Praemedikation
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Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Medizinische Fakultät Mannheim der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg Scriptum Anästhesie 2011 Teil V Vorbereitung des Patienten auf Narkose und Operation (Prämedikation) Vs. 1.0 vom 2. 6. 2011 Vorwort Nachfolgend erhalten Sie ein Scriptum über die Vorbereitung des Patienten für die Anästhesie(To make the patient ready for anesthesia, oder wie man den Patienten für die Anästhesie fertig macht ein legendärer Buchtitel der frühen 80iger Jahre von einem Herrn Leroy D. Vandam, aus dem auch hochkarätige Ordinarien der Anästhesie damals voller Ehrfurcht zitiert hatten(1)). Lehrveranstaltungen dazu finden im 4. Studienjahr statt, da es nützlich ist, für die Beurteilung von Vorerkrankungen internistische, und für die Beurteilung der Anforderung der Operation an den Organismus, chirurgische Kenntnisse zu besitzen. Diese Lehrveranstaltungen sind aufgeteilt in einen allgemeinen Teil, den sie im Modul Unfälle und degenerative Erkrankungen vorfinden und einen speziellen Teil „Vorbereitung des kardialen Risikopatienten auf Operation und Narkose “ im Modul Herz und Kreislauf. Dort finden Sie auch noch spezielles Material zur Vorbereitung und Risikoabschätzung für diese Patientengruppe. Problem bei der Erstellung dieses Scriptums war, dass sich momentan ein Wandel in der präoperativen Vorbereitung vollzieht: Weg von apparativen und laborchemischen Untersuchungen; hin zu gezielteren Anamnesen, deren Struktur vielfach auf den Ergebnissen klinischer Studien fußt. Hilfreich sind dabei Fragebögen mit strukturierten Fragen, die die Patienten teilweise selber ausfüllen oder mit der aufklärenden Person Schritt für Schritt durchgehen können mit dem Ziel, ein Risikoprofil für die Prädisposition einzelner Erkrankungen zu erstellen, z. B. für Nachblutung bei HNO-Eingriffen. Die HNO-Klinik im Haus hat dazu einen Gerinnungs-Fragebogen für Kinder entwickelt, was eine Blutentnahme erspart, sehr zum Segen der Kinder, die da gepiekst werden müssten und ebenfalls zum Segen der Piekser, wenn sie nicht regelmäßig Kinder pieksen müssen, sowie zum Segen der Leute, die für die Narkose eine Nadel legen müssen und dabei nicht die einzige zugängliche Vene verstochen vorfinden. Zusätzlich sind die meisten Gerinnungsstörungen nicht mit den klassischen Routine-Labormethoden(Quick-Wert, PTT) erfassbar. Dazu mehr weiter unten. Der Teil über Gerinnungsstörungen ist überwiegend übernommen aus einem Vortrag von Dr. Michael Schöler, andere Teile aus dem Vortrag von Dr. Genzwürker zur präoperativen Patientenvorbereitung (verfügbar auf Moodle). -1- Besonderer Hinweis: Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissenstand zum Zeitpunkt der Drucklegung dieses Scriptums entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie, der Auswahl und Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichzeitig werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollten im allgemeinen Interesse mir mitgeteilt werden. Die individuelle klinische Situation mag andere Verhaltensweisen diktieren, als wie in diesem Scriptum angegeben ist und sollte mit den jeweiligen Fachautoritäten der medizinischen Einheit in der Sie tätig sind abgeklärt werden. Der Benutzer dieses Scriptums selbst bleibt allein verantwortlich für jede diagnostische oder therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung. Etwas platter, aber konkret gesagt, wenn Sie medizinisch Mist bauen, sind Sie selber schuld, aber nicht ich(CL). Mit diesem Script ist auch begonnen worden, wenigstens in einigen wenigen Teilen ein ordentliches Zitatwesen einzuführen. Wünschenswert wäre es natürlich, alle gemachten Aussagen durch Zitate aus wissenschaftlichen Publikationen zu belegen, anstatt eigenes Literaturstudium, eigene Ausbildungsinhalte und persönliche Erfahrung unreflektiert einfließen zu lassen. Dann wäre aber das Literaturverzeichnis wahrscheinlich länger als das Script und die Scripten noch nicht fertig. Dieses Script erhebt keinerlei Anspruch auf Originalität sondern versucht nach bestem Wissen und Gewissen Ihnen anästhesiologisches Wissen in kompakter und verständlicher Form nahe zubringen. Kritisch müssen sie selber sein. Wie die Skripten zu Allgemein- und Regionalanästhesie erhalten Sie auch dieses Scriptum im PDF-Format und in editierbarer OpenOffice und MS Word-Form. In den editierbaren Formen können Sie selbst Ergänzungen oder Streichungen vornehmen, bzw. sie so umgestalten, wie Sie am besten damit umgehen können. Sie können sie auch weitergeben, falls sich Interessenten für diese Machwerke finden, eine kommerzielle Nutzung sollte aber unterbleiben. Ein Hinweis auf den ursprünglichen Verfasser wäre nett. Dieses spezielle Script ist etwas umfangreicher geworden, als die vorherigen, ohne das dies durch vermehrte Bilder entschuldigt werden könnte. Es schien aber mir wichtig, eine Reihe von Informationen aufzunehmen, die für den klinischen Alltag nützlich sind. Die Informationsdichte, was Prüfungsrelevanz angeht, ist dagegen lockerer. Auch sind einige Abschnitte sehr ausgeufert, z. B. der über Psychopharmaka. Das war aber nötig um die sachlichen Zusammenhänge hier einigermaßen verstehbar wiederzugeben(eigentlich fehlt immer noch einiges). Die Prüfungsbezogenheit dieses Abschnitts wird sicher sehr, sehr zurückgehalten sein. Die wenigen kursiv gedruckten Textabschnitte sind aber wieder auf jeden Fall nicht prüfungsrelevant. Aber die Informationen in diesem Scriptum sollen Ihnen ja nicht nur helfen, dass Sie die Prüfungen bestehen, sondern sie sollen Sie auch auf Ihr zukünftiges Wirken in Klinik und Praxis vorbereiten, was ja schließlich der eigentliche Sinn des Medizinstudiums ist. Christian Lenz Prämedikation als medikamentöse Vorbereitung der Anästhesie Zuerst einmal zum wörtlichen Verständnis: Auf den Stationen werden Sie sehr oft auf den Begriff "Prämedikation" treffen; oder „der Patient ist noch nicht prämediziert“ oder er ist „schon prämediziert“. Dabei handelt es sich um die Vorbereitung des Patienten durch die Anästhesiologie auf Operation und Narkose. Ursprünglich war es so, dass die Anästhesisten schon vor Beginn der Narkose Medikamente angesetzt hatten, um bei der Narkose mit der präoperativen Gabe von Schmerzmitteln(Opiaten) und Psychopharmaka eine bessere perioperative Schmerztherapie und Hypnose während einer reinen Gasanästhesie zu erzielen(auch mit Erfolg). Mittlerweile haben wir die Erfahrungen gemacht, dass eine reine Gasanästhesie ohne zusätzliche Schmerzmittel wie Opiate oder Regionalanästhesie mittels Lokalanästhetika für die Patienten scheußlich ist. Deshalb besteht das aktuelle Konzept darin, Schmerzmittel vor der Operation nur dann zu geben, wenn akut Schmerzen bestehen, aber dann in richtiger Dosierung. Die Schmerztherapie für den operativen Eingriff selbst erfolgt intraoperativ mit in der Regel höherer Dosierung als präoperativ – konkret mit Opiaten die eine Atemdepression auslösen und maschinelle Beatmung erfordern. Ansonsten werden heute auf der Normalstation präoperativ lediglich angstlösende und leicht sedierende Medikamente verabreicht, die vorwiegend aus der Gruppe der -2- Benzodiazepine bestehen. Vgl. dazu folgende Tabelle mit einigen Beispielen: Medikament Vorabend*) Midazolam (DormicumTM) nicht 3,75 - 7,5 mg p. os gebräuchlich, da nur kurz wirksam (Eliminationshalbwertszeit 2-4 h) 50 mg p. os Clorazepat (TranxilliumTM Wirkung durch Metabolite ) (HWZ ca. 40 h) OP-Tag auf Abruf**) Bemerkungen Standardmedikament in Mannheim und den meisten anderen Kliniken(75% d. befragten Klin., Tolksdorf 1999 ***)). Gelegentlich anterograde Amnesie - von Patienten oft gewünscht - "Von dem Moment an, von dem ich von meinem Zimmer weggefahren worden bin bis zu dem Moment, wo ich wieder auf mein Zimmer gekommen bin, kann ich mich an nichts mehr erinnern." 