theraplay
Die Wirkung von Theraplay wurde in zwei prospektiven Studien, einer kontrollierten
Längsschnittstudie (LSS) und einer Multi-Center Studie (MCS), am Beispiel von Klein- und
Vorschulkindern mit klinisch bedeutsamen Verhaltensauffälligkeiten, u. a. unkooperativem,
oppositionell verweigerndem, aggressivem, andererseits scheuem, sozial ängstlichem
Interaktionsverhalten und bei solchen mit Aufmerksamkeitsstörungen, mit autistoidem
Mangel an sozialer Gegenseitigkeit und mit rezeptiven Sprachstörungen, kontrolliert durch
klinisch unsymptomatische Kinder gleicher Alters- und Geschlechtsstruktur (matched sample)
evaluiert.
Forschungsfragen: Die Ergebnisse dieser beiden Studien (LSS und MCS)
beantworten eine Vielzahl wissenschaftlicher Fragen. Die hier berichteten Ergebnisse
beschränken sich jedoch auf Fragen zur Wirkung von Theraplay auf jene Symptome, die als
typisch für therapieresistente Kinder angesehen werden können. Diese Fragen sind:
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





Welche Symptome hatten die Kinder vor Beginn der Behandlung mit Theraplay?
Wie ausgeprägt waren die Symptome dieser Kinder vor der Behandlung mit Theraplay
im Vergleich mit klinisch unauffälligen Kindern gleichen Alters und Geschlechts?
Werden die störenden Symptome durch die Behandlung mit Theraplay reduziert?
Ist die Reduzierung der Symptome klinisch bedeutsam und statistisch signifikant?
Ist das Ergebnis der Behandlung mit Theraplay zwei Jahre nach der Therapie nachhaltig?
Wie viele Therapiesitzungen waren bis zum Erreichen des Therapieziels notwendig?
Methodik: Beide Forschungsprojekte sind Feldstudien, d.h. sie wurden in der realen
Diagnose- und Therapiesituation durchgeführt, nicht in Laborexperimenten. Nach Pilotstudien
im Jahr 1997 wurde 1998 mit einer kontrollierten Längsschnittstudie (LSS) begonnen.
Stichprobe war eine anfallende, randomisierte Patientenkohorte von Klein- und
Vorschulkindern mit einer dualen Diagnose. Ursprünglich waren sie dem Arzt wegen Sprachoder Sprechstörungen vorgestellt worden. In der Eingangsdiagnostik wurde jedoch
festgestellt, das sie außerdem Verhaltensauffälligkeiten hatten, die eine logopädischen
Behandlung ihrer Sprachprobleme stark behinderten. Sie wurden deshalb zunächst mit
Theraplay behandelt, um die Symptome ihrer Verhaltensstörungen zu verringern und sie für
die nachfolgende logopädischen Therapie aufmerksamer, kooperativer und zugänglicher zu
machen.
Methodik der Längsschnittstudie (LSS): Die Kinder der Stichprobe dieser Studie
wurden wiederholt zu verschiedenen Zeitpunkten diagnostiziert und ihre Eltern extensiv
befragt. Eine nach Zufall ausgewählte Teilstichprobe wurde als Wartezeitkontrollgruppe
(KGW) auch am Beginn einer 16-wöchigen Wartezeit diagnostiziert und deren Eltern befragt.
Bei allen Kindern und deren Eltern wurden vor, während und nach der Behandlung mit
Theraplay und in einer Folgestudie zwei Jahre nach Ende der Therapie Daten erhoben. Das
Eltern-Kind Interaktionsverhalten wurde wiederholt mit der Heidelberger Marschak
Interaktions-Methode (Ritterfeld & Franke, 1994) beobachtet, video-protokolliert und durch
geschulte Kliniker systematisch analysiert. Zur Analyse der Behandlung der Kinder mit
Theraplay wurden alle Therapiesitzungen ebenfalls vollständig auf Video protokolliert,
nachträglich nach 42 operationalisierten Kriterien des beobachteten Interaktionsverhaltens
analysiert und skaliert. Die Analyse erfolgte jeweils unabhängig durch zwei geschulte
Kliniker, um die Inter-Rater Reliabilität zu gewährleisten. Die Eltern dieser Kinder wurden in
den gleichen Zeitintervallen wiederholt eingehend befragt.
Interne und externe Validität: Die Ergebnisse der LSS haben wegen einer relativ
großen Homogenität der Patientenpopulation und der gleich bleibenden Therapiesituation
eine hohe interne, aber eine geringe externe Validität. Wegen der hohen internen Validität
sind die Ergebnisse zwar klinisch sehr bedeutsam und statistisch hoch signifikant hinsichtlich
der Wirkung von Theraplay, aber wegen der geringen externen Validität können die
Ergebnisse nicht auf andere Patientenpopulationen verallgemeinert werden. Im Jahre 2000
wurde deshalb in Deutschland und Österreich eine Multi-Center Studie (MCS) begonnen.
Methodik der Multi-Center Studie (MCS): Ziel der MCS war einerseits eine erste
Replizierung der Wirkung von Theraplay bei weiteren Patientenpopulationen, andererseits die
Qualitätssicherung der mit Theraplay behandelten Kinder.
Seit 2000 nehmen neun unterschiedliche therapeutische Institutionen mit entsprechend
unterschiedlichen Patientenpopulationen fortlaufend an der MCS teil: ein
Behindertenzentrum, ein Frühförderzentrum, eine Klinikambulanz für Hals-, Nasen- und
Ohren-Krankheiten, eine sonderpädagogischen Sprachheilschule, ein Kindergarten in einer
sozial belasteten Gegend, eine Praxis für Psychologische Familientherapie und Praxen für
Logopädie. Bis Ende 2004 haben 14 Theraplay Therapeutinnen zusammen N=319 Kinder mit
Theraplay behandelt.
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Institutsambulanz und Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
U. Franke & H. Wettig: THERAPLAY – eine interaktive Kurzzeit-Spieltherapie für therapieresistente Kinder.
Informiertes Einverständnis zur Teilnahme an dem Forschungsprojekt: Alle Eltern
hatten nach ausführlicher Information über Theraplay und das Forschungsprojekt der
Teilnahme ihres Kindes an dieser Forschung schriftlich zugestimmt.
Stichprobengröße der MCS: Die Anfangsstichprobe der MCS umfasste N=319
klinisch auffällige Kinder mit einer dualen Diagnose von Verhaltens- und Sprachstörungen.
22 der Kinder waren bei Therapiebeginn jünger oder älter als die Zielgruppe im Alter von 2;6
– 6;11 Jahre. In 6 Fällen waren die Daten zur Symptomatik nicht vollständig. Damit reduziert
sich die Anzahl der Fälle von N=319 um N=28 auf eine Nettostichprobe von N=291 Kinder.
Die Diagnosen wurden überwiegend von Klinikern gestellt. Nur in den niedergelassenen
Praxen musste, wenn keine ärztliche Diagnose vorlag, die Therapeutin die Art und den
Ausprägungsgrad der Symptome selbst einschätzen. Diese Therapeutinnen wurden vorher
geschult, die Symptome einzuschätzen. Diese Einschätzungen weichen nicht signifikant von
den Einschätzungen der Kliniker ab.
Stichprobengröße der LSS: Die Anfangsstichprobe der LSS bestand aus 68 Kindern,
die eine duale Diagnose von Sprach- oder Sprechstörungen und zugleich ernsten
Verhaltensstörungen hatten. In acht Fällen wurde von den Eltern der Wartezeitkontrollgruppe
(KGW) noch während der Wartezeit die vereinbarte Therapie abgesagt. Die verbleibende
Nettostichprobe umfasst N=60 Klein- und Vorschulkinder im Alter unter 7 Jahre mit einem
multiplen Störungsbild.
Stichprobenstruktur beider Stichproben: Tabelle 1 zeigt die Größe und die
Geschlechts- und Altersstruktur der Stichproben der MCS mit N=291, der LSS mit N=60 und
einer in Alter und Geschlecht vergleichbaren Kontrollgruppe (KGN) mit N=30 normalen, d.h.
klinisch unauffälligen Klein- und Vorschulkindern (matched sample). In allen drei
Stichproben ist der durchschnittliche Anteil der Jungen und Mädchen annähernd gleich (rund
70% Jungen, rund 30% Mädchen, Relation ca. 2.3 : 1). In allen drei Stichproben sind die
Kinder bei Beginn der Behandlung durchschnittlich 4 Jahre und fünf Monate, also
durchschnittlich fast 4 ½ Jahre alt.
Tabelle 1
Stichprobengröße
Geschlecht und Lebensalter der mit Theraplay behandelten Klein- und Vorschulkinder
Multi-Center-Studie (MCS), Längsschnitt-Studie (LSS) und Kontrollgruppe der normalen Kinder (KGN)
MCS
LSS
KGN
Multi-CenterLängsschnittKontrollgruppe
Studie
Studie
matched sample
Auffällige Kinder
Auffällige Kinder
Kinder ohne
mit Symptomen
mit Symptomen
klinische Symptome
Geschlecht
N
%
N
%
N
%
Total der Kinder
291
100.0
60
100.0
30
100.0
Jungen
199
68.4
43
71.7
21
70.0
Mädchen
92
31.6
17
28.3
9
30.0
Alter in Monaten
N
MMon
s
N
MMon
s
N
MMon
s
Durchschnittsalter aller Kinder
291
53.6
14.5
60
51.8
15.2
30
53.6
15.4
Alter der Jungen
199
53.3
14.6
43
52.5
14.4
21
54.5
15.9
Alter der Mädchen
92
54.1
14.4
17
50.2
17.4
9
51.6
14.8
Bemerkungen: N = Stichprobengröße/Anzahl der Kinder; M = Mittelwert; s = Standardabweichung
Erhebungszeitpunkte: Für die LSS werden die Ergebnisse zum psychopathologischen
Befund der Kinder für drei der insgesamt acht Erhebungszeitpunkte (t0 – t7) berichtet, nämlich
 t1 = Befund zu Beginn der Therapie mit Theraplay,
 t6 = Befund am Ende der Behandlung mit Theraplay,
 t7 = Befund zwei Jahre nach Ende der Therapie mit Theraplay.
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Die Erhebungszeitpunkte zu Beginn der Wartezeit (t0) und im Therapieverlauf (t2 – t5)
werden hier nicht berichtet.
Für die MCS im Prä-Post Design wurden nur Daten vor (t1) und nach (t6) der
Behandlung mit Theraplay erhoben. Vergleichbar damit wurden bei der Kontrollgruppe KGN
der klinisch unauffälligen Kinder Daten nur vor Beginn (t1) und nach Ende (t6) der 16
Wochen dauernden Wartezeit erhoben. Zur Evaluation der Wirkung von Theraplay stehen
also aus allen drei Stichproben Daten über Ausprägung und Veränderung der Symptome vom
Beginn (t1) und Ende der Therapie (t6) und für die LSS auch zwei Jahre nach der Therapie (t7)
zur Verfügung.
Erhebungsinstrumente: Die LSS sollte ein breites Spektrum an Fragen beantworten.
Entsprechend vielfältig waren die Erhebungsbogen, die eingesetzt wurden:
- wiederholte Diagnose der Verhaltens- und der Sprachstörungen des Kindes,
- wiederholte Beobachtung des interaktiven Verhaltens zwischen Eltern und Kind,
- wiederholte Einschätzung der Art und Ausprägung der Symptome des Kindes
- und der Veränderung der Symptome im Therapieverlauf
- sowie wiederholte Befragung der Eltern bzw. Bezugspersonen.
Anders in der MCS. Deren Ziel war es, die in der LSS gefundenen Daten mit SubStichproben aus unterschiedlichen Patientenpopulationen zu replizieren. Deshalb wurden in
der MCS nur Daten zur Anamnese, Soziodemografie, zum Psychopathologischen Befund vor
Beginn und am Ende der Therapie und zur Therapiedauer erhoben.
Die Erhebungsinstrumente, deren Ergebnisse hier berichtet werden, sind:
Erstens ein Erhebungsbogen (EB 12) zur Erfassung anamnestischer und
demografischer Daten des Kindes, der Mutter und des Vaters bzw. bei Pflege- und
Adoptivkindern der Bezugspersonen. Auch wurden das Geburtsland und die Muttersprache
des Kindes, dessen Zwei- oder Mehrsprachigkeit und der Kindergartenbesuch erfasst. Darüber
hinaus erhobene Daten werden hier nicht berichtet.
Zweitens ein Erhebungsbogen (EB 18) zur wiederholten klinischen Einschätzung des
psychopathologischen Befunds und zur Erfassung der von den Bezugspersonen berichteten
Symptome des Kindes. Die Grundlage ist CASCAP-D (Doepfner et al., 1999), die deutsche
Version der Clinical Assessment Scale for Child and Adolescent Psychopathology. Das ist ein
Instrument zur Erfassung der Art der Symptome und zur dimensionalen Skalierung des
Ausprägungsgrads jedes beobachteten oder von der Bezugsperson berichteten Symptoms in
vier Skalenwerten:
4 = stark ausgeprägtes Symptom,
3 = deutlich ausgeprägtes Symptom,
2 = leicht ausgeprägtes Symptom,
1 = klinisch unauffällig, d.h. keine klinische Symptomatik.
Drittens ein Erhebungsbogen (EB 35), in dem die Therapeutin die Anzahl der
durchgeführten Therapiesitzungen erfasst hat sowie die Anzahl der Sitzungen, an denen die
Mutter oder der Vater oder eine relevante Bezugspersonen teilgenommen haben.
Therapie Setting: Die in der LSS berichteten Therapien wurden im Phoniatrischen
Paedaudiologischen Zentrum in Heidelberg in einem therapeutischen Spielzimmer mit
daneben liegendem Beobachtungsraum durchgeführt. Der einfach möblierte Therapieraum
war gut ausgeleuchtet. Auf dem Boden lag eine breite, weiche Matte. Die wenigen für das
Spiel notwendigen Materialien lagen während der Sitzung mit einem Tuch abgedeckt in
greifbarer Nähe der Therapeutin. Alle übrigen waren in Schränken verborgen.. Durch einen
Einwegspiegel in der Wand konnten die Eltern die Reaktionen des Kindes verfolgen. Zwei
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U. Franke & H. Wettig: THERAPLAY – eine interaktive Kurzzeit-Spieltherapie für therapieresistente Kinder.
Video-Kameras und ein Mikrophon waren installiert, um den gesamten Therapieprozess für
die spätere klinische Analyse in Total- und Nahaufnahme zu protokollieren. In der MCS
entsprachen die Therapieräume den in der jeweiligen therapeutischen Institution gestellten
Anforderungen. Eltern oder Bezugspersonen konnten über Video den Therapieprozess
verfolgen. In den meisten Fällen war das Therapie Setting der MCS ähnlich dem der LSS.
Therapieprozedur: Die Therapie wurde durch supervidierte und zertifizierte
Therapeut/innen geführt, die als Psychologen, Logopäden, Stimmlehrer, Ergotherapeuten,
Sonderpädagogen oder in anderen Heilberufen tätig sind. Der Verlauf der therapeutischen
Sitzungen war in allen Setting weitgehend ähnlich. Meistens wurden die Kinder von einer
Therapeutin zusammen mit einer Co-Therapeutin behandelt. Die Therapeutin saß oder kniete
vor dem Kind und führte es durch die Therapie. Die Co-Therapeutin hielt das Kind in ihrem
Schoß und gab ihm Wärme, Unterstützung und ein Gefühl der Geborgenheit. Zugleich
schützte sie die Therapeutin vor Spucken, Beißen, Kratzen, Treten oder anderen Verletzungen
durch anfangs aggressive Kinder. Die Eltern beobachteten entweder den Therapieverlauf vom
Nebenraum aus oder über Video oder nahmen anstelle der Co-Therapeutin direkt teil.
Ergebnisse der Evaluation der Wirkung von Theraplay
Die Ergebnisse stützen sich auf die wiederholte Erhebung des psychopathologischen
Befunds der untersuchten Klein- und Vorschulkinder im Alter von 2;6 – 6;11 Jahren. Die
Indikation zur Behandlung mit Theraplay wurde durch ärztliche Diagnose gestellt. Es sei
ausdrücklich darauf hingewiesen, dass hier über Symptome und deren Veränderung berichtet
wird, nicht über klinische Störungen wie sie in DSM-IV oder ICD-10 klassifiziert werden.
Die Symptome können durchaus in unterschiedlichen Störungsbildern auffällig werden.
Art und Häufigkeit der therapieresistenten Symptome: Alle untersuchten Kinder
hatten vor Beginn der Behandlung mit Theraplay (Erhebungszeitpunkt t1) zwei oder mehr der
relevanten Symptome (vgl. Tabelle 2). In den beiden Studien sind manche Symptome
unterschiedlich häufig. Das lässt sich aus den unterschiedlichen Stichprobenstrukturen
erklären. Die Stichprobe der LSS setzt sich ausschließlich aus Kindern zusammen, die wegen
Sprach- und Sprechstörungen vorgestellt wurden. Das erklärt, weshalb einerseits der Anteil
der Kinder mit rezeptiven Sprachstörungen sehr groß ist (86.7%) und warum andererseits
affektive Störungen und Ängste so selten vorkommen (5%). Die Stichprobe der MCS setzt
sich aus Patientenpopulationen sehr unterschiedlicher klinischer Institutionen zusammen. Das
Patientenspektrum dieser Institutionen ist sehr viel breiter, obwohl sie keineswegs den
gesamten Bereich jener Symptome abdecken, die mit Theraplay erfolgreich behandelt werden
könnten.
Tabelle 2
Art und Häufigkeit der Symptome
Nur Symptome, die mit Theraplay behandelt wurden
Durchschnittlicher Ausprägungsgrad der Symptome nach CASCAP-D
1 = klinisch unauffällig; 2 = leichte ...; 3 = deutliche ...; 4= starke Ausprägung des Symptoms
Erhebungszeitpunkt: Vor Beginn der Behandlung mit Theraplay (t 1)
