1 Migräne - Gesundes Arbeiten Tirol

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Pharmakoökonomische Analyse Migräne
Kurzkonzept einer Erhebung
0
Ziel, Aufgabenstellung ............................................................................................... 2
1
Migräne ..................................................................................................................... 2
2
Wirkung auf den Menschen ....................................................................................... 4
3
Diagnostik .................................................................................................................. 5
3.1
Allgemeines ........................................................................................................ 5
3.2
Diagnostische Kriterien – Migräne ...................................................................... 8
4
Therapie .................................................................................................................... 9
5
Kostenblöcke ............................................................................................................10
6
Nutzenbetrachtung ...................................................................................................11
7
Empirische Erhebung................................................................................................11
7.1
Firmenauswahl ..................................................................................................11
7.2
Diagnosesicherung ............................................................................................12
7.3
Auswahl der TeilnehmerInnen ...........................................................................12
7.4
Datenerfassung .................................................................................................13
7.5
Arbeitsaufwand für den einzelnen Dienstnehmer ...............................................13
7.6
Organisation der Untersuchung .........................................................................13
8
Analyse .....................................................................................................................14
9
Schlussfolgerungen ..................................................................................................15
Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen
0
Ziel, Aufgabenstellung
Die Fragestellung zielt auf die gesundheitsökonomische Analyse des Einsatzes
einer Arzneimittelspezialität gegen Migräne ab. Wie gestaltet sich bei
umfassender Betrachtung von Kosten und Nutzen ein breiterer Einsatz einer
gegen Migräne wirkenden Arzneimittelspezialität das entstehende KostenNutzen
Verhältnis?
Überwiegt
der
Nutzen
oder
die
Kosten
im
volkswirtschaftlichen als auch betriebswirtschaftlichen Sinne?
1 Migräne
Epidemiologie
Für Kopfschmerzen insgesamt wird eine Lebenszeitprävalenz von 71%
angegeben.
Diese
71%
Spannungskopfschmerzen
setzen
sich
(davon
3%
zusammen
aus
chronisch),
ca.
ca.
38%
27%
Migränekopfschmerzen und ca. 6% selteneren Kopfschmerzformen.
In Österreich leiden 30,7 % der Bevölkerung unter primären Kopfschmerzen,
davon sind 10,2% der Bevölkerung eindeutig als Migränepatienten definiert
(5,6% ohne Aura und 2,3% mit Aura sowie 2,3% mit borderline Migräne).
Davon sind mit die Frauen häufiger betroffen als Männer, wobei das Verhältnis
1:2.5 beträgt. Ebenso haben jüngere Menschen häufiger Probleme (59,8%
jünger als 30) als Ältere (39,5% älter als 50).
Sekundäre, d.h. auf anderen Erkrankungen beruhende Kopfschmerzen sind
wesentlich seltener.
Häufigkeit
Die Häufigkeit der Migräne beträgt vor der Pubertät 4-5%. Die höchste
Inzidenz der Migräneattacken tritt zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr auf.
In dieser Lebensphase sind Frauen dreimal häufiger betroffen als Männer.
Migräneattacken sind bei Frauen auch meist länger und intensiver.
Die
durchschnittliche
Frequenz
ist
1
mal
monatlich
(ca.
44,9%
der
Betroffenen), aber 20% der Betroffenen haben 1x wöchentlich eine Attacke.
19,7% haben quartalsweise Attacken und nur 13% einmal jährlich.
Das bedeutet, dass Betroffene 13,4 Tage in einem Quartal (3 Monate) unter
Migräne leiden, das bedeutet 53,6 Tage pro Jahr. Die Attacken dauern
gewöhnlich 3 Stunden (34,3%)) bis zu 1 Tag (38,8%). Bei 26,9% dauert eine
Attacke länger als einen Tag.
Pharmakoökonomie Migräne – Ökonomie eines forcierten Arzneimitteleinsatzes
