Behandelnde Tierärztin: XXX

XXX
Krankenbericht
Im Rahmen der Intensivklinik
vom 20.01.2003 bis zum 02.02.2003
Chirurgische Tierklinik der LMU München
Tierart: Hund
Behandelnde Tierärztin: XXX
Operateurin: XXX
1.
Signalement:
Name:
Tierart: Hund
Rasse:
Geschlecht:
Alter:
Gewicht:
Besitzer:
2.
XXX
Deutscher Schäferhund
männlich, kastriert
2 Jahre (Geboren 2001)
29,0 kg
Herr Z aus K
Vorbericht:
Der Hund wurde bereits am 23.07.2002 in der Tierklinik mit deutlicher Lahmheit beider Hintergliedmaße
vorgestellt. Nach der röntgenologisch erstellten Diagnose der hochgradigen Hüftgelenksdysplasie mit
Subluxation beidseits wurde an der klinisch schlechteren rechten Hüfte ein „Total Hip Replacement“ (THR)
durchgeführt, wodurch sich die Situation des Hundes erheblich verbessert hatte.
Am 29.01.2003 wird der Hund wegen Lahmheitsumsprung erneut vorgestellt.
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3.
Klinische Untersuchung:
a) Allgemeine Untersuchung:
Allgemeinbefinden:
Ernährungszustand:
Pflegezustand:
Körpertemperatur:
Schleimhäute:
Kapilläre Füllungszeit:
Lymphknoten:
Lunge:
Herz:
Puls:
Abdomen:
hektisch
gut
gut
38,6° C
rosa
1-2 sec
ohne besonderen Befund
auskultatorisch unauffällig
auskultatorisch gleichmässig, regelmässig, gut abgesetzt
gut fühlbar, kräftig, regelmässig
weich, nicht druckdolent
b) Spezielle Untersuchung:
Lahmheitsuntersuchung:
Zunächst werden der Hund im Stand adspektorisch begutachtet. Dabei zeigt sich eine Muskelatrophie im Bereich
der Hüfte an der linken Hintergliedmaße. Bei der Beobachtung des Tieres in der Bewegung ist bei allen
Gangarten eine undeutliche, geringgradige Lahmheit der linken Hintergliedmaße feststellbar.
Bei der anschliessenden vergleichenden Palpation der Beckengliedmaße im Stand wird die adspektorisch
beobachtete Muskelatrophie bestätigt. Mit dem Maßband nachgemessen beträgt diese 1 cm.
Nach Ablegen des Hundes in Seitenlage werden nun von distal nach proximal die einzelnen Gelenke untersucht.
Angefangen wird bei der nicht verdächtigen Gliedmaße.
Die einzelnen Zehengelenke sind frei beweglich, die Zwischenzehenräume und die Ballen unauffällig. Das
Tarsalgelenk ist ebenfalls frei beweglich und weist bei Valgus- und Varusknickung keinerlei Instabilitäten auf.
Die Kniegelenke sind beidseits stabil. Die Patella ist in situ und kann nur geringfügig nach medial und lateral
bewegt werden. Es sind keine Umfangsvermehrungen, Schmerzhaftigkeit oder vermehrte Wärme festzustellen.
Ebenfalls ist keine abnorme Beweglichkeit oder Krepitation auszulösen. Der Tibiakompressionstest ist negativ
und es ist kein Schubladenphänomen auslösbar.
Die rechte, schon ersetzte Hüfte, ist frei beweglich und nicht schmerzhaft. Links äussert der Hund Schmerzen bei
extremer Extension der Hüfte.
Die neurologische Untersuchung zeigt keine unphysiologischen Auffälligkeiten.
4.
