1 Migräne - Gesundes Arbeiten Tirol
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Pharmakoökonomische Analyse Migräne Kurzkonzept einer Erhebung 0 Ziel, Aufgabenstellung ............................................................................................... 2 1 Migräne ..................................................................................................................... 2 2 Wirkung auf den Menschen ....................................................................................... 4 3 Diagnostik .................................................................................................................. 5 3.1 Allgemeines ........................................................................................................ 5 3.2 Diagnostische Kriterien – Migräne ...................................................................... 8 4 Therapie .................................................................................................................... 9 5 Kostenblöcke ............................................................................................................10 6 Nutzenbetrachtung ...................................................................................................11 7 Empirische Erhebung................................................................................................11 7.1 Firmenauswahl ..................................................................................................11 7.2 Diagnosesicherung ............................................................................................12 7.3 Auswahl der TeilnehmerInnen ...........................................................................12 7.4 Datenerfassung .................................................................................................13 7.5 Arbeitsaufwand für den einzelnen Dienstnehmer ...............................................13 7.6 Organisation der Untersuchung .........................................................................13 8 Analyse .....................................................................................................................14 9 Schlussfolgerungen ..................................................................................................15 Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen 0 Ziel, Aufgabenstellung Die Fragestellung zielt auf die gesundheitsökonomische Analyse des Einsatzes einer Arzneimittelspezialität gegen Migräne ab. Wie gestaltet sich bei umfassender Betrachtung von Kosten und Nutzen ein breiterer Einsatz einer gegen Migräne wirkenden Arzneimittelspezialität das entstehende KostenNutzen Verhältnis? Überwiegt der Nutzen oder die Kosten im volkswirtschaftlichen als auch betriebswirtschaftlichen Sinne? 1 Migräne Epidemiologie Für Kopfschmerzen insgesamt wird eine Lebenszeitprävalenz von 71% angegeben. Diese 71% Spannungskopfschmerzen setzen sich (davon 3% zusammen aus chronisch), ca. ca. 38% 27% Migränekopfschmerzen und ca. 6% selteneren Kopfschmerzformen. In Österreich leiden 30,7 % der Bevölkerung unter primären Kopfschmerzen, davon sind 10,2% der Bevölkerung eindeutig als Migränepatienten definiert (5,6% ohne Aura und 2,3% mit Aura sowie 2,3% mit borderline Migräne). Davon sind mit die Frauen häufiger betroffen als Männer, wobei das Verhältnis 1:2.5 beträgt. Ebenso haben jüngere Menschen häufiger Probleme (59,8% jünger als 30) als Ältere (39,5% älter als 50). Sekundäre, d.h. auf anderen Erkrankungen beruhende Kopfschmerzen sind wesentlich seltener. Häufigkeit Die Häufigkeit der Migräne beträgt vor der Pubertät 4-5%. Die höchste Inzidenz der Migräneattacken tritt zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr auf. In dieser Lebensphase sind Frauen dreimal häufiger betroffen als Männer. Migräneattacken sind bei Frauen auch meist länger und intensiver. Die durchschnittliche Frequenz ist 1 mal monatlich (ca. 44,9% der Betroffenen), aber 20% der Betroffenen haben 1x wöchentlich eine Attacke. 