MCS
LSS
KGN
Multi-Center
LängsschnittKontrollgruppe
Studie
Studie
N
Symptom
N
%
N
%
N
%
291
60
30
Größe der Nettostichprobe
100.0
100.0
100
Symptome der Aufmerksamkeit, Aktivität und des Sozialverhaltens
218
50
1
unaufmerksam
74.9
83.3
105
25
1
unaufmerksam, hyperaktiv
36.1
41.7
199
45
2
unkooperativ
68.4
75.0
161
23
1
oppositionell verweigernd
55.3
38.3
-9-
2. Passauer Symposium für Kinder- und Jugendpsychiatrie am 21.10.2005 im Bezirkskrankenhaus Passau,
Institutsambulanz und Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
U. Franke & H. Wettig: THERAPLAY – eine interaktive Kurzzeit-Spieltherapie für therapieresistente Kinder.
69
7
0
aggressiv
23.7
11.7
118
21
0
spielgestört
40.7
35.0
Symptome der affektiven und Angststörungen
149
21
2
scheu, schüchtern
51.2
35.0
111
0
mangelndes Selbstvertrauen
38.1
3
5.0
59
0
sozial ängstlich
20.3
3
5.0
51
1
leistungsängstlich
17.5
2
3.3
38
0
selektiv mutistisch
13.1
9
15.0
Symptome der Sprachentwicklungs- und tiefgreifenden Entwicklungsstörungen
56
14
0
mangelnde soziale Gegenseitigkeit
19.2
23.3
193
52
0
rezeptiv sprachgestört
66.3
86.7
Erklärungen: N = Anzahl der Fälle in der Stichprobe; % = Anteil in Prozent der Stichprobe
Tabelle 2 zeigt, dass vor Beginn der Behandlung mit Theraplay in beiden Stichproben
der Anteil der unaufmerksamen (MCS: 74.9%; LSS: 83.3%) bzw. der unkooperativen Kinder
(MCS: 68.4%; LSS: 75,0%) sehr hoch war. Unaufmerksames, unkooperatives und
hyperaktives Verhalten war in der Stichprobe der LSS tendenziell häufiger als in der MCS,
vermutlich deshalb, weil der Anteil sprachverständnisgestörte Kinder in der Stichprobe der
LSS außergewöhnlich hoch war (86.7% sprach- und sprechgestörte Kinder). In der MCS
waren dagegen Kinder mit oppositionell verweigerndem, aggressivem, spielgestörtem
Verhalten tendenziell häufiger als in der LSS, vermutlich wegen des Anteils der Kinder aus
sozial belasteten Wohngebieten und aus einem Behindertenzentrum. Umgekehrt war der
Anteil scheuer, schüchterner, selektiv mutistischer Kinder in der Stichprobe der LSS
tendenziell häufiger als in der MCS.
Ausprägungsgrad der Symptome vor Beginn der Behandlung mit Theraplay:
Ausgehend von den in Tabelle 2 aufgeführten Symptome soll nun der anfängliche
Ausprägungsgrad gezeigt werden und wie sich die Behandlung von Theraplay auf die
Reduzierung der therapiebehindernden Symptome und auf die Verbesserung der sozialen
Interaktion auswirkte. Es sei noch einmal darauf hingewiesen, dass der Ausprägungsgrad der
Symptome, der bei den Kindern vor Beginn der Behandlung mit Theraplay diagnostiziert
wurde, entweder als leicht (= 2), deutlich (= 3) oder stark ausgeprägt (= 4) eingeschätzt
wurde. Die Daten in Tabelle 3 sind Durchschnittswerte dieser differenzierten Einschätzungen.
Der höchstmögliche Skalenwert der Symptomeinschätzung nach CASCAP-D ist M = 4.0.
Ein großer Teil der klinisch auffälligen Kinder der beiden Stichproben MCS (LSS =
Angaben in Klammer) mit expansiv störendem Interaktionsverhalten reichen mit einem
Mittelwert von Mt1 > 3.0 fast schon an diesen höchstmöglichen Wert von M = 4 heran.





N = 218 (N = 50) Kinder mit Aufmerksamkeitsdefizit
N = 105 (N = 25) Aufmerksamkeitsdefizit mit Hyperaktivität
N = 199 (N = 45) unkooperative Kinder
N = 161 (N = 23) oppositionell verweigernde Kinder
N = 118 (N = 20) Kinder mit Spielstörungen
Mt1 = 3.20 (Mt1 = 3.04)
Mt1 = 3.17 (Mt1 = 2.96)
Mt1 = 3.13 (Mt1 = 3.00)
Mt1 = 3.15 (Mt1 = 3.09)
Mt1 = 3.02 (Mt1 = 3.05).
Die durchweg hohen Mittelwerte sind ein Hinweis auf den Ernst der Ausprägung der
Störung des Sozialverhaltens vieler dieser Kinder. In Tabelle 3 wird die Brisanz der
externalisierten Symptome der Verhaltensstörungen der klinisch auffälligen Kinder besonders
deutlich im Vergleich mit der geringen oder fehlenden Ausprägung dieser Symptome bei
klinisch unauffälligen Kindern der Kontrollgruppe KGN (Mt1 = 1.0 – 1.3).
- 10 -
2. Passauer Symposium für Kinder- und Jugendpsychiatrie am 21.10.2005 im Bezirkskrankenhaus Passau,
Institutsambulanz und Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
U. Franke & H. Wettig: THERAPLAY – eine interaktive Kurzzeit-Spieltherapie für therapieresistente Kinder.
Tabelle 3
Veränderung der Symptome durch Theraplay
und statistische Signifikanz der Veränderung der Symptome
MCS
LSS
KGN
Multi-Center Studie
Längsschnitt-Studie
KontrollN = 291 Klein-/Vorschulkinder
N = 60 Klein/Vorschulkinder
gruppe N
mit dualer Diagnose
mit dualer Diagnose
N = 30
N
Mt1
Mt6
prob
N
Mt1
Mt6
prob
N
Mt1
Symptom
(st1)
(st6)
(st1)
(st6)
(st1)
Symptome der Aufmerksamkeit, Aktivität und des Sozialverhaltens
unaufmerksam
218
3.20
2.04 p<.0001
50
3.04
2.22 p<.0001 30
1.30
(0.8)
(0.8)
(0.7) (0.9)
(0.5)
unaufmerksam
105
3.17
1.84 p<.0001
25
2.96
1.63 p<.0001 30
1.27
(0.8)
(0.7)
(0.8) (0.8)
(0.5)
und hyperaktiv
unkooperativ
199
3.13
1.50 p<.0001
45
3.00
1.66 p<.0001 30
1.30
(0.8)
(0.7)
(0.8) (0.8)
(0.5)
oppositionell
161
3.15
1.39 p<.0001
23
3.09
1.39 <0.0001 30
1.10
(0.8)
(0.5)
(0.7) (0.5)
(0.3)
verweigernd
aggressiv
69
2.93
1.26 p<.0001
7
2.57
1.00 p=.0023 30
1.00
(0.8)
(0.5)
(0.8) (0.0)
(0.0)
spielgestört
118
3.02
1.62 p<.0001
20
3.05
1.79 p<.0001 30
1.00
(0.8)
(0.8)
(0.9) (0.9)
(0.0)
Symptome der affektiven und Angststörungen
scheu, schüchtern
149
3.04
1.36 p<.0001
21
2.52
1.14 p<.0001 30
1.23
(0.8)
(0.6)
(0.7) (0.4)
(0.4)
mangelndes
111
3.11
1.39 p<.0001
3
2.33
1.00 p<.0001 30
1.00
(0.8)
(0.6)
(0.6) (0.0)
(0.0)
Selbstvertrauen
nicht
sozial ängstlich
59
2.83
1.36 p<.0001
3
3.00
1.00
30
1.03
(0.8)
(0.6)
(1.0) (0.0) signkfik.
(0.2)
leistungsängstlich
51
3.02
1.31 p<.0001
2
2.00
1.00 p<.0001 30
1.03
(0.8)
(0.5)
(0.0) (0.0)
(0.2)
selektiv mutistisch
38
3.11
1.71 p<.0001
9
2.56
1.56 p=.0152 30
1.00
(0.8)
(1.1)
(0.0)
(0.7) (1.1)
Symptome der tiefgreifenden Entwicklungs- und Sprachentwicklungsstörungen
mangelnde soziale
56
2.98
1.88 p<.0001
14
3.07
2.14 p=.0009 30
1.00
(0.8)
(0.9)
(0.8) (1.0)
(0.0)
Gegenseitigkeit
rezeptiv
193
3.11
2.01 p<.0001
52
3.13
2.25 p<.0001 30
1.00
(0.8)
(0.8)
(0.8) (1.0)
(0.0)
sprachgestört
Erklärungen: N = Stichprobengröße; Mt1 (st1) = Mittelwert (Standardabweichung) der Ausprägung
des Symptoms zu Beginn der Therapie; Mt6 (st6) = Mittelwert (Standardabweichung) der reduzierten Ausprägung
des Symptoms am Ende der Therapie; prob. = Statistische Signifikanz der Veränderung.
Den klinisch auffälligen Kindern mit expansiven, externalisierenden
Verhaltensstörungen stehen die Kinder mit internalisierenden Symptomen gegenüber.
Scheues Verhalten der Kinder ist im allgemeinen für deren Bezugspersonen weniger störend.
Aber die oft damit verbundene stille Verweigerung und Unaufmerksamkeit behindert die
therapeutische Arbeit. Kurz gesagt: Scheue Kinder fallen weniger auf als aggressive. Das mag
erklären, warum auch von den Klinikern die Ausprägung der internalisierenden Symptome
tendenziell geringer eingeschätzt wurden als die der externalisierenden, nämlich mit (Werte
für LSS in Klammern):





N = 149 (N = 21) Scheu, Schüchternheit
N = 111 (N = 3) mangelndes Selbstvertrauen
N = 38 (N = 9) selektiver Mutismus
N = 51 (N = 3) Leistungsangst
N = 59 (N = 3) Sozialangst
- 11 -
Mt1 = 3.04 (Mt1 = 2.52)
Mt1 = 3.11 (Mt1 = 2.33)
Mt1 = 3.11 (Mt1 = 2.56)
Mt1 = 3.02 (Mt1 = 2.00)
Mt1 = 2.83 (Mt1 = 3.00).
2. Passauer Symposium für Kinder- und Jugendpsychiatrie am 21.10.2005 im Bezirkskrankenhaus Passau,
Institutsambulanz und Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
U. Franke & H. Wettig: THERAPLAY – eine interaktive Kurzzeit-Spieltherapie für therapieresistente Kinder.
In Tabelle 3 fällt auf, dass in der Stichprobe der LSS nur wenige Kinder mit
mangelndem Selbstvertrauen, Sozialangst, Leistungsangst oder selektivem Mutismus
diagnostiziert wurden. Erklärung: Die Kinder der LSS wurden dem Arzt wegen
Sprachentwicklungs-, Sprach- oder Sprechstörungen vorgestellt, nicht wegen affektiver
Störungen. Dagegen wurde vielen der Kinder der MCS die Behandlung mit Theraplay wegen
Verhaltensauffälligkeiten verordnet.