20 mg p. os Längere Wirkungsdauer, keine anterograde Amnesie; deshalb besonders geeignet für Chefärzte, die sicher stellen wollen, dass sich ihre Privatpatienten daran erinnern, dass sie selbst die Narkose gemacht haben(12% d. befragten Klin., Tolksdorf 1999 ***)). Flunitrazepam (RohypnolTM) 1-2 mg p. os bei Patienten, die stark wirksame Sedativa gewöhnt sind 1-2 mg p. os Sehr gute Anxiolyse. Die Patienten sind bei der Narkoseeinleitung sehr gesprächig und "gut drauf". Wegen sehr langer Wirkungs- und langer Aufwachdauer bei normalen Narkosen eher geeignet nur für OPs mit Nachbeatmung(6,5% d. befragten Klin., Tolksdorf 1999 ***)). Diazepam (ValiumTM) 5-10 mg p. Os Wenn der Patient ein Medikament zum Schlafen möchte, es kein von ihm bevorzugtes gibt und der Anästhesist selbst kein besseres weiß. Zu lange Wirkungsdauer für unmittelbare Gabe präoperativ (Eliminationshalbwertszeit 1-1 1/2 Tage) (2,9%d. befragten Klin., Tolksdorf 1999 ***)) 0,5 mg(In Mannheim Gut angstlösend, aber kaum Sedierung - dann, wenn die nur zeitweise in der Patienten während der OP wach sind und mit dem Augenklinik bei OPs Operateur kooperieren sollen(z. B. Cataract-Operationen in Lokalanästhesie; lt. in Lokalanästhesie) Hersteller auch höhere Dosierungen möglich. *) In vielen Kliniken standardmäßig verabreicht. Bei meinem Arbeitsantritt im Klinikum Mannheim 1991 wurde mir bedeutet, dass der normale Mannheimer am Vorabend der OP kein Medikament zum Schlafen bräuchte; deshalb hier nur auf Wunsch. Lorazepam (TavorTM) - **) Die Verordnung "Auf Abruf" ist leider nur ein Notbehelf. Optimal wäre ein Zeitraum etwa von 30-45 min bevor der Patient tatsächlich zum OP gefahren wird. Da aber ein "prämedizierter" Patient überwacht werden sollte, da die Ausprägung der sedierenden Wirkung schlecht vorausgesagt und im Extremfall sehr tief sein kann, andererseits es durch unerwartet längere OP-Dauer des Vorpatienten zu Verzögerungen bei der Bestellung des Patienten in den OP kommen kann, erfolgt die Gabe des Prämedikationsmedikaments dann, wenn sichergestellt ist, dass der Patient danach auch zügig in den überwachten Bereich des Narkoseeinleitungsraums gelangt. Wenn dann aber ein Patient ausfällt und der übernächste Patient bestellt wird ist dann leider oftmals die Anschlagszeit des Medikaments zu kurz bemessen. Als Abhilfe kann man bei allen Patienten frühmorgens um 7.00 Uhr Chlorazepat oder Flunitrazepam verabreichen lassen. Das wirkt dann, bis die Patienten in den OP gebracht werden. Davon habe ich(CL) aber abgesehen, als ich festgestellt hatte, dass es durchaus üblich ist, dass Patienten am Operationstag noch allein, ohne Bewachung aber bereits mit Prämedikation versehen, zu noch anstehenden Untersuchungen, wie EKG o. ä. geschickt werden. ***) Tolksdorf W, Schou J, Brenneisen A. Untersuchung zur Prämedikation in Deutschland 1998. Anästh Intensivmed 1999;40:72-6.(2) -3- Prämedikation als Anamnese und Aufklärungsgespräch Heutzutage bezeichnet der Begriff "Prämedikation" im klinischen Gebrauch aber nicht nur die Anordnungen der Anästhesiologie an die Station für die Medikation von Patienten unmittelbar vor Narkose und Operation, sondern auch das Aufklärungsgespräch über die Anästhesie, das wir mit dem Patienten führen, bevor wir Hand an ihn legen(Leider beinhaltet dieses Gespräch auch manchmal mangelnde operative Aufklärung und gelegentlich zusätzlich Amateurgesprächspsychotherapie.). Konkret sagen wir dem Patienten in diesem Gespräch, was wir alles mit ihm anstellen werden und welche Risiken damit verbunden sind. Klar sollte damit sein: Auch wenn es manchmal so scheint, haben wir Anästhesisten es nicht nur mit schlafenden Patienten zu tun. Vor der Narkose reden wir mit ihnen. Auch wir machen "sprechende Medizin". Das Sprüchlein das wir da zu Anfang des Gesprächs aufsagen lautet etwa so: "Jetzt geht es darum, dass wir Ihnen sagen, wie die Betäubung für die Operation gemacht wird, die ansteht, und dass wir wissen wollen, ob sie sonst noch irgendwelche Krankheiten haben, damit wir wissen auf was wir besonders aufpassen müssen"(das ist auch die wirkliche Form, mit der ich persönlich solche Patientengespräche beginne.) Allgemeine Anamnese, Untersuchung, Risikoeinschätzung und Planung der Anästhesie Zusätzlich zur Aufklärung - erheben wir eine Anamnese, die im Prinzip auf einer Anamnese schwerer wiegender internistischer Krankheiten beruht. (Hausstaubmilbenallergie, Gicht und die Lungenentzündung vor zehn Jahren interessieren uns dabei wenig). Herzinfarkte, Hypertonus, Gefäßstenosen, Asthma, Diabetes, Gerinnungsstörungen aber umso mehr(genaueres zu einer solchen Anamneseerhebung lernen Sie bitte bei den Internisten), - werten wir bereits vorliegendes Informationsmaterial über den Patienten aus(Krankenakte, Konsile, Arztbriefe). Dies sollte nach Möglichkeit geschehen, bevor man zum ersten mal dem Patienten begegnet, nicht nur um das nachfolgende Gespräch zu erleichtern, sondern auch dem Patienten zu demonstrieren, dass man sich Mühe um ihn gemacht hat und dessen Warten sich gelohnt hat. - versuchen die körperliche, insbesondere die kardiopulmonale Belastungsfähigkeit des Patienten zu erfassen, - erfassen den aktuellen Krankheitszustand des Patienten, der den chirurgischen Eingriff überhaupt erst notwendig gemacht hat, und stellen dies den perioperativen Anforderungen des spezifischen Eingriffs an die Homoiostase des Körpers gegenüber, vor allem dessen zu erwartender kardiopulmonaler Belastungen im Rahmen des Operationsstress'. Daraus versuchen wir Wahrscheinlichkeit und Ausmaß perioperativer Risiken abzuschätzen und davon ausgehend spezielle perioperative Überwachungsmaßnahmen und Therapien vorauszuplanen um das Eintreten von Komplikationen zu vermeiden oder wenigstens rechtzeitig erkennen zu können. Gleichzeitig wählen wir mit Hilfe dieser Informationen die Form der Anästhesie aus, die wir dem Patienten vorschlagen(Zu den Indikationen für Regionalanästhesie versus Allgemeinanästhesie vergleiche die Angaben im Scriptum Regionalanästhesie). -4- Konkreter Fall: 75 jähriger Patient mit hochgradiger Aortenstenose, Hypothyreose(mit Schilddrüsenhormon behandelt), jetzt nach einer Bergwanderung im Odenwald akut Schmerzen im rechten Unterbauch mit Übelkeit und Erbrechen, Verdacht auf akute Appendizitis, notfallmäßige Operation ist angesagt: Erkenntnisse aus der Anamnese: Die hochgradige Aortenstenose(dem Patienten und damit uns bekannt, da er in regelmäßiger kardiologischer Behandlung ist) weist uns darauf hin, dass die erschwerte systolische Herzarbeit bei der Austreibung des Inhalts der linken Herzkammer über die Stenose nicht auch noch gegen eine hohe Nachlast, sprich gegen einen hohen arteriellen Blutdruck erfolgen sollte um den Sauerstoffverbrauch des Myokards nicht unnötig zu erhöhen. Allerdings sollte die Nachlast auch nicht zu tief abfallen, da die Koronardurchblutung von einem ausreichenden Perfusionsdruck jenseits der Stenose abhängig ist um Myokardischämien zu vermeiden. Wir werden uns deshalb vornehmen, den arteriellen Blutdruck in engen Grenzen zu halten. Um auch kurzfristig auf Blutdruckschwankungen reagieren zu können, legen wir dazu eventuell eine arterielle Kanüle um den Blutdruck mit jedem Pulsschlag messen zu können. Da eine langsame Austreibung des linken Kammerinhalts weniger myokardiale Arbeit erfordert als eine schnelle, werden wir besonders darauf achten, Tachykardien zu vermeiden("tiefe" Narkose zur Schmerzdämpfung - um einem zu starken Blutdruckabfall durch die vasodilatierende Wirkung unserer Narkosemittel zu begegnen, planen wir für den Bedarfsfall den Einsatz von blutdrucksteigernden Medikamenten ein). Die therapierte Hypothyreose ist dagegen vernachlässigbar, wenn nicht durch eine zu hohe Hormonsubstitution klinische Zeichen einer Hyperthyreose mit therapierefraktären Tachykardien erkennbar sind. Einen Berg oder auch nur Treppen zu steigen ist ein gutes klinisches Maß für die kardiopulmonale Belastungsfähigkeit, da hierzu der Aufwand an Energie und kardiopulmonaler Arbeit nötig ist um das gesamte Körpergewicht höher zu bewegen(der Patient wiegt 80 kg). In der Regel ist das ein höherer Energieaufwand als nur Hanteln zu stemmen(Gewicht z. B. 10 kg), auch wenn das vielleicht attraktiver aussieht und zu einem schöneren Aufbau einzelner Muskeln führt. Die Bewältigung der Bergwanderung im Odenwald gibt uns deswegen die Zuversicht, dass Herz und Lunge des Patienten auch dem Operationsstress einer mittleren Operation gewachsen sein sollten. Erkenntnisse aus dem akuten Zustand: Die Diagnose "akutes Abdomen", zusätzlich bereits präoperativ Übelkeit und Erbrechen, weisen uns auf ein