Factsheet: Das wichtigste über Patientensicherheit

FACTSHEET Patientensicherheit
Die moderne Medizin wird zunehmend komplexer und zählt heute mit all ihren
Möglichkeiten und technischen Entwicklungen zweifellos zu den HochrisikoIndustrien – ebenso wie die Luft- und Raumfahrt, die Petrochemie oder die
Kernindustrie.1
Patientensicherheit und Risikomanagement zählen zu den aktuellen Megatrends
der Medizin.
80% der auftretenden Fehler sind nicht technisch bedingte Fehler
(„Notechs“).
Zu
den
»nicht
technischen
bedingten
Fehlern«
zählen:
Kommunikation, Teamarbeit, Situationsbewusstsein und Entscheidungsfindung.
Die Amputation des falschen Beines oder verwechselte Patienten sind nur die
medienwirksame Spitze eines Eisberges. Übersehene Allergien, versehentlich
verabreichte 10-fach-Dosierungen oder vergessene Operationstücher sind
auch in Österreich an der Tagesordnung – die meisten dieser Fälle werden
niemals öffentlich.
Insgesamt liegt die Schadensfrequenz zwischen 1:10 und 1:3 bezogen auf
adverse events (AE), definiert als Schaden am Patienten durch medizinische
Versorgung. 2
Alle in vergleichbaren Staaten erhobenen Daten zeigen bezüglich der
Schadenshäufigkeit
Schätzungen
als
idente
Ergebnisse:
Grundlage,
erleiden
Nimmt
3
von
man
1.000
die
in
vorsichtigsten
Akutspitälern
aufgenommenen Patienten schweren, vermeidbaren Schaden, bis hin zur
tödlichen Komplikation.
N. Pateisky: Fehlerkultur und Teamtraining – das „missing link“ im medizinischen Risikomanagement.
Universitätsklinik Wien
2 Lucian L Leape, MD: Scope of Problem and History of Patient Safety. Obstet Gynecol Clinics (2008),1-10
1
Bei ca. 2,5 Millionen Aufnahmen pro Jahr kann in Österreich von ca. 7.500
geschädigten Patienten ausgegangen werden. Die Hälfte davon ist laut
Experten leicht vermeidbar.
Weltweit verlassen zumindest 7 Millionen Menschen ein Spital postoperativ
mit einem körperlichen Schaden, etwa eine Million versterben in Folge einer
Operation. Hauptursachen: Infektionen, Blutungen, Anästhesieverfahren und
„Unerwartetes“.
Für
die
ersten
3
Bereiche
gibt
es
hervorragende
Präventivmaßnahmen, bei welchen jedoch oft Kleinigkeiten vergessen werden.
Checklisten sind hier nachweislich die ideale Maßnahme.
Einer von 30.000 Patienten erhält blutgruppenfremdes Blut. Umgelegt auf die
Flugsicherheit würde diese bedeuten, dass täglich 2 Passagierflugzeuge ohne
ausgefahrenem Fahrwerk zu landen versuchen.3
Anonyme Meldesysteme sind in allen diesen Hochrisiko-Industrien eines der
wichtigsten Instrumente, um aus Fehlern und so genannten „Fast-Katastrophen“
zu lernen. Im Bereich der zivilen Luftfahrt geben Piloten jährlich rund 30.000
Meldungen in ein solches System ein.4 Eine unabdingbare Voraussetzung, damit
solche Systeme ihre gewünschte Wirkung entfalten sind geschulte Analyseteams
und geschulte „Eingeber“. Zwei Voraussetzungen, die im deutschsprachigen
Raum nahezu nie erfüllt sind.
3
4
Luftfahrt lernt konsequent aus Fehlern. Patientensicherheit aus dem Cockpit. Medical Tribune 2009;24
N. Pateisky: Fehlerkultur und Teamtraining – das „missing link“ im medizinischen Risikomanagement. Universitätsklinik Wien
FACTSHEET „Medical Team Trainings“
Im Bereich der Luftfahrt gibt es klare Methoden, die auch auf die Arbeit im
Operationssaal erstklassig anwendbar sind. Man spricht von Techniken des
„Crew Ressource Managements“ (CRM). Dessen Einsatz verbesserte die
Sicherheit in der Luftfahrt vor rund 20 Jahren sprunghaft. Alle internationalen
Fluglinien halten solche Trainings verpflichtend ab.