ARWIG – Arbeitskreis wissenschaftsbasierte Gesundheitsversorgung (www.arwig.at)
2
Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen
Gesundheitsproblem und Volkswirtschaft
Zu den häufigsten Schmerzsyndromen und Gesundheitsstörungen in der
Bevölkerung zählen Kopfschmerzen. Sie gehören auch zu den häufigsten
Gründen, warum Patienten eine Hausarztpraxis aufsuchen.
Arbeitnehmer sind in Österreich durchschnittlich 14 Tage im Jahr aufgrund
von Migräne im Krankenstand, dies
Arbeitstage
im Jahr. Betroffene, die
ergibt
6,8 Millionen verlorene
während einer Attacke
nicht
im
Krankenstand sind, haben eine sehr eingeschränkte Arbeitsfähigkeit
(46,8%), wodurch sich die Arbeitsleistung reduziert.
39,6% aller Migränepatienten haben bezüglich ihrer Beschwerden noch nie
einen Arzt konsultiert, 16,8% haben unregelmäßige Arztbesuche und
12,8% gehen regelmäßig zum Arzt.
Mit rund 2,5 Milliarden € belastet der durch Migräne bedingte Arbeitsausfall die
Volkswirtschaft
der
Bundesrepublik
Deutschland
jährlich,
zusätzlich
zu
weiteren indirekten Kosten durch vorzeitige Berentung und den direkten
Kosten
der
medizinischen
Versorgung,
wie
Kosten
für
Medikamente,
ambulante und stationäre Versorgung, Behandlungen in Reha-Einrichtungen
und Behandlungskosten bei Auftreten von Folgeerscheinungen. In Europa war
1990 bei durchschnittlich 2% aller Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
eine Analgetika - Nephropathie ursächlich.
Studien berichten, dass Migräne zu selten erkannt und nicht ausreichend
behandelt wird. Bei nur 26% aller Patienten, die wegen Kopfschmerzen einen
Arzt aufsuchten und bei denen nach den IHS-Kriterien (Klassifikation der
Kopfschmerzen nach der International Headache Society) eine Migräne vorlag,
wurde auch eine Migräne diagnostiziert. Häufig werden Kombinationspräparate
verordnet, eine Migräneprophylaxe wird nur selten eingeleitet. Oft übersehen
wird auch der medikamenteninduzierte Kopfschmerz. Dagegen zu häufig
diagnostiziert wird der cervikogene Kopfschmerz.
Auch in der Bevölkerung sind keine ausreichenden Kenntnisse über
Bezeichnungen und Ursachen von Kopfschmerzen vorhanden. 50% aller
Kopfschmerzpatienten glauben, dass eine körperliche Erkrankung Ursache für
die Beschwerden ist. Nur 62% aller Migränepatienten und 36% aller Patienten
mit episodischem Spannungskopfschmerz waren wegen ihrer Beschwerden im
Laufe ihres Lebens beim Arzt .
Pharmakoökonomie Migräne – Ökonomie eines forcierten Arzneimitteleinsatzes
ARWIG – Arbeitskreis wissenschaftsbasierte Gesundheitsversorgung (www.arwig.at)
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Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen
Definition
Die IHS (International Headache Society) unterscheidet in ihrer international
gebräuchlichen
Sekundäre
Klassifikation
Kopfschmerzen
primäre
sind
und
sekundäre
symptomatische
Kopfschmerzen.
Kopfschmerzen,
d.h.
Symptom einer anderen Erkrankung, z.B. einer Veränderung des Gehirns oder
seiner Häute oder einer metabolischen Störung. Sie werden kausal behandelt.
Bei primären Kopfschmerzen ist der Schmerz Hauptsymptom und nicht
Ausdruck
einer
anderen,
strukturellen
Erkrankung.
Migräne
und
Spannungskopfschmerzen gehören zu den primären Kopfschmerzen und
machen
92%
aller
Kopfschmerzerkrankungen
aus
.
Diese
beiden
Kopfschmerzformen treten häufig gemeinsam bei einem Patienten auf.
Klassifikation
Klassifikation der Kopfschmerzen nach der International Headache Society
(IHS) und der ICD-Klassifikation (Auszug aus „Internationale statistische
Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme in der 10.
Revision (ICD-10)“)
Primäre Kopfschmerzen (Auszug)
G43.- Migräne
G43.0 Migräne ohne Aura (Gewöhnliche Migräne)
G43.1 Migräne mit Aura (Klassische Migräne)
G43.2 Status migraenosus
G43.3 Komplizierte Migräne
G43.8 Sonstige Migräne
 Ophthalmoplegische Migräne
 Retinale Migräne
G43.9 Migräne, nicht näher bezeichnet
2 Wirkung auf den Menschen
Spannungskopfschmerzen können anfangs durch Stress und Wetterwechsel
ausgelöst werden, im späteren Verlauf gibt es keine provozierenden Faktoren
mehr. Bei der Migräne sind typische Triggerfaktoren bekannt. Triggerfaktoren
sind biologische Faktoren oder Umwelteinflüsse, die bei entsprechender
Disposition einen Migräneanfall provozieren können, aber nicht in jedem Fall
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Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen
müssen. Sie sind Anlass, nicht Ursache einer Migräneattacke. Typische
Auslöser eines Anfalls sind:

Hormonschwankungen bei Frauen (Häufung von Migräneanfällen 2 Tage
vor und während der Periode, bei Ersteinnahme von Hormonpräparaten
zur Empfängnisverhütung und nach den Wechseljahren)

Stress
(Situationen
mit
psychisch-körperlicher
Anspannung,
Erwartungsangst, Entlastungsreaktionen nach Stress) („FeierabendMigräne“, „Wochenend-Migräne“)

Bestimmte
Substanzen:
Alkohol,
besonders
Rotwein,
bestimmte
Käsesorten, Südfrüchte

Änderungen
des
Schlaf-Wach-Rhythmus
(z.B.
Ausschlafen
am
Wochenende)

Lärm, Flackerlicht, Aufenthalt in großer Höhe, Kälte oder verqualmten
Räumen

Schwankungen des Koffeinspiegels bei regelmäßigem Koffeingenuss

Hypoglykämie (z.B. durch ausgelassene Mahlzeiten)

Wettereinflüsse
Schokolade zählt entgegen früherer Auffassungen nicht zu den auslösenden
Faktoren. Der Heißhunger auf Süßes scheint eher Symptom für eine bald
folgende Migräneattacke zu sein.
3 Diagnostik
3.1
Allgemeines
Die wichtigsten und in der Regel ausreichenden diagnostischen Mittel bei
chronischen oder chronisch rezidivierenden Kopfschmerzen sind Anamnese
und
körperliche
Untersuchung.
Insbesondere
bei
den
primären
Kopfschmerzformen Migräne und Spannungskopfschmerzen stützt sich die
Diagnose
auf
die
anamnestische
Beschreibung
des
typischen
Schmerzcharakters in Verbindung mit einem normalen körperlichen und
neurologischen Untersuchungsbefund.
Ein Kopfschmerzfragebogen und ein Kopfschmerztagebuch erleichtern die
Diagnosefindung. Ursachen von sekundären Kopfschmerzen (siehe Kapitel
Differenzialdiagnosen) müssen vor Behandlungsbeginn durch Anamnese,
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Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen
körperliche Untersuchung und ggf. weiterführende Diagnostik ausgeschlossen
werden.
Die Anamnese kann in Verbindung mit Symptomen ebenfalls wertvolle
Hinweise liefern bei Verdacht auf sekundäre Kopfschmerzen.
Anamnese
Wichtige anamnestische Fragen können folgender Aufzählung entnommen
werden:
Schmerzen

Zeitlich: seit welchem Alter, seit wann vermehrt, von Tageszeit
abhängig, Dauer, Frequenz, Intervalle, Periodik

Lokalisation: halbseitig, diffus, auf einen Bereich beschränkt, konstante
Lokalisation oder wechselnd

Charakter und Intensität: pulsierend, hämmernd, pochend, dumpf,
drückend, stechend, zuckend, tief, oberflächlich, Allgemeinbefinden
eingeschränkt

Auslöser: Kopfhaltung, Husten, Pressen, Nahrungsmittel, Medikamente,
Orthostase,
Licht,
Wetterwechsel,
Umwelteinflüsse,
Menstruation,
psychische Einflüsse

Lindernde Faktoren/Medikamente: Dunkelheit, Ruhe, Liegen, Schlaf,
Kaffee

Begleitsymptome:
)Empfindungen,
Lichtscheu,
Übelkeit,
Erbrechen,
Ohrensausen,
Ohnmacht,
Gesicht
Konjunktiven,
und
Flimmern,
psychische
sensorische
Herzklopfen,
Veränderungen,
Bewusstseinsstörungen,
(Miss-
Schwindel,
Rötung
von
neurologische
Ausfälle, Blutdruckschwankungen, Nasenlaufen, Tränen, Schwitzen,
gehäuftes Wasserlassen
Eigenanamnese
Vorerkrankungen;
Trauma
von
Kopf oder
HWS;
hoher oder
niedriger
Blutdruck; Erkrankungen von Augen, Ohren, Zähnen, Nasennebenhöhlen...;
bekanntes Anfallsleiden, Meningitis; Stoffwechselerkrankungen; vegetative
Beschwerden: Schlaf, Verdauung, Orthostatische Probleme; Genuss- und
Suchtmittel, Medikamente;
psychische Komponenten:
Depression,
Erschöpfung;
Überlastung,
Nervosität, Angst,
Lebensumstände,
Tagesablauf,
Arbeitsplatz und -atmosphäre
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Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen

Familienanamnese:
Nervenkrankheiten,
familiäre
Kopfschmerzbelastung: bekannte/gehäufte Kopfschmerzen

Bisher durchgeführte Kopfschmerzdiagnostik mit Ergebnissen

Bisherige Kopfschmerzbehandlung: Medikamente/Schmerzmittel (Dosis,
Dauer, Therapieerfolg); sonstige Therapien
Empfehlungen zur Anamnese
Folgende anamnestische Fragen sollten gestellt werden:

Schmerzen: Beginn, Dauer, Frequenz,
Charakter,
Auslöser,
lindernde
Begleitsymptome