erhöhtes Aspirationsrisiko bei Narkoseeinleitung ein. Wir führen deshalb eine Nicht-Nüchtern oder Ileuseinleitung durch(Schnellstmögliche Sicherung der Atemwege durch Intubation ohne Zwischenbeatmung - Nebenbei: Wenn Sie den Tubus nicht auf Anhieb rein kriegen und die Sauerstoffsättigung abfällt, was machen Sie dann? - Dann beatmen Sie natürlich trotzdem mit der Maske, bevor Ihnen der Patient hypoxisch wird; aber das nur so nebenbei gesagt). Erkenntnisse aus dem Wissen um den wahrscheinlichen Ablauf der Operation: Eine normale Blinddarmoperation - falls es dabei bleibt - ist kein allzu großer Eingriff, sodass zu erwarten ist, dass der Patient bei engmaschiger Überwachung der Kreislaufsituation gute Chancen hat, ihn ohne größere Komplikationen zu überstehen. Eine postoperative Verlegung aus dem Aufwachraum auf eine Wachstation wäre aber wünschenswert. Spezielle anästhesiologische Anamnese und körperliche Untersuchung Weiter gibt es anamnestisch Einiges, das normalerweise nicht in einer internistischen Anamnese beinhaltet ist, uns aber speziell für die Durchführung der Narkose interessiert. - Sind möglicherweise Schwierigkeiten bei der Sicherung der Atemwege zu erwarten? (z. B. Kleiner Mund, eingeschränkte Mundöffnung, vorstehende Schneidezähne, Retrognathie[fliehender Kiefer], kurzer Hals, eingeschränkte Reklination des Kopfes im Atlantooccipitalgelenk, eingeschränkte Einsehbarkeit des Rachens -> MallampatiKlassifikation I-IV: I: Uvula voll einsehbar, II: Uvula zum Teil von der Zunge verdeckt, III: Nur Weichgaumen einsehbar, die Uvula nicht und IV Gaumen nicht einsehbar, die Zunge verdeckt alles). Hilfreich kann hier oft der Hinweis auf eine vorangegangene Intubationsnarkose sein, bei der von keinen Narkoseproblemen berichtet worden ist. Wenn es narkoserelevante Probleme bei einer Narkose gegeben hat, insbesondere Intubationsprobleme, teilen wir dies dem Patienten mit und stellen einen "Anästhesiepass" aus, in dem für die nächste Person, die bei diesem Patienten Narkose machen soll, haargenau beschrieben ist, welches die Probleme waren und wie sie gelöst worden sind. -5- - Sind für die Anwendung regionaler Anästhesieverfahren anatomische Gegebenheiten von Bedeutung, so eine Skoliose im Lumbalbereich bei geplanter Spinalanästhesie(in der Regel kein größeres Problem) oder eine dorsale Verplattung im Bereich LWK L 1 - S 3(macht die Spinalanästhesie unmöglich)? - Sind Allergien gegen Narkosemedikamente bekannt, z. B. Muskelrelaxantien oder spezielle, wenn auch sehr seltene Erkrankungen, die zu abnormalen und ernsthaften Reaktionen auf Narkosemittel führen können - Cholinesterasemangel oder atypische Cholinesterase(Succinylcholin wird stark verzögert abgebaut -> Überhang der Muskelrelaxierung), Porphyrie(Narkosemedikamente können akute Schübe auslösen, insbesondere Barbiturate), Neigung zu maligner Hyperthermie(äußerst selten, meistens vorher bekannt, dann kann man die Narkose danach ausrichten[einfach] oder es wird erst während der laufenden Narkose entdeckt[ein einziger Horror], aber wir Anästhesisten sind darauf gedrillt das zu erkennen. Wenn Sie genaueres dazu interessiert, lesen Sie es bitte in den Büchern nach). - Weitere Probleme bei Vornarkosen: Postoperative Übelkeit und postoperatives Erbrechen(PONV[PostOperative Nausea and Vomiting] - > intraoperativ medikamentöse Prophylaxe einplanen, vgl. Scriptum Aufwachraum), Überhang von Muskelrelaxantien(„Ich habe beim Aufwachen schlecht Luft gekriegt und konnte mich nicht bewegen.“), AwarenessErlebnisse(vornehm dafür ausgedrückt, dass jemand bei der Narkose nicht "geschlafen", sondern etwas mitgekriegt hat, was um ihn herum abläuft - zum Glück selten). Erläuterung des Ablaufs und der Risiken der Anästhesie Ablauf Schließlich wird dem Patienten erläutert, wie das Narkoseverfahren abläuft, damit er sowohl kognitiv als auch emotional weiß, was auf ihn zukommt und er in der fremden Umgebung des OPBereichs und der nachfolgenden Aufenthaltsorte nicht erschrickt. Die zeitliche Abfolge der einzelnen Gesprächsteile – Allgemeine und anästhesiologische Anamnese sowie Aufklärung über das Narkoseverfahren selbst kann natürlich variieren. Oft ist es sinnvoll, den Patienten nicht allzu lange auf die Folter zu spannen und als Erstes zu sagen, was auf ihn zukommt und dann erst die Anamnesen zu erheben(allgemein & anästhesiologisch). Andererseits legen die aus den Anamnesen gewonnenen Erkenntnisse oft erst bestimme Arten der Anästhesie oder einzelne Vorgehensweisen nahe(z. B. Regional- oder Allgemeinanästhesie, arterielle Kanüle zur blutigen Blutdruckmessung ja oder nein). So kann es sinnvoller sein, zuerst diese Anamnesen zu erheben. Beim Erläutern des Narkoseablaufs ist es in der Regel sinnvoll, eine chronologische Reihenfolge einzuhalten. Allerdings kann es nötig sein, einige grundsätzliche Fragen im Vorab zu klären: Regionalanästhesie oder Allgemeinanästhesie? Stationäre oder ambulante Operation? Gegebenenfalls auch das genauere Operationsverfahren selbst, wenn es nicht aus den Unterlagen hervorgeht. Denn diese Entscheidungen beeinflussen den Anästhesieablauf wesentlich. Wenn sich der Patient akut nicht entscheiden kann, z. B. Zwischen Allgemein- und Regionalanästhesie kann für beides aufgeklärt werden. Der Patient hat dann bis zum OP-Termin Bedenkzeit, sich für eines zu entscheiden und kann sich dabei von anderen Leuten beraten lassen(Operateure, Mitpatienten, Angehörige und Bekannte). Weiter kann es nützlich sein, viele „evtl.“ oder „ggf.“ einzufügen, da sich oft erst unmittelbar präoder intraoperativ herausstellt, ob eine durchgeführte Maßnahme angebracht ist oder nicht(z. B. Anlage von arteriellen und zentralen Venenkathetern, postoperative Verlegung auf eine Wach- oder Intensivtherapiestation, Allgemeinanästhesie bei Ausweitung des OP-Felds oder unzureichender -6- Regionalanästhesie). Der Zweck dieser Formulierungen ist, dass der Patient nicht erschrecken soll, wenn eine bestimmte Maßnahme durchgeführt worden ist, z. B. Ein ZVK rechts am Hals baumelt, wenn er aufwacht, aber auch nicht erschrecken oder oder denken soll, dass man ihn vernachlässigt hat, wenn die betreffende Maßnahme nicht durchgeführt worden ist. Risikoaufklärung Die Risikoaufklärung kann sehr komplex sein und wird von den einzelnen anästhesiologischen Kolleginnen und Kollegen verschiedentlich gehandhabt. Spezielle Nachfragen des Patienten sollten natürlich ausführlich beantwortet werden. Zur Aufklärung über eine Allgemeinanästhesie wird im Wesentlichen gehören: Übelkeit und Erbrechen, bei Intubationsnarkose Halsschmerzen, Heiserkeit, selten Beschädigung von Zähnen. Die Aufklärung über eine mögliche Bluttransfusion dagegen ist primär Aufgabe des Operateurs. Bei Regionalanästhesien: Bei nicht ausreichender Anästhesie Übergang zur Allgemeinanästhesie, schwere bleibende Nervenschäden äußerst selten. Bei rückenmarksnahen Verfahren muss hier das Wort „Querschnittslähmung“ fallen. Zum Glück ist diese Komplikation aber wirklich äußerst selten(Vgl. dazu W. Gogarten: Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprohylaxe/antithrombotische Medikation(3)). Wenn die Patienten einen Vergleich zwischen schweren Komplikationen von Spinal- und Periduralanästhesie gegenüber Allgemeinanästhesie wünschen, erwähne ich in der Regel, dass die Mortalität bei beiden Verfahren gleich hoch ist, aber schwere Komplikationen bei der Allgemeinanästhesie eher Verlegungen der Atemwege betreffen, sodass man keine Luft bekommt; das aber mit dem Nachsatz, dass wir Anästhesisten speziell dafür ausgebildet sind, solche Atemwegsprobleme zu verhindern. Weiter sollte man bei Spinal- oder Regionalanästhesie noch hinweisen auf Rückenschmerzen(genauso häufig wie bei Allgemeinanästhesie), selten Kopfschmerzen(therapierbar), selten Blasenentleerungsstörungen(behebbar durch Einmalkatheterisierung). Weitergehende Aufklärung bleibt natürlich dem Absicherungsbedürfnis des Einzelnen und leider auch dem zur Verfügung stehenden Zeitrahmen überlassen(Gestern, bevor ich dies geschrieben habe, habe ich 26 Patienten prämediziert). Oft wird eine allzu exakte Aufklärung von den Patienten auch gar nicht gewünscht. Vielen ist klar, dass sie gezwungen sind, sich auf eine gefährliche Sache einlassen zu müssen, ohne dass es bessere Alternativen gibt. Prämedikationsgespräch als Aufbau eines Vertrauensverhältnisses zwischen ärztlicher und Patientenseite Gleichzeitig dient das Prämedikationsgespräch auch dazu, ein Vertrauensverhältnis zwischen ärztlicher und Patientenseite aufzubauen. Die oft von diffuser Angst geprägten Vorstellungen der Patienten gegenüber den Gefahren von Narkose, Operation und deren Folgen sollten in in diesem Gespräch in ein realistisches Schema von Ausgangsbedingungen und zu erwartenden Resultaten eingeordnet werden, so dass die Patienten eine ebenso realistische Perspektive erhalten, was sie im Rahmen von Narkose und Operation mit höchster Wahrscheinlichkeit erwartet. Bei aller Entscheidungsfreiheit die sie haben, erwarten die meisten Patienten vielfach doch von ärztlicher Seite aus kompetenten Rat. Allerdings sollte Kompetenz dabei nicht nur forsch demonstriert werden, sondern auch in der Realität Bestand haben. Dabei ist es nicht nötig, die Angst der Patienten vor Narkose und Operation ganz zu unterdrücken("Wieso sollen wir den Patienten die Angst vor der Operation nehmen? - Eine -7- Operation ist eine gefährliche Sache. Da ist es richtig, Angst davor zu haben!"