19,7% haben quartalsweise Attacken und nur 13% einmal jährlich. Das bedeutet, dass Betroffene 13,4 Tage in einem Quartal (3 Monate) unter Migräne leiden, das bedeutet 53,6 Tage pro Jahr. Die Attacken dauern gewöhnlich 3 Stunden (34,3%)) bis zu 1 Tag (38,8%). Bei 26,9% dauert eine Attacke länger als einen Tag. Pharmakoökonomie Migräne – Ökonomie eines forcierten Arzneimitteleinsatzes ARWIG – Arbeitskreis wissenschaftsbasierte Gesundheitsversorgung (www.arwig.at) 2 Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen Gesundheitsproblem und Volkswirtschaft Zu den häufigsten Schmerzsyndromen und Gesundheitsstörungen in der Bevölkerung zählen Kopfschmerzen. Sie gehören auch zu den häufigsten Gründen, warum Patienten eine Hausarztpraxis aufsuchen. Arbeitnehmer sind in Österreich durchschnittlich 14 Tage im Jahr aufgrund von Migräne im Krankenstand, dies Arbeitstage im Jahr. Betroffene, die ergibt 6,8 Millionen verlorene während einer Attacke nicht im Krankenstand sind, haben eine sehr eingeschränkte Arbeitsfähigkeit (46,8%), wodurch sich die Arbeitsleistung reduziert. 39,6% aller Migränepatienten haben bezüglich ihrer Beschwerden noch nie einen Arzt konsultiert, 16,8% haben unregelmäßige Arztbesuche und 12,8% gehen regelmäßig zum Arzt. Mit rund 2,5 Milliarden € belastet der durch Migräne bedingte Arbeitsausfall die Volkswirtschaft der Bundesrepublik Deutschland jährlich, zusätzlich zu weiteren indirekten Kosten durch vorzeitige Berentung und den direkten Kosten der medizinischen Versorgung, wie Kosten für Medikamente, ambulante und stationäre Versorgung, Behandlungen in Reha-Einrichtungen und Behandlungskosten bei Auftreten von Folgeerscheinungen. In Europa war 1990 bei durchschnittlich 2% aller Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz eine Analgetika - Nephropathie ursächlich. Studien berichten, dass Migräne zu selten erkannt und nicht ausreichend behandelt wird. Bei nur 26% aller Patienten, die wegen Kopfschmerzen einen Arzt aufsuchten und bei denen nach den IHS-Kriterien (Klassifikation der Kopfschmerzen nach der International Headache Society) eine Migräne vorlag, wurde auch eine Migräne diagnostiziert. Häufig werden Kombinationspräparate verordnet, eine Migräneprophylaxe wird nur selten eingeleitet. Oft übersehen wird auch der medikamenteninduzierte Kopfschmerz. Dagegen zu häufig diagnostiziert wird der cervikogene Kopfschmerz. Auch in der Bevölkerung sind keine ausreichenden Kenntnisse über Bezeichnungen und Ursachen von Kopfschmerzen vorhanden. 50% aller Kopfschmerzpatienten glauben, dass eine körperliche Erkrankung Ursache für die Beschwerden ist. Nur 62% aller Migränepatienten und 36% aller Patienten mit episodischem Spannungskopfschmerz waren wegen ihrer Beschwerden im Laufe ihres Lebens beim Arzt . Pharmakoökonomie Migräne – Ökonomie eines forcierten Arzneimitteleinsatzes ARWIG – Arbeitskreis wissenschaftsbasierte Gesundheitsversorgung (www.arwig.at) 3 Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen Definition Die IHS (International Headache Society) unterscheidet in ihrer international gebräuchlichen Sekundäre Klassifikation Kopfschmerzen primäre sind und sekundäre symptomatische Kopfschmerzen. Kopfschmerzen, d.h. Symptom einer anderen Erkrankung, z.B. einer Veränderung des Gehirns oder seiner Häute oder einer metabolischen Störung. Sie werden kausal behandelt. Bei primären Kopfschmerzen ist der Schmerz Hauptsymptom und nicht Ausdruck einer anderen, strukturellen Erkrankung. Migräne und Spannungskopfschmerzen gehören zu den primären Kopfschmerzen und machen 92% aller Kopfschmerzerkrankungen aus . Diese beiden Kopfschmerzformen treten häufig gemeinsam bei einem Patienten auf. Klassifikation Klassifikation der Kopfschmerzen nach der International Headache Society (IHS) und der ICD-Klassifikation (Auszug aus „Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme in der 10. Revision (ICD-10)“) Primäre Kopfschmerzen (Auszug) G43.- Migräne G43.0 Migräne ohne Aura (Gewöhnliche Migräne) G43.1 Migräne mit Aura (Klassische Migräne) G43.2 Status migraenosus G43.3 Komplizierte Migräne G43.8 Sonstige Migräne Ophthalmoplegische Migräne Retinale Migräne G43.9 Migräne, nicht näher bezeichnet 2 Wirkung auf den Menschen Spannungskopfschmerzen können anfangs durch Stress und Wetterwechsel ausgelöst werden, im späteren Verlauf gibt es keine provozierenden Faktoren mehr. Bei der Migräne sind typische Triggerfaktoren bekannt. Triggerfaktoren sind biologische Faktoren oder Umwelteinflüsse, die bei entsprechender Disposition einen Migräneanfall provozieren können, aber nicht in jedem Fall