Vorsorgevollmacht nur für den Gesundheits

Vorsorgevollmacht nur für den Gesundheits- und persönlichen Bereich
Hinweis: Diesen Text müssen Sie mit Ort, Datum, Vor- und Familiennamen unterschreiben.
Nach eingehender Beratung über die Möglichkeiten der rechtlichen Vorsorge für ein selbstbestimmtes Leben sowie nach
eingehender Belehrung über die mit der Erteilung einer Vorsorgevollmacht verbundenen Risiken,
bevollmächtige ich, Herr/Frau …, geboren am …, wohnhaft in …
- Vollmachtgeber –
im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und in Kenntnis der Tragweite meiner Anordnungen gemäß §§ 1896 Absatz 2 Satz 2,
185, 164 ff. BGB für den Fall, dass ich auf Grund einer psychischen Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder
seelischen Behinderung meine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht mehr besorgen kann oder will, zur Vermeidung
einer rechtlichen Betreuung
Herrn/Frau …, geboren am …, wohnhaft in …
- Bevollmächtigter –
mich in allen meinen persönlichen und/oder gesundheitlich relevanten Angelegenheiten, soweit eine Stellvertretung
gesetzlich zulässig ist, gerichtlich und außergerichtlich zu vertreten und meine Rechte zu wahren. Die Rechtshandlungen
des Bevollmächtigten sollen dieselbe Wirksamkeit haben, wie wenn ich sie selbst ausführen würde.
Diese Vollmacht, die meinem Bevollmächtigten weitgehende und umfassende Befugnisse einräumt, berechtigt ihn, ohne
dass die nachfolgende, nur beispielhafte Aufzählung eine Einschränkung bewirkt, mich in Bezug auf meine persönlichen
oder gesundheitlichen Angelegenheiten – also nicht in vermögensrechtlichen Belangen – zu vertreten, insbesondere bei
Verträgen, Erklärungen, Anträgen
•
Verträge jeglicher Art in Bezug auf meine persönlichen und/oder gesundheitlich relevanten Angelegenheiten unter
beliebigen Bedingungen abzuschließen.
•
Vereinbarungen mit Kliniken, Alters- und/oder Pflegeheimen abzuschließen und zum Zwecke hierfür
Sicherungshypotheken auch für den Sozialhilfeträger zu bestellen.
•
Erklärungen jeglicher Art (Einwilligungen, Anfechtungen, Kündigungen, Austritte, Rücktritte, Widerrufe, Verzichte
etc.) abzugeben und entgegenzunehmen.
•
zur Vertretung in Renten-, Versorgungs-, Beihilfe-, Steuer-, Pflegeversicherungs-, Versicherungs- und sonstigen
Angelegenheiten und zur Beantragung von Leistungen jeder Art wie Renten, Versorgungsbezüge,
Pflegeversicherungsleistungen, Grundsicherung oder Sozialhilfe.
•
bei geschäftsähnlichen Handlungen (Mahnungen, Fristsetzungen, Anträgen, Mitteilungen etc.) und bei allen
Verfahrenshandlungen.
•
bei Rechtsstreitigkeiten für mich als Kläger oder Beklagten durch alle Rechtszüge zu führen und hierbei die Rechte
eines Prozessbevollmächtigten im vollem Umfange des § 81 ZPO auszuüben, Bevollmächtigte zu bestellen, Vergleiche
abzuschließen, Verzichte zu erklären und Ansprüche anzuerkennen, Wiedereinsetzung in den vorigen Stand,
einstweilige Verfügungen und Arreste zu erwirken und mich in allen gerichtlichen und außergerichtlichen Verfahren als
Gläubiger oder Schuldner, Kläger oder Beklagter oder in jeder sonst wie in Frage kommenden Eigenschaft zu
vertreten.
•
Diese Vollmacht erstreckt sich auch auf meine Vertretung gegenüber Gerichten, Behörden, öffentlichen Registern und
Amtspersonen, Banken sowie gegenüber allen natürlichen und juristischen Personen.
Persönliche Angelegenheiten
•
Die Vollmacht umfasst das Recht, die Herausgabe meiner Person von jedem zu verlangen, der mich meinem
Bevollmächtigten gegenüber widerrechtlich vorenthält.