[Prof. Udilo Finsterer, einer meiner verehrten klinischen Lehrmeister vor vielen Jahren]). Stattdessen kommt es auf das richtige Ausmaß der Angst an. Die Angst vor Narkose und Operation sollte nicht überhand nehmen, sondern der realen Perspektive des Eingriffs adäquat sein. Formulierungen gegen Ende des Gesprächs im Rahmen eines abschließenden Urteils könnten hier sein: "Es ist ganz richtig, wenn Sie Angst haben. Man sollte sich nicht aus Spass narkotisieren oder operieren lassen. So eine Narkose und Operation sind ernsthafte Sachen. Aber ich glaube, Sie müssen nicht allzu viel Angst haben. Sie gehen mit ganz guten Voraussetzungen in diese Operation. Sie sind relativ gesund. Einen hohen Blutdruck haben viele, aber Sie haben keinen Herzinfarkt, keine Lungen- oder Nierenkrankheit und sind nicht zuckerkrank. Außerdem wird diese Operation in unserer Klinik oft gemacht. Also haben die Operateure Übung." oder: "Es gibt ein paar Punkte, auf die wir gut aufpassen müssen, nämlich den hohen Blutdruck und die Zuckerkrankheit. Aber das wissen wir jetzt. Das Herz funktioniert gut und die Lunge macht auch keine Probleme."(schon etwas bedenklicher, aber immer noch sehr zuversichtlich). Eine weitere Möglichkeit, wenn es schwieriger wird: "Nun, Sie haben eine sehr eingeschränkte Herzleistung[dilatative Kardiomyopathie mit einer Ejectionsfraktion von 25%], auch auf die Nierenfunktion müssen wir besonders aufpassen.[Kreatinin 2.0], ebenso auf die Zuckerkrankheit. Deshalb müssen wir dafür sorgen, dass ihr Herzkreislaufsystem während der Operation nicht viel mehr belastet wird als jetzt, wie Sie so vor mir sitzen. Dazu müssen wir eine Reihe von Röhren in Ihren Körper schieben um immer alle Körperzustände messen zu können. Damit können wir sehr schnell Abweichungen erkennen und korrigieren, bevor sie zu belastend für Ihr Herzkreislaufsystem werden könnten." Diese Formulierung ist schon bedenklicher, verbreitet aber immer noch Zuversicht auf die Erfolgschancen eines für die Körperbelastung kritischen, aber sinnvollen Eingriffs. Natürlich setzen solche vollmundigen Ratschläge voraus, dass Sie sich vorher wirklich selber Gedanken gemacht haben über die Sinnhaftigkeit und Erfolgschancen des geplanten Eingriffs gegenüber dem zu therapierenden Krankheitszustand und dabei guten Gewissens zu einem positiven Urteil gelangt sind. Präoperative Anweisungen für die Station An die Station, auf der der Patient liegt und an den Patienten selber münden diese Erwägungen in eine Reihe von Anweisungen für die präoperative Periode: - Noch durchzuführende Untersuchungen Laborchemische("Labor") und apparative Untersuchungen("EKG", "Röntgen-Thorax" u. a.) sollten eigentlich abhängig gemacht werden von den Ergebnissen der Anamnese und der körperlichen Untersuchung. In Erwartung, dass die Wahrscheinlichkeit groß ist, dass die Ergebnisse solcher Untersuchungen nicht die Operation an sich aufschieben, sondern ohne zeitliche oder organisatorische Verzögerung, höchstenfalls das perioperative Vorgehen leicht verändern, oder dass sie als Information über den vorbestehenden Zustand bei unerwarteten Komplikationen dienen, wird dabei oft die Formulierung gewählt "... in den OP mitgeben". Ist in Abhängigkeit von den noch ausstehenden Befunden möglicherweise eine wesentliche Änderung des perioperativen Vorgehens zu erwarten und sei es nur, dass postoperativ die Verlegung auf eine Wachstation als nötig angesehen wird, finden Sie aber gelegentlich die Anweisung "Wiedervorstellung" auf dem Anästhesie-Vorbereitungsbogen mit dem Ziel, in Abhängigkeit vom Ergebnis der ausstehenden Untersuchungen Alternativen zum ursprünglich geplanten perioperativen Vorgehen erwägen zu können. Im Übrigen ist zu berücksichtigen, dass falsch positive Befunde nicht nur vermehrt auftreten, je mehr präoperative Untersuchungen durchgeführt werden, sondern diese auch eine adäquate Behandlung verzögern oder im Extremfall mehr Schaden als Nutzen bringen können - auch -8- erweiterte diagnostische Eingriffe haben ihre Komplikationen, z. B. Herzkatheteruntersuchungen oder Probepunktionen. Uneigentlich werden oftmals von der operativen Seite in vorauseilendem Gehorsam Untersuchungen angesetzt um zu verhindern, dass die Operation verzögert wird, weil "die Anästhesie" noch einen bestimmten Befund nachfordert, der nicht erhoben worden war(Jeder Operateur wird Ihnen nicht zu Unrecht dieses Leid klagen. Deshalb dazu aus den Leitlinien der DGAI zur anästhesiologischen Voruntersuchung: "Dort, wo ausreichende Kapazitäten zur Verfügung stehen, kann ein Programm routinemäßiger Voruntersuchungen, insbesondere die Erhebung bestimmter Laborwerte in automatisiertem Verfahren, den Ablauf der präoperativen anästhesiologischen Befunderhebung organisatorisch erleichtern, die Verweildauer verkürzen und sich damit insgesamt auch dann als wirtschaftlich erweisen, wenn diese Untersuchungen im Einzelfall teilweise medizinisch entbehrlich sind."). Stellenwert laborchemischer Untersuchungen versus Anamnese Die Zuverlässigkeit traditioneller laborchemischer Routineuntersuchungen die Vielfalt möglicher pathologischer Zustände zu erkennen ohne eine Vielfalt weiterer detaillierterer laborchemischer Untersuchungen zusätzlich in Anspruch zu nehmen, wird mittlerweile zunehmend in Frage gestellt. Deshalb tritt der Wert einer differenzierteren Anamnese zunehmend in den Vordergrund. Diese kann bei klinisch weitgehend gesunden Patienten sehr oft ohne Benötigung laborchemischer Daten eine Reihe von pathophysiologischen Zuständen ausschließen, oder bei auffälligen anamnestischen Befunden weitergehende laborchemische Untersuchungen nahelegen. Beispiele für solche Überlegungen für einen jungen, gesund wirkenden Patienten wären: Er spuckt weder Blut(Obere gastrointestinale Blutung, seltener Hämoptisis), hat keine blutigen Durchfälle oder Teerstühle(Untere gastrointestinale Blutung), hat auch kein akutes Trauma; bei Frauen: Es bestehen keine vermehrten Monatsblutungen. Also dürfte der Hämoglobingehalt des Blutes und der Hämatokrit normal sein. Er erbricht nicht, hat auch keinen Durchfall. Also sollte die Elektrolytzusammensetzung des Blutes einigermaßen normal sein. Diabetes mellitus ist in der Regel bekannt, oder manifestiert sich in der Regel durch eine auffallende Symptomatik, z. B. durch Polyurie. Schwerwiegende Nierenfunktionsstörungen sind meistens ebenfalls bekannt, da sie schon einmal aufgefallen sind durch entsprechende Symptomatik wie Wassereinlagerung, Oligo/Polyurie oder Dialysepflichtigkeit. Auf leichtere Nierenfunktionsstörungen, die nephrologisch Ignoranten wie wir Anästhesisten es sind, zuerst nicht auffallen, aber doch durch eine verminderte Clearance für Narkosemittel zu deren verlängerter Wirkungsdauer führen können, werden wir möglicherweise erst durch einen erhöhten Creatininwert aufmerksam gemacht. Mit dieser Formulierung ist auch schon gesagt, dass nach meiner subjektiven Meinung(CL) dieser Wert vielleicht der interessanteste ist, aber wie schon gesagt, als Anästhesist bin ich ja nephrologisch ziemlich ignorant. -9- Blutgerinnung und Blutungsanamnese