Anmeldeformular „QS im chemischen Labor“

Anmeldeformular
Universitätslehrgang 2016/17
„Qualitätssicherung im chemischen Labor“
Anmeldungen an Allgemeine und Analytische Chemie,
Montanuniversität Leoben, Franz-Josef-Str. 18, A-8700 Leoben
Email: [email protected], Fax: 03842-402-1202, Anmeldeschluss 30.4.2016
Module
Anmeldung
Preis (€)
Modul A
600,-
Modul B
600,-
Modul C
600,-
Wahlmodul D
600,-
Wahlmodul E
600,-
Gesamtkurs (Modul A, B, C und Wahlmodul D
oder E; bitte ankreuzen)
Gesamtkurs (Modul A, B, C und Wahlmodul D
oder E; bitte ankreuzen) für ASAC Mitglieder
2.200,1.900,-
Titel:
Matrikel-Nr.:
Vorname:
Geburtsdatum:
Familienname:
Firma:
Straße:
PLZ/Ort:
Telefon:
Email:
Rechnungsadresse (falls abweichend):
Zahlungsweise
o
Banküberweisung nach Erhalt der Rechnung
Kreditkarten-Nr.:
o
Master Card
o
Visa
Gültig bis:
Karteninhaber:
Hotelreservierungen
o
Auf Wunsch erhalten Sie Sonderpreise und Informationen in vorreservierten Hotels nach
Lehrgangsanmeldung.
Stornogebühren
Im Falle einer Verhinderung ist eine schriftliche Stornierung erforderlich. Diese ist kostenlos bis zum
Anmeldeschluss. Bei Stornierung bis zum 19. Juni erstatten wir Ihnen 50 % der Teilnehmergebühr. Bei
Rücktritt ab 20. Juni sowie bei Nichterscheinen kann die Teilnehmergebühr nicht rückerstattet werden.
o Zutreffendes bitte ankreuzen
Datum und Unterschrift: