Leber- und Gallengangstumoren

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Tumoren der Leber und Gallenwege
Wolfgang Sieghart
Assoziierter Professor für Innere Medizin
Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie
AKH & Medizinische Universität Wien
[email protected]
www.drsieghart.at
Anatomie der Leber
Leberzellen Galleproduktion
Stoffwechselfunktion
 Gallengänge
 Dünndarm
Eiweiss (Proteine)
Fett (Cholesterin)
Zucker
Tumorarten der Leber
• Lebertumoren – Hepatozelluläres Karzinom (Leberzellen)
– Gallengangskarzinom (Gallengangszellen)
– Gallenblasenkarzinom (Gallenblasenzellen)
• Lebermetastasen
– Absiedlungen von anderen Tumoren im Magen/Darmtrakt
Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Inzidenz des Hepatozellulären Karzinom:
Sechst häufigster Tumor Weltweit
Lung
1,549,121
Breast
1,301,867
Colon/Rectal
1,167,020
Stomach
1,066,543
Prostate
782,647
Liver
711,128
Cervix Uteri
559,094
Esophagus
529,283
Leukemia
330,963
Bladder
314,256
Ovary
230,555
Corpus Uteri
226,787
Oral Cavity
200,774
Non‐Hodgkin's Lymphoma
196,298
0
200,000
400,000
600,000
800,000
1,000,000
1,200,000
1,400,000
1,600,000
1,800,000
1. Garcia M, et al. American Cancer Society, 2007. www.cancer.org. Accessed March 20, 2008. altersstandardisierte Inzidenz/100.000 Personen
HCC‐Inzidenz Österreich
8,00
7,00
6,00
5,00
ASI Männer
4,00
3,00
ASI Frauen
2,00
1,00
0,00
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
Quelle: Statistik Austria
Klassische Risikofaktoren
EASL‐EORTC, J. Hepatol. 2012
•
•
•
•
Chronische Hepatitis B Virus Infektion
Chronische Hepatitis C Virus Infektion
Alkohol
Eisenspeicherkrankheit (Hämochromatose)
Aufkommende Risiko Faktoren
Das Metabolische Syndrom
Metaanalysis of 12 cohort studies: El‐Serag et al. CGH 2006 Diabetes and HCC Risiko unabhängig und synergistisch
Nicht‐alkoholische Fettleberhepatitis: am stärksten
zunehmende Ursache für HCC bed. Lebertransplantation
Wong et al. Hepatology 2014
Gemeinsame Endstrecke der meisten Risikofaktoren:
Leberzirrhose EASL Consensus, J. Hepatol. 2001; 35: 421
‐
‐
‐
‐
‐
HCC Inzidenz : 1 – 7% /J (Ø 3% /J)
Alkohol
Chron. hepatitis C (HCV)
Hämochromatose
Metabolisches Syndrom‐
NASH/NAFLD
‐
‐
‐
Hepatitis B (HBV)
Chron. HBV : 0.4 – 0.6% /y
HBV‐cirrhosis:
>2 % /y
Der weite Weg zur HCC Entwicklung
Farazi A. et al. Nature Reviews of Cancer, Vol.6, 2006
Woran sterben Patienten mit Leberzirrhose?
Sangiovanni et al., Hepatology 2006; 43: 1303‐10
214 compensated HCV‐cirrhotics
HCC main cause of death: ‐ 44%
Wie kann man ein Hepatozelluläres
Karzinom verhindern ?
Vorschlag für eine HCC Präventionstrategie
Singh, S. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2013
Kaffee und HCC Risiko
Bravi et al Hepatology 2007, Bravi et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 (updated metanalysis)
‐Daten bestätigt
‐Niedrige Konsumation: 0.72 (95% CI, 0.61‐0.84) ‐Hohe Konsumation: 0.44 (95% CI, 0.39‐0.50) ‐Unabh. von Geschlecht, Alkohol, Virushepatitis o. a. Lebererkrankungen.
niedrig: < 3 Tassen/day
hoch: > 3 Tassen/day
HCC Vorsorge ?
HCC Vorsorge
EASL‐EORTC, J. Hepatol. 2012
• Ziele
• Frühentdeckung (Ø HCC< 3 cm, ideally < 2cm) • Effektive (kurative) Behandlung d. HCC‘s
• Wer soll zur Vorsorge gehen ?
