Neue Anamnesemappe E. Meierhöfer
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ANAMNESEBOGEN FÜR EINE GANZHEITLICHE UNTERSUCHUNG DR. EVA MEIERHÖFER Oralchirurgin Heilpraktikerin Patienteninformation – Patientenaufklärung Dr. Eva Meierhöfer Untere Kellerstraße 1A 91301 Forchheim Tel: 09191 2743 Name:_________________________________ Vorname:_________________ Geburtsdatum:______________ Versicherter:____________________________ Geburtsdatum: __________________ Strasse: ______________________________ Telefon:______________________ PLZ:__________ Wohnort:___________________________ FAX_____________________ E-Mail___________________________ Krankenkasse:_____________________ Beihilfe ja nein Beruf:______________________ Arbeitgeber:_______________________________ Tel:_________________ Neben der normalen klinischen Untersuchungsmethode kommt bei der Untersuchung die Methode der Applied Kinesiology (AK)/ Funktionelle Myodiagnostik ( FMD) zum Einsatz, um ein begleitendes ganzheitlich naturheilkundlich ausgerichtetes Therapiekonzept erstellen zu können. Applied Kinesiology/ Funktionelle Myodiagnostik führt mit Hilfe von spezifischen Muskeltestungen die schulmedizinischen Behandlungsstrategien mit den wichtigsten Elementen der komplementären Therapieverfahren zusammen; damit entsteht ein wahrhaft ganzheitliches Diagnose- und Therapieverfahren zur Anwendung bei funktionellen Störungen. Die Behandlungsmethoden der Naturheilkunde sind, obwohl seit vielen Jahren erprobt, von der in Deutschland herrschenden Wissenschafts- und Lehrmeinung noch nicht akzeptiert. Da schulmedizinisch für eine Vielzahl von Krankheiten die Ursachen bzw. die Heilungsmöglichkeiten nicht bekannt sind, werden die naturheilkundlichen Diagnose- und Therapiemethoden immer öfter eingesetzt, da sie überaus wirksam sein können. Die erbrachten ärztlichen/zahnärztlichen Leistungen werden nach der ärztlichen/zahnärztlichen Gebührenordnung (GOÄ/GOZ/LNZ(Leistungsbeschreibung Naturheilverfahren)) berechnet. Testungen mit Applied Kinesiology werden von gesetzlichen und privaten Krankenkassen sowie BeihilfeStellen nicht erstattet (Leistung auf Verlangen ) Als Anhaltspunkt ist von einem Kostensatz von ca. € 140.- pro 30 Minuten auszugehen. Für Probleme bei der Kostenerstattung mit privaten Krankenversicherungen oder Beihilfestellen ist der Behandler nicht verantwortlich. Abzüge von der Rechnung aufgrund unzureichender Erstattung durch Beihilfestellen oder private Krankenversicherungen sind nicht statthaft. Sollte der vereinbarte Termin zur Untersuchung oder Behandlung nicht eingehalten werden, wird um rechtzeitige Absage bis mindestens 24 Stunden vor dem angesetzten Termin gebeten; da wir die eingeplante Zeit (i. d. R. 45 – 60 Minuten) sonst in Rechnung stellen müssen. Ich wünsche eine orientierende Untersuchung und Austestung mittels der Methode der Applied Kinesiology/ Funktionellen Myodiagnostik. Die Patienteninformation habe ich gelesen. Ort/Datum:_________________ Unterschrift:____________________________ 2 Patienteninformation – Patientenaufklärung Für Ihre Unterlagen ! Patienteninformation – Patientenaufklärung Dr. Eva Meierhöfer Untere Kellerstraße 1A 91301 Forchheim Tel: 09191 2743 Name:_________________________________ Vorname:_________________ Geburtsdatum:______________ Versicherter:____________________________ Geburtsdatum: __________________ Strasse: ______________________________ Telefon:______________________ PLZ:__________ Wohnort:___________________________ FAX_____________________ E-Mail___________________________ Krankenkasse:_____________________ Beihilfe ja nein Beruf:______________________ Arbeitgeber:_______________________________ Tel:_________________ Neben der normalen klinischen Untersuchungsmethode kommt bei der Untersuchung die Methode