Anzeige einer Erkrankung bzw. der Wiederaufnahme des Dienstes

Anzeige einer Erkrankung bzw. der Wiederaufnahme des Dienstes / der Arbeit
1
Name, Vorname
Beschäftigte/r
OE:
Beamtin/Beamter
stud. Hilfskraft
wiss. Hilskraft
Azubi
Datum
Tel.
2
Gesehen u. weitergereicht:
Leiterin/Leiter der OE:
Über die Organisationseinheit (OE)
An das Dezernat 1
im Hause
3
Anzeige einer Erkrankung
(ggf. von der / dem Vorgesetzten auszufüllen)
Erster Erkrankungstag : ....................................
4
Wiederaufnahme des Dienstes / der Arbeit: ..................................
Bei Wiederaufnahme bitte unbedingt die Zeilen 5-7 ausfüllen, wenn nicht bereits bei der Anzeige einer
Erkrankung erfolgt.
Bei Erkrankung bis zu 3 Kalendertagen kann die Erkrankung nach Wiederaufnahme des Dienstes / der
Arbeit zugleich auf einem Vordruck angezeigt werden
5
Liegt der Erkrankung ein Unfall zugrunde?
ja
nein
wenn ja, handelt es sich um einen
1) Freizeitunfall 2) Dienstunfall
3)
Wegeunfall (Unfall auf dem Weg zur oder von der Arbeit)?
Bei 2 u. 3): Wurde eine Unfallanzeige ausgefüllt?
6
nein
Ärztliche Bescheinigung (bei Erkrankung von mehr als 3 Kalendertagen erforderlich)
liegt an
8
nein
Beruht die Arbeitsunfähigkeit auf Dritteinwirkung? (andere Verursacherin / anderer Verursacher)
ja
7
ja
wird nachgereicht
Anmerkungen (z. B. kurze Unfallschilderung):
__________________________________
Unterschrift
Dez.1-AnzErkrankg_11.06
wurde bereits vorgelegt