Pensenarbeit
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Pensenarbeit Ferdi, Flo, Nikolaus, Franz Seite 1 Pensenarbeit „Pflege bei Schlaganfall“ 1) Das Krankheitsbild Schlaganfall und die Bedeutung der Vorsorge verstehen: a) Schlaganfall und Zerebrovaskuläre Insuffizienz definieren können. Schlaganfall = eine plötzlich auftretende Erkrankung des Gehirns, die zu einem anhaltenden Ausfall von Funktionen des Zentralen Nervensystems führt, wird durch kritische Störungen der Blutversorgung des Gehirns verursacht 80% ischämisch/ 20% durch Gehirnblutung ausgelöst Zerebrovaskuläre Insuffizienz = der Überbegriff für Hirngefäßerkrankungen, z.b. Insult b) Die Risikofaktoren nennen können. Herzerkrankungen, (=Embolien durch Rhythmusstörungen) Arteriosklerose, Gefäßstenosen- bzw. Verschlüsse, Gefäßanomalien Thrombosen Hypertonie Gerinnungsstörungen (z.b. zu viele Erythrozyten) DM, (=Mikro-bzw. Makroangiopathien) Adipositas, Bewegungsmangel hormonelle Kontrazeptiva Hyperlipidämie Stress Rauchen, Alkohol vorhergegangener Insult genetische Disposition bei Männern häufiger c) Die Ursachen für eine Hirnischämie beschreiben können. hämodynamisch: (Hämodynamik = den Blutfluss in den Gefäßen betreffend) Arteriosklerose, Gefäßstenosen, Gefäßverschlüsse, Gefäßanomalien thromboembolisch: (durch Embolie) Ursache meist außerhalb des Gehirns Herz ulcerierende Gefäßplaques in gehirnversorgenden Gefäßen Bein- und Beckenvenenthrombosen bei offenem Foramen ovale d) Die Symptome der häufigsten Form des Schlaganfalls, dem Carotis-internaInfarkt, beschreiben können. (= durch Carotisstenose oder ulceröse Carotisplaques) Taubheit im Gesicht, Arm oder Bein Pensenarbeit Ferdi, Flo, Nikolaus, Franz Seite 2 Lähmung im Gesicht, Arm oder Bein, meist halbseitenbetont motorische Aphasie (Sprechstörung ) sensorische Aphasie Schluckstörung Plötzliche Verwirrtheit Plötzlicher Schwindel Plötzlicher Sehverlust Starke Kopfschmerzen Pupillendifferenz sonst. plötzliche Verlust der normalen Gehirnfunktion e) Die Warnzeichen: TIA und PRIND beschreiben können. TIA (transitorisch ischämische Attacke) = eine kurzzeitige, ischämische Attacke mit vollständiger Symptomrückbildung (neurologische Ausfälle) innerhalb von spätestens 24h bei neg. CT-Befund, die Versorgung reicht noch für das Überleben der Zelle, es zeigen sich jedoch erste Symptome: Schwäche kurzzeitige Lähmungen Sprachstörungen Sehstörungen Sensibilitätsstörungen Hörstörungen Unfähigkeit zu schreiben, lesen, rechnen, usw. PRIND (prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit) Die Rückbildung der Symptome dauert länger als 24h, ist aber ebenfalls noch vollständig. Die selben Symptome wie bei einer TIA treten auf. f) Die diagnostischen Maßnahmen bei Schlaganfallsymptomen aufzählen und begründen können. Befragung: Der Arzt erhebt zunächst die Krankenvorgeschichte (Anamnese) und erfragt die Entwicklung der Symptome und die Risikofaktoren. Manche Patienten können zum Zeitpunkt der Klinikeinlieferung keine Auskünfte geben, weil sie unter einer Sprachstörung oder Bewusstseinsminderung leiden. In diesem Fall sind die Angaben der Angehörigen besonders wichtig, die den Beginn des Schlaganfalls beobachtet haben. Anschließend erfolgt eine neurologische Untersuchung. Eine Computer-Tomographie des Kopfes (CCT = craniales CT) ist die wichtigste Untersuchung, um eine Gehirnblutung als Ursache des Schlaganfalls auszuschließen. Hirnblutungen sind unmittelbar nach ihrem Auftreten im CT erkennbar. Das ausgetretene Blut sieht der Arzt als "dunklen Fleck". Die ersten Zeichen eines Hirninfarktes zeigen sich etwa zwei Stunden nach dem Gefäßverschluss. Im CT lässt sich auch beurteilen, wie groß das betroffene Hirnareal und wie gefährlich der Schlaganfall ist. Pensenarbeit Ferdi, Flo, Nikolaus, Franz Seite 3 Eine Alternative zum CT ist die Kernspin-Tomographie (MRT). Auch hier zeigt sich eine fleckartige Veränderung im Gehirn. Schlaganfälle im Bereich des Hirnstamms (Hirnstamminfarkt) können mit einem MRT besser beurteilt werden als mit einem CCT. Wichtig sind in jedem Fall eine schnelle Diagnose und ein rascher Beginn der Behandlung. Eine Doppler-Sonographie kann Verschlüsse und Verengungen der hinversorgenden Blutgefäße als mögliche Ursache des Schlaganfalls aufdecken. Außerdem lässt sich das Ausmaß der Arteriosklerose feststellen. Je nach Schlaganfalltyp folgen weitere Untersuchungen, beispielsweise