2.5.1_INFO_Dokumenta.. - Ärztliches Qualitätszentrum

INFO
2.5.1 INFO Dokumentation des niedergelassenen Arztes in OÖ.doc
Wo findet sich die rechtliche Grundlage der Dokumentationspflicht?
Gesetzliche Grundlage ist § 51 Ärztegesetz. Darüber hinaus hat die Ärztekammer für OÖ. in
einer eigenen Dokumentationsrichtlinie genauere Regelungen als Hilfestellung für den einzelnen
Arzt erlassen.
Wo finde ich die Dokumentationsrichtlinie?
Am einfachsten im Internet auf der Homepage der Ärztekammer für OÖ. (www.aekooe.at).
Warum ist eine sorgfältige Dokumentation so wichtig?
Neben dem Faktum, dass die Dokumentation die Nachvollziehbarkeit der ärztlichen Handlung
ermöglicht, ist die Dokumentation ein wichtiges Beweismittel in allfälligen Haftungsverfahren.
Dabei wenden die Gerichte in der Regel den Grundsatz an: „Was nicht dokumentiert wurde, ist
nicht gemacht worden”, was den Arzt in schwierige Beweislagen bringen kann; im Gegensatz
dazu wird eine ordnungsgemäße Dokumentation in aller Regel als Beweismittel vor Gericht
anerkannt. Bei nachträglichen Veränderungen sollte wenn möglich ein Zusatz und das Datum
der Änderung angemerkt werden, damit keinerlei Verdacht einer unsachlichen Veränderung
entstehen kann.
Was ist (mindestens) zu dokumentieren?
Das Gesetz schreibt folgende Mindestdokumentation vor:
 Zustand der Person bei Übernahme
 Vorgeschichte einer Erkrankung
 Diagnose
 Krankheitsverlauf
 Therapie
 Arzneimittel
Bei eigenen Patienten braucht Status präsens und Anamnese nur dann angeführt werden, wenn
sie vom Routinefall abweichen und daher nicht unmittelbar aus der Diagnose und Therapie
ableitbar sind.
Was ist bei Medikamenten zu dokumentieren?
Jedenfalls die Arzneispezialität an sich; die Dosierung nur dann, wenn sie von der üblichen
Dosierung abweicht; allerdings wird auch in diesen Fällen eine Dokumentation empfohlen; Bei
Medikamenten mit Klebeetiketten ist zur Chargenidentifizierung auch diese zu dokumentieren;
bei EDV-Dokumentation kann entweder die gesamte Nummer händisch eingegeben oder die
Klebeetikette in einem eigenen Heft mit einer Nummer versehen werden, die in der EDV
vermerkt wird.
EDV Dokumentation
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Selbstverständlich ist jede Form der Dokumentation, daher auch jene per EDV zulässig; die
wichtigsten Teile der Aufzeichnungen sind so zu führen, dass sie für Fachkollegen
nachvollziehbar sind, daher sollte bei Verwendung von Kürzel darauf geachtet werden, dass
diese von Kollegen interpretierbar sind. Oberste Prämisse ist der Schutz der Daten vor Verlust
und unbefugtem Zugang. Die elektronische Übermittlung setzt daher in jedem Fall den Einsatz
eines Verschlüsselungsverfahrens voraus. Informieren sie sich bitte rechtzeitig über die
technischen Voraussetzungen, wobei die Abteilung EDV der Ärztekammer darüber gerne
Auskunft gibt. Unbedingt notwendig ist darüber hinaus eine Doppelsicherung von Daten um den
Verlust des Datenmaterials bei EDV-Problemen (z.B. Plattencrash) zu verhindern.
Dokumentation der Aufklärung
Eine Risikoaufklärung beim niedergelassenen Arzt ist dann jedenfalls notwendig, wenn es sich
um operative Eingriffe handelt oder eine Maßnahme mit besonderer Eingriffsintensität vorliegt
oder der Patient ausdrücklich Aufklärung (über ein bestimmtes Vorgehen) wünscht. Die
Aufklärung ist in jedem Fall zu dokumentieren, insbesondere die aufgeklärten Risiken sowie das
Datum der Aufklärung. Wesentlich ist auch die Therapieaufklärung, insbesondere über Gefahren
bei Ablehnung der Therapie.