Die Eckpfeiler sind 1:1 auf den Alltag im Krankenhaus übertragbar, müssen in der
Umsetzung
jedoch
Kommunikation
angepasst
sowie
werden:
optimierte
Effizientes
Teamwork,
Entscheidungsfindung
offene
in
Risikosituationen.
Alle internationalen Studien zeigen, dass diese Methoden – übertragen auf die
Anforderungen im Spitalsbetrieb – auch die Fehlerquote in der Medizin
sprunghaft verbessern können. Wie in der Luftfahrt ist es essentiell, dass ganze
Teams zusammen trainiert werden, man spricht daher von „Medical Team
Trainings“.
Studien zeigen deutlich: Die Schadensquote kann durch Medical-Team-Trainings
um bis zu 50% gesenkt werden.5
Laut einer in 2009 durchgeführten Studie der Stiftung Gesundheit kommt es bei
einem Einsatz von Checklisten zu rund einem Drittel weniger Komplikationen
und zu 40% weniger Todesfällen.
5
Lucian L Leape, MD: Scope of Problem and History of Patient Safety. Obstet Gynecol Clinics
(2008),1-10
Über Assekurisk
Die AssekuRisk-AG (www.assekurisk.eu) ist ein Unternehmen, welches das
aktuelle Wissen der Bereiche Medizin und Luftfahrt zusammenführt. Die besten
Sicherheitsstrategien und Instrumente der Hochsicherheitsbranche Luftfahrt
werden auf Ihre Tauglichkeit im Spitalsalltag überprüft, adaptiert und eingesetzt.
Durch
die
von
Assekurisk
angewandten
Schulungsmaßnahmen,
unter
Anwendung der für die Medizin adaptierten Werkzeuge und Strategien, können
Patientenschäden nachweislich um bis zu 50 % reduziert werden.
Voraussetzung
für
wirksame
und
nachhaltige
Verbesserung
der
Patientensicherheit ist ein ganzheitlicher Ansatz. In diesem Sinn ist es
erforderlich, jeweils alle Personen des betreuten Bereiches entsprechend zu
schulen und zu trainieren. Die dazu notwendigen Medical Team Trainings finden
in berufs- und hierarchieübergreifenden Gruppen zu 25 - 40 Personen statt.
Trainings dieser Art sind in der Luftfahrt gesetzlich vorgeschrieben.
Unter anderem kommen folgende „Tools“ zum Einsatz:
Arbeiten mit Checklisten
Regeln sicherer Kommunikation
Briefings (Teamvorbesprechungen) vor operativen Eingriffen
Kurzanweisungen (Quick Reference Cards) für kritische
Situationen, sodass im Notfall automatisiert die richtigen Schritte
veranlasst werden
Einführung von Procedures (= einfache Verfahren), die ritualisiert
zur Anwendung kommen
EDV-gestützte Schulungen neuer Mitarbeiter
Abteilungsinformationssystem (AIS) zur einfachen und
nachvollziehbaren Kommunikation auf Abteilungsebene
Anonymes, extern betreutes Fehlermeldesystem (z.B. VOBES)
welches ermöglicht, Schwachstellen zu erkennen und aus
(Beinahe)fehlern zu lernen.
Zahlreiche Krankenhäuser in Österreich, Deutschland, der Schweiz und Südtirol
haben sich bis jetzt von Assekurisk betreuen lassen und im Rahmen von
Projekten
„umfassende
Patientensicherheitsprogramme“
implementiert.
Zu den Krankenhäusern, in denen die Schadensreduktion auch gemessen wurde,
zählen in Österreich: Das Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Linz, sowie
das Landeskrankenhaus Hartberg in der Steiermark.
Rückfragen
eXakt PR GmbH
Dr. Andrea Hasner, Carina Kink
Wällischgasse 8/14, 1030 Wien
E-Mail: [email protected], [email protected]
Tel. +43 (0)1-890 27 76-12
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