In beiden Studien wurde bei vielen der verhaltensauffälligen Kinder vor Beginn der
Behandlung auch eine rezeptive Sprachstörung (Sprachverständnisstörung) diagnostiziert. Der
Grad der rezeptiven Sprachstörungen war in beiden Studien hoch, nämlich MCS N = 193 der
291 Kinder (66.3 %) mit einer durchschnittlichen Ausprägung von Mt1 = 3.11 (s = 0.8), LSS
N = 52 der 60 Kinder (86,7%) mit einer durchschnittlichen Ausprägung der rezeptiven
Sprachstörung von Mt1 = 3.13 (s = 0.8) auf der 4-stufigen Skala CASCAP-D. Über die
Koinzidenz von Verhaltensstörungen und Sprachstörungen wurde in der Literatur schon
mehrfach berichtet (z.B. von Suchodoletz & Keiner, 1998), allerdings ohne den
Ausprägungsgrade der Symptome und deren therapiebedingte Veränderung zu zeigen.
Reduzierung der Symptomausprägungen der Verhaltensstörungen nach Theraplay:
Die positive Veränderung des interaktiven Verhaltens der klinisch auffälligen Kinder
nach der Behandlung mit Theraplay lässt sich am besten durch Abbildungen verdeutlichen
(Abb. 1 - 3 für externalisierende und Abb. 4 - 5 für internalisierende Symptome). In jeder
dieser Abbildungen wird für eines der für Therapieresistenz besonders relevanten Symptome
dessen therapiebedingte Veränderung vom Beginn (t1) bis zum Ende (t6) der Behandlung mit
Theraplay und in der LSS auch die Nachhaltigkeit des Therapieeffekts zwei Jahren nach
Ende der Therapie (t7) gezeigt.
Das schwarze Dreieck () ist das Symbol für die Kontrollgruppe der klinisch
unauffällige Kinder (KGN). Diese haben zu Beginn der 16-wöchigen Wartezeit durchweg
eine geringe oder fehlende Ausprägung des jeweiligen Symptoms. An diesem Maßstab
können die anfangs z. T. erheblichen Symptomausprägungen der klinisch auffälligen Kinder
der Patientenstichproben der MCS und LSS gemessen werden. Der Vergleich zeigt, wie
störend die Symptome der klinisch auffälligen Kinder vor der Behandlung mit Theraplay (t 1)
tatsächlich waren und wie sehr sie sich bis zum Ende der Therapie (t6) in Richtung auf das
Verhalten klinisch unauffälliger Kinder verändert haben. In der LSS kann darüber hinaus
gezeigt werden, dass die erreichten Therapieeffekte auch zwei Jahre nach der Therapie (t 7)
noch aufrecht erhalten geblieben sind.
Die Stichprobe der MCS ist groß genug, dass anhand der anfänglichen
Symptomausprägungen die Kinder mit starker (M=4), deutlicher (M=3) oder leichter
Symptomatik (M=2) unterschieden werden können. Die durchgezogene Kurve () mit
schwarzem Quadrat () ist das Symbol für Kinder mit stark ausgeprägter Symptomatik, mit
grauem Quadrat für Kinder mit deutlich ausgeprägter und mit weißem Quadrat () für
Kinder mit leicht ausgeprägter Symptomatik. Die gestrichelter Kurve (---) mit weißem
Rhombus () zeigt den Durchschnitt über diese drei klinisch auffälligen Substichproben der
MCS. Sie entspricht deren Mittelwert (Mt1) in der Tabelle 3. Die gestrichelter Kurve (---) mit
schwarzem Rhombus () zeigt den durchschnittlichen Verlauf der Symptomveränderung für
klinisch auffällige Kinder der LSS von Beginn der Therapie (t1) über deren Ende (t6) hinaus
bis zwei Jahre nach Abschluss der Therapie (t7).
Für fehlende oder mangelnde Kooperativität (Abbildung 1), die typisch für
therapieresistentes Interaktionsverhalten ist, zeigt sich ein ähnliches Bild der
symptomreduzierenden Veränderung nach Theraplay wie für einige andere externalisierende
(Abbildungen 2 – 3), wie auch für internalisierenden Symptome (Abbildungen 4 – 5). Die
anfangs hoch ausgeprägten Symptome () nähern sich nach Theraplay denen der klinisch
- 12 -
2. Passauer Symposium für Kinder- und Jugendpsychiatrie am 21.10.2005 im Bezirkskrankenhaus Passau,
Institutsambulanz und Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
U. Franke & H. Wettig: THERAPLAY – eine interaktive Kurzzeit-Spieltherapie für therapieresistente Kinder.
unauffälligen Kinder der Kontrollgruppe N () an. Mit anderen Worten: Das Ergebnis der
Behandlung mit Theraplay ist eine klinisch sehr bedeutsame Reduzierung der ursprünglich
störenden Symptome des unkooperativen Verhaltens dieser Kinder in der Interaktion mit
Bezugspersonen oder der Therapeutin. Dieser Effekt von Theraplay ist offensichtlich bei
anfangs starker Ausprägung des Symptoms ( in den Abbildungen 1 – 5) noch größer als bei
deutlicher oder leichter Symptomatik ( in den Abbildungen 1 - 5). Oder anders ausgedrückt:
Je ausgeprägter das therapieresistente Symptom Unkooperativität, oppositionelle
Verweigerung, Aggressivität bzw. Scheu oder Sozialangst des Kindes vor der Behandlung mit
Theraplay eingeschätzt wurde, um so größer ist der Effekt nach Theraplay, d. h. die positive
Veränderung des interaktiven Verhaltens – fast bis in die Nähe des Interaktionsverhaltens von
klinisch unauffälligen Kindern gleichen Alters und Geschlechts (Kontrollgruppe N, matched
sample).
Nachfolgend werden zunächst die therapiebedingten Veränderungen der Stichproben
mit expansiven, externalisierenden Symptomen wie unkooperatives, oppositionell
verweigerndes oder aggressives Verhalten beschrieben und in den Abbildungen 1 - 3
dargestellt:
Reduzierung des Symptoms der unkooperativen Klein- und Vorschulkinder (Abbildung 1)
MCS: N = 199 unkooperative Kinder insgesamt (= Durchschnitt MCS)
davon
N = 78 mit stark unkooperativem Interaktionsverhalten
N = 69 mit deutlich unkooperativem Interaktionsverhalten
N = 52 mit leicht unkooperativem Interaktionsverhalten
LSS: N = 45 unkooperative Kinder insgesamt (= Durchschnitt LSS)
Unkooperative Klein- und Vorschulkinder
Veränderungsgrad
Veränderung des Symptoms von Beginn bis Ende der Therapie
und bis 2 Jahre nach Ende der Behandlung mit Theraplay
4
4,0
3
3,1
3,0
3,0
2
2,0
1
1,1
Beginn der Therapie (t 1)
1,7
1,7
1,5
1,4
1,3
1,4
Ende der Therapie (t 6)
2 Jahre nach Ende der
Therapie (t 7)
MCS: 4 = anfangs stark ausgeprägtes Symptom
MCS: 3 = anfangs deutlich ausgeprägtes Symptom
MCS: 2 = anfangs leicht ausgeprägtes Symptom
KG-N: 1= klinisch unauffällig (Kontrollgruppe N)
MCS: durchschnittlich ausgeprägtes Symptom
LSS: durchschnittlich ausgeprägtes Symptom
Abbildung 1: Die Wirkung von Theraplay auf unkooperative Klein- und Vorschulkinder.
Reduzierung des Symptoms der oppositionell verweigernden Klein- und Vorschulkinder
(Abbildung 2)
MCS: N = 161 oppositionell verweigernde Kinder insgesamt (= Durchschnitt MCS)
davon
N = 65 mit starker oppositioneller Verweigerung
N = 55 mit deutlicher oppositioneller Verweigerung
N = 41 mit leichter oppositioneller Verweigerung
LSS: N = 23 oppositionell verweigernde Kinder insgesamt (= Durchschnitt LSS)
- 13 -
2. Passauer Symposium für Kinder- und Jugendpsychiatrie am 21.10.2005 im Bezirkskrankenhaus Passau,
Institutsambulanz und Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
U. Franke & H. Wettig: THERAPLAY – eine interaktive Kurzzeit-Spieltherapie für therapieresistente Kinder.
Veränderungsgrad
Oppositionell verweigernde Klein- und Vorschulkinder
Veränderung des Symptoms von Beginn bis Ende der Therapie
und bis 2 Jahre nach Ende der Behandlung mit Theraplay
4
4,0
3
3,2
3,1
3,0
2
2,0
1
1,1
1,6
1,2
1,4
1,4
1,3
1,2
Beginn der Therapie (t 1) Ende der Therapie (t 6)
2 Jahre nach Ende der
Therapie (t 7)
MCS: 4 = anfangs stark ausgeprägtes Symptom
MCS: 3 = anfangs deutlich ausgeprägtes Symptom
MCS: 2 = anfangs leicht ausgeprägtes Symptom
LSS: 1 = klinisch unauffällig (Kontrollgruppe N)
MCS: durchschnittlich ausgeprägtes Symptom
LSS: durchschnittlich ausgeprägtes Symptom
Abbildung 2: Die Wirkung von Theraplay auf oppositionell verweigernde Klein- und Vorschulkinder.