Röntgenuntersuchung:
Von dem Hund werden mehrere Aufnahmen zur Abklärung des Schweregrades der Hüftgelenksdysplasie
angefertigt. Um andere Ursachen für die Lahmheit auszuschliessen, wird das Knie beidseits und die
Lendenwirbelsäule im latero-lateralen Strahlengang geschossen. Dieser Bereich erweist sich als unauffällig. Die
Aufnahme der Hüfte in der Ventro-Dorsalen erfolgt mit maximal nach kaudal gestreckten und leicht nach innen
rotierten Hintergliedmaßen und zeigt rechts die bereits implantierte Hüftprothese, die gut in situ liegt. Links fällt
eine hochgradige Coxarthrose mit starker Verformung von Acetabulum sowie Femurkopf und –hals auf.
5.
Laboruntersuchung:
Als Routinemaßnahme vor der Hüftgelenksoperation wird „Picco“ Blut entnommen und im Labor untersucht, da
eventuell eine Infektion vorliegen könnte, von der eine hämatogene Keimverschleppung in das Operationsgebiet
erfolgen kann. In diesem Fall wird das grosse Labor eingeleitet, da der Hund häufiger Durchfall hat. Untersucht
werden Blutbild mit Differentialblutbild, Serumwerte der Leber, Nieren und Pankreas, sowie Elektrolyte im
Blutgas. Bei „Picco“ ist einzig der Wert des Gesamteiweißes leicht erhöht (90,8 g/l), was sich aber durch eine
relative Erhöhung infolge Wasserverlustes durch den Durchfall erklärt. Dazu passt der Hämatokrit, der sich im
unteren Grenzbereich bewegt (0,469 l/l). Die anderen Parameter liegen alle im physiologischen Bereich. Es gibt
keinerlei Hinweise auf eine bestehende Infektion.
6.
Diagnose:
Aufgrund der anamnestischen, klinischen und röntgenologischen Befunde kann in diesem Fall von einer
Hüftgelenksdysplasie ausgegangen werden.
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Unter einer Hüftgelenksdysplasie (HD) versteht man eine Fehlbildung der Hüftgelenke, die in der Regel
beidseits auftritt. Die Probleme, die mit der HD assoziiert werden, treten ursächlich aufgrund einer Imbalanz
zwischen den Muskelmassen und den mechanischen Kräften auf, die sich im Hüftgelenk als Zentrum
manifestieren. Dies und eine zu flache Gelenkpfanne führen zu einer übermässigen Lockerung der Hüfte.
Dadurch „reitet“ der Femurkopf auf der Pfanne selbst, anstatt glatt in das Acetabulum zu gleiten. Der Körper
versucht dieses Phänomen durch Bildung von zusätzlichen Knochenformationen zu kompensieren, was
allmählich zu einer partiellen oder komplettem Subluxation führt. Die Hunde verspüren unterschiedlich starken
Schmerz, versuchen die Gliedmaße zu entlasten und bewirken dadurch eine Muskelatrophie. Dies fördert die
Arthrose weiter, da die stützende Funktion der Muskulatur am Hüftgelenk wegfällt. Weiterer Schaden wird
durch die zunehmende unphysiologische Abnutzung der Knorpelstruktur verursacht, und der degenerative
Prozess schreitet weiter fort. Entzündung und Arthritis folgt. Durch eine Capsulitis wird mehr Gelenkflüssigkeit
produziert; daraus resultiert eine weitere Lockerung des Gelenks.
Trotz intensiver Bekämpfung durch Paarungsbeschränkungen sind immer noch rund 40% der mittelgroßen und
großen Rassehunde dysplastisch. Besonders hohe Raten (60-70%) finden sich bein Bernhardiner, Englisch und
Gordon Setter. Weitere betroffene Rassen sind der Deutsche Schäferhund, Labrador und Golden Retriever,
Neufundländer, Boxer, Rottweiler, Hovawarte, Leonberger, Samoyeden, Rhodesian Ridgeback und viele mehr.
