HPB Chirurgie IV: HCC / CCC / Lebermetastasen

Chirurgie der Leber
Prof. Dr. med. M. Glanemann
Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- u. Kinderchirurgie
Universitätsklinikum des Saarlandes - Homburg
Indikationen in der Leberchirurgie
• Leberruptur traumatisch
• Lebertumore gutartig
• Leberadenom
• Hämangiome
• fokale noduläre Hyperplasie (FNH)
• Leberzysten (kongenital / Echinokokken)
• Caroli-Syndrom
• Lebertumore bösartig
• hepatozelluläres Karzinom (HCC)
• cholangiozelluläres Karzinom (CCC)
• zentrales Gallengangskarzinom
• Lebermetastasen
• Kolorektal
• Mamma, Niere, neuroendokrin etc.
Indikationen in der Leberchirurgie
• Gutartige Erkankungen
Leberzysten congenital: bei Beschwerden (MIC)
Echinokokkuszysten: nach Vorbehandlung (offen)
Caroli-Syndrom: nach endoskopischer Vortherapie
Hämangiom, FNH: nur bei Beschwerden
Adenom: ab 5 cm , da Präkanzerose/Rupturgefahr
• Bösartige Erkrankungen
Lebereigene (HCC, CCC): immer (wenn onkologisch sinnvoll)
Kolorektale Metastasen: immer (wenn onkologisch sinnvoll)
Techniken zur Parenchymdurchtrennung
• Intraop. Ultraschall
• Finger fracture
• Schere/Clip
• Klemmchen/Ligatur
• CUSA
• Hydrojet
• Ligasure
• Endo-GIA
Blutungskontrolle
• Infrarotkoagulation
• ZVD 1-3 mmHg
• Bipolarer Strom
• Steroide
• Argon Beamer
• Pringle-Manöver
Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
• HCC (fast immer) in Zirrhose
• CAVE: Begleiterkrankungen
• Reduzierter AZ
Parenchymsparende Resektionsformen
• Enukleationen
• atypische Resektionen
• Segmentresektionen
Alternativverfahren beim HCC
Lokale Ablation (RFA)
perkutan - laparoskopisch
RFA-Nadel
Zwerchfell
Leber
(zirrhotisch)
Lebertransplantation beim HCC
Leber-Transplantation
Teilleber-Transplantation
(postmortal als full-size organ)
(postmortal oder Lebendspende)
Chirurgie beim HCC
• Die radikale chirurgische Therapie ist die einzige
kurative Therapieoption bei Patienten mit HCC
• Die Ausweitung der Eingriffe ist aufgrund fehlender
Therapiealternativen und mitunter erheblicher
Begleiterkrankungen schwierig
• Die Transplantation ist eine mögliche Alternative
Cholangiozelluläres Karzinom (CCC)
anatomische Resektionsformen
Seg 5-8
Seg 4
Seg 2+3
Resektion von:
4 Segmenten
Hemihepatektomie re.
Hemihepatektomie li.
6 Segmenten
2 Segmenten
Trisektorektomie re.
links laterale Resektion
Parenchymsparende Resektionsformen
• Enukleationen
• atypische Resektionen
• Segmentresektionen
Leberresektion beim intrahepatischen CCC
(Single center data)
Lang et al. Chirurg 2006
Überleben von Patienten mit intrahepatischem CCC
ELTR 01/1988 - 06/2004
100
HCC vs cholang : 0.0001
HCC vs Metas : 0.0001
HCC vs biliary : 0.0001
cholang vs Metas : 0.005
cholang vs biliary : NS
Metas vs biliary : 0.01
(%)
79
80
64
67
56
60
48
42
5 yr surv.
2741%
36
32
29
55
59
40
27
20
10 yr surv.
2044
%
22
21
20
24
0
0
1
2
3
4
5
Hepatocellular carcinoma : 4914
Cholangiocellular carcinoma : 209
6
7
8
9
10 Yrs
Metastases : 371
Carcinoma biliary tract : 193
www.eltr.org
Chirurgie beim CCC
• Die radikale chirurgische Therapie ist die einzige
kurative Therapieoption bei Patienten mit CCC
• Die Ausweitung der Eingriffe ist aufgrund fehlender
Therapiealternativen gerechtfertigt
• Die Transplantation ist bei ausgewählten Patienten
eine mögliche Alternative
Gallengangskarzinome
Allgemein:
Intrahepatisch
(ca. 10%)
Hilär/Zentral
Einteilung nach Lokalisation
(ca. 70%)
Distal
(ca. 20%)
Papillär
D. cysticus
Distaler
DHC
Periductal
Intraductal
DHC
Zentrale Karzinome:
Einteilung nach Bismuth
Zentrales Gallengangskarzinom
Onkologische Prinzipien
-Keine Dissektion am Tumor,
-Resektionsgrenzen so weit wie
möglich
En bloc Resektion der Leber,
Gallengang, A. hepatica dextra und
der Portalvenengabel
Chirurgie beim zentralen GG-karzinom
• Die radikale chirurgische Therapie ist die einzige
kurative Therapieoption bei Patienten mit
Gallenwegskarzinomen
• Die Ausweitung der Eingriffe ist aufgrund fehlender
Therapiealternativen gerechtfertigt
• Die Transplantation ist bei lokal nicht resektablen
Klatskin Tumoren keine Alternative
Kolorektale Lebermetastasen
Was ist resektabel ?