die Darstellung der Blutgefäße im Gehirn (Angiographie, MR-Angiographie oder CT-Angiographie). Engstellen, Gefäßverschlüsse, Gefäßlecks oder Gefäßmissbildungen werden damit sichtbar. Routinemäßig wird ein EKG durchgeführt, um Herzrhythmusstörungen (z.B. Vorhofflimmern) als Auslöser einer Gehirnembolie auszuschließen. Eine Ultraschalluntersuchung des Herzens (Herzecho) zeigt, ob Blutgerinnsel im Herzen eine mögliche Emboliequelle sind. Eine Blutuntersuchung hilft mögliche Risikofaktoren aufzudecken. Dazu zählen beispielsweise Blutgerinnungsstörungen, hohe Blutcholesterin- oder hohe Blutzuckerwerte. BZ – Wert bestimmen, da ein hypoglykämisches Koma zu Bewusstlosigkeit und Zeichen einer Hemiparese führen kann. g) Die Erstmaßnahmen auf Verdacht auf akuten Schlaganfall nennen können! Unverzüglich den Arzt rufen! Vitalzeichen kontrollieren Eng sitzende Kleidung lockern Oberkörper hoch lagern Patienten beruhigen nichts zu essen oder zu trinken geben (Pat. könne sich verschlucken) ev. Zahnprothesen entfernen bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage bei Aussetzen der Atmung Wiederbelebungsmaßnahmen den Zeitpunkt der ersten Symptome merken Blutabnahme und Zugang vorbereiten EKG, CT, Röntgen veranlassen h) Die Basistherapie bei gesicherter Diagnose beschreiben können. An erster Stelle steht die Sicherung der Vitalfunktionen. Die Vitalfunktionen des Körpers werden überwacht und stabilisiert. Das ist die Basis und das erste Ziel der Akutbehandlung. Dazu gehören neben Herz-Kreislauf-Funktion und Atmung auch die Nierenfunktion, die Hirnfunktion, die Temperatur, das Wasser-Elektrolyt-Gleichgewicht und der Säuren-BasenHaushalt. Jede Maßnahme muss dem Erreichen der Behandlungsziele gelten. Weitere Behandlungsziele sind: die Wiedereröffnung von Gefäßverschlüssen, Pensenarbeit Ferdi, Flo, Nikolaus, Franz Seite 4 die Verhinderung von früh auftretenden Rückfällen bzw. weiteren Schlaganfällen und die Vermeidung oder Verringerung von sekundären Nervenschäden. Lyse-Therapie Je früher mit der Behandlung begonnen wird, desto günstiger ist die Prognose! Eine direkte Einflussnahme auf einen ischämischen Schlaganfall bietet bisher nur die LyseTherapie. Die Heparin-Therapie dient der Vorbeugung von Embolien. Basistherapie Lebensrettende Maßnahmen noch vor Notfall-CT. Noch bevor ein Notfall-Computertomogramm angefertigt wird, muss mit der Basistherapie begonnen werden. Die Basistherapie sichert das erste Therapieprinzip, die Stabilisierung der Vitalfunktionen. Dazu werden, je nach Situation folgende Maßnahmen notwendig: Atmung kontrollieren und sichern Die Atmung wird kontrolliert und die Sauerstoffzufuhr sichergestellt. Dazu wird möglicherweise eine Sauerstoffmaske angelegt, oder der Betroffene wird intubiert. Die Kohlendioxidproduktion und das Atemminutenvolumen werden angepasst und normalisiert. Das ist wichtig, damit der Körper wieder eine ausreichende Sauerstoffversorgung erhält. Blutdruck kontrollieren und normalisieren Der Blutdruck wird kontrolliert und normalisiert. Dabei gibt es aber auch Einschränkungen. Eine Blutdrucksenkung wird wegen der ev. schlechtern Hirndurchblutung nicht empfohlen, wenn der Blutdruck bis 220 mm/hg systolisch oder 120 mm/Hg diastolisch ist. Ausnahme ist das Vorliegen einer, durch Hochdruck hervorgerufenen, Organkomplikation. Wird ein zu niedriger Blutdruck (Hypotonie) festgestellt, so kann man den Blutdruck steigern, indem das Blutvolumen erhöht wird. Möglich ist außerdem die Gabe von blutdrucksteigernden Medikamenten. Flüssigkeitshaushalt ausgleichen Ein Flüssigkeitsmangel kann durch Infusion oder Magensonde ausgeglichen werden. Blutzuckerwerte normalisieren Die Blutzuckerwerte werden kontrolliert. Ziel ist es, eine Über- oder Unterzuckerung zu verhindern, bzw. zu beseitigen. Als Werte werden empfohlen: (Max. 160 Pflege Heute) für Diabetiker weniger als 200mg/100ml, für Nichtdiabetiker 120mg/100ml. Körpertemperatur senken Wichtig ist auch die Kontrolle der Körpertemperatur. Die Körpertemperatur kann mit Hilfe von Wadenwickeln gesenkt werden. Liegt die Temperatur über 37,5 - 28° C, wird die Gabe von fiebersenkenden Medikamenten (Antipyretika) empfohlen. Behandlung von Komplikationen Epileptische Anfälle behandeln Als Folge eines Schlaganfalls können akute Komplikationen auftreten, z. B. ein Hirnödem oder epileptische Anfälle. Bei epileptischen Anfällen wird eine entkrampfende