Die Ursache der Hüftgelenksdysplasie ist noch nicht abschliessend aufgedeckt. Es kann jedoch von einem
multifaktoriellen Geschehen ausgegangen werden. Die wichtigsten Komponenten stellen wohl die Erbanlage und
die Ernährung des Hundes im Wachstum dar.
Es sind inzwischen mehrere Gene gefunden worden, die zu der endgültigen Größe, Form, Stabilität und
Wachstumspotential des Hüftgelenks beitragen. Die Schwere der HD wird deshalb durch einen additiven
Vorgang bei der Vererbung bestimmt. Es kann jedoch bei phänotypisch freien Hunden nicht von einem
genetisch freien ausgegangen werden!
Die Ernährung des wachsenden Hundes hat wohl einen entscheidenden Einfluss auf die Entwicklung der
Hüftgelenksdysplasie. Eine Studie hat herausgefunden, dass nur 33% der ad libitum gefütterten Hunde eine
normale Hüfte entwickelt haben, während diejenigen Hunde, die restriktiv gefüttert worden waren, zu 70% eine
normale Hüfte hatten. Eine, weit verbreitete, Überversorgung des Hundes im Wachstum mit Energie führt zu
einer Zunahme an Körpermasse und ein vermindert festes Skelett. Besonders wichtig ist bei der Fütterung
ausserdem, ein Über- (oder Minder-)angebot an Kalzium (Futterkalk) zu vermeiden. In den heutigen
Fertigfuttermitteln ist genug Kalzium enthalten, so dass keines hinzugefüttert werden sollte.
Zu frühe exzessive Bewegung bei Hunden mit genotypischer Veranlagung zur HD verstärke ebenfalls den
Ausprägungsgrad der Krankheit.
Diskutiert werden ausserdem Einflüsse des Hormonhaushaltes, der vererbten Beckenform, und der
Bemuskelung.
Hunde mit mittel- bis hochgradiger Hüftgelenksdysplasie sind meist weniger aktiv. Sie legen sich häufiger hin,
zeigen Mühe beim Aufstehen und lahmen in der Hinterhand, insbesondere nach längerem Liegen. Beim
Treppensteigen zeigen sie Widerwillen. Im Frühstadium der Krankheit kann die Lahmheit in den ersten Schritten
noch verschwinden, später jedoch zeigen die Hunde bei körperlichen Aktivitäten immer deutlicher
Lahmheitsanzeichen. Ausserdem zeigen die Hunde Schmerzen bei Extension der Hüfte. Eine mehr oder weniger
deutliche Muskelatrophie kann zusätzlich vorkommen. Durch den chronischen Schmerz wandelt sich eventuell
auch der Charakter des Hundes zu einem missmutigen, mitunter sogar bissigen Tier.
7.
Differentialdiagnosen:
Beim heranwachsenden Hund bis 2 Jahren:
 Panostitis eosinophilica
 Osteochondrosis dissecans
 Legg-Calvé-Perthes-Krankheit (avaskuläre Femurkopfnekrose)
 Laterale Patellaluxation
 Epiphysiolysis capitis femoris
Beim adulten Hund:
 Hypertrophe Dystrophie
 Lumbosakrale Erkrankungen (degenerative lumbosakrale Stenose, Diskospondylitis, Trauma,
Neoplasie...)
 Degenerative Myelopathie
 Ruptur oder Beschädigung des vorderen Kreuzbandes und/oder Meniskusverletzungen
 Degenerative Gelenkerkrankungen (Knie, Tarsus)
 Traumatische Luxation des Femurkopfes
 Kontraktur des M. semitendinosus/semimembranosus/gracilis
 Neoplasie (Osteosarkom des proximalen Femurs)
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8.
Therapie:
Bei dem Schäferhund wird, wie auch auf der rechten Seite einige Zeit davor, eine Hüftprothese eingesetzt, d.h.
ein „Total Hip Replacement“ durchgeführt.
