Spezielle Schmerztherapie - Gemeinschaftspraxis Eugen und

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Eugen Judin
Tatjana Judin
Facharzt für Allgemeinmedizin
Fachärztin für Innere Medizin
Spezielle Schmerztherapie
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Eine Optimierung der konservativen Hilfestellung für die
Wirbelsäulenkranke ist dringend notwendig.
( Ein Resumee aus meinen drei Büchern zum Thema des sogenannten „Rückenschmerzes“).
Der sogenannte „Rückenschmerz“ hat sich zu einer Volkskrankheit gesteigert und verursacht
enorme Kosten im Gesundheitswesen.
Ohne Anspruch auf die statistische Validität bzw. Evidenz und nur als Resultat meiner
eigenen mehrjährigen Erfahrungen in der konservativen Behandlung von Patienten mit
wirbelsäulenbedingten Symptomatiken möchte ich nachfolgend einige Vorschläge zwecks
Optimierung der Therapie- und Organisationsmassnahmen bei dieser Patientengruppe sowie
eine stichwortartige Ursachenbenennug für die Phänomene „Schmerzgeplagtes Deutschland“
und „Volkskrankheit Rückenschmerz“ zur Diskussion stellen.
1. Der momentan in der Fachsprache und in der Fachliteratur breit verwendete Begriff
„Rückenschmerz(en)“, ist aüsserst irreführend. Zum Einen, weil die adequate Definition von
„Rücken“ medizinisch-wissenschaftlich unmoglich ist. Zum Anderen weil der Begriff
„Rückenschmerz“ die klinischen Manifestationen einer Wirbelsäulendysfunktion lediglich auf
ein Symptom – Dorsalgie – beschränkt und die Aufmerksamkeit der Ärzte von anderen
wichtigen Symptomen, wie motorische und sensible Störungen seitens des Rumpfes, des
Kopfes und der Extremitäten, Ohrgeräusch, Schwindel, Psychopathologika u.a., weg lenkt.
Der Begriff „Rückenschmerz(en)“ (bzw. low back pain) soll aus der Fachsprache
verschwinden und durch den Begriff „vertebragen bedingte Beschwerden“ ersetzt werden.
2. Jede aktuelle statistische Aussage zum Thema „Rückenschmerz(en)“ ist daher von Anfang
an falsch, da enthält in sich den o.g. Denkfehler. Klar ist nur, dass die ökonomische Relevanz
von vertebragener Erkrankungen für die Gesellschaft enorm ist. Statistische Daten bezüglich
der vertebragen bedingten Beschwerden sollen allerdings unbedingt in einer korrekten Art
und Weise erhoben werden und sind von grosser Bedeutung, nicht zuletzt, weil sie die
Effizienz der optimierten Hilfestellung für Wirbelsäulenkranke später wiederspiegeln
könnten.
3. Die Wirbelsäule als Organ, das sozialwirtschaftlich vermutlich (da keine zuverlässigen
statistische Daten vorliegen) die meisten Kosten im Gesundheitswesen verursacht, soll zu
einem medizinischen Kompetenzfeld namens „Vertebrologie“ werden. Das ist die einzige
Möglichkeit eine gezielte fachliche Diskussion zu starten.
Es muss eine klinische Klassifikation oder zumindest eine Liste der vertebragen bedingten
Beschwerden ausgearbeitet werden. In meinen Büchern habe ich einen solchen Versuch einer
terminologischen Vereinheitlichung unternommen, bzw. dafür plädiert.(1, 2, 3).
4. Die vertebragen bedingten Schmerzen müssen viel konsequenter von anderen Schmerzarten
abgetrennt werden. Man spricht (leider auch in der Fachliteratur) permanent von einem
abstrakten schlecht spezifiziertem „chronischen Schmerz“ oder von einer „chronischen
Schmerzkrankheit“. In der Regel wird unter diesen Begriffen ein vertebragen bedingter
chronischer Schmerz gemeint, den man wiederrum falsch als „Rückenschmerz“ definiert. Der
Trigger-Rolle der Wirbelsäule in der Ausbildung und Manifestation von multiplen sowohl
schmerzhaften als auch trophischen und neuro-angio-vegetativen Dysfunktionen („Migräne“,
„Spannungskopfschmerz“, „Fibromyalgie“, „Reizblase“, „Reizdarm“, „Erschöpfung“ u.a.)
muss viel grössere Bedeutung zugemessen werden. Behandelt man die Wirbelsäule adäquat,
bilden sich viele sowohl primäre als auch sekundäre wirbelsäulenbedingte Symptomatiken
zurück.