Reduzierung des Symptoms der aggressiven Klein und Vorschulkinder (Abbildung 3)
MCS: N = 69 aggressive Kinder insgesamt (= Durchschnitt MCS)
davon
N = 21 mit starker Aggressivität
N = 22 mit deutlicher Aggressivität
N = 26 mit leichter Aggressivität
LSS: N = 7 aggressive Kinder insgesamt (= Durchschnitt LSS).
Aggre ssiv e Kle in- und Vorschulkinde r
Veränderungsgrad
Veränderung des Symptoms von Beginn bis Ende der Therapie
und bis 2 Jahre nach Ende der Behandlung m it Theraplay
4
3
4,0
3,0
2,9
2,6
2
2,0
1
1,0
1,3
1,2
1,0
1,0
Beginn der Therapie (t 1) Ende der Therapie (t 6)
2 Jahre nach Ende der
Therapie (t 7)
MCS: 4 = anfangs stark ausgeprägtes Symptom
MCS: 3 = anfangs deutlich ausgeprägtes Symptom
MCS: 2 = anfangs leicht ausgeprägtes Symptom
KG-N: 1 = klinisch unauffällig (Kontrollgruppe N)
MCS: durchschnittlich ausgeprägtes Symptom
LSS: durchschnittlich ausgeprägtes Symptom
Abbildung 3: Die Wirkung von Theraplay auf aggressive Klein- und Vorschulkinder
Den Kindern mit unkooperativem, oppositionell-verweigerndem, aggressivem
Verhalten in der interpersonalen Kommunikation und sozialen Interaktion mit ihrer
Bezugsperson, z. B. auch der Therapeutin, stehen die scheuen oder sozial ängstlichen Kinder
gewissermaßen in einer extrem entgegengesetzten Position gegenüber. Die Wirkung von
Theraplay ist aber letztlich sehr ähnlich. Auch die therapieresistenten Symptome von Scheu
oder sozialer Ängstlichkeit, um nur diese beiden Beispiele darzustellen, haben sich nach der
Behandlung mit Theraplay annähernd auf das Niveau klinisch unauffälliger, so genannter
normaler Kinder verringert (Abbildungen 4 – 5).
- 14 -
2. Passauer Symposium für Kinder- und Jugendpsychiatrie am 21.10.2005 im Bezirkskrankenhaus Passau,
Institutsambulanz und Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
U. Franke & H. Wettig: THERAPLAY – eine interaktive Kurzzeit-Spieltherapie für therapieresistente Kinder.
Reduzierung des Symptoms der scheuen Klein- und Vorschulkinder (Abbildung 4)
MCS: N = 149 scheue Kinder insgesamt (= Durchschnitt MCS)
davon
N = 51 mit starker Scheu
N = 53 mit deutlicher Scheut
N = 45 mit leichter Scheu
LSS: N = 21 scheue Kinder insgesamt (= Durchschnitt LSS)
Sche ue , schüchte rne Kle in- und Vorschulkinde r
Veränderungsgrad
Veränderung des Sym ptom s von Beginn bis Ende der Therapie
und bis 2 Jahre nach Ende der Behandlung m it Theraplay
4
3
4,0
3,0
2,5
2
1
2,0
1,5
1,4
1,3
1,2
1,2
1,1
1,1
Beginn der Therapie (t 1) Ende der Therapie (t 6)
2 Jahre nach Ende der
Therapie (t 7)
MCS: 4 = anfangs stark ausgeprägtes Symptom
MCS: 3 = anfangs deutlich ausgeprägtes Symptom
MCS: 2 = anfangs leicht ausgeprägtes Symptom
KG-N: 1 = klinisch unauffällig (Kontrollgruppe N)
MCS: durchschnittlich ausgeprägtes Symptom
LSS: durchschnittlich ausgeprägtes Symptom
Abbildung 4: Die Wirkung von Theraplay auf scheue, schüchterne Klein- und Vorschulkinder.
Reduzierung des Symptoms der sozial ängstlichen Klein und Vorschulkinder (Abbildung 5)
MCS: N = 59 Kinder mit Sozialangst insgesamt (= Durchschnitt MCS) (Abbildung 5)
davon
N = 15 mit starker Sozialangst
N = 19 mit deutlicher Sozialangst
N = 25 mit leichter Sozialangst
LSS: N = 3 Kinder mit Sozialangst insgesamt (= Durchschnitt LSS).
Veränderungsgrad
Sozial ängstliche Klein- und Vorschulkinder
4
Veränderung des Symptoms von Beginn bis Ende der Therapie
und bis 2 Jahre nach Ende der Behandlung mit Theraplay
4,0
3
3,0
3,0
2
2,0
1
2,8
1,5
1,4
1,3
1,2
1,0
Beginn der Therapie (t 1)
1,3
Ende der Therapie (t 6)
2 Jahre nach Ende der
Therapie (t 7)
MCS: 4 = anfangs stark ausgeprägtes Symptom
MCS: 3 = anfangs deutlich ausgeprägtes Symptom
MCS: 2 = anfangs leicht ausgeprägtes Symptom
KG-N: 1 = klinisch unauffällig (Kontrollgruppe N)
MCS: durchschnittlich ausgeprägtes Symptom
LSS: durchschnittlich ausgeprägtes Symptom
Abbildung 5: Die Wirkung von Theraplay auf sozial ängstliche Klein- und Vorschulkinder.
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2. Passauer Symposium für Kinder- und Jugendpsychiatrie am 21.10.2005 im Bezirkskrankenhaus Passau,
Institutsambulanz und Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
U. Franke & H. Wettig: THERAPLAY – eine interaktive Kurzzeit-Spieltherapie für therapieresistente Kinder.
Diese außergewöhnliche Wirkung von Theraplay auf Symptome des interaktiven
Verhaltens klinisch auffälliger Klein- und Vorschulkinder gilt jedoch nicht für alle
untersuchten Symptome. Es gibt Symptome komplexer psychischer Störungen wie z.B.

Unaufmerksamkeit
bei Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS),

autistoider Mangel an sozialer Gegenseitigkeit
bei verschiedenen Störungen, insbesondere frühkindlichem Autismus, oder

rezeptive Sprachstörungen,
d. h. mangelndes Sprachverständnis bei Sprachentwicklungsstörungen,
die sich nach Behandlung mit Theraplay zwar klinisch bedeutsam und statistisch signifikant
verbessert hatten, deren positive Veränderung aber nicht den Vergleich mit der berichteten
Verbesserung der Symptome des interaktiven Verhaltens halten. Stark ausgeprägte Symptome
waren nach Theraplay nur auf ein fortbestehendes Niveau leichter Symptomausprägung
reduziert. Nur anfangs eher leicht ausgeprägte Symptome, insbesondere der Fähigkeit zu
sozialer Gegenseitigkeit und des Sprachverständnisses näherten sich nach Theraplay dem
Interaktionsverhalten normaler, klinisch unauffälliger Kinder an. (Abbildungen 6 – 8).
Verbesserung der Aufmerksamkeit
bei Klein- und Vorschulkindern mit Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom
(Abbildung 6)
MCS: N = 105 unaufmerksame, hyperaktive Kinder insgesamt (= Durchschnitt MCS)
davon
N = 41 mit starker Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Symptomatik
N = 41 mit deutlicher Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Symptomatik
N = 23 mit leichter Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Symptomatik
LSS: N = 25 unaufmerksame, hyperaktive Kinder insgesamt (= Durchschnitt LSS)
Hyperaktive unaufmerksame Klein- und Vorschulkinder
Veränderungsgrad
Veränderung des Symptoms von Beginn bis Ende der Therapie
und bis 2 Jahre nach Ende der Behandlung mit Theraplay
4
4
3
3,5
3,2
3
2
2
1
1,1
Beginn der Therapie (t 1)
2,2
2,1
1,7
2,0
Ende der Therapie (t 6)
2 Jahre nach Ende der
Therapie (t 7)
MCS: 4 = anfangs stark ausgeprägtes Symptom
MCS: 3 = anfangs deutlich ausgeprägtes Symptom
MCS: 2 = anfangs leicht ausgeprägtes Symptom
KG-N: 1 = klinische unauffällig (Kontrollgruppe N)
MCS: durchschnittlich ausgeprägtes Symptom
LSS: durchschnittlich ausgeprägtes Symptom
Abbildung 6: Die Wirkung von Theraplay auf unaufmerksame Klein- und Vorschulkinder
mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS).
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2. Passauer Symposium für Kinder- und Jugendpsychiatrie am 21.10.2005 im Bezirkskrankenhaus Passau,
Institutsambulanz und Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
U. Franke & H. Wettig: THERAPLAY – eine interaktive Kurzzeit-Spieltherapie für therapieresistente Kinder.
Verbesserung der sozialen Gegenseitigkeit
bei unaufmerksamen Klein- und Vorschulkindern mit Mangel an sozialer Gegenseitigkeit
(Abbildung 7)
MCS: N = 44 unaufmerksame Kinder mit autistoidem
Mangel an sozialer Gegenseitigkeit insgesamt (= Durchschnitt MCS),
davon
N = 15 unaufmerksame mit starkem Mangel an sozialer Gegenseitigkeit
N = 16 unaufmerksame mit deutlichem Mangel an sozialer Gegenseitigkeit
N = 10 unaufmerksame mit leichtem Mangel an sozialer Gegenseitigkeit
LSS: N = 13 unaufmerksame Kinder mit autismus-ähnlichem
Mangel an sozialer Gegenseitigkeit insgesamt (= Durchschnitt LSS)
9 der 13 Kinder hatten die Diagnose frühkindlicher Autismus (Kanner).
