Aktuelle Behandlung bei M. Parkinson: Update Früh

Aktuelle Behandlung
bei M. Parkinson:
Update Früh - bis Spätphase
Prof. Dr. J. Kassubek
Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Ulm
Hawkes et al., Parkinsonism Rel Dis 2010
Morbus Parkinson: Therapie-Prinzipien
Hauptziel: Aufhalten der Erkrankung
– `Neuroprotektion`
– Identifizierung früher Biomarker
wesentliches Zwischenziel: Behandlung von
Wirkungsschwankungen
Conolly & Lang, JAMA 2014
Ziel:
Behandlung von motorischen Fluktuationen
Weg:
möglichst kontinuierliche Freisetzung / konstante Pharmakaspiegel
 Controlled Release-Dopaminagonisten
In zweiter Linie: (semi)invasive Optionen
Hyperkinetische Fluktuationen:
Therapieansätze
Langjähriger Einsatz
Kontinuierliche
duodenale
von hochInfusion
und(L-DOPA-Suspension
höchstdosierten
5
p=0.0142
via PEJ, Duodopa®)(im individuellen
Dopaminagonisten
Heilversuch)
*
Time (hours)
LCIG
4
•• glatte
Plasmakurven
 CDS?
LC-IR
zunehmende
Erkenntnisse
bezüglich unerwünschter
3 insbesondere
• stabile
L-Dopa-Dosis
pro Zeiteinheit Impulskontrollstörungen
Wirkungen:
2
(DDS), Tagesmüdigkeit,
auch psychotische Symptome
Leitlinien12012: positive Bewertung von L-DOPA (bessere
0 weniger nicht-motorische Nebenwirkungen,
Wirkung,
gleichwertiger
Effekt auf QoL)
-1
-2
-3
Duodopa®: US-Zulassungsstudie
Duodopa®: US-Zulassungsstudie
-4
-5
p=0.0015
**
-6
"Off"
Time
"On" Time
W ithout
Dyskinesia
"On" Time with
Non-Troublesome
Dyskinesia
"On" Time with
Troublesome
Dyskinesia
Olanow et al., MDS 2012
DBS: EARLYSTIM
•
•
Die EARLYSTIM Studie bestätigt einen Effekt der DBS-Therapie für das frühe
Parkinson-Krankheitsstadium in einem 24-Monats-Vergleich der DBS-Therapie mit
optimierter medikamentöser Therapie (BMT).
Die krankheitsbezogene Lebensqualität (QoL) verbessert sich signifikant von
Baseline zu 24 Monaten bei Patienten mit DBS-Therapie; keine Veränderung bezüglich
der QoL in Patienten unter medikamentöser Therapie.
[Deuschl & Agid, Lancet Neurol 2013]
Neurology. 2013;80(9):800-9
Neue Substanzen bei Schlafstörungen
NMS: Parkinson-assoziierte Depression
Richard et al., Neurology 2012
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Medikations-assoziierte gastrointestinale
Symptome bei Morbus Parkinson
Parkinson-assoziierter Schmerz: Management I
Multimodales therapeutisches Konzept:
1. Behandlung der Komorbiditäten
a. besondere Beachtung von Depression (wesentlicher
Faktor für Varianz des Schweregrades bei Parkinsonassoziiertem Schmerz), Angstsyndrome, Schlafstörungen
 Antidepressiva (u.a. Trizyklika), ggf. Quetiapin
b. sorgfältiges Screening hinsichtlich Dopamin-Dependenz/
Dysregulations-Syndrom
c. orthopädische Behandlung
2. nicht-pharmakologische Ansätze
• Physiotherapie (Massage, Dehnungsübungen, ...)
Parkinson-assoziierter Schmerz: Management II
Multimodales therapeutisches Konzept:
3. effektives Management der motorischen IPS-Symptome
 kontinuierliche dopaminerge Stimulation (CDS) zur
Optimierung des `ON` Zustands und zur Vermeidung
von hyperkinetischen Fluktuationen
4. Analgetika
a. Basissubstanzen (NSAID)
b. Opioide: Oxycodon zugelassen (Lancet Neurol 2015)
Zusammenfassung
 Nicht motorische Symptome sind ein wesentlicher Bestandteil des
Symptomenkomplexes der idiopathischen Parkinsonerkrankung:
sowohl in der (Früh-)Diagnose, besonders aber in der Therapie.
 Nicht motorische Symptome werden häufig nicht ausreichend mit
dem behandelnden Arzt kommuniziert, obwohl sie hochrelevant
für die Lebensqualität des Parkinsonpatienten (und der
Familie, Pflegenden, ...) sind.
 nach Studienlage etwa 4 nicht berichtete nichtmotorische
Symptome pro Patient
 Nicht-motorische Symptome sind für den behandelnden Arzt
wesentlich innerhalb des Parkinson-Gesamt-Therapiekonzeptes.
 Die Therapie besteht sowohl in der dopaminergen
Pharmakotherapie als auch in spezifischen pharmakologischen und
nicht-pharmakologischen Maßnahmen.
Was gibt es Neues?
 Aktuell: elaborierte symptomatische Therapie vorhanden mit
Dopaminergika (L-DOPA, DA in unterschiedlichen Applikationsformen)
kombiniert mit anderen oralen Add on-Medikationen (MAO-B-Inhibitoren,
COMT-I, ...)
 in fortgeschrittenen Phasen invasive Applikationsformen
 operative Verfahren: DBS (ggf. early stimulation)
 Nicht motorische Symptome zunehmend Target von dopaminergen
Therapien und anderen symptomatischen Ansätzen
 Neue symptomatische Therapien mit anderen Rezeptorprofilen und neuen
Targets in Studien
 An innovativen kausalen Therapien mit Ziel Aufhalten der
Krankheitsprogression wird gearbeitet, solche sind aber nicht in
absehbarer Zeit auf dem klinischen Markt zu erwarten