5. Es muss betonnt werden, dass ein allgemeines schmerztherapeutisches Stufenschema (nach
WHO) bei chronischen Wirbelsäulenerkrankungen eher nicht anwendbar und wenig Erfolg
versprechend ist.
6. Eine Zugrundelegung von statistisch-epidemiologischen Daten der evidence based
medecine (EbM) bei der Ausarbeitung von organisatorisch-therapeutischen Empfehlungen
bei akuten und chronischen Wirbelsäulenerkrankungen muss aus Sicht des Praktikers als
äusserst destruktiv eingestuft werden. Die Therapiempfehlungen der EbM bei der Behandlung
von Wirbelsäulenerkrankungen (sog. „Rückenschmerzen“) sind meist nicht nachvollziebar.
Z.b. sollen eindeutig wirksame Therapien wie Akupunktur, therapeutische Lokalanästhesie
sowie manche medikamentöse Therapieformen nicht ausreichend „evident“ sein.
7. Die verhängnisvolle Praxis, dass die Therapieempfehlungen (sog. Leitlinien) bei sog.
„Rückenschmerzen“ („Kreuzschmerzen“, „low back pain“) von Fachgesellschaften und
Kollegen stammen, die lediglich über statistisch-epidemiologische (meistens falsche) Daten
und keine eigenen positiven Praxiserfahrungen verfügen, die im Prozess des
Leitlinienschreibens aus eigenen Fehlern lernen und jede 5 Jahre Ihre eigenen Empfehlungen
revidieren müssen, soll beendet werden.
8. Der Begriff „unspezifischer Rückenschmerz“ ist noch weniger gelungen und noch mehr
destruktiv für die Ausarbeitung eines optimales Behandlungskonzept bei einem vertebragenen
Patienten als der Begriff „Rückenschmerz“. Die Verwendung dieses „Begriffs“ in der
Fachsprache spiegelt lediglich unzureichende vertebrologische Kentnisse des Arztes (auch des
Erfinders dieses Begriffs), wieder.
9. Der Prozess der Verharmlosung der vertebragenen Beschwerden soll unbedingt gestoppt
werden. Der Leitlinien-Appel der allgemeinmedizinischen und schmerztherapeutischen
Gremien an die praktizierenden Ärzte die Patienten über scheinbar „ nicht lebensbedrohliche“
oder „nicht gefährliche“ Hintergründe und Folgen von so genannten „unspezifischen
Rückenschmerzen“ zu informieren und sie zu „beruhigen“ soll als äusserst destruktiv
betrachtet werden. Es ist völlig klar, dass eine vertebragene Erkrankung und unter Anderem
die vertebragenen Schmerzen das soziale und das berufliche Leben eines Patienten sowie
seine Lebensqualität in einer enorm negativen Weise bis hin zur Ruinierung der sozialen,
beruflichen und familieren Kontakte beeinträchtigen können. Eine solche gedankenlose
Einstufung von rezidivierenden oder persistierenden vertebragenen Beschwerden als
„ungefährlich“ sowie ein Ratschlag die „Katastrophisierungstendenzen“ eines besorgten
Patienten zu unterbinden ist für einen Patienten äusserst gefährlich.
10. Von einer optimalen konservativen Therapie von vertebragen bedingten Beschwerden
kann man nur dann sprechen, wenn der behandelnde Arzt im Bezug auf vertebragene
Erkrankungen über praxisrelevante Kentnisse in folgenden vier Kompetenzfeldern verfügt:
1. Akupunktur 2. therapeutische Lokalanästhesie 3. medikamentöse Schmerztherapie
4. Manuelle Diagnostik und Therapie.
Behandlung eines Patienten mit vertebragen bedingten Beschwerden durch einen Arzt, der die
o.g. Kopmpetenzfelder nicht beherrscht, soll als nicht optimal angesehen werden. Therapien
sollen nicht als Monotherapien sondern als Kombinationstherapie angewendet werden, sonst
sind sie in chronischen Fällen ineffizient.