•
Die Vollmacht umfasst das Recht, meinen Umgang auch mit Wirkung für und gegen Dritte zu bestimmen.
•
Die Vollmacht berechtigt, über meinen Fernmeldeverkehr zu entscheiden, zur Entgegennahme, zum Anhalten und
Öffnen meiner Post und zur Entgegennahme von Wahlunterlagen.
•
Die Vollmacht berechtigt meinen Bevollmächtigten, Strafanzeigen und/oder Strafanträge bei den zuständigen Stellen
in meinem Namen zu stellen.
•
Die Vollmacht berechtigt zu meiner Totensorge und darüber, über Art und Umfang meiner Beerdigung zu entscheiden.
Aufenthalt, Wohnungsangelegenheiten und Heimaufnahme
Die Vollmacht berechtigt zur Bestimmung meines Aufenthaltsortes und zur Aufhebung und Begründung meines Wohnsitzes
sowie zur Auflösung meines Haushalts und zur Verfügung über das Inventar.
Gesundheits- und Behandlungsvorsorge
•
Mein Bevollmächtigter darf in eine Untersuchung meines Gesundheitszustands, eine medizinische Behandlung oder
einen medizinischen Eingriff, auch mit risikoreichen oder neuen, noch nicht zugelassenen Medikamenten und
Behandlungsmethoden, einwilligen, auch wenn diese erhebliche unerwünschte Nebenwirkungen haben oder haben
können, oder diese Einwilligung verweigern, auch wenn die Gefahr besteht, dass ich dabei sterbe oder einen
schweren, länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleide. Mein Bevollmächtigter darf darüber hinaus auch über
Beginn oder Beendigung von lebenserhaltenden oder lebensverlängernden Maßnahmen entscheiden.
•
Soweit ich insoweit selbst mündlich, schriftlich oder sonst irgendwie eine Erklärung abgegeben bzw. meinen eigenen
Willen kundgetan habe, insbesondere in einer Patientenverfügung, hat einzig und allein mein Wille maßgeblich zu
sein.
•
Bei der Zustimmung oder Verweigerung zu einer Untersuchung meines Geisteszustands, zu einer medizinischen
Behandlung oder zu einem medizinischen Eingriff verfüge ich, dass von meinem Bevollmächtigten alle Maßnahmen mit
den Ärzten intensiv beraten werden, möglichst unter Beiziehung meines Hausarztes, derzeit Dr. …, mit Praxissitz in …
•
zur Wahrnehmung meiner Patientenrechte.
•
Mein Bevollmächtigter darf meine Krankenunterlagen einsehen und in deren Herausgabe an Dritte einwilligen.
Freiheitsentziehende Maßnahmen, Unterbringung
Mein Bevollmächtigter kann über Handlungsweisen, die meine Bewegungsfreiheit einschränken oder aufheben
(Verschließen der Zimmer- und/oder der Wohnungstüre, Anbringen von Bettgittern, Bauchgurten oder anderen
Fixierungsmitteln, Verabreichen von Psychopharmaka etc.) und auch über eine Unterbringung in einem Pflegeheim, einer
geschlossenen Anstalt oder einem Krankenhaus entscheiden, die mit Freiheitsentziehung verbunden sind, solange dies zu
meinem Wohl erforderlich ist, weil auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung die
Gefahr besteht, dass ich mich selbst töte oder mir erheblichen gesundheitlichen Schaden zufüge, oder eine Untersuchung
meines Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder ein ärztlicher Eingriff notwendig ist und ohne meine Unterbringung
nicht durchgeführt werden kann, weil ich auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen
Behinderung die Notwendigkeit der Unterbringung nicht erkennen und nicht nach dieser Einsicht handeln kann.
Entbindung von Schweigepflichten
Ich entbinde hiermit alle Stellen und Personen, die einer Schweigepflicht unterliegen (Ärzte, Rechtsanwälte,
Steuerberater, Krankenkasse usw.), gegenüber meinem Bevollmächtigten von ihrer Schweigepflicht und bitte diese Stellen
und Personen, meinen Bevollmächtigten bei seiner Arbeit zu unterstützen.