Medikation z. B. mit Carbamazepin, bzw. Phenytoin empfohlen. Ein Hirnödem vergrößert die Folgen eines Schlaganfalls Ein Hirnödem ist eine Schwellung des Hirngewebes. Durch den entstehenden Druck wird die Sauerstoffversorgung des Hirngewebes weiter erschwert. Die Folgen eines Schlaganfalls werden weiter vergrößert. Deshalb ist eine sofortige Behandlung notwendig, um die Folgeschäden so gering wie möglich zu halten. An dieser Stelle setzt auch die Forschung nach Neuroprotektiva an. Neuroprotektiva sollen das Gehirngewebe in der Umgebung eines Pensenarbeit Ferdi, Flo, Nikolaus, Franz Seite 5 Schlaganfalls schützen. Die derzeitigen Therapiemöglichkeiten eines Hirnödems sind: Hochlagerung des Oberkörpers in eine 30° Lage. Bei Verschlechterung des Computertomogramms empfohlene Osmotherapie THAM-Puffer, Hyper-HAES zur Senkung des Hirndrucks. Druckentlastung durch Operation. Unterstützende Therapie Die unterstützende Therapie beginnt sofort Die unterstützende Behandlung ist für einen Schlaganfallbetroffenen sehr wichtig, weil sie die Folgeschäden um ein Vielfaches reduzieren kann. Deshalb sollte sie immer sofort begonnen werden. Vorbeugende Maßnahmen gehören zu einer fachgerechten Behandlung. Wichtig ist eine frühe neurophysiologische, medizinische und physikalische Frühmobilisation. Außerdem sollten unbedingt vorbeugende Maßnahmen zur Verhinderung von Thrombosen getroffen werden, z. B. durch Kompressionsstrümpfe. Auch bei Hirnblutungen kann eine niedrigdosierte Heparintherapie eine tiefe Beinvenenthrombose verhindern. Sind Komplikationen in Form von Infektionen aufgetreten, so sollte eine Antibiotikatherapie durchgeführt werden. i) Die Schulterkomplikationen und das Pusher-Syndrom beschreiben können. Die Hemiplegie kann zu unterschiedlichen Problemen der stärker betroffenen Schulter führen. Subluxierte Schulter: Durch die schlaffe oder spastische Lähmung verändert sich der Muskeltonus des Schultergürtels und dadurch kann die Schulter subluxieren (aus dem Gelenk heraus "rutschen"). Dies ist in der Regel nicht schmerzhaft und nicht weiter schlimm, wenn die Richtlinien des Bobath-Konzeptes eingehalten werden. Dadurch können auch eventuelle Schulterkomplikationen vermieden werden. Wichtige Grundsätze: Den Arm einer subluxierten Schulter erst dann Bewegen, wenn die Schulter in der Gelenkpfanne in Neutrale Position gebracht wurde. Den stärker betroffenen Arm in alle Bewegungsabläufe einbeziehen und den Patienten auch dazu anleiten. Wenn der Arm "in Aufrechter Haltung" nach unten hängt, so führt die Schwerkraft dazu, dass der Arm aus dem Gelenk gleitet. Dies kann vermieden werden, indem dem Patienten im Sitzen der Arm gestützt wird, durch ein Kissen oder ähnliches. Durch diese subluxierte und/oder traumatisierte Schulter kann es zu einer schmerzhaften Schulter kommen. Dies kann dazu führen, dass der Patient Pflegemaßnahmen nur teilweise oder sogar gar nicht mehr zulässt. Deshalb sollten hier auch einige Dinge beachtet werden: Schmerzmitteilungen des Patienten ernst nehmen. Pensenarbeit Ferdi, Flo, Nikolaus, Franz Seite 6 Bei der Lagerung beachten, dass das Gewicht des Patienten nicht allein auf dem stärker betroffenen Arm lastet. Bei allen Maßnahmen darauf achten, dass kein Zug am stärker betroffenen Arm und/oder der Schulter ausgeübt wird. Den Arm beim Transfer oder der Mobilisation nicht auf die Schulter des Pflegepersonals legen, um somit ein plötzliches herunter Fallen des Arms zu vermeiden. Den Patienten so früh und oft wie möglich drauf hinweisen, wie er selber mit der Schulter umgehen sollte, ihm das Handling erklären und ihn dazu Anleiten. Die schmerzhafte Schulter: Wird das Schultergelenk traumatisiert, kommt es zur Ödembildung in der Gelenkkapsel. Der Betroffene verspürt zunächst nur bei bestimmten Bewegungen oder beim Herabhängenlassen des Arms ein Ziehen. Bei anhaltender Belastung kommt es zu immer stärkeren Schmerzen, später auch in Ruhe. Betroffene lehnen in dieser Situation aus Angst vor Schmerzen oft Pflegemaßnahmen und Therapien ab. Der Auslöser für solche Traumatisierungen ist ein falsches Handling seitens der Pflegekräfte, Angehörige und des Patienten selbst. Die schmerzhafte Schulter kann sowohl beim schlaffen als auch beim spastischen Muskeltonus auftreten. Pusher-Syndrom: Einige Patienten, die nach einem Schlaganfall eine Hemiparese erlitten haben, drücken sich aktiv mit den nicht gelähmten