Primär interessiert die Anamnese einer vermehrten Blutungsneigung natürlich den Operateur, der schneidet. Bei rückenmarksnahen Regionalverfahren sind aber auch wir Anästhesisten stark daran interessiert, da ein spinales Hämatom schwere Nervenschäden anrichten kann. Die tradionell erhobenen Gerinnungswerte wie Quick, PTT und Thrombozytenzahl sind bei Weitem nicht in der Lage, alle Gerinnungsstörungen zu diagnostizieren. Auch hier sind anamnestische Angaben sicherer, die bei positiven Anzeichen für eine bestehende Blutgerinnungsstörung mit einer differenzierteren laborchemischen Gerinnungsanalyse zu einer exakten Diagnostik führen können(in Mannheim Gerinnungslabor der I. Med(Prof. Dempfle) Die klassischen RoutineGerinnungswerte Quick und PTT sind zwar in der Lage, eine Therapie mit Cumarinderivaten(Quick) oder Heparin(PTT) zu überwachen, aber nicht, einen großen Teil bestehender, vor allem thrombozytärer Gerinnungsstörungen aufzudecken. Zur Häufigkeit solcher Erkrankungen vgl. dazu die folgende Tabelle: Erkrankung Häufigkeit in der Bevölkerung Thrombozytenfunktionsstörungen (medikamenteninduziert, organassoziiert, angeboren) 3 - 4% Von WillebrandSyndrom(vWS) 1 - 2% Hämophilie A 1 : 5000 männliche Geburten Bemerkung Die am häufigsten angeborene Gerinnungsstörung Hämophilie B 1 : 30 000 männliche Geburten Tabelle: Häufigkeit von Gerinnungsstörungen in der deutschen Bevölkerung(Stark vereinfacht nach Pfanner et al.(4), siehe dort auch die zu Grunde liegende Literatur. Mit dieser im Einzelfall umfangreichen, aber exakteren Diagnostik können dann auch Empfehlungen zur perioperativen Prophylaxe von vermehrten Blutungen oder Thrombosen als Folge der diagnostizierten Gerinnungsstörungen gegeben werden: Z. B. prä- und perioperative Gabe von Desmopressin(MinirinTM), Tranexamsäure(ZyklokapronTM), oder Fresh Frozen Plasma(äußerst selten) bei von Willebrand-Syndrom. Die Erhebung dieser anamnestischen Angaben erleichtern spezifische Fragebögen, die die Patienten ausfüllen und vom Anästhesisten gegebenenfalls nach zusätzlicher Nachfrage, falls nötig, beurteilt werden. Eine solche strukturierte Vorgehensweise bei der Gerinnungsanamnese inklusive deren Begründung durch Studien finden Sie in einer österreichischen Empfehlung der österreichischen Gesellschaft für Anästhesie, Rettungs- und Intensivmedizin(ÖGARI) 2007(4)(Diese Empfehlungen finden Sie auch auf Moodle). Da unsere Klinik aber gerade erst begonnen hat, mit solchen Verfahren zu arbeiten, sind wir zum derzeitigen Zeitpunkt noch nicht in der Lage, einen Fragebogen vorzustellen, den wir weiter empfehlen können. Wir müssen hier noch selbst experimentieren(Die HNO-Klinik im Haus hat einen entsprechenden Fragebogen, falls Sie sich dafür interessieren). Zusammenfassend ist zu sagen, dass bei der Beurteilung der präoperativen Ausgangsbedingungen mittlerweile der Trend von laborchemischen oder apparativen Untersuchungen weg geht, hin zur Vertiefung der Anamnese. Weitergehende laborchemische Untersuchungen sind eher dann indiziert, wenn keine Operation, sondern die zu erhebende Diagnose im Zentrum steht mit dem Ziel, eine spezifische Therapie zu entwerfen, oder wenn genauere apparative, vor allem bildgebende Untersuchungen nötig sind um einen operativen Eingriff exakt zu planen(Z. B. die Frage: Wie weit ist der Tumor fortgeschritten? Erst soweit, dass wir einen kurativen Eingriff in Angriff nehmen - 10 - können - die wirkliche Situation ist dann oft erst intraoperativ erkennbar - oder ist das Tumorwachstum schon soweit infiltrativ vorgedrungen, dass es besser ist, eine palliative Maßnahme zu ergreifen?). - Bestellung von Blutkonserven Zu diesem etwas heiklen Thema folgende Übereinkunft der Fachgesellschaften für Anästhesie und Chirurgie zur Bluttransfusion: "Der Chirurg prüft im Rahmen der Planung und Vorbereitung der Operation, ob eine intraoperative Bluttransfusion erforderlich werden kann, und lässt das dafür benötigte Blut bereitstellen. Der Anästhesist, der intraoperativ die Verantwortung für die Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen trägt, prüft dies gleichfalls aus der Sicht seines Fachgebietes. Können sich Chirurg und Anästhesist nicht darüber einigen, ob Blut bereitzustellen ist und wie viele Bluteinheiten benötigt werden, so ist unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Interesse der Patientensicherheit Blut -und gegebenenfalls die größere Anzahl der Bluteinheiten bereitzustellen. ... Chirurg und Anästhesist informieren sich wechselseitig über von der Norm abweichende Blutverluste. Der Anästhesist entscheidet über die Bluttransfusion und führt sie durch. Die Indikation zur Bluttransfusion ist streng zu stellen. Der Anästhesist trägt die ärztliche und rechtliche Verantwortung für die Entscheidung, ob und zu welchem Zeitpunkt eine intraoperative Bluttransfusion angezeigt ist. ... Die (präoperative) Aufklärung des Patienten über die Notwendigkeit oder Wahrscheinlichkeit einer intraoperativen Bluttransfusion gehört, soweit nicht wegen der Notwendigkeit und Dringlichkeit der Operation auf die Aufklärung über diesen Nebeneingriff verzichtet werden kann, zu den Aufgaben des Chirurgen." Kassel, den 3. April 1989 und Hamburg, den 22. März 1989 Vereinbarung über die Zusammenarbeit bei der Bluttransfusion des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen (Da mir die Streitereien um die zu bestellenden Blutkonserven allmählich zu bunt geworden waren - "Was, 4 EKs wollt ihr!! Bei mir blutet es nie!!!", war ich, glaube ich, der Erste, der eine Bestellung von Blutkonserven in der heute üblichen Formulierung: "Nach Maßgabe des Operateurs" angeordnet hatte. Im Notfall ist Blut, sei es ohne das Ergebnis der Austestung bei blutgruppengleichem Blut abzuwarten oder im Extremfall null-negatives Blut, doch relativ rasch zu bekommen. Im Übrigen hat auch die langjährige Erfahrung gezeigt, dass die Formulierung der Chirurgen "Bei mir blutet es nie!!!" zwar nicht immer exakt, aber öfters als wir Anästhesisten es denken, dank sorgfältiger Operationstechnik heutzutage der Wahrheit entspricht oder ihr zumindest stark nahe kommt). - Weitere organisatorische Anweisungen - Reservierung von Betten auf der Wach- oder Intensivtherapiestation - Nüchternheitsanweisungen(vgl. unten). - Änderungen der aktuellen medikamentösen Therapie für den OP-Tag(vgl. unten). - Spezielle Anweisungen, wie . z. B. Antibiotikaprophylaxe, und was sonst noch in den OP mitgegeben werden soll(Asthma Sprays, Hydrocortison, alte Akten mit den alten Narkoseprotokollen, Untersuchungsergebnisse, das Lieblingsstofftier bei Kindern – hier aber Achtung, dass es nicht verloren geht!!!)... - 11 - Auf dem Weg in den Operationssaal Wer bestimmt, wer, an was, wann, und mit welcher Betäubung operiert werden soll? Dazu haben die Fachgesellschaften für Anästhesie und Chirurgie wieder Übereinkünfte getroffen: Vereinbarung über die Zusammenarbeit bei der operativen Patientenversorgung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen Hamburg/Hannover/Nürnberg, den 28. August 1982 „Der Chirurg ist nach den Grundsätzen einer strikten Arbeitsteilung zuständig und verantwortlich für die Planung und Durchführung des operativen Eingriffs, der Anästhesist für die Planung und Durchführung des Betäubungsverfahrens sowie für die Überwachung und Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen. ... Der Chirurg entscheidet über die Indikation zum Eingriff sowie über Art und Zeitpunkt der Operation. ... Der Anästhesist unterrichtet den Chirurgen umgehend, wenn aus der Sicht seines Fachgebietes Kontraindikationen gegen den Eingriff oder seine Durchführung zu dem vorgesehenen Zeitpunkt erkennbar werden. Die Entscheidung, ob der Eingriff dennoch durchgeführt werden muss oder aufgeschoben werden kann, obliegt dem Chirurgen. ... Der Anästhesist entscheidet über die Art des Betäubungsverfahrens.“ Darf nun der Operateur gar keine Betäubung mehr durchführen? - Nein - „Bei Eingriffen, die - nach dem jeweiligen Stand der Medizin - üblicherweise in örtlicher Betäubung durch Infiltration des Operationsgebietes oder in einer operationsfeldnahen Regionalanästhesie(z. B. Finger- oder Zehenanästhesie nach Oberst) ausgeführt werden, bleibt die Wahl und Durchführung dieser Betäubungsverfahren einschließlich der Überwachung der vitalen Funktionen dem Operateur überlassen.