hepatozelluläres karzinom (hcc)

HEPATOZELLULÄRES KARZINOM (HCC)
Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist die weltweit häufigste Form von primärem
Leberkrebs, d. h. Krebs, der sich direkt aus Leberzellen entwickelt
Bei primärem Leberkrebs handelt sich um die sechsthäufigste Krebsform weltweit und die zweithäufigste Ursache
von krebsbedingten Todesfällen.1 Betroffen sind vorwiegend Patienten mit Zirrhose verschiedenster Ursachen,
darunter virale Hepatitis und Alkoholmissbrauch. Auf das HCC entfallen mehr als 90 % der primären
Leberkrebserkrankungen, was es zu einem wichtigen globalen Gesundheitsproblem macht.2
Da das HCC seinen Ursprung in der Leber hat, ist es nicht identisch mit Lebermetastasen, bei denen Tumoren
von einer anderen primären Lokalisation, wie etwa dem Darm oder der Brust, in die Leber streuen. Die Prognose
für Patienten mit fortgeschrittenem, nicht-resektablem HCC ist schlechter als für Patienten mit Lebermetastasen.
Hepatozelluläre Karzinome führen im Jahr zu weltweit mehr als 670.000 Todesfällen.3 Schätzungen für das
kommende Jahrzehnt legen nahe, dass die Krankheit weltweit deutlich häufiger werden wird, da die
Weltbevölkerung in großen Teilen immer älter wird.1 Die Inzidenz von HCC nimmt mit dem Alter stetig zu und
erreicht bei rund 70 Jahren ihren Höchstwert.2
Ursachen von HCC
Bei den meisten Patienten mit HCC liegt eine Leberzirrhose zugrunde, die Folge einer langfristigen chronischen
Lebererkrankung ist. Auch wenn sich die wichtigsten Risikofaktoren für das HCC von Region zu Region
unterscheiden, gehören der Hepatitis-B- und der Hepatitis-C-Virus sowie Alkoholmissbrauch zu den wichtigsten.
Insgesamt entwickelt ein Drittel aller Zirrhosepatienten in ihrem Leben ein HCC.6


Weltweit können etwa 54 % der HCC-Fälle einer Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus zugeordnet werden
(400 Millionen Betroffene), während 31 % auf den Hepatitis-C-Virus entfallen (170 Millionen Betroffene).2
In Afrika und Ostasien kann der größte Anteil der Infektionen dem Hepatitis-B-Virus (60 %) zugerechnet
werden, während in der westlichen Welt chronische Infektionen mit dem Hepatitis-C-Virus der
Hauptrisikofaktor zu sein scheinen.7,8
Man geht heute zudem davon aus, dass bis zu einem Achtel (12,8 %) der Patienten mit nichtalkoholischer
Steatohepatitis (NASH) mit Zirrhose ein HCC entwickelt.9 NASH, von der allgemein angenommen wird, dass sie
von Typ-2-Diabetes, Insulinresistenz, Fettleibigkeit, Hyperlipidämie und Bluthochdruck ausgelöst wird, hat sich zur
Hauptursache von Lebererkrankungen in den westlichen Ländern entwickelt. Die Progression von NASH erhöht
das Risiko von Zirrhose, Leberversagen und HCC drastisch. Dies wird mit der weltweiten Diabetes- und
Fettleibigkeitsepidemie in Verbindung gebracht.10
HCC tritt häufiger bei Männern als bei Frauen auf, mit Ausnahme von Afrika, wo mehr Frauen betroffen sind.2
Behandlung des HCC
Verglichen mit den meisten anderen, weltweit häufig auftretenden Krebsarten, wie etwa Lungen-, Brust-, Darmund Magenkrebs, gibt es für das HCC nur wenige medizinische Behandlungen, die erprobt wurden und sich als
wirksam erwiesen haben. Daher ist die Stärke der Evidenz für die meisten Interventionen bei HCC geringer als für
andere Krebsarten.2
Der Einsatz der verfügbaren Behandlungen für das HCC hängt davon ab, wie weit fortgeschritten der Krebs zum
Zeitpunkt der Diagnose ist. Die Behandlungsoptionen sind vom Tumorstadium, das mit Systemen wie der
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)-Stadieneinteilung ermittelt wird, und dem allgemeinen Gesundheitszustand
des Patienten abhängig, siehe folgende Tabelle:4,11,12
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Einschneidende Therapien, wie Lebertransplantation, chirurgische Resektion oder Ablation von Tumoren, können
ein HCC heilen. Leider kommen nur circa 30–40 % aller HCC-Patienten für diese potentiell kurativen
Behandlungen in Frage.4 Bei der Mehrheit der HCC-Patienten mit fortgeschrittenem, nicht-resektablem HCC
beträgt die Lebenserwartung in der Regel höchstens 11 Monate.5 Seit mehr als zehn Jahren gibt es keine neuen
Alternativen in der Erstlinientherapie für Patienten mit fortgeschrittenem, nicht-resektablem HCC.