– Patienten mit Leberzirrhose
– Patienten mit fortgeschrittener Fibrose
– Patient mit aktiver Hepatitis B
• Wie soll die Vorsorge erfolgen ?
• (Experten!) Ultraschall alle 6 Monate
Vorsorge
• Jeder Patient mit Leberzirrhose oder
fortgeschrittener Leberfibrose sollte seinen Arzt
an seine HCC Vorsorgeuntersuchung erinnern
HCC Diagnose: CT/MRT mit
Kontrastmittel
•
•
HCCs haben viele Blutgefäße
Dynamische Bildgebung (MRI, CT)
– Arterielles Anfärben und venöses
Auswaschen
During early arterial phase on CT, an HCC appears brighter than surrounding liver
• Gewebsprobe aus der Leber
– Leberbiopsie
In later portal venous phase, the HCC appears darker than surrounding liver (washout)
Wie werden therapeutische
Entscheidungen getroffen ?
Hepatologe (Onkologe)
(Transplantions) Chirurg
Interdisziplinäres Team
Radiologe
Interventioneller
Radiologe
Integrative Entscheidung
• Tumorlast
–
–
–
–
Zahl der HCC Knoten
Größe der HCC Knoten
Gefäßinvasion
Metastasen
• Leberfunktion
– Pfortaderhochdruck(Lebervenenkatheter)
– Child Pugh score (Aszites, PTZ/INR, Albumin, Bilirubin, HE)
– (MELD Score)
(Bilirubin, INR, Kreatinin)
• Allgemeinzustand
– Begleiterkrankungen
Behandlungsrichtlinien
potentiell heilend
(kurativ)
ca 25%
‐ Resektion
‐ Transplantation (OLT)
‐ Radiofrequenzablation (RFA)
Lindernd
(palliativ)
ca 20%
ca 40%
ca 15%
‐ Transarterielle Chemoembolisation (TACE)
‐ Sorafenib (Nexavar)
J Hepatol. 2012
Radiofrequenzablation (RFA)
B
Transarterelle Chemoembolisation (TACE)
Mechanism of action
Auhungern (Embolisation)
DC‐
BEADS
Lipiodol + Doxorubicin
 Chemotherapie
(meist Doxorubicin)
Zusammenfassung
• Leberzirrhose= größter HCC Risikofaktor
• Erfolgreiche Behandlung der Grundkrankheit senkt das HCC Risiko
• Zirrhose= Ultraschall der Leber 2x/Jahr (Vorsorge)
• Patienten mit HCC brauchen ein erfahrenes interdisziplinäres Team
• Chirurgie/Transplant/RFA sind heilende Verfahren
• TACE, Sorafenib sind palliative Verfahren
Tumoren der Gallenwege
Anatomie der Leber
Leberzellen Galleproduktion
Stoffwechselfunktion
 Gallengänge
 Dünndarm
Eiweiss (Proteine)
Fett (Cholesterin)
Zucker
Definition
Oft asymptomatisch,Z
ufallsbefund
‐ DD: HCC
Leitsymptom Gelbsucht Erhöhte Cholestase Werte
Epidemiologie
Geographische Unterschiede
Males
up to 93/100000/year
Femal
es
up to 38/100000/year
Shaib et al. Seminars in Liver Disease, volume 24, number 2, 2004
CCC‐Incidence females
CCC‐Incidence‐males
2,40
2,20
2,00
1,80
1,60
1,40
1,20
1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
0,00
Intrahepatisches
CCC <C22.1>
Extrahepatisches
CCC <C24.0>
altersstandardisierte Inzidenz/100.000 Personen
altersstandardisierte Inzidenz/100.000 Personen
Austria
1,80
1,60
1,40
1,20
1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
0,00
Pinter and Sieghart et al. Liver Intenrational 2013, in press. USA
intrahep. CCC
Shaib et al. Seminars in Liver Disease, volume 24, number 2, 2004
Risikofaktoren
Shaib et al. Gastroenterology 2005
Intrahepatisches Gallengangskarzinom
(iCCC)
Diagnose des intrahepatischen CCC
•
•
•
•
Oft völlig asymptomatisch
CT/MRT: Raumforderung in der Leber
Tumorbiopsie
Wichtigste Differentialdiagnose
– HCC
Wie werden therapeutische
Entscheidungen getroffen ?
