Durch den überweisenden Facharzt auszufüllender Antrag auf
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Vorher durch den überweisenden Arzt auszufüllen Wenn ein Antrag auf Reha gestellt wird, bitte auch das entsprechende Reha-Formular des LIKIV verwenden. Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung genießen im europäischen Rahmen weitreichende Freiheiten bei der Wahl ihrer Leistungserbringer, sogar über die Grenzen hinaus. Laut EU-Verordnung unterliegt aber die Erstattung bestimmter Kosten, insbesondere bei Leistungen, die im Krankenhaus erbracht werden, einer Vorabgenehmigung durch die zuständige Krankenkasse. Der Antrag auf Genehmigung von Gesundheitsleistungen im Ausland kann unter zwei Gesichtspunkten gestellt werden. - Die‘nicht zeitnahe Verfügbarkeit‘ erforderlicher Leistungen auf belgischem Staatsgebiet, unter Berücksichtigung des individuellen Gesundheitszustands des Versicherten. - Wenn notwendige gesundheitliche Versorgungsleistungen unter medizinisch günstigeren Voraussetzungen im Rahmen einer Aufnahme in einer ausländischen Versorgungseinrichtung durchgeführt werden können. Dabei hat die ‚medizinisch günstigere Voraussetzung‘ strikt medizinisch-technische Bedeutung. Argumente sozialer Art, Komfort oder der Umfang der Erstattung bestimmter Leistungen spielen also keine Rolle bei der Beurteilung. Dieser Fragebogen soll für Sie als überweisender Arzt ein Leitfaden sein, um den Antrag auf ärztliche Betreuung im Ausland zu rechtfertigen. Auf diese Weise werden wiederholte Fragen nach zusätzlichen Informationen vermieden. Sie können diesen Fragebogen ausfüllen und gegebenenfalls durch andere Unterlagen ergänzen, aber er wird die Grundlage für die Entscheidung der Krankenkasse sein. Es ist von größter Wichtigkeit, dass der Vertrauensarzt sich ein vollständiges Bild des Genehmigungsantrags machen kann. Vielen Dank im Voraus. Kollegiale Grüße Vertrauensärzte Experten für zwischenstaatliches Recht Dr. Lisette Pleysier CM Mechelen - Turnhout Korte Begijnenstraat 22 2300 TURNHOUT 015/21 59 93 Dr. Pieter Quisquater CM Leuven Platte-Lostraat 541 3010 KESSEL-LO 016/35 95 34 Vom Seven verabschiedete Fassung vom 17.09.2015 Dr. Bruno Meunier MC Hainaut-Picardie rue Saint-Brice 44 7500 TOURNAI 069/25 62 87 Dr. Christian Delsupexhe MC Liège Place du XX Août 38 4000 Liège 04/221 74 84 Durch den überweisenden Facharzt auszufüllender Antrag auf Behandlung im Ausland 1. Angaben zum Patienten Name und Vorname: Nationalregisternummer: Anschrift: Postleitzahl und Ort: 2. Angaben zum überweisenden Facharzt Name und LIKIV-Zulassungsnummer: Telefonnummer oder E-Mail-Adresse: Anschrift: 3. Initiator der Anfrage (bitte ankreuzen): Ich selbst als überweisender Facharzt Ich selbst auf Vorschlag eines anderen Arztes, nämlich (Name und Anschrift): Ich selbst auf Ersuchen des Patienten 4. Zugrundeliegendes Gesundheitsproblem Ärztliche Diagnose/Gesundheitsproblematik: Relevante Vorgeschichte: Frühere Behandlungen und Ergebnisse: Beigefügte Arztberichte: 5. Beantragte Leistungen 5.1.Medizinische/technische Beschreibung (möglichst ausführlich): 5.2. Ausländischer Arzt: ☐ Name: ☐ Referenzen aus denen die Fachkompetenz des Arztes hervorgeht (möglichst ausführlich): 5.3. Name und Anschrift der Versorgungseinrichtung: 5.4.Art der Versorgung (bitte ankreuzen): Vom Seven verabschiedete Fassung vom 17.09.2015 Durch den überweisenden Facharzt auszufüllender Antrag auf Behandlung im Ausland ambulant oder in einer Tagesklinik (ohne Übernachtung) stationär • Zeitraum: vom • Art des Krankenhauses: bis zum öffentlich privat 5.5.Nachheilbehandlung (bitte ankreuzen): nein ja • Beschreibung: • Häufigkeit: • Kann auch in Belgien durchgeführt werden (bitte ankreuzen): ja nein • Grund: 6. Umstände des Antrags auf Behandlung im Ausland: Andere in Belgien aufgesuchte Ärzte desselben Fachgebiets wie das des ausländischen Arztes, an den der Versicherte überwiesen wird, und deren schriftliche Stellungnahme (möglichst ausführlich, auch per E-Mail solange die Angaben zum Versicherten dabei verschlüsselt bleiben): PS: Der Vertrauensarzt darf ein solches Gutachten einholen, bevor er eine Entscheidung trifft. • Name und Stellungnahme: • Name und Stellungnahme: • Name und Stellungnahme: 7. Medizinisch-technische Verfügbarkeit der beantragten Behandlung in Belgien Die Behandlung besteht in Belgien (bitte ankreuzen): ja entsprechende Leistungsnummer/Pseudoleistungsnummer: nein Durch den überweisenden Facharzt auszufüllender Antrag auf Behandlung im Ausland entsprechende Standard-/Alternativbehandlung in Belgien unter vergleichbaren Umständen: 8. Gründe für die Nichtinanspruchnahme des in Belgien bestehenden Behandlungsangebots Wenn Sie „bessere medizinische Voraussetzungen“ als Grund nennen, erklären Sie, weshalb es Ihnen notwendig erscheint, von der der in Belgien verfügbaren Behandlungsmöglichkeit abzusehen. Datum: Unterschrift: PS 1 Der ausgefüllte Antrag ist dem Vertrauensarzt der Krankenkasse des Patienten zu übermitteln. PS 2 Der Patient muss die Genehmigung abwarten, bevor er sich behandeln lässt. Das Antragsverfahren kann bis zu 45 Tagen dauern, es sei denn, es besteht zusätzlicher Informationsbedarf Adressen der Vertrauensärzte CM Antwerpen CM Antwerpen, t.a.v. adviserend geneesheer, Molenbergstraat 2, 2000 Antwerpen CM Brugge CM Brugge, t.a.v. adviserend geneesheer, Oude Burg 19, 8000 Brugge CM Leuven CM Leuven, t.a.v. adviserend geneesheer, Platte-Lostraat 541, 3010 Kessel-Lo CM Limburg CM Limburg, t.a.v. adviserend geneesheer, Prins-Bisschopssingel 75, 3500 Hasselt CM regio Mechelen-Turnhout CM regio Mechelen-Turnhout, t.a.v. adviserend geneesheer, Korte Begijnenstraat 22, 2300 Turnhout CM Midden-Vlaanderen CM Midden-Vlaanderen, t.a.v. adviserend geneesheer, Martelaarslaan 17, 9000 Gent CM Oostende CM Oostende, t.a.v. adviserend geneesheer, Ieperstraat 12, 8400 Oostende CM Roeselare-Tielt CM Roeselare-Tielt, t.a.v. adviserend geneesheer, Beversesteenweg 35, 8800 Roeselare CM Sint-Michielsbond CM Sint-Michielsbond, t.a.v. adviserend geneesheer, Haachtsesteenweg 1805, 1130 Brussel CM Waas en Dender CM Waas en Dender, t.a.v. adviserend geneesheer, de Castrodreef 1, 9100 SintNiklaas CM Zuid-West-Vlaanderen CM Zuid-West-Vlaanderen, t.a.v. adviserend geneesheer, SintJacobsstraat 24, 8900 MC Brabant wallon, MC Brabant wallon, à l'attention du Médecin Conseil, Boulevard des Archers 54, 1400 NIVELLES MC Hainaut Oriental, MC Hainaut Oriental, à l'attention du Médecin Conseil, Rue du Douaire 40, 6150 ANDERLUES, MC Hainaut Picardie, MC Hainaut Picardie, à l'attention du Médecin Conseil, Rue St. Brice 44, 7500 TOURNAI MC Liège, MC Liège, à l'attention du Médecin Conseil, Place du XX Aout, 4000 LIEGE MC Province de Luxembourg, MC Province de Luxembourg, à l'attention du Médecin Conseil, Rue de la Moselle 7-9, 6700 Arlon MC Province de Namur, MC Province de Namur, à l'attention du Médecin Conseil, Rue des Tanneries 55, 5000 NAMUR MC Saint-Michel, MC Saint-Michel, à l'attention du Médecin Conseil, Boulevard Anspach 111-115, 1000 BRUXELLES MC Verviers-Eupen, MC Verviers-Eupen, à l'attention du Médecin Conseil,, Rue Laoureux 25-29, 4800 VERVIERS Vom Seven verabschiedete Fassung vom 17.09.2015