Veränderungsgrad
Unaufmerksame Kinder mit Mangel an sozial. Gegenseitigkeit
4
Veränderung des Symptoms von Beginn bis Ende der Therapie
und bis 2 Jahre nach Ende der Behandlung mit Theraplay
4
3,7
3,5
3
3
2
2
2,4
2,2
2,0
1,9
1
1,0
1,2
Beginn der Therapie (t 1)
2,1
Ende der Therapie (t 6)
2 Jahre nach Ende der
Therapie (t 7)
MCS: 4 = anfangs stark ausgeprägtes Symptom
MCS: 3 = anfangs deutlich ausgeprägtes Symptom
MCS: 2 = anfangs leicht ausgeprägtes Symptom
KG-N: 1 = klinisch unauffällig (Kontrollgruppe N)
MCS: durchschnittlich ausgeprägtes Symptom
LSS: durchschnittlich ausgeprägtes Symptom
Abbildung 7: Die Wirkung von Theraplay auf mangelnde soziale Gegenseitigkeit der
unaufmerksame Klein- und Vorschulkinder mit autistoidem Mangel an sozialer Gegenseitigkeit.
Anbahnung des Sprachverständnisses
bei Klein- und Vorschulkindern mit rezeptiven Sprachstörungen (Abbildung 8)
MCS: N = 193 Kinder mit rezeptiven Sprachstörungen insgesamt (= Durchschnitt MCS)
davon
N = 73 mit starker Symptomatik rezeptiver Sprachstörungen
N = 68 mit deutlicher Symptomatik rezeptiver Sprachstörungen
N = 52 mit leichter Symptomatik rezeptiver Sprachstörungen
LSS: N = 51 Kinder mit rezeptiven Sprachstörungen insgesamt (= Durchschnitt LSS).
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2. Passauer Symposium für Kinder- und Jugendpsychiatrie am 21.10.2005 im Bezirkskrankenhaus Passau,
Institutsambulanz und Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
U. Franke & H. Wettig: THERAPLAY – eine interaktive Kurzzeit-Spieltherapie für therapieresistente Kinder.
Rezeptiv sprachgestörte Klein- und Vorschulkinder
Veränderungsgrad
Veränderung des Symptoms von Beginn bis Ende der Therapie
und bis 2 Jahre nach Ende der Behandlung mit Theraplay
4
4,0
3
3,1
3,0
2
2,0
2,4
2,3
2,0
2,1
1,5
1
1,0
Beginn der Therapie (t 1)
Ende der Therapie (t 6)
2 Jahre nach Ende der
Therapie (t 7)
MCS: 4 = anfangs stark ausgeprägtes Symptom
MCS: 3 = anfangs deutlich ausgeprägtes Symptom
MCS: 2= anfangs leicht ausgeprägtes Symptom
KG-N: 1 = klinisch unauffällig (Kontrollgruppe N)
MCS: durchschnittlich ausgeprägtes Symptom
LSS: durchschnittlich ausgeprägtes Symptom
Abbildung 8: Die Wirkung von Theraplay auf rezeptive Sprachstörungen (Sprachverständnisstörungen).
Durchschnittlich Therapiedauer und wirtschaftliche Effizienz von Theraplay
Die Therapiedauer wird ausgedrückt durch die Anzahl der Therapiesitzungen, die zum
Erreichen des Therapieziels notwendig waren. Das Erreichen des Therapieziels wird bestimmt
durch die Übereinstimmung zwischen Eltern und Therapeut/in des Kindes, dass dieses sich in
seiner sozialen Interaktion mit den Bezugspersonen, mit Kindern gleichen Alters und in der
therapeutischen Zugänglichkeit nachhaltig positiv verändert hat, so dass nun eine
ausreichende Kommunikation und Interaktion möglich ist.
Tabelle 4
Durchschnittliche Therapiedauer
Anzahl der notwendigen 30-Minuten Therapiesitzungen bis zum Erreichen des Therapieziels
einer nachhaltigen Reduzierung der Symptome durch Theraplay
MCS
LSS
Multi-Center Studie
Längsschnitt-Studie
N = 291 KleinN = 60
/Vorschulkinder
Klein/Vorschulkinder
Symptom
mit dualer Diagnose
mit dualer Diagnose
Anzahl Sitzungen
Anzahl Sitzungen
Abb.
N
M
s
N
M
s
Durchschnittliche Therapiedauer bei externalisierenden Symptomen der Interaktion
19.4
19.3
1
Unkooperativität
199
10.9
45
8.4
19.2
18.2
2
Oppositionelle Verweigerung
161
10.4
23
6.5
19.8
15.9
3
Aggressivität
69
10.6
7
5.8
Durchschnittliche Therapiedauer bei internalisierenden Symptomen der Interaktion
17.9
16.8
4
Scheu, Schüchternheit
149
9.7
21
4.3
20.1
18.7
6
Soziale Ängstlichkeit
59
11.3
3
10.7
Durchschnittliche Therapiedauer bei komplexen Verhaltens- und Entwicklungsstörungen
21.4
21.0
6
Aufmerksamkeitsdefizit
105
12.6
25
9.9
mit Hyperaktivitäts-Störung
26.0
26.0
7
Autistoider Mangel
44
13.0
13
8.9
an sozialer Gegenseitigkeit
19.7
19.0
8
Rezeptive Sprachstörung
193
10.8
52
7.9
(Sprachverständnisstörung)
Erklärungen: N = Stichprobengröße; M = Mittelwert der Anzahl 30-Minuten Sitzungen, die bis zum
Erreichen des jeweiligen Therapieziels notwendig waren; s = Standardabweichung der Anzahl
Therapiesitzungen, auch interpretierbar auf die Range der jeweils kürzesten bzw. längsten Sitzung
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2. Passauer Symposium für Kinder- und Jugendpsychiatrie am 21.10.2005 im Bezirkskrankenhaus Passau,
Institutsambulanz und Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
U. Franke & H. Wettig: THERAPLAY – eine interaktive Kurzzeit-Spieltherapie für therapieresistente Kinder.
Theraplay erhebt den Anspruch, eine Kurzzeit-Spieltherapie zu sein. Tabelle 4 zeigt,
dass ausgehend von der durchschnittlichen Anzahl der aufgewendeten Therapiesitzungen, die
allerdings je nach Art und Schwere des anfänglichen Befunds unterschiedlich ist, Theraplay
als Kurzzeit-Therapie bezeichnet werden kann. Zur Veränderung der meisten der untersuchten
Symptome interaktiver Verhaltensauffälligkeiten genügten durchschnittlich bis zu 20
Therapiesitzungen. Damit liegt die überwiegend notwendige Behandlungsdauer im Bereich
der 20 Therapiesitzungen, die in Übereinstimmung mit den Krankenkassen vom Arzt
verordnet werden können, bevor eine psychiatrische Begutachtung des Kindes gefordert wird.
Bei unkooperativen, oppositionell verweigernden, aggressiven, d.h. expansiv
störenden Klein- und Vorschulkindern im Alter von 2;6 – 6;11 Jahre waren durchschnittlich
19 – 20 halbstündige Therapiesitzungen notwendig, um das Therapieziel zu erreichen. Die
Spannweite (Range) der notwendigen Anzahl Sitzungen reichte von 9 bis etwa 30 Sitzungen
je nach leichter, deutlicher oder starker Ausprägung der Verhaltenssymptomatik.
Bei Klein- und Vorschulkindern mit internalisierenden Symptomen wie Scheu und
soziale Ängstlichkeit waren durchschnittlich 18 - 21 Sitzungen notwendig, um die Symptome
so weit zu reduzieren, dass diese Kinder sich danach ähnlich aufgeschlossen, mutig,
zugänglich verhielten wie klinisch unauffällige Kinder gleichen Alters und Geschlechts. Die
Range reichte ebenfalls von 9 – 30 Sitzungen.
Auch bei Klein- und Vorschulkindern mit rezeptiven Sprachstörungen genügten
durchschnittlich 19 – 20 Therapiesitzungen, um die begleitenden Verhaltensstörungen zu
reduzieren und das Sprachverständnis anzubahnen. Die Range reichte von 8 – 32 Sitzungen.
Theraplay erhebt nicht den Anspruch, Kinder mit Aufmerksamkeits-DefizitHyperaktivitäts-Störungen zu heilen. Aber, Theraplay vermag die Aufmerksamkeit solcher
Kinder zu verbessern. Nach der Behandlung mit Theraplay waren Kinder mit diesem
Störungsbild ruhiger, aufmerksamer, interessierter als vor der Behandlung, obwohl sie
letztlich immer noch körperlich unruhig und z.T. auch impulsiv waren. Durchschnittlich
waren 21 - 22 Sitzungen notwendig, um die störenden Verhaltensmuster so weit zu
reduzieren, dass eine angemessen aufmerksame Interaktion zwischen dem anfangs
unaufmerksamen, hyperaktiven Kind und der Bezugsperson möglich wurde. Die Range
reichte von 8 Sitzungen bei anfangs leicht bis 34 bei stark ausgeprägter Unaufmerksamkeit.
Es ist allgemein bekannt, das die Behandlung autistischer Kinder lange dauert. Mangel
an sozialer Gegenseitigkeit ist zwar eine Symptomatik, die Störungen des autistischen
Spektrums begleitet, insbesondere des frühkindlichen Autismus, aber auch bei anderen
Verhaltensstörungen beobachtet werden kann. Nur ein Teil der unter dieser Symptomatik
leidenden Kinder hatten die Diagnose Autismus. Die Behandlung von autistoidem Mangel an
sozialer Gegenseitigkeit brauchte mehr Therapiesitzungen als die bisher beschriebenen
Verhaltensauffälligkeiten, nämlich durchschnittlich 26 Sitzungen, je nach Schwere der
Störung zwischen 13 und bis zu 60 Sitzungen.
Die Dauer der einzelnen Therapiesitzung betrug 30 Minuten zuzüglich der
notwendigen Zeit für deren Planung und Vorbereitung und nachher für deren Protokollierung.