STADIUM
ZUSAMMENFASSUNG
PRIMÄRE BEHANDLUNGSOPTION
Sehr früh
Vorhandensein eines einzelnen Tumors mit einem
Durchmesser von bis zu 2 cm bei Patienten mit gutem
Gesundheitszustand und gut erhaltener Leberfunktion
Chirurgischer Eingriff
Vorhandensein eines einzelnen Tumorknotens oder
bis zu 3 Knoten mit einem Gesamtdurchmesser von
bis zu 3 cm bei Patienten mit gutem
Gesundheitszustand und gut erhaltener Leberfunktion
Lebertransplantation
Nicht-resektable Patienten mit multinodalen
asymptomatischen Tumoren ohne invasives Verhalten
und mit einem guten Performance-Status
TACE, DEB-TACE
Nicht-resektable Patienten mit krebsbedingten
Symptomen, die den Performance-Status
einschränken, symptomatische Tumoren,
Pfortaderinvasion und extrahepatische Streuung
(Lymphknotenbefall oder Metastasen)
Sorafenib
Nicht-resektable Patienten mit ausgedehnter
Erkrankung und sehr schlechtem Performance-Status
Palliative Pflege
Intermediär
Fortgeschritten
Endstadium
Ablation bei für chirurgische
Eingriffe ungeeigneten Patienten
SIRT
SIRT
TACE: Transarterielle Chemoembolisation; DEB-TACE: Drug-eluting beads TACE; SIRT: Selektive Interne
Radiotherapie
1.
Chirurgischer Eingriff
Der klinische Standard für das HCC ist eine operative Resektion, sofern diese durchgeführt werden kann.
Resektion und Transplantation (entweder von gesunden oder verstorbenen Spendern) erzielen die besten
Ergebnisse bei sorgfältig ausgewählten Kandidaten und sind die erste Wahl bei Patienten mit frühen
Tumoren.2
Die operative Resektion ist die Erstlinien-Option für Patienten mit HCC im frühen Stadium (BCLC 0 oder A)
mit solitären Tumoren und ermöglicht eine 5-Jahres-Überlebensrate von 70 %.13 Die Rezidivrate nach einer
Resektion beträgt allerdings zwischen 60–70 % nach 5 Jahren.14 Die Überlebensrate nach einer
Transplantation kann nach 5 Jahren sogar 74 % erreichen.15
2.
Lokale Ablation
Die lokale Ablation mithilfe von Hochfrequenzwellen (Radiofrequenzablation), Mikrowellen oder
Ethanolinjektion gilt als klinischer Standard für Patienten mit kleinen Tumoren in einem sehr frühen oder
frühen Stadium, bei denen ein chirurgischer Eingriff nicht in Frage kommt.
Die Radiofrequenzablation (RFA) wird in den meisten Fällen als die Hauptablationstherapie bei Tumoren bis
zu 3 cm empfohlen.16 Die besten Ergebnisse bei HCC-Patienten, die mit RFA behandelt wurden, zeigen eine
5-Jahres-Überlebensrate von 48–61 %.17
Die Mikrowellenablation ist eine relativ neue Technik, die möglicherweise einige Vorteile gegenüber der
RFA hat.18
Die Ethanolinjektion wird in den Fällen empfohlen, bei denen eine Radiofrequenzablation technisch nicht
machbar ist (ca. 10–15 % der Fälle).2
3.
Chemoembolisation
Die transarterielle Chemoembolisation (TACE) ist die am weitesten verbreitete Erstbehandlung für HCCTumoren, die weder durch Resektion noch Ablation behandelt werden können, und die empfohlene
Erstlinientherapie für Patienten im intermediären Krankheitsstadium.2 Es gibt zwei Arten von TACE: die
konventionelle TACE (cTACE) und die TACE mit Drug-eluting beads (DEB-TACE).
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Früh
Ablation bei für chirurgische
Eingriffe ungeeigneten Patienten
Bei der cTACE wird ein Chemotherapeutikum direkt in eine Arterie injiziert, die einen Tumor versorgt. Die
wissenschaftliche Literatur zu cTACE ist fragwürdig. Nur zwei von acht RCTs zeigten einen signifikanten
Überlebensvorteil bei cTACE, die restlichen sechs RCTs zeigten keinerlei Vorteil.19–26 Obwohl eine
systematische Prüfung im Jahr 2003 zeigte, dass cTACE das Überleben bei nicht-resektablem HCC
verbessert, stellte eine Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2011 keine gesicherte Evidenz fest, um den Nutzen
von TACE oder TAE (transarterielle Embolisation) bei nicht-resektablem HCC zu belegen oder zu
widerlegen.27,28
Bei der DEB-TACE werden kleine, mit Chemotherapeutika beladene Partikel in eine Arterie injiziert, die einen
Tumor direkt versorgt.
