_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Bewerbungsbogen Heldenreise Hiermit bewerbe ich mich für einen Teilnahmeplatz auf folgender Heldenreise: Heldenreise bis in Vorname: Nachname Straße/Nr.: Telefon PLZ Ort Geburtsdatum Beruf E-Mail-Adresse: Wie oder über wem hast Du von der Heldenreise erfahren? Bitte nimm dir Zeit den Bogen ausführlich und gewissenhaft auszufüllen. Er soll Dir helfen, Deine innere Motivation zu klären und deutlich werden zu lassen. Alle Informationen werden streng vertraulich behandelt. Solltest Du mehr Platz benötigen, verwende bitte ein Extrablatt. 1. Hast Du Vorerfahrung mit Selbsterfahrungsseminaren? Welche? Mit Therapie? 2. Was ist Deine Motivation am Seminar teilzunehmen? Was möchtest Du in Deinem Leben verändern? 3. Wie hoch ist Deine Motivation Dich dafür selbst zu verändern? 1 2 3101FO01 3 4 5 6 7 8 9 10 Version 1 Datum 19.03.2014 Seite 1 von 3 _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Was würdest Du Dir als direktes Ergebnis vom Seminar konkret wünschen? 5. Hast oder hattest Du körperliche Krankheiten, psychische Beschwerden oder einen Verdacht darauf (z. B. Psychose, Depression, Trauma), die Dich in Deinem Leben stark eingeschränkt haben bzw. einschränken? Welche? (das Seminar ist für Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen, bzw. Menschen die Psychopharmaka einnehmen nicht geeignet). Einverständniserklärung (siehe detaillierte Informationen unten) JA NEIN Ich bin bereit konstruktives Feedback von der Seminarleitung und der Gruppe entgegenzunehmen Ich bin bereit zu lernen der Seminarleitung und der Gruppe konstruktives Feedback zu geben Mir ist bewusst, dass es sich um ein Intensivseminar handelt und bin bereit und in der Lage die Zeiten des Tagesplans einzuhalten. Ich stimme allen Regeln und Hinweisen (siehe Seite.2) für das Seminar zu Ich habe die Informationen zum Konzept des Seminares gelesen und bin einverstanden Ich nehme davon Kenntnis, dass es sich bei diesem Seminar nicht um eine Therapie im psychotherapeutischen oder klinischen Sinne handelt und diese auch nicht ersetzt. Ich nehme keine Psychopharmaka oder bin in psychiatrischer Behandlung. Ich übernehme für mein Handeln während des Seminars die volle Verantwortung. Die Haftung der Gruppenleitung ist auf grobe Fahrlässigkeit und Vorsatz beschränkt. Ich habe die Regeln und Hinweise auf dieser Rückseite gelesen und bin damit einverstanden. Bitte beachten: Das Seminar ist für Schwangere nicht geeignet. Ort, Datum, Unterschrift Die Bewerbung kannst Du uns per Mail oder auf dem Postweg zukommen lassen. 3101FO01 Version 1 Datum 19.03.2014 Seite 2 von 3 _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Grundlegende Hinweise und Regeln Anmeldeablauf Nach Durchsicht Deiner Bewerbung teilen wir Dir mit, ob Du am gewünschten Seminar teilnehmen kannst. Die Rechnung senden wir Dir dann per Post zu. a.) Diskretion: Alle Teilnehmer verpflichten sich Erlebnisse und persönliche Informationen anderer Teilnehmer nicht an Dritte weiterzugeben. b.) Eigenverantwortung: Alle Teilnehmer verpflichten sich bei Schwierigkeiten mit anderen Teilnehmern, mit Seminarleitern, mit Übungen oder mit ihren Erlebnissen, ebenso wie in Situationen, bei denen für sie eine Grenze erreicht ist, ihre Verantwortung wahrzunehmen, d.h. nichts mitzumachen, was ihnen wiederstrebt, sondern sich damit klar mitzuteilen, oder sich von einem Leiter Unterstützung zu holen. c.) Umgang: Keine Gewalt gegen sich selbst, andere oder Gegenstände und Inventar. Das Wort „Stopp!“ kann jeder benützen, um eine Partnerübung oder eine Situation mit einem Gegenüber zuverlässig zu unterbrechen. d.) Bewusstseinsverändernde Substanzen: Alle Teilnehmer verpflichten sich während dem Seminar keine bewusstseinsverändernden Substanzen (inkl. Alkohol), zu sich zu nehmen. e.) Gruppe: Jeder Teilnehmer entscheidet sich dafür, gemeinsam mit der Gruppe bis zum Ende des Seminars da zubleiben. Eine vorzeitige Abreise ist nur in dringenden Notfällen in Absprache mit der Seminarleitung möglich. Die Erfahrung zeigt, dass dieser klare Entschluss in entscheidenden Momenten des eigenen Prozesses eine wesentliche Selbstunterstützung darstellt. Grundsätzliches Die Teilnahme geschieht auf eigene Gefahr und auf eigene Verantwortung. Du bestätigst mit der Anmeldung, dass Du in normalem Maß körperlich und psychisch belastbar bist. Solltest Du starke körperliche Probleme (z.B. Herzkrankheit, Epilepsie), eine ansteckende Krankheit, psychische Krankheiten oder einen Verdacht darauf (z.B. Psychose, Depression, Trauma) haben, regelmäßig Medikamente einnehmen und/oder Dich in Therapie befinden, bitten wir Dich die Teilnahme am Seminar mit uns und anschließend mit Deinem Arzt/Therapeuten und mit uns zu besprechen. Fülle daher unser Anmeldeformular bitte sorgfältig aus. Das Seminar ist keine medizinische Heilbehandlung oder Psychotherapie und ersetzt solche auch nicht sollten diese nötig sein. Wir behalten uns vor, Personen ohne Begründung von der Teilnahme auszuschließen. 3101FO01 Version 1 Datum 19.03.2014 Seite 3 von 3