Hepatologe/Onkologe
(Transplantions) Chirurg
Interdisziplinäres Team
Radiologe
Interventioneller
Radiologe
Therapeutisches Management
Heilende (kurative) Verfahren
Wichtige Fragen vor Operation
•
•
•
•
Begleiterkrankungen/Bestimmung des OP Risikos
Leberfunktion
Verbleibende Leberreserve >30% ?
Kann man alle Tumoranteile radikal entfernen ?
Therapeutisches Management
Adjuvante Therapie
Adjuvante Therapie (Nach Operation)
• Wenige gute Studien, weil iCCC selten
• Daten von kleinen Fallserien
• Insgesamt Chemo vermutlich vorteilhaft: – OR: 0.74 (95% CI 0.55 ‐ 1.01); p=0.06 favouring Tx
Therapeutisches Management
Palliative Therapie
(inoperables CCC)
Radiofrequenzablation/TACE
•
•
•
•
Lokalisiertes intrahepatisches CCC
Ähnlich wie bei HCC
Keine guten Studien
Wird dennoch angeboten, wenn möglich
1) Hong et al. Sem.Oncol 2010
2) Vogl et al. Int.J.Cancer 2011
3) Kiefer et al. Cancer 2010
Intravenöse Chemotherapie
• Wirksamkeit durch große Studie belegt
• Cisplatin (25mg/m2)+ Gemcitabine (1000mg/m2)
– Alle 3 Wochen f. 24 Wochen (ambulant)
• Relativ gut verträglich
– Blutbildnebenwirkungen (rotes/weisses Blutbild)
– Infektionen
– Müdigkeit
Valle et al. N Engl J Med. 2010
Extrahepatisches Gallengangskarzinom
(iCCC)
Extrahepatisches CCC: diagnostisches
Dilemma
• Diffus, infiltrierendes CCC
– Schwer zu sehen
– Gewebeprobe schwierig
• Differentialdiagnose
– iCCC vs. HCC vs. metastasis (CK7+CK20‐)
– PSC‐stricture vs. extrahepatic CCC
Diagnose extrahepatisches CCC
• Symptome: Gelbfärbung, Cholestase
• MR‐(CP)
– Genauigkeit ‐ 70‐80%
– Magnetresonanz
• ERCP
– Genauigkeit 70‐80 %
– Endoskopische Untersuchung
• Gewebsprobe
Endoskopische Stentimplantation
• Bei Verschluss des Gallengangs durch CCC
• Mittels ERCP • Wenn operabel: Plastikröhrchen (Stent)
• Wenn nicht operabel: Metallröhrchen (Stent)
Bildquelle: John‘s Hopkins Hospital
Wie werden therapeutische
Entscheidungen getroffen ?
Hepatologe/Onkologe
(Transplantions) Chirurg
Interdisziplinäres Team
Radiologe
Interventioneller
Radiologe
Therapeutisches Management
Heilende (kurative) Verfahren
Wichtige Fragen vor Operation
•
•
•
•
Begleiterkrankungen/Bestimmung des OP Risikos
Leberfunktion
Verbleibende Leberreserve >30% ?
Kann man alle Tumoranteile radikal entfernen ?
– Wenn nicht keine OP
OP‐Extrahepatisches CCC Medianes Überleben
R0 – resection:
23-53 months
R1 – resection:
7 – 9 months
Therapeutisches Management
Palliative Therapie
Inoperables extrahepatisches CCC
Endoskopische Therapie
• Lokal fortgeschrittenes inoperables CCC
• Mittels ERCP – Photodynamische Therapie
• i.v. Applikation eines “Photosensitizers
• ERCP‐ Beschuss des Tumors mit Laserlicht
– Radiofrequenzablation im Gallengang
– Stentimplantation (Metall)
Intravenöse Chemotherapie
• Wirksamkeit durch große Studie belegt
• Cisplatin (25mg/m2)+ Gemcitabine (1000mg/m2)
– Alle 3 Wochen f. 24 Wochen (ambulant)
• Relativ gut verträglich
– Blutbildnebenwirkungen (rotes/weisses Blutbild)
– Infektionen
– Müdigkeit
Valle et al. N Engl J Med. 2010
Vielen Dank für Ihre
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