der Applied Kinesiology (AK)/ Funktionelle Myodiagnostik ( FMD) zum Einsatz, um ein begleitendes ganzheitlich naturheilkundlich ausgerichtetes Therapiekonzept erstellen zu können. Applied Kinesiology/ Funktionelle Myodiagnostik führt mit Hilfe von spezifischen Muskeltestungen die schulmedizinischen Behandlungsstrategien mit den wichtigsten Elementen der komplementären Therapieverfahren zusammen; damit entsteht ein wahrhaft ganzheitliches Diagnose- und Therapieverfahren zur Anwendung bei funktionellen Störungen. Die Behandlungsmethoden der Naturheilkunde sind, obwohl seit vielen Jahren erprobt, von der in Deutschland herrschenden Wissenschafts- und Lehrmeinung noch nicht akzeptiert. Da schulmedizinisch für eine Vielzahl von Krankheiten die Ursachen bzw. die Heilungsmöglichkeiten nicht bekannt sind, werden die naturheilkundlichen Diagnose- und Therapiemethoden immer öfter eingesetzt, da sie überaus wirksam sein können. Die erbrachten ärztlichen/zahnärztlichen Leistungen werden nach der ärztlichen/zahnärztlichen Gebührenordnung (GOÄ/GOZ/LNZ(Leistungsbeschreibung Naturheilverfahren)) berechnet. Testungen mit Applied Kinesiology werden von gesetzlichen und privaten Krankenkassen sowie BeihilfeStellen nicht erstattet (Leistung auf Verlangen ) Als Anhaltspunkt ist von einem Kostensatz von ca. € 140.-pro 30 Minuten auszugehen. Für Probleme bei der Kostenerstattung mit privaten Krankenversicherungen oder Beihilfestellen ist der Behandler nicht verantwortlich. Abzüge von der Rechnung aufgrund unzureichender Erstattung durch Beihilfestellen oder private Krankenversicherungen sind nicht statthaft. Sollte der vereinbarte Termin zur Untersuchung oder Behandlung nicht eingehalten werden, wird um rechtzeitige Absage bis mindestens 24 Stunden vor dem angesetzten Termin gebeten; da wir die eingeplante Zeit (i. d. R. 45 – 60 Minuten) sonst in Rechnung stellen müssen. Ich wünsche eine orientierende Untersuchung und Austestung mittels der Methode der Applied Kinesiology/ Funktionellen Myodiagnostik. Die Patienteninformation habe ich gelesen. Ort/Datum:_________________ Unterschrift:____________________________ 3 Patienteninformation – Patientenaufklärung Ich arbeite auch interdisziplinär mit Therapeuten unterschiedlicher Fachrichtungen mit dem Ziel eines umfassenden Behandlungsangebotes sowohl aus dem schulmedizinischen Bereich als auch aus den Gebieten der Erfahrungsheilkunde wie Homöopathie, Osteopathie, Chirotherapie, Cranio-sacrale Therapie und Akupunktur zusammen. Zusätzlich besteht die Möglichkeit der sportmedizinischen und sporttraumatologischen Beratung. Hierfür sind gesondert Termine zu vereinbaren. Voraussetzung für eine erfolgreiche therapeutische Arbeit ist eine möglichst genaue Krankenvorgeschichte. Füllen sie bitte die beiliegenden Bögen sorgfältig aus - es geht um Sie! Schreiben Sie eher mehr als zu wenig. Platz ist umseitig vorhanden. Geben Sie bitte keine Verdachtsdiagnose oder von irgendjemandem geäußerte Vermutungen über Ihre Erkrankung an. Im Zweifelsfall werden uns die geschilderten Beschwerden auf den richtigen Weg führen. Als Letztes: zeichnen Sie Schmerzausstrahlungen mit rot auf den angegebenen Figuren an, Narben mit blau oder schwarz. Fragen Sie bitte bei Ihrem Zahnarzt, welche zahnärztlichen Materialien bei Ihnen verwendet wurden. Bitte bringen Sie unbedingt alle Medikamente, die Sie zum Zeitpunkt der Untersuchung einnehmen mit; Vorbefunde, Röntgenaufnahmen (Zähne, CT, MRT), Laborbefunde, soweit vorhanden, wenn möglich gleich zusammen mit der ausgefüllten Mappe schicken). Bitte alle Anlagen in Fotokopien o.