auftragsblatt

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TEL 0228 - 433 94 20
FAX 0228 - 433 94 39
BEFUNDERFASSUNGSBOGEN
Tierarzt (Stempel)
Besitzer (Name und Adresse)
Name:
Klinik:
Adresse:
TEL :
E-Mail :
FAX :
Tiername:
 Hund  Katze
Rasse:
Alter:
Geschlecht:
Probennahme am:
ALLERGOLOGISCHE ANAMNESE
Spezies: Hund
Katze
Geschlecht:
ANAMNESE
Name
des
Tieres:
 Jahr des erstmaligen Auftretens der Symptome: …................ Art/ Grad: □ progressiv □ schwer
Rasse:
 Symptome: □ Ganzjährig
Alter:
Probennahme am:
□ Ganzjährig, mit saisonaler Verschlechterung: Jahreszeit / Monate ….......……………
□ Saisonal
Jahreszeit / Monate ……......…………
 Symptomlokalisation:
□ Äusserlich
□ Innerlich
□ Indifferent
 Kontakt mit anderen Tieren: …………………………............….
 Flohbefall: □ Ja □ Nein
KLINISCHE UNTERSUCHUNG


Art der Symptome
Lokalisation des Läsionen
R HINITIS
□ A STHMA
D IARRHOEN □ E RBRECHEN
moderat
□ stark
chronisch
□ ausgeprägt
□ Seborrhoe
□ sekund. L ÄSIONEN
□ Pyodermien
□ Andere
- K ONJUNKTIVITIS
□
- R HINOKONJUNKTOVITIS
□
- O TITIS □
- Atemwege:
- Magen/ Darm :
- Haut:
□ P RURITUS
□
□
□
□
ERGÄNZENDE UNTERSUCHUNGEN
 Untersuchungen: □ Krätze
□ Demodicosis
□ Malassezia
□ Dermatophyten
 Biopsie
□
 Hormongaben:
□ NNR
□ Thyroide
 Allergologische Untersuchungen: □ Hauttest
□ Serumtest
□ Ausschluss/Provokation
Ergebnis: ………………………………………………………………………………………………........
DURCHGEFÜHRTE BEHANDLUNGEN
 Kortikoide
□
Wirksamkeit (von 1 = schlechte bis 5 = ausgezeichnet): ………………….
 Antihistaminika
□
Wirksamkeit (von 1 = schlechte bis 5 = ausgezeichnet): ………………….
 Andere
□
genau angeben……………………………………………………………....
 Eliminationsdiät
□
Nein
□ Ja, welche: ………………………………………...…
 Präventive und systemische Behandlung gegen Flöhe
□ Nein
□ Ja
 Ist schon eine Desensibilisierung durchgeführt worden?
□ Nein
□ Ja
Wenn Ja, mit welchen Allergenen ? ………………………………………..
Ergebnis : ……………..
DIAGNOSTIKAUFTRAG

PET – ELISA®
□ Service 1 (Inhalationsallergene)
□ Service 3 (Service 1 + 2)
□ Service 5 (Staphylokokken)
□ Service 2 (Futtermittel)
□ Service 4 (Floh)
DATUM / UNTERSCHRIFT :
……………………………………………
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