11. Jeder von diesen vier Kompetenzfeldern muss an die Behandlung von vertebragen
bedingten Beschwerden angepasst werden. Aus der ganzen Palette der
Anwendungsmöglichkeiten der Einen oder der Anderen Methode müssen nur die
nebenwirkungsärmsten und effizientesten Anwendungsformen ausgegliedert werden, die bei
einem konkreten vertebragenen Symptom (Syndrom) zum Einsatz kommen.
12. Es muss ein unifiziertes Therapiekonzept bei der Behandlung von
Wirbelsäulenerkrankungen und ein unifizierter klar strukturierter Ausbildungskurs zum
Thema „Diagnostik und konservative Therapie der vertebragenen Erkrankungen“
ausgearbeitet werden. Die Unifizierung der vertebrologischen Ausbildung und der
vertebologischen Therapie muss allerdings von praktisch erfahrenen Fachmännern
(Fachfrauen) und nicht von „EbM-Spezialisten“ durchgeführt werden. Der Stellenwert der
einzelnen in Frage kommenden Therapie muss praxisorientiert eruiert werden. Im Fall einer
vertebragenen Erkrankung spielt eine eminenzbasierte Empfehlung oft eine grössere Rolle als
eine evidenzbasierte.
13. Die Rolle des so genannten „Hausarztes“ als so genannter „Lotse“ soll im Bezug auf die
Versorgung von Wirbelsäulenpatienten neu überlegt werden. Kein Arzt ist in der Lage irgend
etwas zu therapieren oder zu koordinieren, das er selbst nicht beherrscht. Die Behandlung von
Wirbelsäulenpatienten ist ein tagtägliches Brot eines Allgemeinmediziners. Er muss
konservativ-therapeutisch bei der Behandlung dieser Patienten über optimale Kentnisse
verfügen und nicht einfach den Behandlungsprozess “koordinieren“, ohne, dass er wirklich
weiss, wie man es tut.
14. Die Akupunktur soll bei der Behandlung von vertebragenen Beschwerden eine zentralle
Rolle einnehmen. Ihre Wirkungsmechanismen sollen zur Zeit realitätsgerecht als noch völlig
unerforsch betrachtet werden, ihre Wirksamkeit aber soll aus diesem Grund trotzdem nicht in
Frage gestellt werden. Die Akupunkturwirkungsmechanismen sind spezifisch und haben mit
einem Placebo-Effekt so gut wie gar nichts zu tun.
15. Chiropraktiker und Manualtherapeuten sollen die manipulative Einrenkungen der
Wirbelsäule unterlassen. Diese „EbM-empfohlene“, „leitliniegerechte“ Therapieform
(„Manupulationstherapie durch Geübte“??!!) ist äusserst gefährlich, sie demoliert die
Strukturkomponente der Wirbelsäule und führt zur Chronifizierung der Beschwerden und
zum explosionsartigen Anstieg der Zahl der Wirbelsäulenkranke.
16. Eine sehr breit verbreiterte Tendenz zur Psychotisierung vertebragener Beschwerden soll
beendet werden. Die Vorstellungen der psychosomatischer Medizin (z.B. „Krankheit als
Symbol“) müssen im Bezug auf die vertebragene Beschwerden gründlich revidiert werden,
statt als eine Selbstverständlichkeit präsentiert werden. Eine höchst spekulative
Diagnosestellung, wie es in der psychosomatischen Medizin heutzutage praktiziert wird, führt
den Behandlungsprozess meistens in eine Sackgasse. Rein psychogen bedingt ist nur ein sehr
geringer Anteil von vertebragenen Beschwerden.
17. Die These – „besser eine falsche Bewegung, als keine Bewegung“ soll als falsch bewertet
werden.. Eine einzige falsche Bewegung beim Training mit einem gesundheitschädigendem
Fitnessgerät, bei einer inadequaten krankengymnastischen Sitzung, am Arbeitsplatz oder bei
der Hausarbeit kann alle Therapieerfolge schnell vernichten. Deswegen steht es für mich fest:
„Besser keine Bewegung als eine falsche Bewegung“.