Pharmakoökonomie Migräne – Ökonomie eines forcierten Arzneimitteleinsatzes ARWIG – Arbeitskreis wissenschaftsbasierte Gesundheitsversorgung (www.arwig.at) 4 Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen müssen. Sie sind Anlass, nicht Ursache einer Migräneattacke. Typische Auslöser eines Anfalls sind: Hormonschwankungen bei Frauen (Häufung von Migräneanfällen 2 Tage vor und während der Periode, bei Ersteinnahme von Hormonpräparaten zur Empfängnisverhütung und nach den Wechseljahren) Stress (Situationen mit psychisch-körperlicher Anspannung, Erwartungsangst, Entlastungsreaktionen nach Stress) („FeierabendMigräne“, „Wochenend-Migräne“) Bestimmte Substanzen: Alkohol, besonders Rotwein, bestimmte Käsesorten, Südfrüchte Änderungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (z.B. Ausschlafen am Wochenende) Lärm, Flackerlicht, Aufenthalt in großer Höhe, Kälte oder verqualmten Räumen Schwankungen des Koffeinspiegels bei regelmäßigem Koffeingenuss Hypoglykämie (z.B. durch ausgelassene Mahlzeiten) Wettereinflüsse Schokolade zählt entgegen früherer Auffassungen nicht zu den auslösenden Faktoren. Der Heißhunger auf Süßes scheint eher Symptom für eine bald folgende Migräneattacke zu sein. 3 Diagnostik 3.1 Allgemeines Die wichtigsten und in der Regel ausreichenden diagnostischen Mittel bei chronischen oder chronisch rezidivierenden Kopfschmerzen sind Anamnese und körperliche Untersuchung. Insbesondere bei den primären Kopfschmerzformen Migräne und Spannungskopfschmerzen stützt sich die Diagnose auf die anamnestische Beschreibung des typischen Schmerzcharakters in Verbindung mit einem normalen körperlichen und neurologischen Untersuchungsbefund. Ein Kopfschmerzfragebogen und ein Kopfschmerztagebuch erleichtern die Diagnosefindung. Ursachen von sekundären Kopfschmerzen (siehe Kapitel Differenzialdiagnosen) müssen vor Behandlungsbeginn durch Anamnese, Pharmakoökonomie Migräne – Ökonomie eines forcierten Arzneimitteleinsatzes ARWIG – Arbeitskreis wissenschaftsbasierte Gesundheitsversorgung (www.arwig.at) 5 Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen körperliche Untersuchung und ggf. weiterführende Diagnostik ausgeschlossen werden. Die Anamnese kann in Verbindung mit Symptomen ebenfalls wertvolle Hinweise liefern bei Verdacht auf sekundäre Kopfschmerzen. Anamnese Wichtige anamnestische Fragen können folgender Aufzählung entnommen werden: Schmerzen Zeitlich: seit welchem Alter, seit wann vermehrt, von Tageszeit abhängig, Dauer, Frequenz, Intervalle, Periodik Lokalisation: halbseitig, diffus, auf einen Bereich beschränkt, konstante Lokalisation oder wechselnd Charakter und Intensität: pulsierend, hämmernd, pochend, dumpf, drückend, stechend, zuckend, tief, oberflächlich, Allgemeinbefinden eingeschränkt Auslöser: Kopfhaltung, Husten, Pressen, Nahrungsmittel, Medikamente, Orthostase, Licht, Wetterwechsel, Umwelteinflüsse, Menstruation, psychische Einflüsse Lindernde Faktoren/Medikamente: Dunkelheit, Ruhe, Liegen, Schlaf, Kaffee Begleitsymptome: )Empfindungen, Lichtscheu, Übelkeit, Erbrechen, Ohrensausen, Ohnmacht, Gesicht Konjunktiven, und Flimmern, psychische sensorische Herzklopfen, Veränderungen, Bewusstseinsstörungen, (Miss- Schwindel, Rötung von neurologische Ausfälle, Blutdruckschwankungen, Nasenlaufen, Tränen, Schwitzen, gehäuftes Wasserlassen Eigenanamnese Vorerkrankungen; Trauma von Kopf oder HWS; hoher oder niedriger Blutdruck; Erkrankungen von Augen, Ohren, Zähnen, Nasennebenhöhlen...; bekanntes Anfallsleiden, Meningitis; Stoffwechselerkrankungen; vegetative Beschwerden: Schlaf, Verdauung, Orthostatische Probleme; Genuss- und Suchtmittel, Medikamente; psychische Komponenten: Depression, Erschöpfung; Überlastung, Nervosität, Angst, Lebensumstände, Tagesablauf, Arbeitsplatz und -atmosphäre Pharmakoökonomie Migräne – Ökonomie eines forcierten Arzneimitteleinsatzes ARWIG – Arbeitskreis wissenschaftsbasierte Gesundheitsversorgung (www.arwig.at) 6 Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen Familienanamnese: Nervenkrankheiten, familiäre Kopfschmerzbelastung: bekannte/gehäufte Kopfschmerzen Bisher durchgeführte Kopfschmerzdiagnostik mit Ergebnissen Bisherige Kopfschmerzbehandlung: Medikamente/Schmerzmittel (Dosis, Dauer, Therapieerfolg); sonstige Therapien Empfehlungen zur Anamnese Folgende anamnestische Fragen