Extremitäten zur paretischen Seite, so dass sie das Gleichgewicht verlieren und zu dieser Seite fallen. Dem Versuch, die schräge Körperhaltung passiv durch Aufrichten des Körpers zu korrigieren, wird massiver Widerstand entgegengesetzt, meist wird der Körper um etwa 20° zur ipsiläsionalen (betroffenen) Seite geneigt. Dieses aktive Drücken der Patienten führte zur Bezeichnung des Störungsbildes als sog. "Pusher-Syndrom". Neuere Untersuchungen zur Ursache dieser Symptomatik ergaben, dass Pusher-Patienten ihren Körper dann als "aufrecht" orientiert empfinden, wenn er objektiv zur nichtgelähmten Seite gekippt ist. Der Patient kann keine komplexen Handlungen ausführen (Chaos-Syndrom), deshalb ist er nicht in der Lage selbstständig eine Körperpflege durch zu führen. Pflegemaßnahmen beim Pusher Syndrom: Zuerst wird der Patient auf der besseren Seite "abgeholt", deshalb werden am Anfang die meisten Pflegemaßnahmen von der rechten Seite aus ausgeführt. Orientierung der weniger betroffenen Seite geben. Tiefe Transfers über die weniger betroffene Seite. keine langen Erklärungen, sondern Teilsequenzen mitteilen und immer wieder einüben, patientennah arbeiten, geführte Bewegungsabläufe, non-verbales Arbeiten. Störungen vermeiden, Radio und Fernseher etc. abstellen, andere Gespräche während der Anleitesituatuion vermeiden j) Worauf hat das Pflegepersonal bei einem Schlaganfallpatienten zu achten Die Arbeit der Pflege steht unter dem Motto "Hilfe zur Selbsthilfe". Der Grundgedanke ist, dass der Patient seine Genesung am besten unterstützt, indem er trotz Behinderung so selbständig wie möglich seine Aktivitäten plant, durchführt oder steuert. Den Pflegekräften kommt eine weitere Aufgabe zu. Die akuten Befindlichkeiten der Patienten werden dokumentiert und dem gesamten Therapeutenteam als wichtige Information zur Verfügung Pensenarbeit Ferdi, Flo, Nikolaus, Franz Seite 7 gestellt. Besonders wichtig sind auch entsprechende pflegerische Maßnahmen zur Vermeidung von Komplikationen und Sekundärschäden. Zusätzlich zur Mithilfe bei den therapeutischen Maßnahmen kommt vor allem der Krankenbeobachtung den notwendigen Prophylaxen und der besonderen Pflege nach dem Bobath-Konzept große Bedeutung zu. k) Eine Patienteninformation bezüglich: Sekundärprophylaxe und Vorbeugung gestalten können. Menschen, die einmal einen Schlaganfall erlitten haben, werden in der Regel zeitlebens als Risikopatienten behandelt. Auch wenn der Ausgangspunkt des Schlaganfalls beseitigt wurde, werden diese Patienten über viele Jahre hinweg auf Medikamente zur Reduktion der Risikofaktoren angewiesen sein. Eines der ärztlichen Ziele in der Schlaganfall-Nachsorge wird immer die Behandlung der Grunderkrankung – häufig Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen – sein. Zu den am häufigsten verordneten Wirkstoffen zählen neben entwässernden Substanzen (Diuretika) und Hemmstoffen blutdrucksteigernder Enzyme (ACE-Inhibitoren) vor allem auch die Calzium-Antagonisten. Diese senken die Blutdruckwerte in erster Linie durch Weitstellen der Gefäße. Zur Reduktion kritischer Blutfett-Spiegel wird sehr häufig auf die Cholesterin-senkenden Statine sowie auf die Wirkstoffgruppe der Fibrate zurückgegriffen. Welches dieser Medikamente Ihr Arzt für Sie auswählt, wird ganz von Ihrem individuellen Fall abhängen. Häufig wählt der Arzt auch eine Kombination verschiedener Medikamente aus, die sich in ihren Wirkungen gut ergänzen. Bei vielen Schlaganfall-Patienten zielt die so genannte Sekundärprohylaxe über die Therapie der Basiserkrankung hinaus auch darauf ab, die Entstehung von Blutgerinnseln (Thromben) in den Gefäßen direkt zu verhindern, vorhandene Thromben aufzulösen und die Fließeigenschaften des Blutes zu verbessern. Zu diesem Zweck werden heute vor allem Präparate aus zwei verschiedenen Wirkstoffgruppen verschrieben: Thrombozytenfunktionshemmer Medikamente aus dieser Gruppe hemmen die Aktivität der Blutplättchen (Thrombozyten), die bei der Blutgerinnselbildung eine zentrale Rolle spielen. Der bekannteste Thrombozytenfunktionshemmer ist die auch als Schmerzmittel eingesetzte Acetylsalicylsäure (ASS). Die Medikamente werden so dosiert, dass innerhalb der Gefäße keine Gerinnsel mehr entstehen, die Blutgerinnung z. B. nach Verletzungen aber weiterhin möglich ist. Da sich die Schäden und Engstellen in den Gefäßen kaum zurückentwickeln, müssen Thrombozytenfunktionshemmer