Die wirtschaftliche Effizienz von Theraplay erweist sich an dem durchschnittlich
notwendigen Kostenaufwand für eine Behandlung. Die von den verschiednen Krankenkassen
geleisteten Beträge sind unterschiedlich. Wenn jedoch für eine Berechnung der Effizienz ein
Kostenaufwand von 50,00 € pro Therapiesitzung zugrunde gelegt wird, dann liegen die
Behandlungskosten für die Reduzierung der beschrieben Symptome der sozialen Interaktion
in 18 – 20 notwendigen Sitzungen bei 900 - 1.000 Euro/Kind. Für die Anbahnung des
Sprachverständnisses von anfangs rezeptiv sprachgestörten Kindern fallen entsprechend
durchschnittlich etwa 1050 – 1100 Euro, und für die Verbesserung der Fähigkeit zur sozialen
Gegenseitigkeit in der Interaktion, besonders häufig bei autistischen Kindern diagnostiziert,
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2. Passauer Symposium für Kinder- und Jugendpsychiatrie am 21.10.2005 im Bezirkskrankenhaus Passau,
Institutsambulanz und Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
U. Franke & H. Wettig: THERAPLAY – eine interaktive Kurzzeit-Spieltherapie für therapieresistente Kinder.
fallen durchschnittlich etwa 1300 Euro an. Diese Beträge können je nach anfänglicher
Schwere des Symptoms nach oben und unten schwanken. Damit kann Theraplay als effektive
und effiziente Therapieform vermutet werden.
Qualitätskriterien der Therapieform Theraplay
Es gibt einige Qualitätskriterien, die von Statistikern vorwiegend im Zusammenhang
mit der Eignung von Tests gesehen werden, wie Objektivität, Validität (Gültigkeit) und
Reliabilität (Zuverlässigkeit). Diese sollen hier neben den maßgebenden Kriterien der
Wirksamkeit einer Therapieform wie klinische Bedeutsamkeit, statistische Signifikanz und
Effektstärke zur Evaluation der Wirkung von Theraplay herangezogen werden.
Objektivität: Unter Objektivität soll hier die Unabhängigkeit der Wirkung von
Theraplay von der Therapeutin oder dem Therapeuten und von der therapeutischen Institution
verstanden werden. Die Unterschiedlichkeit der therapeutischen Institutionen bestimmt
letztlich auch die Unterschiedlichkeit der Patientenpopulationen. Zwischen LSS und MCS
besteht hinsichtlich der Therapeut/innen, Institutionen und Patientenpopulationen eine
entscheidender Unterschied. Die Ergebnisse der LSS basieren auf nur einer Institution, dem
Phoniatrisch Pädaudiologischen Zentrum in Heidelberg, in der ärztlichen Diagnostik auf den
Entscheidungen eines Arztes, in der psychologischen Diagnostik im wesentlichen auf den
Tests des Kindes und der Befragung der Eltern durch die immer gleiche Psychologin, in der
sprachlichen Diagnostik auf den Befunden einer Logopädin und in der Intervention auf den
therapeutischen Fähigkeiten einer Therapeutin. Die Ergebnisse der MCS basieren dagegen auf
neun verschiedenen Institutionen mit einer größeren Anzahl verschiedener Ärzte und
Diagnostiker/innen sowie den Interventionen von 14 geprüften Theraplay Therapeut/innen
unterschiedlicher Heilberufe. Zur Beurteilung der Objektivität soll der Vergleich der
durchschnittlichen Veränderungen der in der LSS und MCS therapierten Symptome
herangezogen werden. Sie wird hier beschränkt auf den Vergleich der Mittelwertsveränderung
in Tabelle 3 und die Kurvenverläufe (gestrichelte Linien) in den Abbildungen 1 – 8. Der
Vergleich zeigt, dass die durchschnittliche Veränderung der Symptome in der LSS und der
MCS weitgehend den gleichen Grad hat, wenn auch meistens auf einem anfänglich leicht
unterschiedlichen Niveau beginnend. Das Ausgangsniveau wird durch die unterschiedlichen
Patientenpopulationen und deren Störungsbilder bestimmt, die Veränderung der Symptome
durch Theraplay. In einzelnen Fällen ist die Veränderung in beiden Studien fast
deckungsgleich. Mit anderen Worten: die Veränderung der Symptome nach Behandlung mit
Theraplay ist trotz unterschiedlicher Therapeut/innen, Institutionen und damit
unterschiedlicher Patientenkohorten objektiv weitgehend ähnlich. Darüber hinaus wurden
Berechnungen mit Duncan's Multiple Range Test durchgeführt. Gesucht wurde nach
statistisch signifikanten Unterschieden hinsichtlich der Veränderung der Symptome zwischen
jeweils zwei der verschiedenen therapeutischen Institutionen . Es gab in den untersuchten
Paarvergleichen keine statistisch signifikanten Unterschiede in der Wirkung von Theraplay.
Validität: Als Validität der Therapieform Theraplay soll hier die Gültigkeit im Sinne
einer therapiebedingten Veränderung unterschiedlicher Symptome des therapie-resistenten
Interaktionsverhaltens gesehen werden. Betrachtet wird die klinische Bedeutsamkeit,
statistische Signifikanz und Effektgröße der Veränderung mangelnder oder fehlender
Kooperativität, oppositioneller Verweigerung, Aggressivität, Scheu, Sozialangst und der
damit verbundenen Unaufmerksamkeit. Die in Tabelle 3 und den Abbildungen 1 – 8
dargestellten Veränderungen der Symptome von Anfang (Zeitpunkt t1) bis Ende (t6) der
Behandlung mit Theraplay sind klinisch bedeutsam und statistisch hoch signifikant. Die
statistische Signifikanz (Mt1  Mt6: prob<.0001) und die noch darzustellende Effektgröße der
Symptomveränderungen (d>1.0, Tabelle 5) bestätigen die Validität von Theraplay.
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2. Passauer Symposium für Kinder- und Jugendpsychiatrie am 21.10.2005 im Bezirkskrankenhaus Passau,
Institutsambulanz und Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
U. Franke & H. Wettig: THERAPLAY – eine interaktive Kurzzeit-Spieltherapie für therapieresistente Kinder.
Reliabilität: Unter Reliabilität soll hier die Zuverlässigkeit von Theraplay verstanden
werden, in unterschiedlichen Untersuchungen die gleiche Wirkung zu zeigen. In den beiden
unabhängigen und methodisch unterschiedlichen Studien LSS und MCS hat sich die klinisch
bedeutsame und statistisch signifikante Veränderung der untersuchten Symptome nach
Behandlung mit Theraplay als weitgehend ähnlich erwiesen, abgesehen von Symptomen, die
aufgrund der unterschiedlichen Patientenpopulationen in einer der beiden Studien nicht
ausreichend vertreten waren (vgl. Tabelle 3 und Abbildungen 1 - 8). In beiden Studien hat
sich eine relevante, auch statistisch sehr bedeutsame (überwiegend prob<.0001) Verringerung
der mit Theraplay behandelten Symptome erwiesen. In Hinsicht auf die Behandlung von
Symptomen des interaktiven Verhalten, der Unaufmerksamkeit, des Mangels an sozialer
Gegenseitigkeit und des mangelnden Sprachverständnisses kann Theraplay als zuverlässige
Therapieform angenommen werden.
Klinische Bedeutsamkeit und statistische Signifikanz: Die in den Abbildungen 1 – 8
sichtbar gemachten Veränderungen der mit Theraplay behandelten Symptome gestörten
Interaktionsverhaltens geben ein klares Bild der klinischen Bedeutsamkeit der erzielten
therapeutischen Wirkung. Für die größeren Substichproben der MCS konnte diese Wirkung
von Theraplay noch nach stark, deutlich oder leicht ausgeprägter Symptomatik differenziert
werden. Die Ergebnisse der LSS haben darüber hinaus nachgewiesen, dass die durch eine
Behandlung mit Theraplay erreichte positive Veränderung der Symptome auch zwei Jahre
nach Abschluss der Therapie noch aufrecht erhalten geblieben ist, dass es keine Rückfälle
gab. Tabelle 3 zeigt, dass die durch Theraplay erzielte Veränderung der Symptome für alle
Substichproben mit 20 und mehr Kindern statistisch hoch signifikant p<.0001 ist.
Effektgröße: Effektgröße (auch: Effektstärke) ist ein statistischer Ausdruck für die
Differenz (d) der Veränderung einer Symptomatik von Beginn bis Ende einer Therapie. Die
Reduzierung einer Symptomatik mit einem Wert um d = 0.20 ist als kleine, um d = 0.50 ist als
mittlere, um d = 0.80 ist als große Effektgröße zu bewerten (Bortz & Döring, 1995). Es gibt
derzeit noch eine Vielzahl unterschiedlicher Formeln, nach denen die Effektgröße berechnet
werden kann. Hier wird eine von der Universität Saarbrücken (www.phil.unisb.de/jacobs/seminar/vpl/bedeutung.htm) vorgeschlagene Formel d = Mt6 – Mt1 / st6 gewählt,
für die von Jacobs (1999, 2005) in Anspruch genommen wird, dass die so errechnete
Effektgröße (d) der populationsnahen Streuung am nächsten komme.
Tabelle 5
Effektgröße
als Hinweis auf das Ausmaß der Veränderung der Symptome durch Theraplay
MCS
LSS
Multi-Center Studie
Längsschnitt-Studie
N = 291 KleinN = 60 Kleinund Vorschulkinder
und Vorschulkinder
mit dualer Diagnose
mit dualer Diagnose
Abb.
