Hepatozelluläre Karzinom (HCC) - GI

Hepatozelluläre Karzinom (HCC)
Prof. Dr. med. Arndt Vogel
Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und
Endokrinologie
Das HCC ist weltweit die fünfthäufigste Krebsart. In der Rangfolge der krebsbedingten Todesursachen nimmt das HCC weltweit den dritten Platz ein. Grundsätzlich
muss bei allen Patienten der Tumorstatus, die Leberfunktion und der allgemeine Gesundheitszustand der Patienten in die therapeutischen Entscheidungen einbezogen
werden. Für die Beurteilung der Leberfunktion wurde neben dem Child-Pugh Score
auch neuere Scores wie der ALBI Score entwickelt. Eine individuelle Therapieempfehlung jedes HCC-Patienten muss dann im Rahmen interdisziplinärer Tumorboards
mit Vertretern der Onkologen, Transplanations-erfahrenen Hepatologen und Chirurgen, interventionellen Radiologen, Nuklearmedizinern und Strahlentherapeuten erfolgen. Zu den kurativen Ansätzen wird neben der Lebertransplantation und der Leberteilresektion die Tumorablation (zumeist als Radiofrequenzablation) gezählt. Alternativ können bei kleineren Tumore auch andere lokale Verfahren, wie Radiofrequenzablation oder Mikrowellenablation eingesetzt werden. Die transarterielle
Chemoembolisation (TACE) und die selektive interne Radiotherapie (SIRT) zählen
zu den palliativen lokoregionären Therapien. Sie werden bei Patienten mit einem
ausreichend guten Allgemeinzustand (ECOG ≤ 2), einem solitären oder multifokalem
HCC ohne wesentlicher extrahepatische Manifestation und gut erhaltener Leberfunktion eingesetzt.
Mit dem Multikinase-Inhibitor Sorafenib konnte erstmals ein signifikanter Überlebensvorteil in Patienten mit fortgeschrittenem HCC gezeigt werden. Bis heute ist Sorafenib die einzig zugelassene, systemisch wirksame Substanz für Patienten mit fortgeschrittenem HCC. Die weiteren Behandlungsoptionen für Patienten mit einem fortgeschrittenen HCC sind jedoch beschränkt. Es fehlen insbesondere Second-LineTherapien für Patienten, die Sorafenib nicht tolerieren und/ oder hierunter progredient werden.
Neue molekulare Therapien befinden sich in klinischer Entwicklung, bislang allerdings mit sehr ernüchternden Ergebnissen. Untersuchungen mit den alternativen Angiogenese-Inhibitoren Sunitinib und Brivanib, den EGFR-Inhibitoren Erlotinib, Gefiti1
nib, Lapatinib und Cetuximab, dem mTOR Inhibitor Everolimus sowie dem MEKInhibitors Selumetinib waren bislang weder in der peri-interventionellen noch in der
palliativen Situation erfolgreich. Erfolgsversprechend erscheint die Inhibition von cMET mit Tivantinib, die in c-MET-überexprimierenden Patienten eine signifikante
Verlängerung der Zeit zur Progression erbrachte. Untersuchungen noch anderer
Zielgruppen wie Inhibitoren von PI3K/ Akt und IGFR befinden sich in teils noch früher, klinischer Entwicklung und bleiben abzuwarten.
Insgesamt bleibt die Entwicklung der systemischen Behandlung des HCC bleibt anspruchsvoll. Zunehmend zeichnet sich aber ab, dass insbesondere bei HCCPatienten eine schwierige Balance zwischen Toxizität der Behandlung und antitumoraler Wirkung besteht, die eine signifikante Verbesserung des Überlebens der
Patienten ermöglicht. Ein mögliche Lösung dieses Dilemmas kann nur in der Identifikation von prädiktiven genetischen oder klinischen Faktoren liegen, die eine effektive
Therapie in Subgruppen der HCC-Patienten ermöglicht.
Cholangiokarzinom (CCA)
Ähnlich wie das HCC gehört das CCA zu den mäßig Chemotherapie-sensitiven Tumoren. Seit dem ASCO 2009 gilt die Kombination von Cisplatin und Gemcitabin als
die Standardtherapie für Patienten in gutem AZ. Wie auch in anderen Tumorentitäten
wird aktuell die Wirkung von sog. „small molecules“ oder auch zielgerichteten Therapien, „targeted therapies“, in vielen Studien und mit verschiedenen Ansatzpunkten/Zielstrukturen untersucht. Bisher ist noch keine Substanz aus dieser Gruppe für
die Therapie des Cholangiokarzinoms zugelassen. Derzeit am besten untersucht ist
die EGFR-Inhibition. Eine EGFR-Expression ist in Cholangiokarzinomen häufig, eine
Überexpression jedoch nur bei 5-32% beschrieben und ist häufiger in intrahepatischen Cholangiokarzinomen. Leider waren aber alle bislang publizierten Phase II
und III Studien in der Kombinationstherapie mit den AK Panitumumab und Cetuximab sowie dem TKI Erlotinib negativ. Auch die kürzlich als Abstrakt publizierte ABC03 Studie konnte keine Verbesserung der Effektivität von Chemotherapie in Kombination mit dem VEGF Inhibitor Cideranib oder mit Sorafenib zeigen. Der Stellenwert
einer adjuvanten Chemotherapie und einer Zweitlinientherapie beim CCA wird zurzeit
in randomisierten Studien untersucht.
2