Die Stiftung Linda steht für Transparenz und Kompetenz im Umgang

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RADIOLOGISCHE UNTERSUCHUNG
T 062 836 70 20
F 062 836 70 34
radiologie1.aarau@hirslanden.ch
 ambulant
 stationär  Station________________
Name
______________________________________________________
Vorname
Geburtsdatum
______________________________________________________
Strasse / Nummer
______________________________________________________
PLZ / Ort
______________________________________________________
Hirslanden Klinik Aarau
Institut für Radiologie
Schänisweg
5001 Aarau
Patient/-in ist unter folgender Telefonnummer erreichbar
______________________________________________________
Spezialärzte für Radiologie
Dr. med. Mauro Bino
 Krankheit
Krankenkasse_________________________________________
Dr. med. Lars Holm
PD Dr. med. Achim Kaim (Neuroradiologe)
PD Dr. med. Eberhard Kirsch (Neuroradiologe)
Dr. med. Pia Trabucco
Mitgliedernummer______________________________________
 Unfall
Unfallversicherung_____________________________________
Schadennummer_______________________________________
Befund erwünscht via
 Notfall
 Telefon  Fax  Post
 kein Notfall
 allgemein
 halbprivat
 privat
Untersuchung
 auf Film
 auf CD
 Bitte Patient/-in aufbieten
Patient im Monat __________________________ aufbieten
Termin /Datum_____________________________ Zeit___________
Klinische Angaben / Anamnese / Befund / Diagnose ______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Fragestellung______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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Untersuchungstechnik
Bei allen CT- und i.v.-Kontrastmitteluntersuchungen bitte den Kreatininwert angeben
Unsere Blutentnahme vom _________________________ Wert in u/mol (weniger als 4–6 Wo)__________________________
 Bitte vor der Untersuchung für eine Blutentnahme im Labor Hirslanden Klinik Aarau aufbieten
 Röntgen konventionell  Ultraschall  Mammographie  Punktion  Angiographie (DSA)  Myelographie
 Kernspintomographie (MRI)
Kontraindikation z.B. Herzschrittmacher
Klaustrophobie
 ja
 ja
 nein
 nein
 Computertomographie (CT)
Für Frauen: Schwangerschaft  ja  nein
Bitte den Patienten die entsprechenden Merkblätter abgeben
Sind Allergien, SD-Überfunktionen, Unverträglichkeiten bekannt? Wenn ja, welche?___________________________________________________________
Gewünschte Untersuchung / Aufnahme ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Befundkopie an
Datum
Stempel / Unterschrift
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 Bitte neue Anmeldeformulare zusenden
Vom Radiologen auszufüllen
 KM trinken
Untersuchungsdauer _________ Min.
 KM i.v.  Kreatinin notwendig
 Spezielles: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
851 715
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