sollten gestellt werden: Schmerzen: Beginn, Dauer, Frequenz, Charakter, Auslöser, lindernde Begleitsymptome Eigenanamnese Schmerzmittel Familiäre (Kopf-)Schmerzbelastung Bisherige Kopfschmerzdiagnostik und -behandlung zu Vorerkrankungen, Lokalisation, Intensität, Faktoren/Medikamente, Medikamenten, besonders Körperliche allgemeinmedizinische Untersuchung Die körperliche allgemeinmedizinische Untersuchung sollte folgende Bereiche umfassen: Allgemeinsymptome: Dyspnoe; vermehrtes Schwitzen; Einflussstauung, Ödeme, Lymphknotenschwellungen, Hautveränderungen, Anämische Zeichen; Tremor, Alkoholfötor, Temperaturerhöhung Thorax (Herz- und Lungenauskultation, -perkussion) Herzgeräusche, rhythmusstörungen, Emphysem, Lungenstauung Blutdruckmessung beidarmig (Leitlinie Hypertonie), Hyper-/Hypotonie, Pulsstatus: Seitendifferenz Vaskulärer Status (Halsarterien, Art. temporalis): Verhärtung, Strömungsgeräusche HWS und Nacken: Beweglichkeit, verhärtete Muskulatur Gesicht, Rachen, Kopf: Kalottenklopfschmerz, Verletzungen, Hämatome, Entzündungen, Knochenveränderungen, Narben, Zahnstatus, Zahnprothese, Kauakt, NNH: Druck- oder Klopfempfindlichkeit Augen – Bulbustonus (Betasten Hintergrundspiegelung), Visus Augeninnendruck, Stauungspapille, des Bulbus), Fundus (Fingerzählen): hypertensive (AugenErhöhter Retinopathie, Visusminderung Pharmakoökonomie Migräne – Ökonomie eines forcierten Arzneimitteleinsatzes ARWIG – Arbeitskreis wissenschaftsbasierte Gesundheitsversorgung (www.arwig.at) 7 Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen Ohren (Gehör) (z.B. durch Fingerreiben): Hypakusis Diagnostische Kriterien – Migräne 3.2 Hauptmerkmale der Migräne ohne Aura 1. Kopfschmerz meist einseitig 2. pulsierend 3. mäßig bis stark, erhebliche Einschränkung der Tagesaktivität 4. Schmerzverstärkung durch körperliche Aktivität Begleitmerkmale der Migräne ohne Aura 1. Übelkeit (in fast 100% der Fälle) 2. Erbrechen (40-50%) 3. Lichtempfindlichkeit (60%) 4. Lärmempfindlichkeit (50%) Es sollten für die Diagnose Migräne ohne Aura mindestens zwei Hauptmerkmale und ein Begleitmerkmal vorliegen. Zusätzlich sollten zur Diagnosestellung mindestens fünf solcher Attacken der jetzigen Attacke vorausgegangen sein, die Dauer der Attacken sollte zwischen 4 und 72 Stunden gelegen haben und sekundäre Kopfschmerzen sollten durch Anamnese und klinische Untersuchung (ggf. weiterführende Diagnostik bei V.a. organische Ursache) ausgeschlossen sein. Viele Patienten berichten von einem Beginn der Schmerzen im Nacken, die dann im weiteren Verlauf halbseitig zur Stirn ausstrahlen, und von zusätzlichen Nackenverspannungen. Diese sind aber nicht Ursache des Migränekopfschmerzes, sondern eher Folge der Schmerzen; die Migräne projiziert sozusagen Schmerz in den Nacken. Die Migräne mit Aura (10-20% aller Migränepatienten) ist durch begleitende neurologische Reiz- und Ausfallerscheinungen, meist visueller Art, gekennzeichnet, die sich langsam über 5-20 Minuten entwickeln und bis zu 60 Minuten dauern. Zu den klassischen Aurasymptomen gehören homonyme Sehstörungen, einseitige Sensibilitätsstörungen oder Paresen und aphasische Störungen. Häufige Form der visuellen Aura ist das Flimmerskotom. Dieses Skotom beginnt in der Regel am Fixationspunkt und vergrößert sich langsam. Die Randzonen stellen sich gezackt und flimmernd dar. Die Dauer einer visuellen Aura sollte sich im Bereich von 5-30 Minuten bewegen. Die sensiblen Pharmakoökonomie Migräne – Ökonomie eines forcierten Arzneimitteleinsatzes ARWIG – Arbeitskreis wissenschaftsbasierte Gesundheitsversorgung (www.arwig.at) 8 Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen Störungen verteilen sich typischerweise einseitig auf die Mund- und Handregion (cheiro-orale Hemihypästhesie). Motorische Ausfälle sind selten. Ein- und derselbe Migräniker kann sowohl unter einer Migräne mit als auch ohne Aura leiden. Isolierte visuelle Auren können bei Migränikern mit einer Eigenanamnese für eine Migräne bzw. bei einer familiären Belastung mit einer Migräne auftreten. Die Diagnose einer isolierten visuellen Migräneaura kann nur gestellt werden, wenn durch entsprechende technische Untersuchungen (MR-Angiographie) organische Ursachen ausgeschlossen wurden. 