meist dauerhaft eingenommen werden. Gerinnungshemmer Gerinnungshemmer unterdrücken ebenfalls die Gerinnselbildung innerhalb der Gefäße. Allerdings wirken sie nicht auf die Blutplättchen, sondern direkt auf den chemischen Ablauf der Blutgerinnung ein. Gerinnungshemmer kommen oft bei Herzrhythmusstörungen zum Einsatz, damit sich in den Herzkammern keine Blutgerinnsel bilden, die ins Gehirn verschleppt werden können. Ob sich ein Schlaganfall wiederholt oder nicht, hat jeder Patient unabhängig vom eingeschlagenen Therapieweg zum Teil auch selbst mit in der Hand. Je konsequenter dieser alle Risiken (zum Beispiel Rauchen) meidet und seine Kreislaufgesundheit (etwa durch Bewegung) fördert, desto größer werden im Regelfall die Erfolgsaussichten der Sekundärprophylaxe sein Pensenarbeit Ferdi, Flo, Nikolaus, Franz Seite 8 Wie kann man einem Schlaganfall vorbeugen? Die Vorbeugung setzt natürlich bei den Risikofaktoren an. Ein durch Bewegung und eine ausgewogene, gesundheitsbewusste Ernährung geprägter Lebensstil kann sich positiv auf Gewicht, Blutdruck, Blutfette und den Blutzucker auswirken. Ebenso senkt der Verzicht auf das Rauchen das Schlaganfall-Risiko. Studien haben gezeigt, dass bereits durch eine geringe Senkung des Blutdrucks das allgemeine Schlaganfall-Risiko der Bevölkerung deutlich verringert werden könnte. Außerdem sollten die relevanten medizinischen Werte, wie Blutdruck, Cholesterin und Blutzucker regelmäßig ärztlich kontrolliert werden. Ferner erhöhen übermäßiger Alkoholkonsum, starkes Übergewicht und Bewegungsmangel das Risiko eines Schlaganfalls. Reichen lebensstilbezogene Maßnahmen nicht aus, kann das Risiko durch eine ärztlich verordnete und kontrollierte Prophylaxe vermindert werden. Hier gilt: Medikamentöse Maßnahmen und ein aktiver gesundheitsfördernder Lebensstil ergänzen sich positiv. Wichtigster nicht beeinflussbarer Risikofaktor ist das Alter- mit steigendem Lebensalter nimmt das Schlaganfall-Risiko zu. Als Faustregel gilt: Das Schlaganfall-Risiko verdoppelt sich ab dem 50. Lebensjahr jedes Jahrzehnt. Aber: Auch junge Menschen, sogar Kinder, können von einem Schlaganfall betroffen sein – er ist keine reine „Alterskrankheit“. Die Kontrolle und Reduktion der Risikofaktoren sollte in jedem Lebensalter ernst genommen werden, ist aber insbesondere für ältere Menschen ein wichtiges Werkzeug zur Verhinderung von Schlaganfällen. Warnsignale ernst nehmen! Sofort den Arzt aufsuchen! Hier besteht die große Chance, Schlimmeres zu verhüten. Man muss die Warnzeichen allerdings ernst nehmen. Sie sind nicht immer stark ausgeprägt und nach kurzer Zeit schon wieder vorbei. Man könnte glauben, es habe sich um eine vorübergehende Schwäche gehandelt. Aber es droht große Gefahr! Sehen Sie Warnsignale wie einen Notfall! Informieren Sie sofort Ihren Arzt oder einen Notarzt, wenn Sie folgende Anzeichen an sich bemerken: Die Warnsignale Plötzliche Muskelschwäche oder Taubheitsgefühl in Gesicht, Armen oder Beinen. Sehstörungen: Kurzzeitige Erblindung eines Auges – manchmal wie ein Vorhang, der sich senkt. Doppelbilder (man sieht alles doppelt). Verschwommenes Sehen. Hörstörungen Schwerhörigkeit. Taubheit. Schwindelgefühl. Gangunsicherheit, man eckt selbst in der vertrauten Wohnung an oder stürzt plötzlich ohne ersichtlichen Grund. Sprech- und Sprachstörungen Plötzliche Unfähigkeit zu sprechen. .~ Undeutliche Aussprache. Man versteht nicht, was gesagt wird. Schluckstörungen. Pensenarbeit Ferdi, Flo, Nikolaus, Franz Seite 9 Bislang nicht gekannter, plötzlich einsetzender Kopfschmerz. Der Arzt wird Sie gründlich untersuchen und gegebenenfalls weitere Maßnahmen einleiten. l) Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen zur Einnahme von Thrombo-Ass und Marcoumar nennen können! Thrombo-Ass Vor einer geplanten Operation ist der thrombozytenaggregationshemmende Effekt der Acetylsalicylsäure zu berücksichtigen. Die zusätzliche Einnahme anderer Salicylate oder nichtsteroidaler Antiphlogistika/Antirheumatika ist zu vermeiden. Wird ASS in größeren Mengen über mehrere Jahre eingenommen, sind Nierenschädigungen nicht auszuschließen. Die Nierenfunktion ist regelmäßig zu überprüfen. Bei Kindern und Jugendlichen wurden in Einzelfällen lebensbedrohliche Komplikationen (Reye-Syndrom) beobachtet. Bei lang andauerndem Erbrechen, Austrocknung, Bewußtseinstrübung und Krämpfen ist eine sofortige Intensivbehandlung