Wer profitiert von der Resektion, wer von der Transplantation
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Wer profitiert von der Resektion, wer von der Transplantation? Grenzen der chirurgischen Therapie hepatobiliärer Tumoren Ulf Peter Neumann Universitätsklinikum Aachen, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirugie HCC Zur Entscheidung der Resektion oder Transplantation bei hepatozellulären Karzinomen exstieren bislang wenig prospektive randomisierte Studien. In den publizierten Studien ist das 3-Jahres Überleben vergleichbar, wobei die Lebertransplantation hinsichtlich des rezidivfreien Überleben überlegen ist. Bei resektablen hepatozellulären Karzinomen in nicht-zirrhotischer Leber sollte primär eine Resektion angestrebt werden, wenn eine R0-Resektion erreicht werden kann und die Leberfunktion eine Resektion zulässt. Meist wird die Ausdehnung der möglichen Leberresektion allerdings durch eine Zirrhose begrenzt. Bei günstiger Anatomie oder exophytischem Wachstum geht häufig nur wenig Lebergewebe verloren. Gelegentlich ist die Resektion sinnvoll als „bridging“ vor Lebertransplantation. In den neuen HCC Leitlinien wird bei HCC in Zirrhose innerhalb der Mailand Kriterien und Fehlen von Kontraindikationen die Transplantation empfohlen. Beide Verfahren bieten eine sichere Therapieoption mit akzeptablen Komplikationsraten. Fraglich ist weiterhin, ob die Transplantation bei Überschreiten der Mailand Kriterien eine Indikation zum Beispiel zur Leberlebendspende darstellt. Betrachtet man die Analyse der up-to-seven Kriterien, die in San Francisco etabliert worden sind, kann man sicher davon ausgehen, dass auch einzelne Patienten, die die Mailand Kriterien überschreiten von einer Transplantation profitieren würden. Insgesamt ist die perioperative Morbidität und Mortalität bei einer Transplantation aber höher als bei einer Leberresektion. Die Transplantation erreicht jedoch signifikant höhere 5-Jahresüberlebensraten sowie ein signifikant höheres rezidivfreies Überleben als die Leberresektion. Bei den malignen Erkrankungen der Gallengänge stellt die vollständige chirurgische Resektion die einzige potentiell kurative Therapieoption dar. Eine kurative Resektion sollte immer dann versucht werden, wenn eine R0-Resektion möglich ist. Das 5- 1 Jahresüberleben nach R0-Resektion liegt historisch zwischen 0 und 50%. Wichtige prognostische Faktoren sind Lymphknotenbefall, eine vaskuläre Invasion und das Tumorgrading. Da oft im intraoperativen Schnellschnitt eine Tumorinfiltration der Perineuralscheiden nicht sicher auszuschließen ist gilt es einen möglichst großen Sicherheitsabstand zum Tumor zu gewährleisten. Gerade bei perihilären cholangiozellulären Karzinomen (pCCA) sind nicht selten eine Teilresektion der Pfortader oder auch der Arteria hepatica in der Nachbarschaft des Tumors erforderlich, damit das Präparat en bloc im Gesunden reseziert werden kann. Stets ist eine komplette Entfernung des extrahepatischen Gallengangssystems mit Lymphadenektomie durchzuführen, wobei im Anschluss eine technisch oft komplexe biliodigestive Anastomose mit mehreren Ostien im Bereich des intrahepatischen Absetzungsrandes der Gallengänge durchgeführt werden muss. Die Kombination aus Leberresektion und Gallenwegsresektion ist hierbei der alleinigen Gallenwegsresektion im onkologischen Ergebnis überlegen. Bei Tumoren im Bereich des mittleren Gallenganges kann eine zusätzliche Pankreaskopfresektion erforderlich werden. Die Kombination von Pankreaskopfresektion und Hemihepatektomie ist onkologisch sinnvoll, jedoch aufgrund der hohen perioperativen Morbidität nur für ein selektioniertes Patientenkollektiv einsetzbar. Distale Tumoren (dCCA) können in der Regel durch eine alleinige extrahepatische Gallengangs- und Pankreaskopfresektion operativ versorgt werden. Operationstechnisch werden die Patienten durch atypische Segmentresektion oder segmentorientierten Resektionen bis zu Hemihepatektomie (rechts oder links) bzw. erweiterte Resektionen (Trisegementektomie) und die vollständige Lymphadenektomie therapiert. Um mehr Patienten kurative Therapiekonzepte anbieten zu können, wurden verschiede Konzepte in den letzten Jahren etabliert (Pfortaderembolisation, ALPPS). Des Weiteren können resezierende Verfahren auch mit interventionellen Verfahren, wie der Bestrahlung oder thermischer Destruktion (RFA, IRE) kleinerer Läsionen kombiniert werden. Durch diese Entwicklung können in spezialisierten Zentren 5-Jahres-Überlebensraten von bis zu 50% bei selektionierten Patienten erreicht werden. Bei Patienten mit nicht resektablen zentralen Gallenwegskarzinomen mit negativen Lymphknotenstatus liegen inzwischen gute Ergebnisse für die Lebertransplantation vor. In retrospektiven Analysen sind die 5-Jahres- Überlebensraten über 50%. Aus diesem Grund wurde eine Lebertransplantationsstudie für diese Patienten in Deutschland begonnen. 2