4 Therapie Behandlungsindikation und -ziel Der akute Migräneanfall erfordert eine medikamentöse Therapie. Dadurch soll der Anfall kupiert oder eine deutliche Besserung von Kopfschmerz und vegetativer Begleitsymptomatik erreicht werden. Als erfolgreich eingestuft wird die Therapie des Anfalls, wenn eine Besserung der Kopfschmerzen von schwer oder mittelschwer auf leicht oder kopfschmerzfrei innerhalb von 2 Stunden nach Applikation des Präparats erreicht werden konnte und diese Wirkung bei 2 von 3 Migräneattacken reproduzierbar war. Medikamentöse Therapie der Migräne Die medikamentöse Behandlung zur Anfallskupierung sollte frühzeitig erfolgen, allerdings erst dann, wenn der Patient sich aus seiner Erfahrung sicher ist, dass es sich bei seinen Kopfschmerzen um eine Migräneattacke handelt. Zudem sollte eine Migräneattackenbehandlung nicht häufiger als 6-8x im Monat erfolgen. Eine stratifizierte Behandlung hat gegenüber einer Stufentherapie bessere Ergebnisse. 5 Dokumentation Ziele: Verringerung der Krankenstandstage bei Studienpatienten Erhöhung der Lebensqualität für Dokumentation: Pharmakoökonomie Migräne – Ökonomie eines forcierten Arzneimitteleinsatzes ARWIG – Arbeitskreis wissenschaftsbasierte Gesundheitsversorgung (www.arwig.at) 9 Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen Arzt: Nummer, epidemiologische Daten (Alter, Geschlecht, Häufigkeit der Anfälle bisher) Patient: Schmerztagebuch Lebensqualität (Fragen?) 6 Kostenblöcke Die für die Analyse von Kosten relevanten Bereiche betreffen: 1. Direkte Kosten – Arzneimittelkosten, Behandlungskosten, Diagnosekosten 2. Indirekte Kosten – Arbeitsausfallskosten (Entgeltfortzahlung), 3. Intangible Kosten – Lebensqualität Ein entsprechendes Instrumentarium zur Erfassung dieser Kosten ist mit ausgewählten Betroffenen und der jeweiligen Institution zu erarbeiten, genauso wie die Inhalte mit den Verantwortlichen (Firmenvertreter, Angestelltenvertreter) abzuklären sind. Fehlzeiten sind störend als Kostenfaktor und als Störfaktor. Als Kostenfaktor fallen vor allem an: Sinkende Produktivität Hohe Absentismusraten Beschäftigtenfluktuation Hohe indirekte Personalkosten Etwaige erhöhte Versicherungsprämien Indirekt: Schlechtes Firmenimage Mangelnde Arbeitsmoral Niedrige Arbeitszufriedenheit Negative Einstellung der Mitarbeiter zum Unternehmen Absinken der Attraktivität des Arbeitnehmers auf dem Arbeitsmarkt Pharmakoökonomie Migräne – Ökonomie eines forcierten Arzneimitteleinsatzes ARWIG – Arbeitskreis wissenschaftsbasierte Gesundheitsversorgung (www.arwig.at) 10 Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen Nur ausgewählte Kostenbereiche lassen sich hinreichend quantifizieren. 7 Nutzenbetrachtung Ein prophylaktischer Einsatz von medikamentöser Therapie kann sowohl den akuten Migriäneanfall, als auch der chronische Form der Migräne prophylaktisch begegnen. Durch die Begegnung der Migräne kann die Produktivität erhöht werden, da international belegt ist, dass es zu erheblichen Produktivitätsverlusten aufgrund Arbeitsausfall kommt. Dieser Bereich wird der zentrale Ansatzpunkt der Kosten-Nutzen-Betrachtungen sein. 8 Empirische Erhebung Die empirische Erhebung in einer Firma hat neben den allgemeinen datenschutzrechtlichen Vereinbarungen vor allem die Genehmigung der Beteiligten Akteure (Firmenverantwortliche, Angestellten- und Arbeitervertreter zu umfassen. Daneben ist die absolute Vertraulichkeit der Daten, die Anonymität und die allgemeine Geheimhaltung von medizinischen Diagnosen gegenüber der Firma selbst sicherzustellen. Die emprische Erhebung sollte sich nicht nur auf die Migräne beschränken, sondern um andere Gründe ausschließen zu können auch Problembereiche des allgemeinen Fehlzeiten-Management umfassen. Während die medizinische notwendigen entschuldigte Fehlzeiten und ausgeschlossen) (gesetzliche unentschuldigte rund 3 Prozent Gesundheitsförderungsprogramm motivationsbedingten Fehlzeiten Regelungen, Fehlzeiten sind ausmachen erfassbar rund Kuren, 2 von und sind, Prozent Rehabilitation, vornherein von betragen und sind nur einem die durch systematische und systemische Intervention verbesserbar. Dabei sind auch die Zusammenhänge zwischen Arbeit, Gesundheit und Krankheit zu beachten, ohne hier auf Details einzugehen. Ein Erfassungsinstrument für diesen Bereich muss auch die typischen Gesetzmäßigkeiten der krankheitsbedingten Fehlzeiten inkludieren, die Analyse von Fehlzeiten hat sich mittlerweile als ein wesentliches Kapitel der Unternehmensberatung entwickelt. 