Eigenanamnese
Schmerzmittel

Familiäre (Kopf-)Schmerzbelastung

Bisherige Kopfschmerzdiagnostik und -behandlung
zu
Vorerkrankungen,
Lokalisation, Intensität,
Faktoren/Medikamente,
Medikamenten,
besonders
Körperliche allgemeinmedizinische Untersuchung
Die körperliche allgemeinmedizinische Untersuchung sollte folgende Bereiche
umfassen:

Allgemeinsymptome: Dyspnoe; vermehrtes Schwitzen; Einflussstauung,
Ödeme, Lymphknotenschwellungen, Hautveränderungen, Anämische
Zeichen; Tremor, Alkoholfötor, Temperaturerhöhung

Thorax (Herz- und Lungenauskultation, -perkussion) Herzgeräusche, rhythmusstörungen, Emphysem, Lungenstauung

Blutdruckmessung beidarmig (Leitlinie Hypertonie), Hyper-/Hypotonie,
Pulsstatus: Seitendifferenz

Vaskulärer
Status
(Halsarterien,
Art.
temporalis):
Verhärtung,
Strömungsgeräusche

HWS und Nacken: Beweglichkeit, verhärtete Muskulatur

Gesicht, Rachen, Kopf: Kalottenklopfschmerz, Verletzungen, Hämatome,
Entzündungen,
Knochenveränderungen,
Narben,
Zahnstatus,
Zahnprothese, Kauakt, NNH: Druck- oder Klopfempfindlichkeit

Augen
–
Bulbustonus
(Betasten
Hintergrundspiegelung),
Visus
Augeninnendruck,
Stauungspapille,
des
Bulbus),
Fundus
(Fingerzählen):
hypertensive
(AugenErhöhter
Retinopathie,
Visusminderung
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Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen
Ohren (Gehör) (z.B. durch Fingerreiben): Hypakusis

Diagnostische Kriterien – Migräne
3.2
Hauptmerkmale der Migräne ohne Aura
1. Kopfschmerz meist einseitig
2. pulsierend
3. mäßig bis stark, erhebliche Einschränkung der Tagesaktivität
4. Schmerzverstärkung durch körperliche Aktivität
Begleitmerkmale der Migräne ohne Aura
1. Übelkeit (in fast 100% der Fälle)
2. Erbrechen (40-50%)
3. Lichtempfindlichkeit (60%)
4. Lärmempfindlichkeit (50%)
Es
sollten
für
die
Diagnose
Migräne
ohne
Aura
mindestens
zwei
Hauptmerkmale und ein Begleitmerkmal vorliegen. Zusätzlich sollten zur
Diagnosestellung mindestens fünf solcher Attacken der jetzigen Attacke
vorausgegangen sein, die Dauer der Attacken sollte zwischen 4 und 72
Stunden
gelegen
haben
und
sekundäre
Kopfschmerzen
sollten
durch
Anamnese und klinische Untersuchung (ggf. weiterführende Diagnostik bei
V.a. organische Ursache) ausgeschlossen sein.
Viele Patienten berichten von einem Beginn der Schmerzen im Nacken, die
dann
im
weiteren
Verlauf
halbseitig
zur
Stirn
ausstrahlen,
und
von
zusätzlichen Nackenverspannungen. Diese sind aber nicht Ursache des
Migränekopfschmerzes, sondern eher Folge der Schmerzen; die Migräne
projiziert sozusagen Schmerz in den Nacken.
Die Migräne mit Aura (10-20% aller Migränepatienten) ist durch begleitende
neurologische
Reiz-
und
Ausfallerscheinungen,
meist
visueller
Art,
gekennzeichnet, die sich langsam über 5-20 Minuten entwickeln und bis zu 60
Minuten dauern.
Zu den klassischen Aurasymptomen gehören homonyme Sehstörungen,
einseitige Sensibilitätsstörungen oder Paresen und aphasische Störungen.
Häufige Form der visuellen Aura ist das Flimmerskotom. Dieses Skotom
beginnt in der Regel am Fixationspunkt und vergrößert sich langsam. Die
Randzonen stellen sich gezackt und flimmernd dar. Die Dauer einer visuellen
Aura sollte sich im Bereich von 5-30 Minuten bewegen. Die sensiblen
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Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen
Störungen
verteilen
sich
typischerweise
einseitig
auf
die
Mund-
und
Handregion (cheiro-orale Hemihypästhesie). Motorische Ausfälle sind selten.
Ein- und derselbe Migräniker kann sowohl unter einer Migräne mit als auch
ohne Aura leiden. Isolierte visuelle Auren können bei Migränikern mit einer
Eigenanamnese für eine Migräne bzw. bei einer familiären Belastung mit einer
Migräne auftreten. Die Diagnose einer isolierten visuellen Migräneaura kann
nur gestellt werden, wenn durch entsprechende technische Untersuchungen
(MR-Angiographie) organische Ursachen ausgeschlossen wurden.
4 Therapie
Behandlungsindikation und -ziel
Der akute Migräneanfall erfordert eine medikamentöse Therapie. Dadurch soll
der Anfall kupiert oder eine deutliche Besserung von Kopfschmerz und
vegetativer Begleitsymptomatik erreicht werden. Als erfolgreich eingestuft
wird die Therapie des Anfalls, wenn

