Bob Liberman: Wie sieht die Zukunft der psychiatrischen

Interview
Verhaltenstherapie
Verhaltenstherapie 2004;14:303–305
Bob Liberman: Wie sieht die Zukunft der psychiatrischen
Rehabilitation der Schizophrenie aus?
Dr. med. Robert Paul Liberman ist Professor für Psychiatrie an der School of Medicine der
University of California in Los Angeles (UCLA). Er hat mit seiner Forschungsgruppe viele
Behandlungsansätze für die Rehabilitation von Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen
entwickelt und evaluiert, z.B. soziales Kompetenztraining, verhaltensorientierte Familientherapie, einen Club für Arbeitssuchende, einen integrativen Behandlungsansatz für Patienten
mit komorbider Abhängigkeitsstörung und Verfahren zur Remediation kognitiver Defizite.
Diese Verfahren werden in zahlreichen klinischen Einrichtungen erfolgreich eingesetzt. Sie
helfen Psychiatern, Klinischen Psychologen, Patienten und Angehörigen zu mehr Kompetenz
im Umgang mit der Störung, und bieten Möglichkeiten, die Patienten wieder in die Gesellschaft zu integrieren und eine möglichst weit reichende Stabilisierung nach psychotischen
Phasen zu erreichen. Bob Liberman hat zahlreiche Preise erhalten, unter anderem den Human
Relations Award der Weltgesundheitsorganisation. – Das Interview führte Dr. Annette Schaub,
Leiterin für Angewandte Klinische Psychologie an der Klinik für Psychotherapie und Psychiatrie der Ludwig-Maximilians-Universität München. Sie lernte Professor Liberman 1992 bei
einem Forschungsaufenthalt an der UCLA und am dortigen Klinischen Forschungszentrum
kennen. Die Übersetzung des Interviews erfolgte im Verlag.
Bob Liberman: Ich habe 1964 während meiner psychiatrischen
Ausbildung in Boston angefangen, mit lerntheoretisch fundierten
Therapieverfahren zu arbeiten. Es war für mich offensichtlich, dass
die psychodynamischen Ansätze, die ich meinen Supervisoren
zufolge hätte anwenden sollen, bei Patienten mit schizophrenen
Erkrankungen fast wirkungslos waren. Meine Unzufriedenheit mit
«talking therapy» führte dazu, dass ich mich nach alternativen
Ansätzen umschaute. Ich entdeckte sie an der Harvard Universität
in Cambridge, Massachusetts. Dort traf ich B.F. Skinner, dessen
ehemalige Studenten bei der Behandlung von psychisch schwer
beeinträchtigten Patienten operante und soziale Lernprinzipien
einsetzten. Als ich diese Prinzipien dann selbst anwendete, merkte
ich schnell, dass meine Patienten gut darauf ansprachen. Auch
Familien, die durch ein psychisch krankes Familienmitglied extrem
belastet waren, konnten ihre Beziehungen, ihre Kommunikation
und ihre Problemelösefertigkeiten verbessern, und das Interesse
meiner Kollegen an Verhaltenstherapie nahm rapide zu. Innerhalb
eines Jahres war ich der Verhaltenstherapeut im Großraum Boston
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und leitete Workshops, hielt Vorlesungen und führte Behandlungsstudien durch.
Die Bestätigung, die ich von meinen Patienten, aus der Lehre und
aus der Forschung bekomme, hält meine Begeisterung aufrecht.
Man kann wirklich optimistisch sein, was mögliche Verbesserungen bei psychiatrischen Patienten angeht. Wenn konkrete Therapieziele in kleine Zwischenziele aufgeteilt werden, steigt die Wahrscheinlichkeit, diese zu erreichen. Das ist sehr befriedigend. Außerdem habe ich viel persönliche Anerkennung von Kollegen wie dir
erhalten, die auch mit Patienten mit schizophrenen Erkrankungen
arbeiten und mich ermutigen, die verhaltenstherapeutische Rehabilitation weiter zu verbessern und auch an andere Kulturen und
Settings anzupassen.
Ich weiß noch, als ich das erste Mal ins Camarillo State Hospital
kam und man mir sagte, dass Tim Kuehnel eine Gruppe mit sehr
schwer kranken Patienten machen sollte, – ich dachte, vergiss es,
sie sind zu beeinträchtigt für eine Gruppe, aber er schaffte es. Ich
war sehr beeindruckt. Was für Strategien hatten zum Erfolg
geführt?
Bob Liberman: Es gibt eine Reihe von Prinzipien und Strategien,
um auch Menschen mit schweren psychischen Störungen soziale
Dr. Annette Schaub
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der
Ludwig-Maximilians-Universität München
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Du hast fast dein ganzes Leben damit verbracht, Menschen mit
schweren psychiatrischen Störungen, insbesondere Schizophrenie,
zu helfen und neue Behandlungsformen für sie zu entwickeln. Wie
kamst du dazu und was motivierte dich über all die Jahre?
