Antrag auf Zulassung zur zahnärztlichen Vorprüfung an der Heinrich

Antrag auf Zulassung zur zahnärztlichen Vorprüfung an der
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
- Akademisches Prüfungsamt, Geb. 16.11 Eb. 04 R. 41
eingegangen am:
gem. der Approbationsordnung für Zahnärzte vom 26.01.1955 i.d.F. vom 18.12.1992
1. Angaben zur Person:
Name
Vorname
Matrikel-Nr.
Geburtsdatum
Geburtsort/Land
Geburtsname
Reisepaß/Personalausweis-Nr.:
Staatsangehörigkeit:
Anschrift am Hochschulort:
Telefon:
Fax:
Telefon:
Heimatanschrift:
2. Darstellung des Bildungsweges:
Semester (z.B.SS94-WS94/95)
Name u.Ort der Hochschule
belegte Studienfächer
Anzahl der Semester im Studiengang Zahnmedizin (mindestens 5 Semester)
Anzahl der Fachsemester an der Heinrich-Heine-Universität
Abgelegte Prüfungen
Name u. Ort der Hochschule
Bezeichnung der Prüfung
Datum des Prüfungszeugnises
Note
3. Prüfungsfächer gem. § 28 Abs. 1
I. Anatomie
II. Physiologie
III. Physiologische Chemie
IV. Zahnersatzkunde
4. Anlagen
Personalausweis oder Reisepaß (wird nach Einsichtnahme zurückgegeben)
Studienbuch
Immatrikulationsbescheinigung des laufenden Semesters
1 Paßbild
folgende Unterlagen nur wenn die naturwissenschaftliche Vorprüfung
nicht an der Heinrich-Heine-Universität abgelegt wurde
Geburts-oder Heiratsurkunde ( in Fotokopie)
Zeugnis der Hochschulreife (in Fotokopie)
ggf.Nachweis über einen Kursus „medizinische Terminologie“
Zeugnis über die bestandene naturwissenschaftliche Vorprüfung (in Fotokopie)
5. Nachweise über den Besuch folgender Vorlesungen
(im Studienbuch rot unterstrichen)
Semester(SS/WS)
Prüfvermerk
Histologie ( 1 Semester)
Entwicklungsgeschichte ( 1 Semester)
Physiologie
(2 Semester)
Physiologische Chemie
(2 Semester)
Werkstoffkunde
(2 Semester)
Anatomie
(2 Semester)
Nachweise über die Teilnahme an folgenden praktischen Übungen
makroskopisch-anatomische Präparierübungen
physiologisches Praktikum
physiologisch-chemisches Praktikum
mikroskopisch-anatomischer Kurs
Kursus der technischen Propädeutik
Phantomkurs der Zahnersatzkunde
Phantomkurs der Zahnersatzkunde während der vorlesungsfreien
Monate
6. Erklärung
Ich erkläre hiermit, daß ich mich  erstmals  zum zweiten Mal einer zahnärztlichen Vorprüfung im
Studiengang Zahnmedizin an einer wissenschaftlichen Hochschule im Geltungsbereich des
Grundgesetzes unterziehe. Ich habe den Prüfungsanspruch nicht durch das Versäumen einer
Wiederholungsprüfung verloren. Mir ist bekannt, dass ich während einer Beurlaubung keinerlei
Prüfungsleistung ablegen darf. In einem anderen Prüfungsverfahren im Studiengang Zahnmedizin
befinde ich mich nicht. Es ist kein endgültig nicht bestanden an die Bezirksregierung gemeldet.
Ort
Datum
Unterschrift