Handhabung der Vollmacht
•
Die Vollmacht wird mit der Unterzeichnung dieser Urkunde wirksam.
•
Sie gilt im In- und Ausland und berechtigt meinen Bevollmächtigten zum sofortigen Handeln. Im Außenverhältnis ist die
Vollmacht uneingeschränkt gültig. Damit ist insbesondere der Nachweis gegenüber dritten Personen, denen diese
Vollmacht vorgelegt wird, dass ich auf Grund einer psychischen Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder
seelischen Behinderung meine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht mehr besorgen kann oder will oder dass ich
geschäftsunfähig bin oder dass Zweifel an meiner Geschäftsfähigkeit bestehen, nicht erforderlich.
•
Im Innenverhältnis ist mein Bevollmächtigter jedoch angewiesen, die Vollmacht nur nach meinen vorherigen
Anweisungen zu gebrauchen.
•
Die Vollmacht ist nur wirksam, solange der Bevollmächtigte diese bei Vornahme der Handlung im Original vorlegen
kann.
•
Der Bevollmächtigte darf Untervollmacht erteilen. Bei Entscheidungen, die die Zustimmung zu ärztlichen
Behandlungen, zu Unterbringungen und zu unterbringungsähnlichen Maßnahmen betreffen, ist eine
Unterbevollmächtigung jedoch nur auf eine Rechtsanwältin oder einen Rechtsanwalt möglich.
•
Die Vollmacht ist für den Vollmachtgeber jederzeit einseitig frei widerruflich, auch gesondert gegenüber dem
Bevollmächtigten.
•
Die Vollmacht bleibt in Kraft, auch wenn ich geschäftsunfähig werde oder sterbe.
•
Mein Bevollmächtigter ist berechtigt, meinen Nachlass bis zur amtlichen Feststellung meiner Erben in Besitz zu
nehmen und zu verwalten, und zwar in einem solchen Umfang, dass eine Nachlasspflegschaft unterbleiben kann.
Ersatzbevollmächtigter
Für den Fall, dass die Vorsorgevollmacht des Bevollmächtigten, gleich aus welchem Rechtsgrund, nicht mehr besteht oder
der Bevollmächtigte dauerhaft nicht in der Lage ist, seine Tätigkeit ordnungsgemäß auszuüben, und ich selbst nicht mehr
in der Lage bin, einen anderen Bevollmächtigten zu bestellen, bestimme ich Folgendes:
•
Ich bestimme als Ersatzbevollmächtigten Herrn/Frau …, geboren am …, wohnhaft in …,
•
wiederum ersatzweise Herrn/Frau …, geboren am …, wohnhaft in …
Betreuungsverfügung
Sollte trotz meiner Vorsorgevollmacht die Einrichtung einer rechtlichen Betreuung einmal zwingend erforderlich werden,
so soll dies diese Vollmacht nicht berühren. Die Betreuung ist auf das unbedingt erforderliche Maß zu beschränken und
sobald als möglich wieder aufzuheben. Zu meinem Betreuer ist in diesem Fall nach Möglichkeit mein oben genannter
Bevollmächtigter oder einer der Ersatzbevollmächtigten zu bestellen. Für diese sind die in dieser Vollmacht
niedergelegten Anweisungen ebenfalls verbindlich.
Salvatorische Klausel
Sollten einzelne Bestimmungen dieser Vorsorgevollmacht unwirksam sein oder werden, so soll das nicht die Wirksamkeit
meiner Vorsorgevollmacht im Übrigen berühren. Unwirksame Bestimmungen sollen entsprechend ihrem Sinn ausgelegt und
durch wirksame ersetzt werden.
Erklärung des Bevollmächtigten
Ich habe die vorstehende Vorsorgevollmacht zur Kenntnis genommen und erkläre mich im Bewusstsein der von mir
übernommenen Verantwortung zu der Übernahme der Bevollmächtigung bereit.
…, am …
…
Unterschrift des Vollmachtgebers
…
Unterschrift des Ersatzbevollmächtigten
…
Unterschrift des Bevollmächtigten