Dazu wird dem Hund in die rechte Vordergliedmaße ein Venenverweilkatheter gelegt. Als Prämedikation erhält
„Picco“ Diazepam (Valium®) in einer Dosierung von 1 mg/kg KM intravenös. Das Sedativum aus der Gruppe
der Benzodiazepine hat eine stark dämpfende Wirkung auf Kerne des limbische System, wodurch eine
Angstlösung erreicht wird. Ausserdem zeichnet sich das Mittel durch antikonvulsive Eigenschaften sowie einen
appetitsteigernden Effekt aus. Der Übertritt ins Gehirn erfolgt bereits nach 1 Minute; abgebaut wird Diazepam
zu etwas geringer wirksamen Metaboliten. Die eigentliche Narkose wird mit Propofol (Rapinovet®), 6 mg/kg
KM intravenös, eingeleitet, um so die teilweise lange und wegen der erhöhten Reflexerregbarkeit im
Exzitationsstadium nicht ungefährliche Einleitung einer reinen Inhalationsnarkose zu umgehen.
Das stark lipophile Injektionsnarkoticum überschreitet die Blut-Hirn-Schranke ausserordentlich rasch, so dass
damit eine rasche Erholung und eine kurze Wirkungsdauer verbunden ist. Eine Fortführung der Narkose durch
Nachinjektionen ist gut möglich; eine Kumulation erfolgt nicht. Ausgeschieden wird Propofol renal.
Aufgrund der atemdepressiven Wirkung wird der Hund nach Verlust des Schluckreflexes routinemäßig intubiert.
Danach wird er im Waschbereich zur Operation vorbereitet: die linke Hintergliedmaße wird vom Sprunggelenk
bis zur dorsalen Medianen geschoren und mit einer jodhaltigen Lösung (Betaisadonna) gewaschen.
Die weitere Narkose erfolgt als Inhalationsnarkose mit Isofluran. Aufgrund seiner geringen Löslichkeit im Blut
erfolgt die An- und Abflutung sehr schnell. Zu den Vorteilen des Isofluran gehören ausserdem die ausreichende
Muskelrelaxation, eine gute analgetische Wirkung, sowie die geringe Metabolisierung im Organismus, wodurch
Leber und Nieren nicht negativ belastet werden. Am Kreislauf bewirkt Isofluran jedoch eine Blutdrucksenkung.
Einleitend werden Konzentrationen von 2-3 Vol% benötigt; zur Fortführung bei einer Stickoxydulbasis
(Lachgas) sind 1-1,5 Vol% ausreichend.
Im Operationsraum muss der Lagerung des Tieres besondere Beachtung geschenkt werden. Der Patient wird auf
einem Vakuumkissen in Seitenlage so ausgebunden, dass die Dornfortsätze der Lendenwirbel und des
Kreuzbeins sowie die mediane Sagittalebene des Beckens parallel zum Operationstisch liegen. Die
Sitzbeinhöcker sollen senkrecht übereinanderstehen (von kaudal gesehen). Nun wird die Gliedmaße desinfiziert
und von der Pfote bis zum Kniegelenk steril eingebunden. Als letztes wird der Operationstisch und der Patient
mit wasserdichten sterilen Tüchern und Oberschenkel und Beckenhälfte mit einer sterilen Folie abgedeckt.
Während der Operation wird dem Hund Flüssigkeit in Form einer Dauertropfinfusion, z.B. mit Ringerlösung,
zugeführt. Ausserdem kann ihm perioperativ ein Breitbandantibiotikum intravenös verabreicht werden, z.B.
Cephazolin 25 mg/kg KM.