erforderlich. Ein ursächlicher Zusammenhang mit der Einnahme bestimmter Arzneimittel ist allerdings nicht erwiesen. Vorsicht ist geboten bei bekannter Überempfindlichkeit gegen andere, nichtsteroidale Analgetika/Antirheumatika oder andere allergene Stoffe, Asthma bronchiale, genetisch bedingtem Glukose-6-PhosphatDehydrogenase-Mangel (hämolytische Anämie), gastrointestinalen Beschwerden (z.B. Gastritis), Leber- und/oder Nierenfunktionsstörungen, chronischen oder rezidivierenden Magen- oder Zwölffingerdarmbeschwerden. Eine Thrombo ASS 30 mg-Filmtablette enthält 80 mg Lactose. Diese Menge ist wahrscheinlich nicht ausreichend um LactoseUnverträglichkeitsreaktionen auszulösen. Marcoumar Intramuskuläre Injektionen müssen während der Antikoagulantientherapie unterbleiben, da hierbei Blutungen beziehungsweise Hämatome auftreten können. Subkutane Injektionen sind weniger riskant; gegen intravenöse Injektionen bestehen keine Bedenken. Patienten und Patientinnen, die ambulant mit Marcoumar behandelt werden, tragen zweckmäßigerweise für den Notfall stets Vitamin K1 mit sich, dazu entsprechende Anwendungsvorschriften und eine Bestätigung des Arztes oder der Ärztin, wonach der Träger unter Antikoagulantientherapie steht. Nach Operation an Lunge, Genitalorganen, Magen und Gallenwegen ist wegen der erhöhten fibrinolytischen Aktivität eine engmaschige Kontrolle vorzunehmen. Bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen, wo eine Verkürzung der Thromboplastinzeit unumgänglich ist (z.B. Angiographie, Lumbalpunktion, kleinere operative Eingriffe, Zahnextraktionen etc.) sollte dies unter engmaschiger Kontrolle geschehen. Bei Krankheiten oder Zuständen, bei denen die Proteinbindung von Phenprocoumon herabgesetzt sein kann, z.B. Diabetes mellitus, Thyreotoxikose, Tumoren, Nierenerkrankungen, Infektionen und Entzündungen, ist eine strenge ärztliche Überwachung erforderlich. Bei eingeschränkter Leberfunktion ist besondere Vorsicht geboten wegen einer möglichen Beeinträchtigung der Bildung von Gerinnungsfaktoren oder der unter Umständen zugrunde liegenden Thrombozytenfunktionsstörung. Die Leberfunktion von Patienten und Patientinnen, die unter einer Langzeitbehandlung mit Marcoumar stehen, sollte überwacht werden (siehe «Spezielle Dosierungsanweisungen»). Bei Resorptionsstörungen im Magen-Darm-Trakt kann die gerinnungshemmende Wirkung von Marcoumar verändert sein. Pensenarbeit Ferdi, Flo, Nikolaus, Franz Seite 10 Bei schwerer Herzinsuffizienz muss sehr vorsichtig dosiert werden, da die Aktivierbarkeit bzw. Gamma-Carboxylierung der Gerinnungsfaktoren bei Vorliegen einer Stauungsleber eingeschränkt sein kann. Wird die Leberstauung jedoch aufgehoben, kann eine Dosissteigerung notwendig sein. Bei einem bekannten oder vermuteten Mangel an Protein C oder Protein S ist Vorsicht geboten. Bei hohem gewohnheitsmässigem Alkoholkonsum kann die gerinnungshemmende Wirkung herabgesetzt sein, doch ist bei Leberinsuffizienz auch eine Verstärkung der gerinnungshemmenden Wirkung möglich. Bei senilen Patienten und Patientinnen, Alkoholikern, Patienten und Patientinnen mit psychischen Erkrankungen sind engmaschige Kontrollen erforderlich. Es wurde berichtet, dass die Wirkung von oralen Antikoagulantien durch gleichzeitige Behandlung mit Hypericum-Präparaten abgeschwächt werden kann (Risiko der ungenügenden Antikoagulation) 2. Das Bobath-Konzept verstehen! a) Die physiologischen Grundlagen des Konzepts beschreiben können! Das Konzept beruht auf der Annahme der „Umorganisationsfähigkeit“ des Gehirns, das heißt, dass gesunde Hirnregionen die zuvor von den erkrankten Regionen ausgeführten Aufgaben neu lernen und übernehmen können. Häufig sind bei traumatischen Hirnschädigungen nicht die eigentlichen Kontrollzentren zerstört, sondern Verbindungswege unterbrochen, die durch konsequente Förderung und Stimulation des Patienten von Seiten aller betreuenden Personen neu gebahnt werden können. Insbesondere nach einem Schlaganfall bei halbseitig gelähmten Menschen (Hemiplegikern) kann das Konzept gute Erfolge in der Rehabilitation erzielen. Es muss jedoch kritisch angemerkt werden, dass das Bobath-Prinzip im Gegensatz zu anderen Therapien, wie zum Beispiel der Forced Use Therapy (FUT) bisher nicht durch wissenschaftliche Studien als signifikant wirksam eingestuft werden konnte. Hemiplegiker neigen häufig dazu, ihre gelähmte (mehr betroffene) Seite