Beide Techniken unterbrechen die Blutversorgung des Tumors und verzögern das Nachwachsen des
Tumors.2 Studien haben keinen Unterschied beim Überleben zwischen cTACE und DEB-TACE
festgestellt.29,30
Beide TACE-Formen erfordern in der Regel mehrere Behandlungen und in vielen Fällen einen mehrtägigen
Krankenhausaufenthalt.31,32
4.
Sorafenib
Sorafenib, das erstmals im Jahr 2007 zugelassen wurde, ist weiterhin das einzige Medikament, das bei
Patienten mit fortgeschrittenem HCC nachweisliche Überlebensvorteile bietet. Viele Medikamente, die in der
Folge im Vergleich zu Sorafenib oder in Kombination mit Sorafenib getestet wurden, konnten das Überleben
jedoch weder verbessern noch die mit der Behandlung einhergehenden unerwünschten Ereignisse
reduzieren.33–36
Die Zulassungsstudie zeigte bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung ein Anstieg des Überlebens von
7,9 Monaten auf 10,7 Monate.5 Im asiatisch-pazifischen Raum betrug das mediane Gesamtüberleben
6,5 Monate bei Patienten, die mit Sorafenib behandelt wurden, und 4,2 Monate bei denen, die Placebo
erhielten.37
5.
Selektive Interne Radiotherapie (SIRT)
SIRT (auch bekannt als Radioembolisation) ist eine innovative Form von Strahlentherapie, bei der
Lebertumoren in situ zielgerichtet mit einer hohen Strahlendosis behandelt werden. Die Behandlung erfolgt
mithilfe von mikroskopisch kleinen Harzkügelchen (Mikrosphären) an die radioaktives Yttrium-90 (Y-90)
gebunden ist. Diese werden über einen Katheter, der durch einen Einschnitt in der Leistengegend eingeführt
wird, direkt in die Leberarterie injiziert.
Die Mikrosphären bleiben in den feinen Blutgefäßen in und um die Lebertumoren hängen und geben ihre
Strahlung in hohen Dosen in unmittelbarer Umgebung der Tumoren ab.
Kandidaten für die SIRT sind vor allem HCC-Patienten in einem intermediären oder fortgeschrittenen
Stadium, für die in der Regel eine TACE nicht in Frage kommt, bei denen nach einer TACE eine Progression
aufgetreten ist oder bei denen die TACE fehlgeschlagen ist.
Für Patienten mit nicht-resektablem HCC ist eine SIRT mit SIR-Spheres Y-90 Harz-Mikrosphären
nachweislich mindestens ebenso sicher und wirksam wie mehrere TACE-Behandlungen, bei guter
Verträglichkeit gut.38,39
Kleinere SIRT-Studien und retrospektive Analysen haben ein medianes Überleben von 16,9–23,8 Monaten
bei Patienten in intermediären Stadien und 9,2–11,8 Monaten bei Patienten in fortgeschrittenen Stadien des
HCC festgestellt, wenn die Patienten mit SIR-Spheres Y-90 Harz-Mikrosphären behandelt wurden.40–42
Auf Grundlage dieser vorläufigen Daten wurden in den Jahren 2010 und 2011 zwei große multizentrische,
randomisierte, kontrollierte Studien gestartet, um die Wirksamkeit und Sicherheit von SIR-Spheres Y-90 HarzMikrosphären mit der von Sorafenib zu vergleichen – die SARAH-Studie in Europa und die SIRveNIB-Studie
in Asien.43,44
Die Ergebnisse der SARAH-Studie werden auf dem Kongress der European Association for the Study of the
Liver (EASL) im April 2017 vorgestellt. Die Ergebnisse der SIRveNIB-Studie werden im weiteren Verlauf des
Jahres erwartet.
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Sorafenib ist die systemische Standardtherapie für das fortgeschrittene HCC. Es ist für Patienten mit
fortgeschrittener Erkrankung und gut erhaltener Leberfunktion indiziert.
Neben diesen beiden direkten Vergleichsstudien wird in einer dritten großen europäischen Studie mit dem
Namen SORAMIC die Behandlung des HCC mit SIR-Spheres Y-90 Harz-Mikrosphären und einer
nachfolgenden Gabe von Sorafenib mit einer reinen Sorafenib-Behandlung verglichen. Die SORAMICErgebnisse werden für 2018 erwartet.
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