8.1 Als Firmenauswahl Firma eignen sich Unternehmungen, die folgenden Charakteristika genügen: Pharmakoökonomie Migräne – Ökonomie eines forcierten Arzneimitteleinsatzes ARWIG – Arbeitskreis wissenschaftsbasierte Gesundheitsversorgung (www.arwig.at) 11 Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen Ideal Dienstleistungssektor, keine schweren körperliche Tätigkeiten Frauenanteil mindestens 60 % Geringe arbeitnehmerbezogene Substituierbarkeit der Tätigkeit Sparte mit hohem direkten Kundenkontakt Branche mit hohem Konkurrenzdruck Anzahl der DienstnehmerInnen > 5.000 (ergibt rund 500 Patienten mit Verdacht auf Migräne) Unter Berücksichtigung einer angenommenen Therapieüberlegenheit gegenüber keiner medikamentösen Therapie ist davon auszugehen, dass mit 500 Studienteilnehmern im engeren Sinne ein Nachweis der Überlegenheit leicht zu führen sein sollte. Entsprechende Aufschlagsätze sind bei zu erwartender geringer Compliance zu berücksichtigen, was mit Arzneimittelspezifika in Zusammenhang steht (Nebenwirkungen,..). Danaben ist auch ein Aufschlagsfaktor zu berücksichtigen, falls mehr als die Hälfte der potenziellen Patienten bereits über eine entsprechende Medikation verfügt. 8.2 Diagnosesicherung Zur Diagnosesicherung wird ein mehrstufiges Verfahren vorgeschlagen: 1. Diagnoseschnelltest 2. Diagnose-Detailtest (zur Spezifitätserhöhung) 3. Medizinische Untersuchung im Rahmen der Routinekontakte zum Gesundheitsversorgungssystem, um die Unbedenklichkeit bzw. etwaige andere Ursachen der Migräne ausschließen zu können. 8.3 Auswahl der TeilnehmerInnen Einschlusskriterien: 1. Personen mit möglichst eindeutig diagnostizierter Migräne Ausschlusskriterien: 1. Personen mit unklarer Migränediagnose 2. Personen mit möglicher organischer Ursache 3. Personen mit relevanter Komorbidität (noch zu spezifizieren) 4. Personen, die bereits mit Triptanen medikamentös behandelt werden oder in den letzten 6 Monaten behandelt wurden Pharmakoökonomie Migräne – Ökonomie eines forcierten Arzneimitteleinsatzes ARWIG – Arbeitskreis wissenschaftsbasierte Gesundheitsversorgung (www.arwig.at) 12 Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen 5. Personen mit Kontraindikationen gegenüber dem Einsatz des gewählten Präparatest 6. Personen, bei denen auf eine geringe Compliance schließen lassen 7. Personen jünger als 15 und älter als 60. 8.4 Datenerfassung Eine Erfassung von Daten mit Hilfe eines Intranetbasierten Datenbanksystems erscheint sinnvoll und für die Analyse leicht verwertbar, da sämtliche Plausibilitätskontrollen und Dateneingaben wegfielen. Die Erstellung einer Eingabemaske auf einer üblichen Plattform und das Erfassen im Rahmen eines Intranets unter Aufsicht zwecks Datenschutz erscheint ein ökonomischer Weg zu sein. Die Einbindung des betriebsärztlichen Dienstes erscheint geboten, gewollt und eine interne Förderung im Sinne eines betrieblichen Gesundheitsförderungsprogrammes erscheint angemessen. 8.5 Arbeitsaufwand für den einzelnen Dienstnehmer Der Arbeitsaufwand für die Diagnostik betriff ungefähr 5 Minuten. Dies umfasst die primäre Screening-Prozedur, die eventuell bereits mit der Detaildiagnostik verbunden (erfassungsabhängig). Begleitphänomene Aus Nebeneffekt dieser Erhebung sollte eine grobe Analyse der Stresssituation des Arbeitnehmers sowie die ergonomischen Verhältnisse im Zuge der gleichen Erhebung vorgenommen werden. Diese Einflussfaktoren sind für betriebliche Ausfallsanalysen von Bedeutung und wären für eine multivariate Analyse von entscheidender Bedeutung, um die Gefahr von Störeinflüssen (Confounding) zu reduzieren. 8.6 Organisation der Untersuchung Folgende Schritte erweisen sich als erforderlich: 1. Firmenauswahl 2. Kontaktnahme mit der Unternehmung und Einholung der prinzipiellen Einverständnis 3. Erarbeitung des Erhebungstools und der firmenmäßigen Genehmigung 4. Einholung der Bereitschaft der Verantwortlichen inkl. betriebsärztlicher Dienst Pharmakoökonomie Migräne – Ökonomie eines forcierten Arzneimitteleinsatzes ARWIG – Arbeitskreis wissenschaftsbasierte Gesundheitsversorgung (www.arwig.at) 13 Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen 5. Organisation und Durchführung des Screenings (Stufe 1 oder kombiniert mit Stufe 2) 6. Analyse der Ergebnisse 7. Detailabklärung der Diagnose (Stun 8. 