18. Ein Appel an einen Patienten mit akuten Lendenwirbelsäulenbeschwerden „aktiv zu
bleiben“ und evtl. weiter schwer körperlich zu arbeiten als „Profylaxe der Chronifizierung“ ist
pathophysiologisch nicht nachvollziebar. Im krassen Gegenteil - eine Aufnahme der
körperlichen Tätigket vor dem Ausklingen der Beschwerden und besonders ohne eine
Immobilisierung der LWS stört die Mechanismen der Selbstheilung und lässt die
Beschwerden chronisch werden. Scheinbar unbedenkliche aber falsche Empfehlungen spielen
oft in der Persistenz und Weiterentwicklung von Beschwerdesymptomatik eine entscheidende
Rolle. Sie verhindern eine spontane Remission oder beeinflussen negativ und entscheidend
jede sinnvolle Therapie.
19. Man soll ganz deutlich sagen, dass das Fitness- und Gerätetraining keine Allheilmittel
sind. Oft bringen diese kommerzialisierten Trainingsformen nur Gesundheitsschäden durch
eine parallele negative Beeinflussung der Strukturelemente der Wirbelsäule, wie
Bandscheiben und Gelenke bei. Eine Selbstverständlichkeit: Besonders im vortgeschrittenen
Alter ist es in der Regel nicht mehr möglich ein Muskelkorsett auszuarbeiten.
20. Eine zur Zeit fast als „allheilend“ eingestuffte Rolle der heissen Wasseranwendungen
(Bäder, Duschen) soll als Gegenteil betrachtet werden. Heisse Wasseranwendungen führen
zur Übersensibilisierung von Schmerzrezeptoren und erhöhen eine allgemeine
Schmerzempfindligkeit. Dieses ist vermutlich nur ein Mechanismus einer auf akute und
chronische vertebragene Patienten insgesamt negativ wirkenden feuchten Wärme. Im Falle
einer Wirbelsäulengelenkentzündung; eines Bandscheibenschadens oder eines
Muskelhartspanns macht die feuchte Wärme jede sinnvolle Therapie unwirksam und
verhindert die Induktion einer spontanen Remission.
21. Die Annahne, dass moderne „Schlüssellochchirurgie“ unbedenklich sei, ist irreführend.
Die Praxis, dass die modernen minimalinvasiven Operationsverfahren hemmungslos
propagiert werden, ohne dass man den Patienten über durchaus reale Risiken in Detail
aufklärt, muss geändert werden. Die Operation führt immer zu einer Diskoordination in der
Funktion der Wirbelsäule und soll nur in ganz konkreten unvermeidbaren Situationen als
ultima ratio durchgeführt werden.
Fazit und die Kernfrage: Warum hat sich die vertebragene Symptomatik (vor allem
Schmerzsymptomatik) zu einem Volksleiden namens „Volkskrankheit
Rückenschmerz“entwickelt? Warum spricht man dabei (zurecht) von einem
„schmerzgeplagten Deutschland“? Ich will es versuchen die Situation noch einmal zu
strukturieren und das Hauptproblem beim Namen nennen:
Die Relevanz der Wirbelsäulenerkrankungen im allgemeinen Schmerzpatientengut, sowie der
vertebragene Anteil von nicht vertebragenen Erkrankungen ( Migräne,
Spannungskopfschmerz, Schultergelenkarthrose, psycho-vegetative Erschöpfung, u.a.),
wurde nicht erkannt, bzw. falsch und als zu unbedeutend eingeschätzt.
Man hat nicht erkannt, dass für eines der wichtigsten Organe unseres Körpers - die
Wirbelsäule - ein Spezialist zuständig sein muss, der alle Nuancen der konservativen Therapie
und Diagnostik beherrscht. Dieser Spezialist muss nicht unbedingt ein niedergelassener
Orthopäde sein, der ein Hüft- oder Kniegelenk transplantieren kann. Er muss auch kein
Chirurg sein. Es ist nicht realistisch, dass ein Chirurg gleichzeitig auch Akupunktur,
Medikamente, Manuelle Therapie und Allgemeinmedizin beherrscht. Ohne diese Kenntnisse
jedoch ist eine optimale konservative Wirbelsäulentherapie gar nicht denkbar.