“ Sie müssen dann nur möglicherweise mit folgenden Problemen klar kommen: - Intoxikationserscheinungen bei zu hoher intravasaler Konzentration des Lokalanästhetikums(selten) - Nebenwirkungen etwaiger Zusätze, z. B. Adrenalin(wird von Patienten gelegentlich bei zahnärztlicher Lokalanästhesie berichtet: Herzklopfen, Kollaps, Kaltschweißigkeit, Blässe). - Unzureichende Betäubung durch Ihre Regionalanästhesie, die eine Allgemeinanästhesie nötig macht(häufiger). - Unruhe des Patienten, der Sedierung oder Allgemeinanästhesie nötig macht(häufiger). Eine Stellungnahme des Arbeitskreises Regionalanästhesie der DGAI 1997 zur Durchführung von Regionalanästhesien durch Operateure stellt fest, dass bei diesen "Lokal- und Regionalanästhesien des Gebietes nur solche Anästhesieformen gemeint sind, bei denen keine Auswirkungen auf vitale Funktionen oder gar lebensgefährliche Komplikationen auftreten oder doch zumindest außerordentlich selten sind." ... "Auch proximale Nervenblockaden(z. B. Plexusanästhesien) sind mit verfahrenstypischen potentiell vital bedrohlichen Nebenwirkungen und Komplikationen behaftet, z. B. zerebrale Krampfanfälle, Atemlähmung und schwere Herzrhythmusstörungen bei unbeabsichtigter intravasaler Injektion." Konkret heißt das, dass Sie dem Patienten bei der Regionalanästhesie einen anästhesiologischen Facharztstandard anbieten müssen, was bei einer Doppelverantwortung für den Eingriff selbst und die Regionalanästhesie schwierig sein dürfte. Nüchternheit vor Narkose und Operation – Warum? Wenn wir uns, wie es landläufig heißt „verschlucken“, führt das zu ekelhaften Hustenanfällen. Allerdings dient dieser Schutzreflex dazu, Aspirationen mit ihren möglichen Folgen – Lungenschaden durch Magensäure, Pneumonie und im Extremfall Tod, zu vermeiden. Dieser Schutzreflex ist unter Narkose, aber auch unter tiefer Sedierung nicht mehr gegeben. Deshalb ist es vorteilhaft, während einer Narkose oder zumindest bei deren Einleitung nichts mehr im Magen zu haben, das hochsteigen und in die Lunge laufen kann(z. B. Durch Aufblähen des Magens bei hohem - 12 - Beatmungsdruck unter Maskenbeatmung. Der erste Todesfall durch Narkose, zwei Jahre nach der Erstbeschreibung einer modernen Narkose 1846, ist möglicherweise mit Aspiration verbunden. Einem etwa 17jährigen Mädchen sollte unter Narkose ein vereiterter Zehennagel entfernt werden. Das Mädchen hatte schreckliche Angst vor Narkose und Operation und war bei Narkosebeginn äußerst aufgeregt, was auf einen erhöhten Katecholaminspiegel im Blut schließen lässt. Kurz nach Narkoseeinleitung mit Äther kam es dann wohl zu einem nicht ganz geklärten Herzstillstand, der auch durch das Einflößen von Brandy nicht mehr behoben werden konnte und das Mädchen verstarb. Heute gibt es zwei Theorien über die Auslösung dieses tragischen Geschehens: 1. Die früheren gasförmigen Anästhetika bis zum Halothan der 80iger Jahre haben die Eigenschaft, das Reizleitungssystem im Herzen für Katecholamine zu sensibilisieren mit dem Ergebnis, dass Herzrhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern eintreten können. So etwas könnte der Fall gewesen sein(bis in die 80iger Jahre hinein gab es deshalb strenge Vorschriften für die Dosierung von Adrenalin unter Gasnarkose, z. B. In der HNO – die heute verwendeten Narkosegase sind dagegen relativ harmlos). Die zweite in der Literatur verbreitete Spekulation ist, dass dieser Todesfall Folge einer Aspiration war, spätesten nach dem Versuch der Brandy-Therapie mit eventueller Aspiration von Brandy. Wann ist man „nicht nüchtern“ Natürlich klar, wenn Sie gerade einen Schweinebraten verzehrt haben. Ansonsten zusätzlich, wenn die normale Darmbewegung gestört ist, also die Propulsion von oben nach unten, z. B. beim mechanischen Ileus(Darmverschluss), oder beim funktionellen Ileus bei Peritonitis, aber auch durchaus schon bei einer florierenden Appendizitis; weiter, wenn im Abdominalraum Tumoren gegen den Magen drücken wie ein hochschwangerer Uterus(etwas Schönes) oder ein gastrointestinaler Stromatumor(GIST) oder ein sonstiges Karzinom(das ist weniger schön). Außerdem wird die Darmbewegung durch Schmerzen und psychischen Traumaschock nach größeren Unfällen gehemmt. Die Zeitdauer, nach der man einen Patienten als nüchtern betrachten kann, ist allerdings von Institution zu Institution und von Lehrbuch zu Lehrbuch verschieden und hat sich mit der Zeit und neueren physiologischen Erkenntnissen geändert. Im Klinikum Mannheim gelten momentan die folgenden Nüchternheitsgrenzen in Einklang mit einer Stellungnahme der DGAI 2008 zu dieser Frage(wenn nicht schon für die geplante Operation frühere gelten): Am Vortag der Operation ein normales Abendessen; ab 22.00 Uhr abends kein festes Essen und keine trüben Flüssigkeiten mehr(z. B. Milch oder Orangensaft - laut DGAI ist noch bis zu 6 h vor Narkosebeginn eine kleine Mahlzeit erlaubt, z. B. 1 Scheibe Weißbrot mit Marmelade), dagegen aber klare Flüssigkeiten wie Tee oder Wasser bis 6.00 Uhr früh zum Operationstag(klare Flüssigkeiten haben eine schnelle Magen-Darm-Passage). Wenn die Uhrzeit des Narkosebeginns bekannt ist, klare Flüssigkeiten in geringen Mengen auch noch bis zu 2 h vor Narkosebeginn(Es ist besser, wenn die Patienten die Operation nicht in allzu exsikiertem Zustand antreten). Meines Erachtens empfiehlt es sich aber, die Patienten zusätzlich darauf aufmerksam zu machen, dass wir in Notfallsituationen bei Nichtnüchternheit auch noch über andere Möglichkeiten der Sicherung der Atemwege zur Verfügung haben, die aber etwas gröber, ruppiger o. ä. und risikoreicher sind, sodass wir sie bei elektiven Eingriffen möglichst vermeiden wollen. Deshalb die geforderte Nüchternheit. Dieser Hinweis dient dazu, prospektiv die Angst der Patienten zu vermindern, falls sie irgendwann einmal notfallmäßig in die Situation kommen, dass eine Narkose in nicht nüchternem Zustand eingeleitet werden muss. - 13 - Welche Medikamente sollten am OP-Tag abgesetzt, welche weitergegeben werden? Logischerweise sollte eine erfolgreiche Pharmakotherapie einer Begleitkrankheit nicht unterbrochen werden. Änderungen sind aber nötig, wenn sich perioperativ die körperlich-physiologischen Bedingungen ändern, auf denen diese Therapie beruht(z. B. Nüchternheit bei Diabetes mellitus, erhöhter Corticosteroidbedarf unter Operationsstress), diese Pharmakotherapie mit den Zielen der Operation(z. B. Blutstillung) oder den beabsichtigen Wirkungen der zur Narkose verwendeten Medikamente(z. B. Konstanthaltung des Blutdrucks) interferriert. Die zu manchen Therapeutika gegebenen Empfehlungen sind jedoch oft sehr volatil und wechseln von Zeit zu Zeit. Deshalb bleibt Ihnen nichts anderes übrig, als sich immer wieder selber kundig zu machen, was gerade empfohlen wird. Zusätzlich ist es nicht ganz ohne Nutzen, selber zu denken und im Lauf der Zeit Ihre eigenen klinischen Erfahrungen den aktuellen Empfehlungen der Autoritäten gegenüber zu stellen und zu einem eigenen Urteil zu gelangen. Wechselbad Antihypertonika In früheren Jahrzehnten wurden Antihypertonika bei Operationen generell abgesetzt, da man starke Blutdruckabfälle unter Narkose befürchtete. Nachdem sich aber gezeigt hatte, das der Blutdruck unter Narkose durchaus kontrollierbar ist(SuprareninTM heilt alles) und prä- und postoperativ eher ein erhöhter Blutdruck Probleme macht, wurde dazu übergegangen, eine Hypertonustherapie perioperativ möglichst nicht zu unterbrechen. Neuerdings rät die Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin(DGAI) aber dazu, Angiotensin-Converting-EnzymeHemmer(ACE-Hemmer) und Angiotensin-II-Antagonisten präoperativ abzusetzen, da unter deren Wirkung unter Narkose schwer zu therapierende Hypotonien aufgetreten seien. (Persönlich bin ich da etwas ketzerischer Meinung, da ich in der Praxis nie solche Probleme hatte – wie schon gesagt, SuprareninTM heilt im Zweifelsfall alles – und das Hauptproblem postoperativ, was den Kreislauf angeht, eher die Hypertonie ist, die im Aufwachraum beobachtet und mit Urapidil und Clonidin behandelt wird. In den USA wird auch ein uraltes Medikament eingesetzt, Labetalol(TrandateTM), ein kombinierter Alpha- und Betablocker, meines Erachtens ein phantastisches