Prävention, Diagnostik und therapeutische Strategie
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Prävention, Diagnostik und therapeutische Strategie Prof. Dr. med. Frank Kolligs Klinik für Innere Medizin und Gastroenterologie HELIOS Klinikum Berlin-Buch Berlin, 14.10.2015 HCC – eine globale Herausforderung • 4.-häufigste krebsbedingte Todesursache weltweit (Asiaten > Schwarze > Europäer) • Deutschland: - Inzidenz: 9.200/a - Mortalität: 8.300/a El-Serag HB. N Engl J Med 2011;365:1118-1127 2 Das hepatozelluläre Karzinom – >90% auf dem Boden einer chronischen Lebererkrankung HBV Alkohol HCV andere* (Europa) *z.B. Fettleber, Hämochromatose 3 HCC-Risikogruppen Risikogruppe HCC-Inzidenz pro Jahr HBV-assoz. Zirrhose 3-8% HCV-assoz. Zirrhose 3-5% PBC, Stad. IV 3-5% Zirrhose bei Hämochromatose 3-4% Zirrhose bei α1-AT-Mangel >1,5% AIH 1,1% Alkoholische Zirrhose Bruix and Sherman, 2010 unbekannt 4 Prävention Gesunde Leber Hepatitisviren B und C Diabetes mellitus Adipositas Primärprävention, z.B. HBV-Impfung Chronische Hepatitis Antivirale Therapien Zirrhose Früherkennung HCC 5 Summary of Mortality from Cancer According to Body-Mass Index for U.S. Men in the Cancer Prevention Study II Calle EE et al. N Engl J Med 2003;348:1625-1638. 6 Evidenz für Surveillance 5-Jahres-Überleben bei HCC: ► bei Diagnose auf Grund von Symptomen: <10% ► bei Diagnose von kurativ behandelbaren HCCs: >50% Llovet 1999; Yamamoto 1999; Llovet 2003; Liu 2004 Unkontrollierte Studien: Surveillance detektiert frühere Stadien und verbessert Überleben z.B. McMahon et al., 2000; Wong et al., 2000 7 Evidenz für Surveillance Einschlusskriterium: Aktive oder Z.n. Hepatitis B 18.816 Personen AFP + Sonographie 2x/anno Kein Surveillance • Einzige RCT • Compliance <60% • Senkung der HCC-assoziierten Mortalität um 37% Zhang et al., 2004 8 Diagnostischer Algorithmus nach EASL Raumforderung in zirrhotischer Leber <1cm >1cm Kontrolle alle 3 Monate dyn. KM-verstärktes CT o. MRT: Hypervaskularisation UND venöses „washout“ Stabil über 2 Jahre ja nein HCC Biopsie Kontrolle weiter alle 6-12 Monate Bruix and Sherman, 2010 9 Diagnostischer Algorithmus nach S3-LL 10 Diagnose des HCC Biopsie nur in Ausnahmefällen? Hypervaskularisation Auswaschen 11 BCLC Behandlungs-Algorithmus kurativ 20-30% palliativ 50-70% supportiv 10-20% 12 BCLC-B und BCLC-C: Therapieempfehlung Llovet et al., 2002 13 BCLC-B und BCLC-C: Therapieempfehlung Vitale et al., 2009 14 BCLC-B und BCLC-C: Therapieempfehlung 186 Patienten, die am Klinikum der LMU München mit TACE behandelt wurden. median survival (months) 60,00 50,00 40,00 30,00 p=n.s. 20,00 10,00 0,00 A B C D Op den Winkel et al., 2012 15 BCLC als Prognosesystem 16 Therapieentscheidung bei HCC Auswahlkriterien: 1. Tumorlast 2. Leberfunktion 3. Allgemeinzustand Resektion, Transplantation, RFA/(PEI) TACE, DEB-TACE, SIRT Sorafenib BSC 17 Behandlungsalgorithmus HCC Resektion? kurativ ECOG, Child-Pugh, Tumorlast Transplantation? Milan-Kriterien, Alter, Komorbidität Ablation? ≤4 Herde, ≤4cm Transarterielle Chemoembolisation? palliativ ≤5 Herde, ≤6cm, Pfortader offen, Bilirubin <3mg/dl Radioembolisation? Singulärer Herd >6cm, multifokaler Tumor, Bilirubin ≤2mg/dl Sorafenib? Kompensierte Leberfunktion, Bilirubin ≤3-4mg/dl 18 Sorafenib: Evidenz aus 2 Phase III Studien SHARP Asia-Pacific 10,7 months 6,2 months 7,9 months 4,1 months SHARP Asia-Pacific n=602 n=226 Subgruppenanalyse HCV-Population (SHARP) Sorafenib Placebo Sorafenib Placebo DCR 73,3% 67,7% 35% 16% TTP 5,5 m. 2,8 m. 2,8 m. 1,4 m. ECOG 0/1/2 HBV +/ HCV + 54/38/8 26/69/5 18% 73% 28% 8% Sorafenib Placebo TTP 7,6 m. 2,8 m. OS 14 m. 7,9 m. Llovet et al., NEJM 2008 und ASCO 2007 (JCO 25 (S18): LBA1; Cheng et al., Lancet Oncol 2009 19 Sorafenib: Rolle in der Adjuvanz? Bruix J, Lancet Oncol, 2015 20 Konkurrenz in der 1st line Therapie? 1. Cheng, AL et al. (2013) J Clin Oncol 31(32): 4067-4075; 2. Johnson, PJS et al. (2013) J Clin Oncol 31(28): 3517-3524; 3. Zhu, AX et al. (2015) J Clin Oncol 33(6): 559-5664. 4. Cainap, C et al. (2015) J Clin Oncol 33(2): 172-179 21 MET-High MET-Low Metiv-HCC (NCT01755767) Phase III, Randomisierung 2:1 Tivantinib versus Placebo 22 RESORCE (NCT01774344) A multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group phase III study. Main eligibility criteria: Histological or cytological diagnosis of HCC Progression on Sorafenib Child-Pugh A ECOG-PS 0-1 Primary Endpoint: Overall survival 23 Ramucirumab Ramucirumab (NCT02435433) Phase III, Randomisierung 2:1 Ramucirumab vs. Placebo Zhu AX et al, J Clin Oncol 33, 2015 suppl 3; abstr 232 24 SOP HCC Lebertumorzentrum Berlin-Buch HCC1 Vorstellung Tumorboard2 Standard-Kriterien erfüllt?3 ja nein Leberfunktion und Allgemeinzustand ausreichend? 4 Singulärer Herd oder bis zu 3 Herde5 Multinodulärer Tumor6 1-3 Tumoren 3-5 cm Superselektiver Zugang, keine Pfortaderthrombose 1-3 Tumoren < 3 cm LTX Resektion oder RFA Resektion oder TACE + RFA Kurative Therapie Tumor > 5 cm Resektion ja nein TACE SIRT Transarterielle Therapie Fortgeschrittene Tumorerkrankung, Metastasen, keine transarterielle Therapie7 Sorafenib Systemische Therapie 25