Nun wird über dem Os femoris ein leicht kranial geschwungener Hautschnitt gelegt, der in der Mitte zwischen
den dorsalen Medianen und Trochanter major beginnt und auf halber Höhe des Oberschenkels endet. Nach
Durchtrennung der Hautschichten und der oberflächlichen Faszie sowie der Fascia lata an ihrem Ursprung
werden der M. tensor fasciae latae mit Wundhaken nach kranial, der M. biceps femoris nach kaudal und der M.
glutaeus medius nach dorsal gezogen. Anschliessend wird ein Drittel des M. glutaeus profundus abgesetzt, so
dass die Hüftgelenkskapsel dargestellt werden kann. Diese wird nun durchtrennt und die an der kranialen Fläche
des Schenkelhalses und des Trochanter majors entspringenden Muskeln (Mm. vastus lateralis und intermedius)
partiell abgelöst. Das Lig. capitis ossis femoris wird durchtrennt und der Gelenkkopf durch Außenrotation der
Gliedmaße um 90° luxiert. Das Bein wird über die Tischkante nach unten ziehend adduziert. Nun kann die
Testprothese zur Markierung des Sägeschnittes angelegt werden. Der Stiel muss hierzu parallel zur Längsachse
des Femurschaftes und der Hals über dem Collum ossis femoris liegen. Der deformierte Femurkopf wird an der
Basis des Trochanter major parallel zum Prothesenkragen abgesetzt.
Anschliessend wird das Implantatbett vorbereitet. Die Darstellung der Gelenkpfanne geschieht durch Ziehen des
proximalen Anschnitts des Os femoris nach kaudal und der Mm. glutaei medius und profundus nach dorsal. Die
Reste des Lig. capitis ossis femoris werden entfernt und das Acetabulum mit einer Fräse passender Größe bis zur
medialen Kortikalis des Beckens ausgefräst. Mit einer Testpfanne wird die Präpatation überprüft. (Das
endgültige Implantat darf nicht zur Probe verwendet werden, um Schädigungen oder Verunreinigungen
vorzubeugen!).
Danach wird das Os femoris für das Implantat präpariert. Die Markhöhle wird hierzu von der Osteotomiefläche
her möglichst weit lateral aufgebohrt, die Öffnung mit einer Ahle erweitert und die endgültige Form mit einer
Raspel so präpariert, dass der Prothesenkragen bündig dem Calcar femorale aufliegen kann und der
Prothesenschaft im Zentrum der Markhöhle liegt. Mit der Testprothese wird die korrekte Positionierung
sichergestellt. Nun wird ein Schaft der Grösse 9 eingesetzt und 40 g Palacoszement, nach Spülung und
Aussaugung der Höhle, ohne Luft- und Blutbeimengungen mit einer Spritze in die Markhöhle gepresst. Nach
Entfernen hervorquellenden Knochenzements wird wieder die korrekte Positionierung überprüft. Die Gliedmaße
und die Prothese werden bis zur Aushärtung des Zements nicht bewegt.
Nun wird ein Metallnetz zur besseren Verankerung des Zements nach Säubern des Pfannenbodens eingesetzt,
und 10 g Palacoszement appliziert. Darauf wird eine Pfanne der Grösse 16 mit Hilfe eines Positionshalters
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plaziert, der überschüssige Zemt entfernt und das Implantat bis zur Aushärtung konstant in das Pfannenbett
gedrückt.
Zuletzt wird der passende Prothesenkopf gewählt (in diesem Fall einer der Grösse 16+3), aufgesetzt und in die
Pfanne gebracht.
Zur Sterilitätsüberprüfung werden zwei Tupferproben entnommen.
Die Gelenkkapsel wird anschliessend überlappend mit rückläufigen Heften (Nahtmaterial PDS, atraumatisches
und langsam resorbierbar.). Das gleiche Nahtmaterial wird beim M. glutaeus profundus verwendet, dessen
Wundränder mit einer Naht nach Kirchmeyer-Kessler adaptiert werden. Nun werden die Mm. vastus lateralis
und intermedius zusammen mit der tiefen und oberflächlichen Faszie in einer Schichtnaht mit Knopfheften
adaptiert (Nahtmaterial Monocryl, resorbierbar). Die Hautnaht erfolgt ebenso mit Knopfheften (Nahtmaterial
Miralene, nicht resorbierbar)
9.