Du hast jahrelang im Bereich der psychiatrischen Rehabilitation
und der Verhaltenstherapie gearbeitet und systematische Methoden
eingesetzt, um die Lebensqualität und -fähigkeit von Patienten mit
schizophrenen oder anderen Diagnosen zu verbessern. Wie schätzt
du die Zukunft der Psychotherapie und psychosozialer Dienste in
diesem Bereich ein?
Bob Liberman: Die Verhaltenstherapie und die psychiatrische Rehabilitation werden sich mit Techniken zum «Gehirntraining» auf
der Grundlage kognitiver Remediation auf das 21. Jahrhundert
zubewegen. Es gibt bereits Hinweise, dass kognitive Verhaltenstherapie Stoffwechselprozesse und die Übertragung von Neurotransmittern in Gehirnarealen normalisieren kann, die bei Zwangsstörungen, Depressionen und Schizophrenien eine Rolle spielen.
Ganz bestimmt werden wir erleben, dass sich mehr Personen von
ihrer Störung erholen und ein normales Leben innerhalb der
Gesellschaft führen können. Dies wird jedoch langfristige und evidenzbasierte Betreuung erfordern. Die nachwachsende Generation
von Wissenschaftlern und Klinikern wird auch das Anwendungsgebiet von objektiven und quantitativen Verfahren der Therapieplanung, -steuerung und -evaluation erweitern. Die traditionelle Art
und Weise der Dokumentation in der psychiatrischen Praxis muss
aufgegeben werden. Dadurch wird unser Fach von seinem derzeitigen Vertrauen in narrative und subjektive Methoden der Veränderungsmessung befreit und reiht sich in die Medizin ein, in der validierte Verfahren der Veränderungsmessung längst Routine sind.
Schließlich werden Forschungserkenntnisse künftig schneller in
der Praxis umgesetzt durch kombinierte biobehaviorale Behandlungsansätze, computergestützte Verfahren und einen systematischen Ansatz der Verbreitung und Anwendung von Innovationen.
Wo liegen deine aktuellen Forschungsschwerpunkte?
Bob Liberman: Wir untersuchen Methoden, die neurokognitive Defizite bei Schizophrenie kompensieren können (z.B. fehlerfreies
Lernen), die Generalisierung von erworbenen sozialen Kompetenzen und Fertigkeiten einer unabhängigen Lebensführung auf den
Alltag bei Patienten mit schizophrenen Erkrankungen, Genesung
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von einer Psychose, Prävention psychischer Störungen durch Interventionen für junge Risikopatienten und verbesserte Beschäftigungsverhältnisse bei psychiatrischen Patienten.
Kannst du ein Beispiel geben, wie du den Behandlungsverlauf
einer psychiatrischen Rehabilitation evaluierst?
Bob Liberman: Therapie und Rehabilitation hängen untrennbar
miteinander zusammen. Psychologen, die keine Medikamente verschreiben dürfen, versuchen psychosoziale Interventionen von medizinischen zu unterscheiden, indem sie erstere als «Rehabilitation»
bezeichnen. Aber es handelt sich einfach um zwei Seiten einer
Medaille. Sowohl die Behandlung als auch die Rehabilitation sind
biobehaviorale Therapien. Die Zunahme evidenzbasierten Vorgehens in den letzten 15 Jahren ist der deutlichste Hinweis, dass sich
Forschung und klinische Praxis annähern. Sowohl Metaanalysen,
Literaturübersichten und Experten-Konsensusberichte als auch
randomisierte, kontrollierte klinische Studien versuchen, die Wirksamkeit und Effektivität von sozialem Kompetenztraining, betreuter Arbeit und Ausbildung, verhaltenstheoretischer Familientherapie, betreutem Wohnen oder kognitiver Verhaltenstherapie bei
anhaltenden psychotischen Symptomen, integrative Angebote für
Patienten mit Doppeldiagnosen und aufsuchende intensive Betreuung zu dokumentieren.
Was empfiehlst du, um die Einführung von Trainingsprogrammen
zur sozialen und unabhängigen Lebensführung für schizophrene
Menschen in möglichst vielen Gesundheitseinrichtungen, unter
Praktikern und in ambulanten Stellen zu erleichtern?