Symptom
N
Mt1
Mt6
d
N
Mt1
Mt6
d
(st1) (st6)
(st1) (st6)
Effektgrößen der Symptomreduzierung externalisierender Verhaltensstörungen
1
Unkooperativität
199 3.13 1.50 |2.51|
45 3.00
1.6 |1.91|
2
Oppositionelle Verweigerung
161 3.15 1.39 |3.32|
23 3.09 1.39 |3.40|
3
Aggressivität
69 2.93 1.26 |3.34|
7 2.57 1.00 |1.57|
Effektgrößen der Symptomreduzierung internalisierender Verhaltensstörungen
4
Scheu, Schüchternheit
149 3.04 1.36 |2.71|
21 2.52 1.14 |3.83|
5
Soziale Ängstlichkeit
59 2.83 1.36 |2.53|
3 3.00 1.00 |2.00|
Effektgrößen der Symptomreduzierung neuropsychologisch bedingter Verhaltensstörungen
6
Aufmerksamkeitsdefizit
105 3.17 1.84 |1.87|
25 2.96 1.63 |1.73|
mit Hyperaktivitäts-Störung
7
Aufmerksamkeitsdefizit mit
44 3.05 1.84 |1.49|
13 3.15 2.23 |0.91|
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2. Passauer Symposium für Kinder- und Jugendpsychiatrie am 21.10.2005 im Bezirkskrankenhaus Passau,
Institutsambulanz und Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
U. Franke & H. Wettig: THERAPLAY – eine interaktive Kurzzeit-Spieltherapie für therapieresistente Kinder.
Mangel an sozialer Gegenseitigkeit
8
Rezeptive Sprachstörung
193 3.11 2.01 |1.36|
52 3.13 2.25 |0.88|
(Sprachverständnisstörung)
Erklärungen: N = Stichprobengröße; Mt1 (st1) = Mittelwert (Standardabweichung) der Ausprägung
des Symptoms zu Beginn der Therapie; Mt6 (st6) = Mittelwert (Standardabweichung der reduzierten
Ausprägung des Symptoms am Ende der Therapie; d = Effektgröße der Veränderung der Symptome;
Effektgröße: um d=0.20 = klein...; um d=0.50 = mittel...., um d=0.80 = groß..., d>1.00 = sehr groß...
Tabelle 5 zeigt, dass die in der MCS nachgewiesenen Effektgrößen der
Symptomreduzierung durch Theraplay durchweg sehr groß (d > 1.00) sind. Die in den sehr
viel kleineren Substichproben der LSS festgestellten Effektgrößen sind ebenfalls sehr groß
mit d  1.00 , abgesehen von den Effektgrößen nach Behandlung eines autistioiden Mangels
an sozialer Gegenseitigkeit (d = |0.91|) und der Verbesserung einer rezeptive Sprachstörungen
(d = |0.88|) durch Theraplay. Die Effektgröße der mit Theraplay erzielten Wirkung auf die
untersuchten Symptome von Klein- und Vorschulkindern lässt wie deren schon besprochene
statistische Signifikanz eine wirksame Therapieform für derartige Indikationen vermuten.
Diskussion der Ergebnisse der Evaluationsforschung zur Wirkung von Theraplay
Die American Psychiatric Association (APA) hat Kriterien zur Beurteilung evidenzbasierter Therapieformen eingeführt. Auf der Grundlage dieser Kriterien ist eine der beiden
hier berichteten, unabhängigen Studien zur Evaluierung der Wirkung von Theraplay, die
kontrollierte Längsschnittstudie (LSS) mit einer akkumulierten, randomisierten
Patientenstichprobe und Kontrollgruppen auf dem A- Niveau unmittelbar unter der obersten
Ebene A einzustufen. Der Code A- wird für randomisierte, klinische Studien einer
Intervention vergeben, wenn diese Studie kein Doppel-Blindversuch (Code A) ist, jedoch die
Patienten prospektiv über einen längeren Zeitraum verfolgt und den Therapie- und
Kontrollgruppen nach Zufall zugeordnet werden. Die Multi-Center Studie (MCS) mag nach
den APA-Kriterien zwischen A- und B, der dritten Ebene zur Beurteilung evidenz-basierter
Therapieformen, eingestuft werden. Bei Studien auf dem Niveau B wird nicht nach einer
randomisierten Stichprobe der Patienten verlangt.
Für dieses Forschungsprojekt ist jedoch entscheidender, dass die Ergebnisse der LSS
nicht auf andere Patientenpopulationen generalisiert werden konnten und deshalb im Rahmen
der MCS bei einer größeren Anzahl unterschiedlichen Patientenpopulationen und in
unterschiedlichen Therapiesituationen repliziert wurden. Damit lässt sich die Wirkung von
Theraplay zumindest auf die hier untersuchten Patientenkohorten verallgemeinern.
Da in Deutschlang bisher nur diese zwei praxis-basierten Studien zur Evaluation der
Wirkung von Theraplay vorliegen, kann diese Therapie nach den Kriterien des
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen nur als „vermutlich wirksam“ bezeichnet
werden. Die vorliegenden, zweifellos überzeugenden Ergebnisse sollten durch weitere
Studien repliziert und auf andere Patientenpopulationen ausgedehnt werden.
Die Ergebnisse dieser beiden Studien zeigen evident und unabhängig von einander,
dass Theraplay die untersuchten externalisierenden und internalisierenden Symptome des
interaktiven Verhaltens von Klein- und Vorschulkindern der untersuchten Alters- und
Geschlechtsstruktur wirksam reduziert hat. Die klinische Bedeutsamkeit und statistische
Signifikanz der Ergebnisse, die auch durch die statistischen Berechnungen zur Effektgröße
der Symptomreduzierung bestätigt werden, sind nicht zu bezweifeln. Selbst Symptome
komplexer Verhaltensstörungen wie Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störungen,
autistoider Mangel an sozialer Gegenseitigkeit, typisch für Störungen des autistischen
Spektrums, und rezeptive Sprachstörungen konnten durch die Behandlung mit Theraplay in
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U. Franke & H. Wettig: THERAPLAY – eine interaktive Kurzzeit-Spieltherapie für therapieresistente Kinder.
den untersuchten Kohorten klinisch wirksam und statistisch signifikant positiv verändert
werden.
Die Ergebnisse der Längsschnittstudie mit Folgestudie zwei Jahre nach dem
jeweiligen Ende der Behandlung mit Theraplay lassen den Schluss zu, dass die Wirkung
dieser Therapieform vermutlich nachhaltig sein wird und im Regelfall keine Rückfälle zu
erwarten sind. Die mit Theraplay erreichten therapeutischen Ergebnisse waren stabil.
Die durchschnittliche Therapiedauer, gemessen an der Anzahl der Therapiesitzungen,
die zum Erreichen des Therapieziels notwendig waren, betrug hinsichtlich der nachhaltigen
Reduzierung der Symptome externalisierender und internalisierender Störungen 18 – 20
Sitzungen mit eine Therapiezeit von je 30 Minuten ohne Vor- und Nachbereitung. Abhängig
von leichter, deutlicher oder stark ausgeprägter Symptomatik waren etwa  10 – 12 Sitzungen
mehr oder weniger notwendig. Die Steigerung der Aufmerksamkeit der an AufmerksamkeitsDefizit-Hyperaktivitäts-Störungen und die Anbahnung des Sprachverständnisses der an
rezeptiven Sprachstörungen leidenden Kinder dauerte durchschnittlich einige Sitzungen
länger. Bei einer von der Art und Schwere der jeweiligen Symptomatik abhängigen
Schwankungsbreite von durchschnittlich 18 – 26 Therapiesitzungen kann Theraplay den
Anspruche ein Kurzzeittherapie erfüllen.
Neben der Effektivität einer Therapieform spielt auch deren wirtschaftliche Effizienz
ein bedeutende Rolle. Wenn kalkulatorisch ein von den Krankenkassen getragenes Honorar
von 50 € für eine 30-Minuten Therapiesitzung zu Grunde gelegt wird, dann werden sich die
Therapiekosten je nach Art und Schwere der Symptomatik zwischen 900 € und 1300 €/Kind
bewegen. Das ist absolut gesehen, ein hoher Betrag, jedoch verglichen mit der nach allen
Praxiserfahrungen oft lang andauernden, wenig erfolgreichen Behandlung solcher
therapieresistenter Kinder relativ gesehen kostensenkend.
Abschließend ist noch kritisch auf einige Mängel hinzuweisen, die bei künftigen
Studien zu vermeiden sind.
In den beiden vorliegenden Studien wurde der psychopathologische Befund mit
CASCAP-D, der deutschen Version der Clinical Assessment Scale for Child and Adolescent
Psychopathology erfasst. Im Sinne künftiger kulturübergreifender Studien in den Ländern, in
denen inzwischen zertifizierte Theraplay Therapeuten tätig sind, sollten interkulturell
standardisierte Instrumente eingesetzt werden.
In den vorliegenden Studien konnte nicht in allen Fällen, insbesondere nicht in einigen
der weit gestreuten niedergelassenen Praxen gewährleistet werden, dass Diagnose und
Intervention durch verschiedene Kliniker durchgeführt werden. In künftigen Studien sollte die
strikte Trennung von Diagnose und Intervention beachtet werden, um jeglichen Zweifel an
den Ergebnissen auszuschließen.
Künftige Studien zur Evaluation der Wirkung von Theraplay sollten grundsätzlich als
kontrollierte Studien mit randomisierten Patienten- und Kontrollstichproben unterschiedlicher
Symptomatik durchgeführt werden. Trotz der Kritik an diesen beiden unabhängig und aus
Eigenmitteln finanzierten Studien werden deren Ergebnisse zur praxis-basierten Evidenz der
Wirkung von Theraplay beitragen.
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Deutsch: Spieltherapie im nicht-direktiven Verfahren. München: Reinhardt, 1972.
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Bowlby, J. (1995). Mutterliebe und kindliche Entwicklung. München: Reinhardt.
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