9. 10. 11.de 2 oder ärztlich) 12.Studienteilnahmebereitschaft und ärztliche Bestätigung (Ausschluss anderer Erkrankungen) 13.Studienteilnehmer auswählen 14.Medikation beginnen 15.Erfassung der Ausfallszeiten nach Dauer und Gründen personenbezogen und ohne Firmenkenntnis der Details 16.Studienbeobachtung - Interimsanalysen 17.Lebensqualität bzw. flankierende Erfassung 18. Studienabschluss 19.Datenanalyse 20.Kosten-Nutzen-Berechnungen 9 Analyse Die Datenanalyse ist für die Abschätzung der Kosten-Nutzenrelation mit Hilfe epidemiologischer Modelle vorzunehmen. Der Grund liegt in der erforderlichen Abgrenzung von betrieblichen Ausfallszeiten mit Komorbidität, Medikamentenkonsum und der Altersstrukturberücksichtigung von Subeinheiten dieser Firma. Darüber hinaus ist die branchenspezifische Personalausfallszeit den Analysen gegenüberzustellen. Auf der epidemiolgisch-statistischen Basis können die Kosten- und die Nutzenkomponenten innerhalb eines fest definierten Zeitraumes von z. B. einem Jahr geschlechts- und altersspezifisch vorgenommen werden. Ein Schluss auf die österreichische Bevölkerung ist nur mittels Hochrechnungsgewichten denkbar, die Verallgemeinerung jedoch prinzipiell problematisch, da die Firmenauswahl in keiner Weise Ansprüchen der Repräsentativität gehorchen kann. Mittels Sensitivitätsanalysen kann jedoch eine prinzipielle „Konfidenzintervallermittlung“ vorgenommen werden. Pharmakoökonomie Migräne – Ökonomie eines forcierten Arzneimitteleinsatzes ARWIG – Arbeitskreis wissenschaftsbasierte Gesundheitsversorgung (www.arwig.at) 14 Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen Sowohl die Erhebung als auch die Analyse der Daten hat zwischen gesundheitsrelevanten Fehlzeiten und motivationsbedingten Fehlzeiten zu unterscheiden. Eine parallele Erfassung dieser als Hauptgründe geltenden Fehlzeitenursachen sind nicht nur für das betriebliche Gesundheitsmanagement, sondern auch für eine etwaige Verbesserung der Arbeitssituation interessant. Eine Unternehmung könnte daher auch aus den Erfassungen der flankierenden Ergebnissen Kenntnis über die internen Probleme erhalten um gegebenenfalls gegenzusteuern. 10 Schlussfolgerungen Die Migräne stellt ein großes Gesundheitsproblem dar. Vor allem Produktivitätsausfall ist einer der kostenverursachenden Komponenten, nebst Lebensqualitätseinschränkungen auf der persönlichen Ebene. Der Einsatz von modernen Arzneimittelspezislitäten gegen Migräne ist bei Patienten grundsätzlich angezeigt. Diese Arzneimittel verursachen Kosten, können jedoch (einem anderen Bereich der volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung) Einsparungen gegenüber gestellt werden. Um nun festzustellen, ob ein forcierter Einsatz einen Nutzen oder einen Kostenüberhang besitzt, sollte eine entsprechende Studie durchgeführt werden. Die Auswahl einer entsprechenden Unternehmung ist dafür geeignet, einen solchen Effekt nachzuweise, wenngleich auch mit Einschränkungen hinsichtlich der nationalweitern Verallgemeinerbarkeit. Auf diesen Umstand muss bei einer Hochrechnung besonders eingegangen werden. Die Erfassung der Aufwendungen und der prinzipiellen Einsparungen (in Form von Nichtausfall) stellen das Grobgerüst dieser Erhebung dar. Eins solche Erhebung könnte aus Gründen der Ökonomie mittels Einsatzes moderner Kommunikationsmethoden (firmenspezifisches Intranet) erfolgen. Ein Schnelltest mittels drei Fragen, gefolgt von einem detaillierteren Erfassungsinstrument erscheint erforderlich, um die Spezifität der Erfassung zu erhöhen und die Anwendung der Arzneimittelspezialität patientengerechter zu gestalten. Hintergrundinformationen zur Migräne: Die Diagnose der Migräne kann nur durch ein gezieltes Befragen des Patienten gestellt werden. Technische Untersuchungen durch EEG (Elektroenzephalogramm), EKG (Elektrokardiogramm), Ultraschall-DopplerSonografie, CT (Computertomographie)oder MRT (Magnet-Resonanz-Tomographie) sind bei Migränepatienten normal nicht notwendig und werden nur dann eingesetzt wenn Verdacht auf andere Erkrankungen besteht wie Schlaganfall, Epilepsie oder Entzündungen und Tumoren des Gehirns oder im Kopfbereich. Pharmakoökonomie Migräne – Ökonomie eines forcierten Arzneimitteleinsatzes ARWIG – Arbeitskreis wissenschaftsbasierte Gesundheitsversorgung (www.arwig.at) 15 Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen Die Ursachen für die Migräne sind noch nicht endgültig geklärt. Genetische Faktoren spielen eine wesentliche Rolle. 