eine Besserung der Kopfschmerzen von schwer oder mittelschwer auf
leicht oder kopfschmerzfrei innerhalb von 2 Stunden nach Applikation des
Präparats erreicht werden konnte und

diese Wirkung bei 2 von 3 Migräneattacken reproduzierbar war.
Medikamentöse Therapie der Migräne
Die medikamentöse Behandlung zur Anfallskupierung sollte frühzeitig erfolgen,
allerdings erst dann, wenn der Patient sich aus seiner Erfahrung sicher ist,
dass es sich bei seinen Kopfschmerzen um eine Migräneattacke handelt.
Zudem sollte eine Migräneattackenbehandlung nicht häufiger als 6-8x im
Monat
erfolgen.
Eine
stratifizierte
Behandlung
hat
gegenüber
einer
Stufentherapie bessere Ergebnisse.
5 Dokumentation
Ziele:
Verringerung der Krankenstandstage bei Studienpatienten
Erhöhung der Lebensqualität für
Dokumentation:
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Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen
Arzt:
Nummer, epidemiologische Daten (Alter, Geschlecht, Häufigkeit der Anfälle bisher)
Patient:
Schmerztagebuch
Lebensqualität (Fragen?)
6 Kostenblöcke
Die für die Analyse von Kosten relevanten Bereiche betreffen:
1. Direkte
Kosten
–
Arzneimittelkosten,
Behandlungskosten,
Diagnosekosten
2. Indirekte Kosten – Arbeitsausfallskosten (Entgeltfortzahlung),
3. Intangible Kosten – Lebensqualität
Ein entsprechendes Instrumentarium zur Erfassung dieser Kosten ist mit
ausgewählten Betroffenen und der jeweiligen Institution zu erarbeiten,
genauso
wie
die
Inhalte
mit
den
Verantwortlichen
(Firmenvertreter,
Angestelltenvertreter) abzuklären sind.
Fehlzeiten sind störend als Kostenfaktor und als Störfaktor. Als Kostenfaktor
fallen vor allem an:

Sinkende Produktivität

Hohe Absentismusraten

Beschäftigtenfluktuation

Hohe indirekte Personalkosten

Etwaige erhöhte Versicherungsprämien
Indirekt:

Schlechtes Firmenimage

Mangelnde Arbeitsmoral

Niedrige Arbeitszufriedenheit

Negative Einstellung der Mitarbeiter zum Unternehmen

Absinken der Attraktivität des Arbeitnehmers auf dem Arbeitsmarkt
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Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen
Nur ausgewählte Kostenbereiche lassen sich hinreichend quantifizieren.
7 Nutzenbetrachtung
Ein prophylaktischer Einsatz von medikamentöser Therapie kann sowohl den
akuten
Migriäneanfall,
als
auch
der
chronische
Form
der
Migräne
prophylaktisch begegnen.
Durch die Begegnung der Migräne kann die Produktivität erhöht werden, da
international belegt
ist, dass es
zu erheblichen Produktivitätsverlusten
aufgrund Arbeitsausfall kommt. Dieser Bereich wird der zentrale Ansatzpunkt
der Kosten-Nutzen-Betrachtungen sein.
8 Empirische Erhebung
Die
empirische
Erhebung
in
einer
Firma
hat
neben
den
allgemeinen
datenschutzrechtlichen Vereinbarungen vor allem die Genehmigung der
Beteiligten
Akteure
(Firmenverantwortliche,
Angestellten-
und
Arbeitervertreter zu umfassen. Daneben ist die absolute Vertraulichkeit der
Daten, die Anonymität und die allgemeine Geheimhaltung von medizinischen
Diagnosen gegenüber der Firma selbst sicherzustellen.
Die emprische Erhebung sollte sich nicht nur auf die Migräne beschränken,
sondern um andere Gründe ausschließen zu können auch Problembereiche des
allgemeinen Fehlzeiten-Management umfassen. Während die medizinische
notwendigen
entschuldigte
Fehlzeiten
und
ausgeschlossen)
(gesetzliche
unentschuldigte
rund
3
Prozent
Gesundheitsförderungsprogramm
motivationsbedingten
Fehlzeiten
Regelungen,
Fehlzeiten
sind
ausmachen
erfassbar
rund
Kuren,
2
von
und
sind,
Prozent
Rehabilitation,
vornherein
von
betragen
und
sind
nur
einem
die
durch
systematische und systemische Intervention verbesserbar. Dabei sind auch die
Zusammenhänge zwischen Arbeit, Gesundheit und Krankheit zu beachten,
ohne hier auf Details einzugehen. Ein Erfassungsinstrument für diesen Bereich
muss
auch
die
typischen
Gesetzmäßigkeiten
der
krankheitsbedingten
Fehlzeiten inkludieren, die Analyse von Fehlzeiten hat sich mittlerweile als ein
wesentliches Kapitel der Unternehmensberatung entwickelt.
8.1
Als
Firmenauswahl
Firma
eignen
sich
Unternehmungen,
die
folgenden
Charakteristika
genügen:
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Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen

Ideal Dienstleistungssektor, keine schweren körperliche Tätigkeiten

Frauenanteil mindestens 60 %

Geringe arbeitnehmerbezogene Substituierbarkeit der Tätigkeit

Sparte mit hohem direkten Kundenkontakt

Branche mit hohem Konkurrenzdruck

Anzahl der DienstnehmerInnen > 5.000 (ergibt rund 500 Patienten mit
Verdacht auf Migräne)
Unter
Berücksichtigung
einer
angenommenen
Therapieüberlegenheit
gegenüber keiner medikamentösen Therapie ist davon auszugehen, dass mit
500 Studienteilnehmern im engeren Sinne ein Nachweis der Überlegenheit
leicht zu führen sein sollte. Entsprechende Aufschlagsätze sind bei zu
erwartender
geringer
Compliance
zu
berücksichtigen,
was
mit
Arzneimittelspezifika in Zusammenhang steht (Nebenwirkungen,..). Danaben
ist auch ein Aufschlagsfaktor zu berücksichtigen, falls mehr als die Hälfte der
potenziellen Patienten bereits über eine entsprechende Medikation verfügt.
8.2
Diagnosesicherung
Zur Diagnosesicherung wird ein mehrstufiges Verfahren vorgeschlagen:
1. Diagnoseschnelltest
2. Diagnose-Detailtest (zur Spezifitätserhöhung)
3. Medizinische Untersuchung im Rahmen
der Routinekontakte zum
Gesundheitsversorgungssystem, um die Unbedenklichkeit bzw. etwaige
andere Ursachen der Migräne ausschließen zu können.
8.3
Auswahl der TeilnehmerInnen
Einschlusskriterien:
1. Personen mit möglichst eindeutig diagnostizierter Migräne
Ausschlusskriterien:
1. Personen mit unklarer Migränediagnose
2. Personen mit möglicher organischer Ursache
3. Personen mit relevanter Komorbidität (noch zu spezifizieren)
4. Personen, die bereits mit Triptanen medikamentös behandelt werden
oder in den letzten 6 Monaten behandelt wurden
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Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen
5. Personen mit Kontraindikationen gegenüber dem Einsatz des gewählten
Präparatest
6. Personen, bei denen auf eine geringe Compliance schließen lassen
7. Personen jünger als 15 und älter als 60.
8.4
Datenerfassung
Eine Erfassung von Daten mit Hilfe eines Intranetbasierten Datenbanksystems
erscheint sinnvoll und für die Analyse leicht verwertbar, da sämtliche
Plausibilitätskontrollen und Dateneingaben wegfielen. Die Erstellung einer
Eingabemaske auf einer üblichen Plattform und das Erfassen im Rahmen eines
Intranets unter Aufsicht zwecks Datenschutz erscheint ein ökonomischer Weg
zu sein. Die Einbindung des betriebsärztlichen Dienstes erscheint geboten,
gewollt
und
eine
interne
Förderung
im
Sinne
eines
betrieblichen
Gesundheitsförderungsprogrammes erscheint angemessen.
8.5
Arbeitsaufwand für den einzelnen Dienstnehmer
Der Arbeitsaufwand für die Diagnostik betriff ungefähr 5 Minuten. Dies
umfasst die primäre Screening-Prozedur, die eventuell bereits mit der
Detaildiagnostik verbunden (erfassungsabhängig).
Begleitphänomene
Aus Nebeneffekt dieser Erhebung sollte eine grobe Analyse der Stresssituation
des Arbeitnehmers sowie die ergonomischen Verhältnisse im Zuge der
gleichen Erhebung vorgenommen werden. Diese Einflussfaktoren sind für
betriebliche Ausfallsanalysen von Bedeutung und wären für eine multivariate
Analyse von entscheidender Bedeutung, um die Gefahr von Störeinflüssen
(Confounding) zu reduzieren.
8.6
Organisation der Untersuchung
Folgende Schritte erweisen sich als erforderlich:
1. Firmenauswahl
2. Kontaktnahme mit der Unternehmung und Einholung der prinzipiellen
Einverständnis
3. Erarbeitung des Erhebungstools und der firmenmäßigen Genehmigung
4. Einholung der Bereitschaft der Verantwortlichen inkl. betriebsärztlicher
Dienst
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Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen
5. Organisation und Durchführung des Screenings (Stufe 1 oder kombiniert
mit Stufe 2)
6. Analyse der Ergebnisse
7. Detailabklärung der Diagnose (Stun
8.
9.
10.
11.de 2 oder ärztlich)
12.Studienteilnahmebereitschaft und ärztliche Bestätigung (Ausschluss
anderer Erkrankungen)
13.Studienteilnehmer auswählen
14.Medikation beginnen
15.Erfassung der Ausfallszeiten nach Dauer und Gründen personenbezogen