zu vernachlässigen, bis hin zur völligen Leugnung und dafür ihre Einschränkungen um so mehr mit ihrer beweglichen (weniger betroffenen) Hälfte zu kompensieren. Solche einseitigen Bewegungen helfen dem Patienten jedoch nur vordergründig, da die mehr betroffene Seite nicht die Möglichkeit erhält, neue Informationen zu empfangen und zu verarbeiten. Das Gehirn kommt also gar nicht in Verlegenheit, sich umzustrukturieren. Stattdessen besteht auf Grund asymmetrischer Bewegungen eher die Gefahr, schmerzhafte Spastiken zu entwickeln. Das Hauptprinzip des Bobath-Konzepts bezieht dagegen die mehr betroffene Körperseite immer wieder in Alltagsbewegungen ein, indem sie sensorisch stimuliert wird, um sie in ihren Bewegungen mit der weniger betroffenen Körperhälfte in Einklang zu halten. Physiologische Grundlagen: Unterstützungsfläche: Die Unterstützungsfläche ist mit der Kontaktfläche zwischen Körper und Umwelt identisch. Beim Gehen ist die Unterstützungsfläche die Kontaktfläche der Füße zum Boden, beim Liegen die Körperfläche, die Kontakt zu Matratze und Kopfkissen hat. Je größer die Unterstützungsfläche ist, desto weniger Haltungstonus ist notwendig. Pensenarbeit Ferdi, Flo, Nikolaus, Franz Seite 11 Soll ein Patient entspannen und zur Ruhe kommen, soll man ihm eine größtmögliche Unterstützungsfläche bieten, da so der Haltungstonus eher reduziert wird. Schwerkraft: Die Rolle der Schwerkraft ist vor allem dann von Bedeutung, wenn es um die Wahl der Ausgangspositionen für Pflegeaktivitäten geht. Obwohl das Trinken im Bett in halbhoher Rückenlage dieselbe Bewegung ist wie das Trinken in aufrechter Sitzhaltung, werden durch die Schwerkraft und die Ausgangsposition unterschiedliche Muskelgruppen beansprucht. Schlüsselpunkte: Schlüsselpunkte sind Körperzonen mit einer hohen Dichte von Propriorezeptoren, die für die Wahrnehmung und Kontrolle der gegenwärtigen Lage des Körpers im Raum zuständig sind. Die Schlüsselpunkte beeinflussen den Haltungstonus und bahnen Bewegungen an. Der zentrale Schlüsselpunkt ist das Schlüsselbein, die proximalen Schlüsselpunkte sind die beiden Schulterregionen und Beckenhälften, die distalen Schlüsselpunkte sind Füße und Hände. Die Stimulation von Schlüsselpunkten kann sowohl normale als auch abnormale Bewegungen einleiten. So kann ein Reiz in der Handinnenfläche zu einer Spastik der Hand führen, die wiederum eine Spastik des Ellenbogens provozieren kann. Deshalb ist ein Dauerreiz, den z.B. eine Binde in der Hand eines Schlaganfallpatienten auslöst, nicht sinnvoll. Die linke motorische Hirnrinde gibt Impulse für bewusste Bewegungen der rechten Körperseite, die rechte Hirnhälfte für Bewegungen der linken. Die Planung selbst einseitiger Bewegungen erfordert jedoch das Zusammenspiel beider Hirnhälften. Deshalb können Bewegungsabläufe in der weniger betroffenen Körperseite beeinträchtigt sein, auch wenn diese nicht gelähmt ist. Mobilität und Stabilität sind gegensätzliche Zustände, die sich jedoch wechselseitig bedingen. Beim Gehen müssen z.B. Rumpf und Standbein ausreichende Stabilität geben, damit das Spielbein mobil ist – also einen Schritt machen kann. Da bei einer schweren Hemiplegie das stärker betroffene Bein und die stärker betroffene Rumpfseite keine ausreichende Stabilität geben können, ist auch das weniger betroffene Spielbein nicht in der Lage, einen Schritt durchzuführen. Das Gehirn speichert Bewegungen als zusammengesetzte Information ab, wobei Motorik und Sensorik eine funktionelle Einheit bilden. So wird verständlich, dass ein Kranker mit Wahrnehmungsstörungen auch Schwierigkeiten hat, sich normal zu bewegen. Das menschliche Gehirn ist nicht vollständig ausgenutzt und auch beim Erwachsenen noch innerhalb gewisser Grenzen „flexibel“. Verloren gegangene Funktionen können zum Teil außerhalb der geschädigten Bereiche neu „angesiedelt“ oder „geweckt“ werden. (Plastizität des Gehirns) Das Gehirn ist lebenslang lernfähig. Es lernt die Bewegungsmuster, die der Patient mit der größten Motivation am häufigsten durchführt, normale und auch abnormale Bewegungen. Bekommt der Schlaganfallpatient von Seiten der Pflegenden zum Einüben einer normalen Bewegung keine professionelle Hilfe, wird er lernen, sich mit der Spastizität soweit es möglich ist zu bewegen. Werden ihm aber Bewegungsalternativen angeboten, die sich angenehmer und effektiver „anfühlen und erweisen“, wird er diese Alternativen in