Bob Liberman: Die organisatorische Umsetzung dieser Strategien
sollte sichtbar, greifbar und anhaltend sein. Die Anwender dieser
Strategien sollten dabei unterstützt und verstärkt werden. Es ist
wichtig, dass diese Methoden von den Klinikern als bedeutsam
wahrgenommen werden und sie merken, dass diese Verfahren
ihnen helfen, Herausforderungen zu bewältigen, denen andere Methoden nicht gewachsen sind. Das Verfahren sollte durch klinisch
glaubwürdige «Train the trainers» verbreitet werden, die den Wert
des Verfahrens an konkreten Patienten der Einrichtung aufzeigen
können. Weitere Aspekte sind fortlaufende, unregelmäßige Beratung und positives, korrigierendes Feedback sowie die Unterstützung von denen, die das Verfahren einführen. Es gibt einen oder
mehrere Multiplikatoren oder Anwälte für den Einsatz der Methoden in der Gastorganisation. Das Verfahren ist benutzerfreundlich
und erfordert kein aufwendiges Training, um es verantwortungsvoll
durchzuführen. Die Durchführung von sozialen Kompetenztrainings erfordert jedoch Gelegenheiten, diese Methode auch klinisch
sinnvoll und mit Gewinn zum Einsatz zu bringen, Ermutigung von
Kollegen, Supervisoren und Vorgesetzten, Bestätigung durch messbare Erfolge sowie positive Rückmeldung von Patienten, ihren
Bezugspersonen und Kollegen.
In unserer Klinik haben wir oft Schwierigkeiten bei Patienten mit
Doppeldiagnosen, also mit psychischen Störungen und Substanz-
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Kompetenzen zu vermitteln und ihnen ein möglichst unabhängiges
Leben zu ermöglichen. Man muss das Vertrauen, die Aufmerksamkeit und die Motivation der Patienten durch Enthusiasmus und
hoffnungsvolle Erwartungen gewinnen, selbst Modell sein, und die
Gruppe muss einfach Spaß machen. Man muss realistische Verhaltensziele festsetzen, die für das Leben des Patienten außerhalb der
Gruppe von Bedeutung sind. Man muss die ganze Bandbreite verhaltenstheoretischer Lernprinzipien anwenden: eindeutige Instruktionen, Aufteilen von Zielen in Unterziele, Coaching und Prompting, Rollenspiele, systematische Verstärkung und In-vivo-Übungen. Das ganze Gruppenprogramm muss so organisiert sein, dass
es die psychischen und kognitiven Defizite der Patienten kompensiert. Außerdem müssen gruppendynamische Prinzipien berücksichtigt werden wie Kohäsion, direktive und strukturierte Leitung
und Aufgabenorientierung.
Bob Liberman: Es ist mittlerweile gut belegt, dass Patienten mit
Substanzabhängigkeit und psychischen Störungen sich nur bessern
in integrativen Therapieprogrammen mit kontinuierlicher Betreuung in einem langfristigen stationären und ambulanten Rahmen,
der Rückfälle als Chancen für die Patienten und das Behandlungsteam versteht, ihre Anstrengungen zu optimieren, sowie auf behavioralen Lernprinzipien und Strategien zur Rückfallprävention basiert. Im West Los Angeles VA Medical Center gibt es eines der am
längsten bestehenden und robustesten Programme. Es gibt dort eine
stationäre Abteilung, eine Tagesklinik und eine Ambulanz, die eine
kontinuierliche Betreuung durch dasselbe Personal gewährleisten
und Prinzipien und Techniken anwenden, die sich als wirksam bei
dieser Patientengruppe erwiesen haben. Darüber hinaus ist das
«Modul zum Management von Substanzabhängigkeit», das speziell
für Patienten mit Doppeldiagnosen entwickelt und validiert wurde,
geeignet, viele Fertigkeiten zur Rückfallprävention zu vermitteln
und dazu beizutragen, ungünstige angenehme Tätigkeiten durch
«gesunde angenehme Tätigkeiten» zu ersetzen. Untersuchungen
haben gezeigt, dass sich die Wirksamkeit dieses Modells erhöht,
wenn es um verschiedene Komponenten oder Behandlungselemente ergänzt wird. Wenn also Case Management, soziales Fertigkeitstraining, Arbeitsmöglichkeiten, spirituelle Erfahrungen und der
Umgang mit Geld nach und nach in das Programm aufgenommen
werden, verbessern sich parallel dazu systematisch die Abstinenz,
die Symptome und die soziale Funktionsfähigkeit.
Denkst du, dass ein soziales Fertigkeitstraining auch bei Personen
mit Persönlichkeitsstörungen erfolgreich sein kann?