Genauso wie ein Kardiologe und ein Kardiochirurg (zwar für das gleiche Organ zuständig)
auf verschiedenen Gebieten agieren, sollte es eine ähnliche Arbeitsteilung bei
Wirbelsäulenerkrankungen geben. Es muss ein konservativ und ein operativ behandelnder
Kollege jeweils für seinen Arbeitsanteil zuständig sein. Die Indikationen zur Operation
würden somit viel sorgfältiger gestellt werden.
So wie in der Kardiologie, jede Therapiemethode auf die Waagschale gelegt wird, so muss es
in der Vertebrologie auch werden. Jede einzelne Therapie- oder Vorbeugungsmassnahme
muss abgewogen werden. Es darf keine Frage dogmatisiert werden. Das muss allerdings ganz
gezielt im Bezug auf die vertebragene Erkrankung, und nicht im Fall eines
„Schmerzpatienten“, „Rückenschmerzpatienten“, „Kreuzschmerzes“ oder „low back pain“
gemacht werden.
Die Ausgliederung des Kompetenzfeldes Vertebrologie aus dem Fachgebiert Orthopädie ist
somit genauso notwendig, wie schon viel früher erfolgreich durchgeführte Ausgliederung von
solchen Fachgebieten wie Kardiologie, Angiologie, Endokrinologie aus dem Fachgebiet
Innere Medizin.
Meine konkreten organisatorischen Vorschläge zur Therapieoptimierung der vertebragenen
Erkrankungen wären folgende:
1. Es soll überlegt werden, ob eine Zusatzbezeichnung „Vertebrologie“ eingeführt werden
sollte. Diese Zusatzbezeichnung wäre in ihrer Relevanz und Bedeutsamkeit (ökonomisch
und menschlich betrachtet) allen aktuellen Zusatzbezeichnungen überlegen. Derjenige
Arzt der über diese Zusatzbezeichnung verfügt, sollte fundierte Kenntnisse in der
Diagnostik und in der Therapie der Wirbelsäulenerkrankungen haben. Im Bezug auf die
Therapie sollte er über ausreichende Kenntnisse in den vier o.g. Therapiemethoden
verfügen. Diesem Spezialisten soll eine Möglichkeit gegeben werden die vertebragenen
Schmerzpatienten multimodal zu behandeln. Er müsste über die Möglichkeit verfügen,
sowohl die in der speziellen Schmerztherapie üblichen Medikamente, als auch
Akupunktur, therapeutische Lokalanästhesie und Manuelle Medizin im Rahmen einer
Kombinationstherapie anzuwenden.
2. Vor allem die Allgemeinärzte sollten aktiv dazu gebracht werden, diese
Zusatzbezeichnung und die notwendigen Kenntnisse in den vier o.g. Therapiemethoden zu
erwerben. Nur dann kann man radikale Verbesserungen und Einsparungen im Bezug auf
die „Volkskrankheit Rückenschmerz“ erzielen und die Gesamtzahl der betroffenen
deutlich zu reduzieren.
3. Während des Studiums sollte den Studenten die Möglichkeit gegeben werden die o.g.
Kompetenzfelder detailiert, sowohl in ihrer Ganzheit, als auch in ihrer Kombinierbarkeit
im Bezug auf die vertebragenen Erkrankungen, evtl. in Rahmen eines Kurses namens
Vertebrologie kennenzulernen, weil die Auseinandersetzung mit den vertebragen
bedingten Symptomatiken für die meisten von diesen Studenten permanent an der
Tagesordnung stehen wird. Und man kann nur dann Freude am Arbeiten im
allgemeinmedizinischen Bereich haben, wenn man weiss, wie man solche Patienten nicht
einfach überwacht, sondern optimal und mit bestmöglichen Ergebnis, behandelt.
Literatur:
1. E.Judin „Praktische Vertebrologie in der Allgemeinmedizin“, 177 Seiten, UNI-MED
Verlag AG, Bremen, 2007. ISBN: 9783895998980
2. E.Judin „Volkskrankheit Rückenschmerz und die so genannte Fibromyalgie“, 196 Seiten,
BoD-Verlag, Norderstedt, 2007. ISBN: 9783833481550
3. E.Judin „Chaos im Gesundheitswesen. Versuch einer Ursachenforschung“, 145 Seiten
BoD-Verlag, Norderstedt, 2007. ISBN: 9783833481543
Eugen Judin
Düsseldorf, im August 2007