und ohne Firmenkenntnis der Details
16.Studienbeobachtung - Interimsanalysen
17.Lebensqualität bzw. flankierende Erfassung
18. Studienabschluss
19.Datenanalyse
20.Kosten-Nutzen-Berechnungen
9 Analyse
Die Datenanalyse ist für die Abschätzung der Kosten-Nutzenrelation mit Hilfe
epidemiologischer Modelle vorzunehmen. Der Grund liegt in der erforderlichen
Abgrenzung von betrieblichen Ausfallszeiten mit Komorbidität, Medikamentenkonsum und
der Altersstrukturberücksichtigung von Subeinheiten dieser Firma. Darüber hinaus ist die
branchenspezifische Personalausfallszeit den Analysen gegenüberzustellen.
Auf der epidemiolgisch-statistischen Basis können die Kosten- und die
Nutzenkomponenten innerhalb eines fest definierten Zeitraumes von z. B. einem Jahr
geschlechts- und altersspezifisch vorgenommen werden. Ein Schluss auf die
österreichische Bevölkerung ist nur mittels Hochrechnungsgewichten denkbar, die
Verallgemeinerung jedoch prinzipiell problematisch, da die Firmenauswahl in keiner
Weise Ansprüchen der Repräsentativität gehorchen kann. Mittels Sensitivitätsanalysen
kann jedoch eine prinzipielle „Konfidenzintervallermittlung“ vorgenommen werden.
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Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen
Sowohl die Erhebung als auch die Analyse der Daten hat zwischen
gesundheitsrelevanten Fehlzeiten und motivationsbedingten Fehlzeiten zu unterscheiden.
Eine parallele Erfassung dieser als Hauptgründe geltenden Fehlzeitenursachen sind nicht
nur für das betriebliche Gesundheitsmanagement, sondern auch für eine etwaige
Verbesserung der Arbeitssituation interessant. Eine Unternehmung könnte daher auch
aus den Erfassungen der flankierenden Ergebnissen Kenntnis über die internen Probleme
erhalten um gegebenenfalls gegenzusteuern.
10 Schlussfolgerungen
Die Migräne stellt ein großes Gesundheitsproblem dar. Vor allem
Produktivitätsausfall ist einer der kostenverursachenden Komponenten, nebst
Lebensqualitätseinschränkungen auf der persönlichen Ebene.
Der Einsatz von modernen Arzneimittelspezislitäten gegen Migräne ist bei
Patienten grundsätzlich angezeigt. Diese Arzneimittel verursachen Kosten,
können
jedoch
(einem
anderen
Bereich
der
volkswirtschaftlichen
Gesamtrechnung) Einsparungen gegenüber gestellt werden.
Um nun festzustellen, ob ein forcierter Einsatz einen Nutzen oder einen
Kostenüberhang besitzt, sollte eine entsprechende Studie durchgeführt
werden. Die Auswahl einer entsprechenden Unternehmung ist dafür geeignet,
einen solchen Effekt nachzuweise, wenngleich auch mit Einschränkungen
hinsichtlich der nationalweitern Verallgemeinerbarkeit. Auf diesen Umstand
muss bei einer Hochrechnung besonders eingegangen werden.
Die Erfassung der Aufwendungen und der prinzipiellen Einsparungen (in Form
von Nichtausfall) stellen das Grobgerüst dieser Erhebung dar. Eins solche
Erhebung könnte aus Gründen der Ökonomie mittels Einsatzes moderner
Kommunikationsmethoden (firmenspezifisches Intranet) erfolgen.
Ein Schnelltest mittels drei Fragen, gefolgt von einem detaillierteren
Erfassungsinstrument erscheint erforderlich, um die Spezifität der Erfassung
zu erhöhen und die Anwendung der Arzneimittelspezialität patientengerechter
zu gestalten.
Hintergrundinformationen zur Migräne:
Die Diagnose der Migräne kann nur durch ein gezieltes Befragen des Patienten
gestellt werden.
Technische Untersuchungen durch EEG (Elektroenzephalogramm), EKG
(Elektrokardiogramm),
Ultraschall-DopplerSonografie,
CT
(Computertomographie)oder MRT (Magnet-Resonanz-Tomographie) sind bei
Migränepatienten normal nicht notwendig und werden nur dann eingesetzt
wenn Verdacht auf andere Erkrankungen besteht wie Schlaganfall, Epilepsie
oder Entzündungen und Tumoren des Gehirns oder im Kopfbereich.
Pharmakoökonomie Migräne – Ökonomie eines forcierten Arzneimitteleinsatzes
ARWIG – Arbeitskreis wissenschaftsbasierte Gesundheitsversorgung (www.arwig.at)
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Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen
Die Ursachen für die Migräne sind noch nicht endgültig geklärt.
Genetische Faktoren spielen eine wesentliche Rolle. 40% der Blutsverwandten
ersten Grades leiden ebenfalls an Migräne oder werden daran erkranken. Bei
einer besonders schweren Unterform der Migräne mit langandauerenden
Lähmungserscheinungen (hemiplegische Migräne) konnten mittlerweile
verschiedene Gendefekte identifiziert werden. Dieser Gendefekt führt zu einer
Störung der Erregbarkeit der Gehirnzellen. Hier spricht man von einer sog.
Kanalerkrankung.
Eine Störung der Erregbarkeit der Gehirnzellen bei Migränepatienten ist auch
zwischen den Migräneattacken vorhanden und resultiert in einer veränderten
Verarbeitung von Sinnesreizen. Während Normalpersonen in der Lage sind
sich an häufig wiederholende Reize schnell zu gewöhnen führt dies bei
Migränepatienten zu einer fortgesetzten Aktivierung mit erhöhtem
Energieverbrauch des Gehirns. Während der Attacke kommt es dann zu einem
Zusammenbruch des körpereigenen Schmerzabwehrsystems. Dies wird als
starker Kopfschmerz empfunden. Zusätzlich werden schmerzverstärkende und
gefäßerweiternde Überträgerstoffe (Neurotransmitter) im Bereich der
Hirnhäute und Blutgefäße des Kopfes freigesetzt, die den Kopfschmerz
verstärken und ihm einen pochenden Charakter geben. Moderne
Migränemedikamente blockieren die Freisetzung und Wirkung dieser
Neurotransmitter.
ANHANG:
Rasmussen BK, Jensen R, Olesen J.
Impact of headache on sickness absence and utilisation of
medical services: a Danish population study.
J Epidemiol Community Health. 1992 Aug;46(4):443-446
Glostrup Population Studies, Department of Internal Medicine C, Glostrup Hospital,
Denmark.
STUDY OBJECTIVE--The aim was to study the extent and type of health service
utilisation, medication habits, and sickness absence due to the primary headaches.
DESIGN--This was a cross sectional epidemiological survey of headache disorders in a
general population. Headache was diagnosed according to a structured interview and a
neurological examination using the criteria of the International Headache Society.
SETTING--A random sample of 25-64 year-old individuals was drawn from the Danish
National Central Person Registry. All subjects were living in the Copenhagen County.
PARTICIPANTS--740 subjects participated (76% of the sample); 119 had migraine and
578 had tension type headache. MAIN RESULTS--Among subjects with migraine 56%
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Migräne - Diagnostik – medikamentöse Therapie – Kosten - Nutzen
had, at some time, consulted their general practitioner because of the migraine. The
corresponding percentage among subjects with tension type headache was 16. One or
more specialists had been consulted by 16% of migraine sufferers and by 4% of subjects
with tension type headache. The consultation rates of chiropractors and physiotherapists
were 5-8%. Hospital admissions and supplementary laboratory investigations due to
headache were rare (< 3%). Half of the migraine sufferers and 83% of subjects with
tension type headache in the previous year had managed with at least one type of drug in
the current year. Acetylsalicylic acid preparations and paracetamol were the most
commonly used analgesics. Prophylaxis of migraine was used by 7%. In the preceding
year 43% of employed migraine sufferers and 12% of employed subjects with tension type
headache had missed one or more days of work because of headache. Most common was
1-7 days off work. The total loss of workdays per year due to migraine in the general
population was estimated at 270 days per 1000 persons. For tension type headache the
corresponding figure was 820. Women were more likely to consult a practitioner than men,
whereas no significant sex difference emerged as regards absenteeism from work.
CONCLUSIONS--The impact of the headache disorders on work performance in the
general population is substantial, and the disorders merit increased attention.
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