Bob Liberman: Auch wenn es wenig Hinweise für den Wert und
die Wirksamkeit von sozialen Fertigkeitstrainings bei Persönlichkeitsstörungen gibt, müssen wir uns bewusst sein, dass die Verhaltenstherapie sich ursprünglich darauf konzentrierte, Verhalten
durch empirisch überprüfte Interventionen zu verändern. Auch Einzelfallstudien wurden benutzt, um die Wirkungen behavioraler
Interventionen auf die verschiedensten Personen und Persönlichkeiten, auch solche mit Persönlichkeitsstörung, nachzuweisen. Ich
habe zum Beispiel vor mehr als 20 Jahren die Ergebnisse einer
kontrollierten, randomisierten klinischen Studie veröffentlicht, die
Verhaltenstherapie, stützende Therapie und psychodynamisch fundierte Therapie bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung
und mehreren Suizidversuchen untersuchte. In einem Artikel in
Archives of General Psychiatry haben wir gezeigt, dass soziales
Fertigkeitstraining, Familienverträge für kontingentes Verhalten
und Stress Management wirksam sind. Es ist interessant, dass erst
vor kurzem gezeigt wurde, dass die gleiche Palette verhaltenstherapeutischer Interventionen, einschließlich sozialem Fertigkeitstraining, auch bei Individuen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung
wirksam sind. Dieser neuere Ansatz heißt zwar dialektisch-beha-
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viorale Therapie, aber soziales Fertigkeitstraining und Stressmanagement spielen darin eine große Rolle.
Das ist sehr interessant. Was für Anpassungen werden in der derzeitigen Therapie und Forschung notwendig sein?
Bob Liberman: Meine Forschungsgruppe hat erst kürzlich eine
randomisierte Untersuchung des sozialen Fertigkeitstrainings bei
schizotypen Highschool-Schülern abgeschlossen. Die Gruppe, die
soziales Fertigkeitstraining erhielt, war signifikant besser als die
Kontrollgruppe bzgl. etlicher Maße, die die soziale Funktionsfähigkeit und schizotype Persönlichkeitszüge erhoben. Da Persönlichkeitsstörungen stärker genetisch beeinflusst sind als Achse-IStörungen und aus überlernten, jahrzehntelang unregelmäßig verstärkten Verhaltensweisen bestehen, ist die wichtigste Anpassung
des sozialen Fertigkeitstrainings und verwandter Interventionen
eine verlängerte Behandlungsdauer. Besonders wichtig sind auch
Techniken, die die Generalisierung bestimmter Reaktionen auf
bestimmte Reize fördern, insbesondere durch Mobilisierung natürlicher Unterstützung und Verstärkung von Verbesserungen bei den
relevanten Verhaltenszügen.
Die Leser von Verhaltenstherapie wünschen sich oft eine Art Fazit.
Was ist deine Hauptbotschaft?
Bob Liberman: Wir haben lange Zeit nicht sehen wollen, wie wichtig eine kontinuierliche, lebenslange Behandlung für Patienten mit
Achse-I- und Achse-II-Störungen ist, obwohl fast alle dieser Störungen chronisch sind und in Form von erhöhter Vulnerabilität,
Rückfällen bei besonderen Belastungen oder dauerhaften Einschränkungen weiter bestehen. Wir müssen nur einmal auf unsere
ärztlichen Kollegen schauen, die ähnliche, lebenslange Störungen
(z.B. Diabetes, HIV/AIDS, Bluthochdruck, Schilddrüsenunterfunktionen etc.) ebenfalls ein Leben lang behandeln. Die Psychiatrie
und verbundene Fächer sollten sich von der Vorstellung befreien,
langfristige Remissionen durch kurzfristige Behandlungen erreichen zu können. Selbst bei Agoraphobie mit Panikattacken sprechen nur 50% der Betroffenen dauerhaft auf eine kognitive Verhaltenstherapie an, wenn diese 20 Stunden oder weniger dauert. Und
die Patienten in den viel gerühmten Untersuchungen zur kognitiven
Verhaltenstherapie von Panikstörungen haben fast immer weiterhin Symptome und Einschränkungen, selbst wenn es statistisch
signifikante Unterschiede zugunsten der kognitiven Verhaltenstherapie gibt. Die beste Behandlung für den Einzelnen unterscheidet sich sehr von den Behandlungen, die in wissenschaftlichen
Zeitschriften beschrieben werden. In unserer klinischen Arbeit
benutzen wir keine genau definierte, begrenzte Therapie. In der
tatsächlichen Arbeit benutzen wir alles, was zu den Schwächen und
Stärken, Ressourcen, Symptomen, psychosozialen Funktionsfähigkeiten und persönlichen Zielen passt, um ein optimales Ergebnis
zu erreichen.
Vielen Dank für dieses interessante Interview!
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missbrauch oder -abhängigkeit. Was für Erfahrungen hast du mit
solchen Patienten? Gibt es neue Erkenntnisse aus dem Doppeldiagnoseteam des West Los Angeles Veterans Affairs Medical
Center?