ä. schicken - zum Verbleib bei unseren Unterlagen - 4 Dr. E. Meierhöfer Patienteninformation zur Funktionellen Myodiagnostik/ Applied Kinesiology Trotz aller Erfolge unserer Schulmedizin und umfassender technischer Untersuchungsmöglichkeiten leiden immer mehr Menschen an chronischen Beschwerden, sind jedoch nach Aussagen ihrer Ärzte und der gefundenen Laborwerte gesund. Deshalb finden vermehrt ganzheitliche Diagnose- und Behandlungsmethoden Eingang in die Medizin. Wir führen in unserer Praxis die Muskeltestung nach der Methode "Applied Kinesiology (AK) / Funktioneller Myodiagnostik(FMD)" durch. Was ist Applied Kinesiology/Funktionelle Myodiagnostik? Diese Untersuchungsmethode wurde 1964 von Dr. George Goodheart entdeckt. Er stellte fest, daß sich die Kraft eines Muskels änderte, wenn er wichtige therapeutische Punkte am Körper des Patienten behandelte oder auch nur berührte. Die Weiterentwicklung zeigt, daß Allergene, giftige Substanzen, unverträgliche Lebensmittel aber auch Medikamente, manuelle Behandlungen oder Akupunktur die Reaktion eines Muskels verändern können. Wie funktioniert AK/FMD? Der Arzt prüft bei seinem Patienten verschiedene Muskeln*** nach physiotherapeutisch beschriebenen Testverfahren. Das Ergebnis kann eine Normreaktion (physiologisch normale Reaktion), eine Hypo- oder ein Hyperreaktion (Überspannung) des Muskels sein. An den verschiedenen Reaktionen auf von außen gesetzte Reize kann eine Aussage über die Regulationsfähigkeit bzw. die Stressanpassung des gesamten Körpers getroffen werden. So bietet die AK/FMD die Möglichkeit, mit Hilfe von einfachen Übersichtstestungen bei komplexen Krankheitsbildern die richtige Diagnose und Therapie herauszufinden. Einsatzmöglichkeiten der Applied Kinesiology/Funktioneller Myodiagnostik sind unter anderem : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Individuelle Verträglichkeitstestung von zahnärztlichen und anderen Materialien Finden von Mangelzuständen bei Spurenelementen und Vitaminen Belastung durch Schwermetalle (Quecksilber, Blei, Palladium) Diagnose von Zahnherden und Störfeldern (Narben, Tonsillen) Zusammenhänge von Kopfschmerzen/Migräne mit Fehlfunktionen des Kiefergelenkes Abklärung von "Intoleranzen" Welche Unterschiede gibt es zur "Angewandten Kinesiologie" ? Die "Angewandte Kinesiologie" und aus ihr entwickelte Kinesiologieformen werden meistens von Laien ohne medizinischen Hintergrund ausgeübt. Applied Kinesiology/ Funktionelle Myodiagnostik wird ausschließlich von medizinischen Therapeuten praktiziert. Die Grundausbildung schließt nach 220 Stunden mit einem ärztlichen Diplom ab. (Informationen zur Ausbildung unter www.IMAK.co.at) ** Nach längerer Testung können bei untrainierten Patienten in seltenen Fällen Muskelverspannungen als Folge auftreten. * Da unter anderem auch die Beinmuskulatur im Liegen getestet wird, ist es für unsere weiblichen Patienten sicher sinnvoll und auch angenehmer, bei der Testung Hosen statt Röcke zu tragen. 5 Angaben zur Person Ort, Datum____________________ Name: _________________ Vorname: __________________ Anschrift: _______________________________________________ Geburtsdatum: ____________ Geburtsort: _____________________ Größe:____________ Gewicht:____________ Blutgruppe:____________ Geburtszeit (wenn möglich): ______________ Ich komme auf Empfehlung/Überweisung von (bitte genaue Bezeichnung ob Arzt, Zahnarzt, Physiotherapeut, Heilpraktiker etc, sowie dessen genaue Anschrift): __________________________________________________________________________________ Grund der Überweisung ___________________________________________________________________________________ Kurze stichworthaltige Beschreibung der jetzigen Beschwerden (bitte auch angeben wie lange die Beschwerden schon andauern bzw. wann sie erstmals auftraten) 6 Bitte füllen Sie die folgenden Seiten nach bestem Wissen aus. Krankheitsgeschichte Geburtsstörungen Erkrankungen: (Zeitangabe) Unfälle/Operationen: (Zeitangabe, event. auch Krankenhäuser angeben) Wurden durch OPs Metalle in Ihren Körper eingebracht? nein ja wo im Körper: welches Metall, wenn bekannt: Allergien: (wenn möglich, erstes Auftreten) Reaktionen auf: Edelmetall Modeschmuck Zahnbehandlungen und Zahnentfernungen Schwangerschaft (Dammschnitt) 7 Welche Narben bzw. Schmerzstellen haben Sie am Körper? Bitte in den Figuren mit blauem Stift die Narben und mit rotem Stift die Hauptschmerzstellen einzeichnen. 