Die Stiftung Linda steht für Transparenz und Kompetenz im Umgang
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RADIOLOGISCHE UNTERSUCHUNG T 062 836 70 20 F 062 836 70 34 [email protected] ambulant stationär Station________________ Name ______________________________________________________ Vorname Geburtsdatum ______________________________________________________ Strasse / Nummer ______________________________________________________ PLZ / Ort ______________________________________________________ Hirslanden Klinik Aarau Institut für Radiologie Schänisweg 5001 Aarau Patient/-in ist unter folgender Telefonnummer erreichbar ______________________________________________________ Spezialärzte für Radiologie Dr. med. Mauro Bino Krankheit Krankenkasse_________________________________________ Dr. med. Lars Holm PD Dr. med. Achim Kaim (Neuroradiologe) PD Dr. med. Eberhard Kirsch (Neuroradiologe) Dr. med. Pia Trabucco Mitgliedernummer______________________________________ Unfall Unfallversicherung_____________________________________ Schadennummer_______________________________________ Befund erwünscht via Notfall Telefon Fax Post kein Notfall allgemein halbprivat privat Untersuchung auf Film auf CD Bitte Patient/-in aufbieten Patient im Monat __________________________ aufbieten Termin /Datum_____________________________ Zeit___________ Klinische Angaben / Anamnese / Befund / Diagnose ______________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Fragestellung______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Untersuchungstechnik Bei allen CT- und i.v.-Kontrastmitteluntersuchungen bitte den Kreatininwert angeben Unsere Blutentnahme vom _________________________ Wert in u/mol (weniger als 4–6 Wo)__________________________ Bitte vor der Untersuchung für eine Blutentnahme im Labor Hirslanden Klinik Aarau aufbieten Röntgen konventionell Ultraschall Mammographie Punktion Angiographie (DSA) Myelographie Kernspintomographie (MRI) Kontraindikation z.B. Herzschrittmacher Klaustrophobie ja ja nein nein Computertomographie (CT) Für Frauen: Schwangerschaft ja nein Bitte den Patienten die entsprechenden Merkblätter abgeben Sind Allergien, SD-Überfunktionen, Unverträglichkeiten bekannt? Wenn ja, welche?___________________________________________________________ Gewünschte Untersuchung / Aufnahme ______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Befundkopie an Datum Stempel / Unterschrift __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Bitte neue Anmeldeformulare zusenden Vom Radiologen auszufüllen KM trinken Untersuchungsdauer _________ Min. KM i.v. Kreatinin notwendig Spezielles: ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 851 715