Medikament, das aber in Deutschland nur über internationale Apotheken zu erhalten ist. CL.). Betablocker – Fortsetzung ist ein Muss Viele Studien haben dargelegt, dass die perioperative kardiovaskuläre Morbidität sinkt, wenn Betablocker kontinuierlich weitergegeben werden. Unklar ist, ob es sinnvoll ist, kardiovaskulären Risikopatienten perioperativ Betablocker zu geben, die bisher noch keine erhalten hatten, denn es ergeben sich folgende Fragen: Welcher Betablocker und welche Dosis soll gegeben werden, wie lange Zeit vorher und wie lange Zeit nachher soll die Therapie durchgeführt werden. Deshalb ist es momentan nicht üblich, perioperativ standardmäßig eine neue Betablockertherapie anzusetzen, es sei denn eine spezifische kardiale Symptomatik(z. B. Vorhofflimmern mit schneller Überleitung und nachfolgender Tachykardie) würde sie rechtfertigen. Trauerspiel Antidiabetika Patienten, die perioperativ nüchtern sein sollen, sind unter Weiterführung antidiabetischer Medikamente von Hypoglykämie bedroht. Deshalb muss die antidiabetische Medikation modifiziert werden. Klassische Maßnahmen bestehen in einer Reduktion von Insulin und Anlegen einer Glucose-5%-Infusion. Leider hat das nach meinen Erfahrungen in verschiedenen Kliniken - 14 - organisatorisch nie funktioniert. Deshalb benutzen wir hier eine etwas simple, sicher nicht optimale Methode: Für die Zeit in der die Patienten nicht essen, gibt es keine antidiabetische Medikation. Sie kann wieder starten, wenn die Patienten wieder essen. Zwischendurch(OP, AWR) wird Blutzucker gemessen und bei Hyperglykämien Insulin intravenös verabreicht. In der Regel reicht das Absetzen am Tag der Operation. Unter Metformin wurden bei Nüchternheit allerdings Azidosen beobachtet. Da Metformin eine lange Wirkungsdauer hat, sollte es 2 Tage vor OP abgesetzt werden(ist oft schon in den Formularen operativer Kliniken für die OP-Vorbereitung vermerkt). Oft ist es so, dass gerade jüngere Diabetiker dank jahrelanger Beobachtung und Eigenmessungen des Blutzuckers ihren Organismus besser kennen als wir Anästhesisten, wenn wir sie zum ersten Mal gerade 10 Minuten lang gesehen haben. Es empfiehlt sich dann, etwa folgende Anweisung zu geben: „Gehen Sie bei Ihrer Blutzuckereinstellung davon aus, dass sie morgen nicht frühstücken dürfen.“ Antikoagulantien - Neuere Devise: Darfs ein bisschen mehr sein? Während früher zur Vermeidung der Blutungsgefahr Antikoagulantien von den operativen Fächern großzügig abgesetzt worden waren um perioperative Blutungen zu vermeiden, findet derzeit gerade ein Umdenken statt. Um ernsthafte thrombembolische Komplikationen zu vermeiden wie Myokardinfarkt oder Schlaganfall werden zunehmend häufiger auch perioperativ Antikoagulantien weitergegeben und größere Blutverluste in Kauf genommen. Dies gilt insbesondere für Patienten, die erst kürzlich eine vaskuläre Stenteinlage hinter sich haben(vgl, dazu „Vorbereitung des kardialen Risikopatienten auf Narkose und Operation aus dem Modul Herz und Kreislauf). Cumarine werden jedoch immer ersetzt durch Heparin. Ob Antikoagulantien perioperativ abgesetzt oder weitergeführt werden, ist anästhesiologisch relevant bei der Durchführung rückenmarksnaher Regionalverfahren(SPA, PDA), sowie peripherer Regionalverfahren, bei der eine mögliche Blutung nicht durch Kompression unterbunden werden kann(Motto: Der Chirurg sieht, wo es blutet und kann dann die Blutung stillen. Wenn wir dem Patienten ins Kreuz stechen und dann die Nadel zurückziehen, sehen wir ein mögliches Hämatom nicht und wenn dieses Hämatom aufs Rückenmark drückt, können wir auch keine neurologische Diagnostik erheben, da unser Eingriff gezielt eine Plegie oder Parese bewirkt.). Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin hat deshalb detaillierte Richtlinien für die Zeiten angegeben, die zwischen Gabe eines Antikoagulans und Durchführung einer rückenmarksnahen Anästhesie verstrichen sein sollten, bzw. wie lange gewartet werden sollte, nachdem eine Katheter gezogen worden ist(3). Faktischer Hintergrund dieser Empfehlungen ist die Beobachtung, dass bei den Einzelfällen von spinalen Hämatomen die nach rückenmarksnahen Regionalanästhesien beobachtet werden konnten und mit bleibenden schweren Nervenschäden bis hin zur Querschnittslähmung endeten, sehr oft eine antikoagulatorische Medikation in Zusammenhang stand, die über das in Deutschland normale Ausmaß für die perioperative Thromboseprophylaxe hinausging(Wenn Sie dazu genaueres wissen wollen, vgl. dazu die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin: Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprohylaxe/antithrombotische Medikation, ausgearbeitet von Frau Wibke Gogarten, mittlerweile Chefärztin für Anästhesie im Klinikum Harlaching der Stadt München(3)). Deshalb wird es gelegentlich nötig sein, eine Allgemeinanästhesie durchzuführen, auch wenn auf Grund der Vorerkrankungen oder des geplanten Eingriffs her bei dem betreffenden Patienten ein Regionalverfahren wünschenswert wäre. Da bei niedrig dosierter Azetylsalizylsäure(100 mg/Tag) bisher keine anästhesiologisch relevanten Blutungskomplikationen beobachtet werden konnten, kann diese jedoch weiter gegeben werden. - 15 - Corticosteroide Corticosteroide sollten weiter gegeben werden. Längere und höher dosierte Therapien können aber immer mit einer Nebennierenrindensuppression einhergehen. Deshalb wurde befürchtet, dass die Nebennierenrinde nicht in der Lage ist, auf den Operationsstress mit einer quantitativ gesteigerten Sezernierung von Cortisol zu antworten, wodurch schwer zu behandelnde Hypotensionen ausgelöst werden könnten. Metastudien und Tierexperimente haben aber gezeigt, dass dies nur dann gilt, wenn die Patienten überhaupt nicht mehr substituiert werden(5). Auch unter Corticosteroidherapie weist die Nebenniere noch eine Stressantwort auf. Eine über das normale Maß hinausgehende Substitution wäre danach nicht nötig. Die adäquate Stressantwort addiert sich dann aus der Substitutionsdosis plus der Restanwort der supprimierten Nebenschilddrüse(5,6). Konservativere Ansichten versuchen, durch Erhöhung der Corticosteroidsubstitution die erwartete Stressantwort auf jeden Fall vorwegzunehmen(7). Allerdings kommen alle zu der Ansicht, dass eine über die normale Stressantwort hinausgehende und eine über mehr als drei Tage anhaltende Erhöhung der perioperativen Substitution nicht notwendig ist. Der konservative Ansatz sieht für alle Patienten, die in den letzten 3 Monaten mehr als 5 Tage lang eine Äquivalenzdosis von mehr als 10 mg Prednisolon erhalten haben, die Fortführung der normalen Therapie vor, plus 25 mg Hydrocortison bei Narkoseeinleitung; bei kleinen Eingriffen nichts weiteres mehr, bei mittleren am Operationstag einmalig 100 mg/d und bei großen Eingriffen 100 mg/d auch noch die ersten 1-2 postoperativen Tage lang(8-11). Da maximal 3 Tage zu kurz sind um die klassischen Nebenwirkungen der Corticosteroide auszulösen(Wundheilungsstörung, Immunsuppression, Hyperglykämie), dürfte eine solche Therapie, auch wenn sie möglicherweise gar nicht nötig gewesen wäre, nicht schaden. Eine noch einfachere, vielfach(auch in Mannheim)ausgeübte, aber etwas unphysiologischere Methode dieser Art ist es, 100 mg Hydrocortison zu Narkosebeginn als Kurzinfusion zu applizieren. Bei primärer Schädigung der Hypophysen-Nebennieren-Achse(Hypopituitarismus, primäres Versagen der Nebennieren) können die Nebennieren aber nicht mehr auf den Operationsstress reagieren. Deshalb ist unter diesen Umständen auf jeden Falle eine Corticoid-Substitution in Stressdosishöhe notwendig(5). Psychopharmaka Generell sollte eine Psychopharmakatherapie nicht unterbrochen werden um Entzugserscheinungen oder ein Wiederaufflammen der behandelten Erkrankung zu verhindern. Dem stehen aber möglicherweise gefährliche Wechselwirkungenn der verwendeten Psychopharmaka mit den Anforderungen der Operation, dem akuten pathophysiologischen Zustand des Patienten und vor allem der im Rahmen der Anästhesie verwendeten Pharmaka entgegen. Anforderungen der Operation haben selten Einfluss auf die Psychopharmakotherapie, der akute pathologische Zustand meistens nur so wie bei anderen Medikamenten auch(z. B. Nüchternheit, veränderte Nierenausscheidung und Abbau in der Leber, Exsikkose, Hypovolämie). Zu