seine Bewegungsabläufe integrieren. Pensenarbeit Ferdi, Flo, Nikolaus, Franz Seite 12 Unter der Vorstellung, dass sich Gehirnstrukturen unter anderem durch neue synaptische Verbindungen reorganisieren, sollte der Patient also möglichst häufig und gezielt die normalen Bewegungsabläufe trainieren. Das Gehirn läuft ansonsten Gefahr, spastische Bewegungsmuster als „normal“ zu erlernen und anzuwenden. Wie schnell und erfolgreich der Betroffene lernt, hängt vom Ausmaß und Lokalisation der Schädigung und von seinem Allgemeinzustand ab. b) Die Therapiegrundlagen (inkl. Raumgestaltung) des Konzepts beschreiben können. Wahrnehmungsförderung: Sehr wichtig auf die stärker betroffene Seite lagern. regelmäßiger Lagerungswechsel Transfers über die betroffene Seite, Bewegung unter Integration beider Körperseiten. Neglectbehandlung: Den Pat. provozieren, die betroffene Seite und die Raumhälfte der betroffenen Seite stärker wahrzunehmen. Aktivierende Pflege: Bewegungsabläufe gemeinsam gestalten; eigene Handlungsschritte erklären, präzise Bewegungsaufträge erteilen, Patientenaktivität spüren Raumgestaltung Die Raumgestaltung ist ein aktives Behandlungskonzept des Neglect-Phänomens: Bett und Stuhl des Patienten stehen so im Raum, dass die stärker betroffene Seite des Patienten zum Geschehen hin liegt, d.h. zur Tür und zum Zimmer. Auch der Nachttisch steht auf der stärker betroffenen Seite, ebenso wie jeder Kontakt über diese Seite erfolgen soll. Dadurch, dass sich dort alles „Interessante“ abspielt, wird der Patient motiviert, den Kopf zur stärker betroffenen Seite zu drehen. Bei einem sehr ausgeprägten Neglect ist der Patient hierzu allerdings noch nicht in der Lage. Dann wird er auf seiner weniger betroffenen Seite gewissermaßen abgeholt und die Orientierung Schritt für Schritt auf seine stärker betroffene Seite gelenkt. c) Die Maßnahmen zur Unterstützung bei folgenden ATLs beschreiben können: sich waschen und kleiden Essen und trinken, kommunizieren ausscheiden siehe Pflege Heute Seite 1272 – 1275 3) Empfehlungen für Betroffene und Angehörige für zu Hause geben können! Nach einem Schlaganfall können Probleme beim Sprechen, Sehen oder in der Koordination von Bewegungen auftreten. Beginnen sie langsam damit, verloren gegangene Funktionen Pensenarbeit Ferdi, Flo, Nikolaus, Franz Seite 13 wieder einzuüben. Manche Dinge müssen Sie sehr oft wiederholen, bevor sie sie wieder beherrschen. Konzentrieren sie sich immer auf eine Aufgabe. Bemühen sie sich um ihre schwächere Seite. Wenn sie ein Bein oder einen Arm gar nicht spüren, versuchen sie trotzdem, diese bewusst zu bewegen und auf beiden Seiten eine natürliche Körperhaltung einzunehmen. Familie und Freunde können sie unterstützen, indem sie sich auf ihre schwächere Seite setzen, von dort mit ihnen sprechen und ihnen Dinge reichen! Widmen sie bei der Körperpflege Ihrer schwächeren Seite besonders viel Aufmerksamkeit. Achten sie auf dieser Seite auf kleine Verletzungen und Hautreizungen, die sie möglicherweise gar nicht spüren. Wegen der Empfindungsstörungen ist das Verletzungsrisiko auf ihrer schwächeren Seite nämlich besonders hoch. Achten sie darauf, dass sie regelmäßig – alle ein bis zwei Stunden – Ihre Sitz- oder Liegeposition verändern, um ein Wundliegen zu vermeiden. Probleme mit der Blasenkontrolle sind zu Beginn nach einem Schlaganfall sehr häufig, bessern sich aber meist, wenn sie wieder aktiver werden. Tragen sie ev. Einlagen, gehen sie regelmäßig und häufig zur Toilette, auch wenn sie keinen Harndrang verspüren und begrenzen sie die Flüssigkeitszufuhr am späten Abend. Duschen ist meist weniger gefährlich als Baden. Fällt Ihnen das Stehen in der Dusche schwer, stellen sie einen Stuhl hinein, damit er nicht wegrutscht befestigen sie an seinen Füßen Saugnäpfe. Es gibt auch spezielle Sitzgelegenheiten für Dusche und Bad zu kaufen. Klettern sie mit der schwächeren Körperhälfte voraus in die Dusche oder Wanne, verlassen sie sie mit der stärkeren Seite voraus. Tragen sie Kleidung und Schuhe, die einfach aus- und anzuziehen sind. Klettverschlüsse sind oft am besten geeignet. Wenn sie Schwierigkeiten mit dem Kauen und Schlucken haben, nehmen sie beim Essen nur kleine Mengen in den Mund. Achten sie nach jedem Bissen darauf, dass in der schwächeren Mundhälfte keine Essensreste zurückbleiben. Bevorzugen sie weiche Speisen oder zerkleinern sie Nahrungsmittel vor dem Essen.