40% der Blutsverwandten ersten Grades leiden ebenfalls an Migräne oder werden daran erkranken. Bei einer besonders schweren Unterform der Migräne mit langandauerenden Lähmungserscheinungen (hemiplegische Migräne) konnten mittlerweile verschiedene Gendefekte identifiziert werden. Dieser Gendefekt führt zu einer Störung der Erregbarkeit der Gehirnzellen. Hier spricht man von einer sog. Kanalerkrankung. Eine Störung der Erregbarkeit der Gehirnzellen bei Migränepatienten ist auch zwischen den Migräneattacken vorhanden und resultiert in einer veränderten Verarbeitung von Sinnesreizen. Während Normalpersonen in der Lage sind sich an häufig wiederholende Reize schnell zu gewöhnen führt dies bei Migränepatienten zu einer fortgesetzten Aktivierung mit erhöhtem Energieverbrauch des Gehirns. Während der Attacke kommt es dann zu einem Zusammenbruch des körpereigenen Schmerzabwehrsystems. Dies wird als starker Kopfschmerz empfunden. Zusätzlich werden schmerzverstärkende und gefäßerweiternde Überträgerstoffe (Neurotransmitter) im Bereich der Hirnhäute und Blutgefäße des Kopfes freigesetzt, die den Kopfschmerz verstärken und ihm einen pochenden Charakter geben. Moderne Migränemedikamente blockieren die Freisetzung und Wirkung dieser Neurotransmitter. ANHANG: Rasmussen BK, Jensen R, Olesen J. Impact of headache on sickness absence and utilisation of medical services: a Danish population study. J Epidemiol Community Health. 1992 Aug;46(4):443-446 Glostrup Population Studies, Department of Internal Medicine C, Glostrup Hospital, Denmark. STUDY OBJECTIVE--The aim was to study the extent and type of health service utilisation, medication habits, and sickness absence due to the primary headaches. DESIGN--This was a cross sectional epidemiological survey of headache disorders in a general population. Headache was diagnosed according to a structured interview and a neurological examination using the criteria of the International Headache Society. SETTING--A random sample of 25-64 year-old individuals was drawn from the Danish National Central Person Registry. All subjects were living in the Copenhagen County. PARTICIPANTS--740 subjects participated (76% of the sample); 119 had migraine and 578 had tension type headache. MAIN RESULTS--Among subjects with migraine 56% Pharmakoökonomie Migräne – Ökonomie eines forcierten Arzneimitteleinsatzes ARWIG – Arbeitskreis wissenschaftsbasierte Gesundheitsversorgung (www.arwig.at) 16 Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen had, at some time, consulted their general practitioner because of the migraine. The corresponding percentage among subjects with tension type headache was 16. One or more specialists had been consulted by 16% of migraine sufferers and by 4% of subjects with tension type headache. The consultation rates of chiropractors and physiotherapists were 5-8%. Hospital admissions and supplementary laboratory investigations due to headache were rare (< 3%). Half of the migraine sufferers and 83% of subjects with tension type headache in the previous year had managed with at least one type of drug in the current year. Acetylsalicylic acid preparations and paracetamol were the most commonly used analgesics. Prophylaxis of migraine was used by 7%. In the preceding year 43% of employed migraine sufferers and 12% of employed subjects with tension type headache had missed one or more days of work because of headache. Most common was 1-7 days off work. The total loss of workdays per year due to migraine in the general population was estimated at 270 days per 1000 persons. For tension type headache the corresponding figure was 820. Women were more likely to consult a practitioner than men, whereas no significant sex difference emerged as regards absenteeism from work. CONCLUSIONS--The impact of the headache disorders on work performance in the general population is substantial, and the disorders merit increased attention. Pharmakoökonomie Migräne – Ökonomie eines forcierten Arzneimitteleinsatzes ARWIG – Arbeitskreis wissenschaftsbasierte Gesundheitsversorgung (www.arwig.at) 17