problematischen Wechselwirkungen kann es aber mit den perioperativ gegebenen Medikamenten, inklusive der Anästhetika kommen. Dies gilt vor allem für Psychopharmaka, die in den Stoffwechsel von Neurotransmittern eingreifen, die außerhalb ihres neuromodulatorischen Effekts auch Wirkungen in der systemischen Zirkulation entfalten können, vor allem Katecholamine. Die Risiken eines Absetzens(Entzug, Wiederaufflammen der Krankheit) müssen deshalb gegen die möglichen Gefahren dieser Wechselwirkungen abgewogen werden(12). Dazu im Einzelnen: Antidepressiva erhöhen durch Hemmung von Abbau innerhalb der Synapse(Monoaminooxidase[MAO]-Hemmer) oder Wiederaufnahme in die Synapse(Trizyklische Antidepressiva, Serotoninwiederaufnahmehemmer) die Bereitstellung sympathikomimetischer - 16 - Neurotransmitter(Noradrenalin, Dopamin) oder von Serotonin innerhalb und außerhalb des Synapsenspalts. Bei Depolarisation der Synapse durch OP-Stress oder Medikamente wird dann ein Vielfaches der normalen Neurotransmitterkonzentration freigesetzt oder stößt im Synapsenspalt auf eine bereits erhöhte Neurotransmitterkonzentration. Dies kann zu exzessiver sympathikoadrenergerr Wirkung führen, konkret zu hypertensiven Krisen, im Fall der MAO-Hemmer auch mit tödlichem Ausgang(z. B. durch Hirnblutungen); - die anderen Antidepressiva wirken dagegen weniger oder gar nicht so dramatisch(eigene Beobachtung, CL). Theoretisch stellen sich diese Effekte nicht ein, wenn Sie direkt an den postsynaptischen Rezeptoren wirkende Sympathikomimetika in die Zirkulation injizieren, z. B. Noradrenalin, Adrenalin oder Dopamin. Unter Therapie mit MAO-Hemmern kommt es dabei zwar dennoch zu einer Wirkungssteigerung, aber nicht zu einer Freisetzung der prallvoll mit Noradrenalin gefüllten Vesikel aus den Synapsen. Dies geschieht durch den OP-Stress selbst oder erst dann, wenn sie sogenannte "indirekt wirkende Sympathikomimetika" injizieren. Diese Pharmaka wirken nicht direkt auf die postsynaptischen Rezeptoren wie z. B. in den Kreislauf injiziertes Adrenalin oder Noradrenalin, sondern lösen die Ausschüttung sympathikomimetischer Amine wie Noradrenalin aus den Synapsen des autonomen Nervensystems aus(12-15). Zum Glück verwenden wir heute nur noch wenige Medikamente, die indirekt sympathikomimetische Effekte bewirken, gelegentlich begegnen wir ihnen aber klinisch. Zu diesen Medikamenten gehören: Blutdrucksteigernde Medikamente, deren Wirkung auf der Freisetzung von Katecholaminen aus den Nervenendigungen beruht: Ephedrin(in angelsächsischen Ländern in der Geburtshilfe benutzt, da es ebenfalls wie AkrinorTM die Uterusdurchblutung nicht behindert - Da Ephedrin eines der Abbauprodukte von AkrinorTM ist, gilt dies wahrscheinlich auch für AkrinorTM selbst; vgl. dazu die genaueren Literaturangaben in(16), http://d-nb.info/994025955/3), Amphetamine, Ketamin(KetanestTM). Aber auch die Opiate: Pethidin(auch Meperidin - DolantinTM, eingesetzt bei postoperativem Schüttelfrost). Pentazocin, FortralTM(obsolet), Tramadol(TramalTM), Dextrometorphan(in der Anästhesie nicht gebraucht, aber in vielen Anti-Husten-Mitteln enthalten, z. B. in Wick MediNaitTM). Und das Antibiotikum Linezolid(ZyvoxidTM). Deshalb sollten MAO-Hemmer, die die MAO irreversibel hemmen(Tranylcypromin, JatrosomTM), 3 Wochen vor OP auf das reversibel hemmende Moclobemid(MoclobemidTM, MoclobetaTM, AurorixTM) umgesetzt werden. Dieses sollte 1 Tag vor der OP abgesetzt werden(12). Zugleich sollten die oben erwähnten Medikamente mit indirekter sympathikomimetischer Wirkung perioperativ nicht angewandt werden. Das Antiparkinsonmedikament Selegilin(zahlreiche TMs), ebenfalls ein MAO-Hemmer(selektiv für MAO-B, aber irreversibel hemmend) aber wohl harmloser, sollte genauso behandelt werden wie die anderen MAO-Hemmer(14). Im Gegensatz zu einer erhöhten Konzentration von sympathikomimetischennnnnnnnnn Neurotransmittern führt eine erhöhte Konzentration von Serotonin im Synapsenspalt zum Serotoninsyndrom mit Sinustachykardie, Myocloni, Hyperreflexie, Agitation, Tremor und Mydriasis als häufigsten klinischen Symptomen(17). Als Auslöser kann die Kombination von Serotonin Wiederaufnahme hemmenden Psychopharmaka mit Medikamenten in Frage kommen, die ebenfalls zu einer erhöhten Konzentration von Serotonin im Synapsenspalt führen, wie Ketamin, Linezolid, Pethidin, Pentazocin, Tramadol, Metoclopramid, aber auch das Naturheilmittel Johanniskraut(14). Einen stark vereinfachten Überblick über momentane Empfehlungen zum Umgang mit perioperativer Psychopharmakotherapie(12,18), sowie der Praxis in unserem Klinikum finden Sie in der folgenden Tabelle(Die originalen Empfehlungen finden sie in(12)Huyse FJ et al: Psychotropic - 17 - drugs and the perioperative period: a proposal for a guideline in elective surgery, Psychosomatics Vol. 47, 2006, S. 8-22(Full Text über PubMed frei downloadbar) und in(18): Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nichtkardiochirurgischen Eingriffen : Gemeinsame Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, Der Anaesthesist Vol 59, 2010, S. 1041-50 Substanzgruppe Problematik Empfehlung Bemerkung Psychiatrisches Konsil Lithium Enges therapeutisches Fenster Kardiotoxizität Verringerung der Ausscheidung durch Diuretika, ACE-Hemmer, nicht steroidale Antirheumatika(NSAIDs) Absetzen, am besten 2 Tage vorher Keine akuten Entzugserscheinungen, deshalb kurzfristiges Absetzen ohne große Probleme möglich Monoaminooxidasehemmer(MAOs) Hemmung des Abbaus von Neurotransmittern führt bei sympathikomimetischer Stimulation zu erheblich vermehrter Ausschüttung von Noradrenalinertensive Krisen) und Serotonin(serotoninerge Krisen) Irreversibel wirkende MAOHemmer (Tranylcypromin) 2-3 Wochen vor OP ab- und auf reversibel wirkende (Moclobemid) umsetzen; diese am OP-Tag pausieren Tödlich verlaufende Angeraten hypertensive Verläufe beschrieben. Direkt wirkende Sympathikomimetika werden auch potenziert, aber immer noch viel weniger als indirekt wirkende Trizyklische Antidepressiva Kardiale Interaktionen, hypertensive Krisen, Anhebung der Krampfschwelle Am OP-Tag absetzen Nach klinischer Erfahrung weitgehend unproblematisch SerotoninWiederaufnahmeHemmer(SSRIs, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) Serotoninerge Am OP-Tag Krise(Gastrointestinale Symptome belassen und Blutungen, Kopfschmerzen, Anorexie, Agitation, Schlaflosigkeit Risiko gastrointestinaler Empfohlen Blutungen vergleichbar mit ASS und NSAIDs beides nicht kombinieren Lange Wirkungsdauer Andere Antidepressiva: Maprotilin, Mianserin, Mirtazapin, Venlaflaxin Teilweise ähnlich wie trizyklische Am OP-Tag Antidepressiva belassen Keine wesentlichen Komplikationen beschrieben Empfohlen Neuroleptika Extrapyramidale Symptome Am OP-Tag belassen Beim Auftreten extrapyramidaler Symptome: Adamantin, Biperiden Empfohlen Clozapin Agranulozytose, Hyperthermie, Kardiale Interaktionen, Hypotension Absetzen - 18 - Angeraten Empfohlen Angeraten Weitergeben am OP-Tag(frei nach der Leitlinie unserer Klinik zur Prämedikation): Calciumantagonisten, Alpha-2-Agonisten, Nitrate, Herzglykoside, Antiarrhythmika, Theophyllin, Protonenpumpenhemmer, H2-Blocker, Thyreostatika, Antikonvulsiva, Parkinson-Medikamente, Nitro- und Asthma-Sprays. Pausieren dagegen: Diuretika, ACE-Hemmer, AT2-Blocker, Thyroxinpräparate, Medikamente, die in der Prämedikation zusätzlich angesetzt werden können: Aspirationsprophylaxe Reduktion der Magensaftsekretion Cimetidin 400mg, Ranitidin 150-300 mg, Famotidin 2040 mg am Vorabend und am Morgen p. os Beschleunigung der Magenentleerung Metoclopramid 10 mg 15 min vorher i. v. Anhebung des Magensaft-pHs Natriumcitrat 20-30 ml hebt den pH auf mindestens 2,5(in der Regel gegeben unmittelbar vor Sectio Caesarea für den Fall, dass doch eine Allgemeinanästhesie nötig sein wird). - 19 - Literaturangaben 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Vandam L. To make the patient ready for anesthesia - Medical care for the surgical patient. Menlo Park California, Reading Massachusetts, London, Amsterdam, Don Mills Ontario, Sidney: Addison-Wesley Publishing Company Inc., 1984:1-302. Tolksdorf W, Schou J, Brenneisen A. Untersuchung zur Prämedikation in Deutschland 1998. 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