8 Jetzige Beschwerden Kopfschmerz/Migräne (wenn ja, Häufigkeit, Lokalisation und Verteilung am Kopf): ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Ohrgeräusche Häufig Mandelentzündung Halsschmerz Schnupfen Lungenerkrankung/ Bronchialerkrankung, Asthma, Atemnot Herzbeschwerden: Rhythmusstörungen Koronare Herzkrankheit Zustand nach Infarkt Verdauungsstörungen: Magen: Sodbrennen, Völlegefühl Leber/Galle: z. B. Fettunverträglichkeit Bauchspeicheldrüse, z.B. Diabetes Blähungen Andere Unverträglichkeiten: welche? __________________________________________ ________________________________________________ Schilddrüsenstörungen: welche? Darm: normaler Stuhlgang Verstopfung Abführmittel notwendig Durchfall Wechsel zwischen Durchfall und Verstopfung Muskelschmerzen Müdigkeitssyndrom Psychische Erkrankungen Anorexie, Bulimie, Angststörungen 9 Störungen Niere/Blase Welche? _________________________________________ ________________________________________________ Gynäkologische Probleme Welche? _________________________________________ ________________________________________________ Menstruation regelmäßig? Prostatabeschwerden ja nein große Gelenke (Schulter, Hüfte) Gelenkstörungen kleine Gelenke (Finger, Fußgelenke) Kälte- o. Wärmeempfindlichkeit Ernährung Welche Kostform bevorzugen Sie? Fleisch/Wurst Milchprodukte Mehlspeisen Gemüse Vegetarisch Gemischt Lieblingsspeise: ______________________________________ Anzahl _______ tgl. pro Woche pro Monat Lieblingsgetränk: ______________________________________ Liter _________ tgl. pro Woche pro Monat Heißhunger auf: ______________________________________ Anzahl _______ tgl. pro Woche pro Monat Wie viel trinken Sie pro Tag (Liter)? ________________________ Genussmittel regelmäßig.... Alkohol Bier/Anzahl/Tag: ______ Wein/Tag: 0,25l – 0,50l – 0,75l – 1,0l – mehr: _____l Sonstiges: Kaffee Tassen/Tag: Zigaretten Anzahl/Tag: Schokolade Tafel/Woche: Fernsehen/PC Stunden/Tag: Menge/Tag: Sonstiges Haustiere Auslandsaufenthalte Piercings Art des Piercings: Tatoos 10 Lebenssituation ledig geschieden seit: getrennt seit: verwitwet seit: verheiratet seit: mit Partner zusammenlebend Anzahl der Kinder: Alter der Kinder: Berufliche Betätigung: _______________________________ überwiegend sitzend stehend gemischt Streß Hobbies: _______________________________ _______________________________ Sportbetätigung: _______________________________ Wie oft/Woche? _________________ Welche Arzneimittel werden z.Zt. eingenommen (bitte Präparatnamen und wofür) Welche Impfungen wurden bei Ihnen durchgeführt? 11 Von welchen Ärzten, Zahnärzten, Heilpraktikern, Physiotherapeuten etc. sind Sie innerhalb der letzten 5 Jahre behandelt worden? (bitte unbedingt angeben: Fachrichtung, Name, Straße, Ort, ggf. Telefon) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _______ _______________________________________________________________________________ ______ Bitte legen Sie der Anamnesemappe in Kopie bei: - Liste der von Ihrem Zahnarzt verwendeten Materialien - Allergiepass - Laborwerte der letzten 12 Monate - Röntgenbilder Ihrer Zähne (im Original), der letzten 12 Monate oder mit direktem Fallbezug sonstige Auswertungen bildgebender Verfahren - sonstige ärztliche Diagnosen der letzten 12 Monate Für diese Unterlagen besteht Urheberschutz. Sie dürfen nur für den angegebenen Zweck verwendet werden. 12