Dokumentation bei Zusammenarbeit von Ärzten
Sinnvollerweise sollte die Patientendokumentation beim Erstansprechpartner des Patienten,
daher beim Hausarzt zusammenlaufen. Bei Überweisung durch den Hausarzt an einen Facharzt
kann daher der Facharzt sämtliche Dokumentationsunterlagen dem Hausarzt übermitteln und ist
dieser zur Dokumentation und Aufbewahrung verpflichtet. Allerdings ist jeder Arzt verpflichtet,
die für seine durch ihn durchgeführte weitere Behandlung notwendigen Befunde, Diagnosen etc.
aus dem Befundbericht zu exzerpieren und in seine Dokumentation zu übernehmen. Bei
überweisenden Fachärzten sollte die Dokumentation von dem Arzt geführt werden, der die
Leistung erbringt. Weitere Unterlagen (z.B. Röntgenbilder) können dem Patienten mitgegeben
werden, sofern der Befund beim Hausarzt/überweisenden Arzt verbleibt. Selbstverständlich kann
auch eine Kopie dieser Unterlagen angefertigt werden.
Wie lange ist die Dokumentation aufzubewahren?
Diese ist für mind. 10 Jahre aufzubewahren, wobei dies in jeder erdenklichen Form (Papier,
EDV, Mikrofilm) geschehen kann. Die 10 Jahre sind immer vom letzten Patientenkontakt zu
rechnen.
Hat der Patient ein Recht auf Auskunft über die Dokumentation?
Dies ist mit einem klaren Ja zu beantworten; darüber hinaus hat der Arzt den Patienten
entweder Einblick in die Dokumentation zu gewähren oder Kopien aus der Patientenkartei zu
ermöglichen. Selbstverständlich kann dafür ein Kostenersatz eingehoben werden. Gleiches gilt
für jene Unterlagen bei denen der Patient auf eine originalgetreue Wiedergabe angewiesen ist
(Röntgenbilder, EKG-Streifen usw.). Nur bei Vorliegen des sog. ,,therapeutischen Privilegs”, also
dann, wenn die Befürchtung besteht, dass die volle Information für den Patienten die Gefahr mit
sich bringt die Krankheit zu verschlimmern oder den Heilungsprozess massiv negativ zu
beeinflussen, kann die Einsicht oder die volle Auskunft verweigert werden.
Was geschieht mit der Dokumentation bei Niederlegung der Praxistätigkeit?
Während dies lange Zeit gesetzlich ungeregelt war, gibt es nun eine klare gesetzliche Grundlage
für diese Fälle. Demnach hat der Kassenplanstellennachfolger – wenn ein solcher nicht gegeben
ist, der Ordinationsstättennachfolger – die Verpflichtung diese Dokumentation zu übernehmen.
Die vom Vorgänger bereits aufbewahrte Zeitspanne ist dabei mitzuzählen. Die Unterlagen
dürfen aber vom Nachfolger nur dann verwendet werden, wenn der Patient dem zustimmt, was
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automatisch dann anzunehmen ist, wenn der Patient den Nachfolger zur (Weiter)Behandlung
aufsucht. Gibt es keinen Ordinationsstättennachfolger dann hat der bisherige Arzt die
Aufbewahrung für die gesetzliche Dauer von 10 Jahren sicherzustellen. Stirbt der bisherige Arzt
– und ist weder ein Kassenstellen- noch ein Ordinationsstättennachfolger gegeben – dann sind
die Erben verpflichtet die gesamte Dokumentation dem Amt der OÖ Landesregierung zur
Aufbewahrung zu übermitteln, wobei diese dafür einen Kostenersatz einheben kann.
Erstellt von:
Mag. Nikolaus Herdega, MSc., Ärztekammer für OÖ
Tel. 0732 / 77 83 71 -257, [email protected]
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Dokumentation des niedergelassenen Arztes in OÖ (Stand: 11.08.2014)
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