Abschätzung der Resektabilität
• Technische Operabilität
Tumorausdehnung, Gefäßbeteiligung
• Funktionelle Operabilität
Beurteilung
durch erfahrenen
Leberchirurgen
+
suffiziente
Bildgebung erforderlich
Restvolumen, Leberfunktion
• Biologische Operabilität
Rezidivrisiko, extrahepatisches Wachstum
interdisziplinäres
Tumorboard
Indikationen / Kontraindikationen für eine Leberresektion
Indikationen
•
maximal 3 Metastasen
•
unilobärer Befall
•
max. Durchmesser < 5 cm
•
metachrone Metastasen
•
nur Dukes A oder B
•
Sicherheitsabstand > 1cm
•
kein extrahepatischer Befall
•
Alter  65 Jahre
•
kein hilärer LK-Befall
Kontraindikationen
•
Nicht resektable extrahepatische TM-Manifestation
•
Extensive Leberbeteiligung
- alle drei Lebervenen betroffen
- > 70% Leberparenchym betroffen (?)
•
Fortgeschrittene Lebererkrankungen
- CASH (Chemotherapy Associated SteatoHepatitis)
- Leberzirrhose Child B oder C
•
Schwerwiegende Begleiterkrankungen
Fortschritte in der Therapie kolorektaler Lebermetastasen
• Fortschritte in der Bildgebung
• beidseitige Leberresektionen (ein- oder zweizeitig)
• präoperative Pfortaderembolisation
• neue Chemotherapeutika, Biologika, …. :
• Konversionstherapie, (neo-) adjuvante Therapie
• Resektion in Kombination mit lokalen Ablationsverfahren
• Leberfunktionsmessungen
Interdisziplinäres Management !
Chirurgie bei kolorektalen Lebermetastasen
• Die radikale chirurgische Therapie ist die primäre
kurative Therapieoption bei Patienten mit CRC
• Die Ausweitung der Eingriffe ist bei vertretbarer
Morbidität und Mortalität gerechtfertigt
• Die Transplantation ist bei nicht resektablen CRC
keine Alternative
Lebertrauma - Moore Klassifikation
Matthes et al. Unfallchirurg 2006
Focused Assessment with
Sonography for Trauma (FAST)
- jede 10. Läsion wird übersehen
Metaanalyse Stengel et al. Br J Surg 2001
- hämodynamisch stabiler Patient:
Sensitivität 42 % Spezifität 98 %
Miller et al. J Trauma 2003
1
2
5
3
4
- Sensitivität steigerbar durch
Wiederholungsuntersuchungen
Richards et al. J Clin Ultrasound 2002
- FAST erbringt Nachweis freier
Flüssigkeit, aber ca. 30% der IAL
ohne freie Flüssigkeit
Schallkopfeinstellungen
Poletti et al. Eur Radiol 2002
Computertomographie
In der Literatur allgemein als sensitive und spezifische Methode in der
abdominallen Diagnostik anerkannt (Goldstandard).
Pal et al. Arch Surg 2002
Voraussetzung: kreislaufstabiler oder
stabilisierter Patient
• sichere Beurteilung des Retroperitoneums
• Beurteilung von Blutungen bei intravenösem KM
• Beurteilung von Hohlorganen bei oralem KM
• erkennt mehrere Verletzungsmuster
(Thorax, Abdomen, Kopf, Knochenfenster, Wirbelsäule)
CT idealerweise bereits im Schockraum!
Lebertrauma - Behandlung
• Konservativ
- Hämodynamisch stabil
- Moore Grad I – II
- ICU, engmaschiges Follow-up (US, CT)
- Hospitalisation > 10 Tage (Cave: zweizeitige Ruptur)
• Operativ
- Hämodynamisch instabil
Lebertrauma
• Chirurgie (Ziel: Hämostase)
- Blutstillung (Nähte, Koagulation, Hämostyptika)
- Leber-,,Packing’’, second-look in 24-72 h
- atypische / anatomische Leberteilresektion
- (Hepatektomie, HU-Listung, Transplantation)
Pringle Manöver
Temporäres Abklemmen der
Lebergefäße im Ligamentum
hepatoduodenale
Pringle JH. Ann Surg 1908