Epikrise:
Direkt nach der Operation bekommt „Picco“ als Analgetikum 0,2 mg/kg Piritramid (Dipidolor®) intravenös, ein
Opioid mit zentral schmerzhemmender und stark sedierender Wirkung, das gering emetisch aber
kreislaufdepressiv ist. Diese Gabe sollte nach 6 Stunden wiederholt werden.
Einen Tag nach der Operation wird auf ein nicht-steroidales Antiphlogistikum umgestellt, das vom Besitzer
einmal am Tag noch 10 Tage lang per os gegeben werden sollte. Hierbei handelt es sich um Carprofen
(Rimadyl®) in einer Dosierung von 4 mg/kg KM.
Des weiteren sollte ebenso lang ein Cephalosporin-Antibiotikum 2 mal täglich per os gegeben werden
(Cephalexin in einer Dosierung von 25 mg/kg KM).
Die Hautwunde sollte einige Tage beobachtet und durch aufgeklebte Gaze geschützt werden.
Nach 10 Tagen können die Hautnähte gezogen werden.
Als Vorsichtsmassnahme muss der Hund zwei bis drei Tage Käfigruhe erhalten sowie weitere sechs Wochen
ruhiggestellt werden. Dies wird durch Leinenzwang und Verbot des Treppensteigens und wilden Tobens
erreicht. Danach kann die Bewegung langsam und angepasst gesteigert werden. Nach drei Monaten muss
„Picco“ zur erneuten Röntgenkontrolle vorgestellt werden. Eine einmal jährliche Röntgenkontrolle zur
frühzeitigen Erkennung von Komplikationen ist ebenfalls angezeigt.
10. Prognose:
Insgesamt gesehen kann mit dem Einsetzen einer künstlichen Hüfte beim Hund eine gute Prognose für ein
schmerz- und lahmheitsfreies Weiterleben gestellt werden. Bei retrospektiven Studien werden Zahlen von fast
80% für eine sehr gute Belastbarkeit nach der Operation genannt. Selbst Leistungshunde werden damit wieder
voll einsetzbar und belastbar. Viele Hunde leiden unter beidseitigen Hüftgelenksveränderungen. Bei diesen
Patienten wird oft eine Lahmheitsumkehr auf die zweite, nicht operierte Seite, beobachtet, was für die erreichte
Schmerzfreiheit am künstlichen Gelenk als Beweis zu nehmen ist.
Als Komplikationen können eine Implantatlockerung, Luxation, Infektion der Hüfte sowie eine Osteomyelitis
genannt werden. Deswegen muss auch unter strenger Wahrung der Asepsis und Antisepsis operiert werden, um
das Risiko der Infektion soweit wie möglich auszuschliessen. Die hämatogene Ausbreitung einer Infektion kann
Monate oder sogar Jahre nach Implantation eines künstlichen Hüftgelenks auftreten, was jedoch selten auftritt.
Dennoch bleibt der Patient zeitlebens einer gewissen Komplikationsgefahr ausgesetzt. Auch die Auswahl eines
Implantats mit nicht ausreichend langem Hals oder eine fehlerhafte Positionierung wirken sich negativ auf das
Ergebnis aus. Diese Komplikationen kommen jedoch nur in wenigen Fällen der erfolgreichen Operationen vor.
Für die aseptische Implantat- lockerung werden in der Literatur Prozentzahlen zischen 3 und 6% genannt, für die
Infektion zwischen 0 und 5% und für die Luxation zwischen 1 und 4,6%.
Im Kontrollröntgen direkt nach der Operation stellt sich bei „Picco“ das Hüftimplantat gut positioniert und
reizlos in situ dar. Der Hund belastet bereits am nächsten Tag seine Gliedmaße vorsichtig. Die Prognose kann
demnach als gut bezeichnet werden.
Auf den Befund der Tupferproben muss noch gewartet werden.
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