90Y-Radionuklidtherapie
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„Therapie primärer Lebertumore und Lebermetastasen mit Yttrium-90 dotierten Glasmikrosphären TheraSphere®“ Monia Hamami Klinik für Nuklearmedizin Universitätsklinikum Essen 1. Einführung 2. Studienlage 3. Therapie und Therapieplanung 4. Aktueller Stand am Universitätsklinikum Essen 5. Aktuelle Fragestellungen, Zusammenfassung Intraarterielle 90Y-Radionuklidtherapie Aktuelle Hauptindikation für die intraarterielle 90Y-Radionuklidtherapie: Lokal fortgeschrittenes HCC ohne weitere Therapieoptionen Intraarterielle 90Y-Radionuklidtherapie bei HCC Tumor -size, -number, liver function, vessel invasion, metastatic disease Extrahepatic metastases No extrahepatic metastases Child C, ECOGÒ • Single tumor < 5cm • unilat. distribution • Child A • Single tumor < 5cm • Multiple nodules max. 3 < 3 cm • Ø vessel invasion • Child B • • • • • • No resectability Single tumor > 5cm mult. (< 4) nodules vessel invasion Child A/B recurrent HCC • Child A or B or no cirrhosis • > 4-5 nodules • very large tumors • recurrence after LTx rid "b gi ng Liver Transplantation (LTx) " Surgical resection 90Y-Radionuclidtherapy TACE, RFTA, PEI, combined methods New substances within RCTs Best supportive care Intraarterielle 90Y-Radionuklidtherapie der Leber Grundlage für die intraarterielle 90Y-Radionuklidtherapie: Blutversorgung von Lebertumoren > 3 mm: 80 – 100 % arteriell → Selektive Therapie → Lebertoxizität ↓ Kunstharz-Mikrosphären <=> Glas-Mikrosphären Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2007 1. Einführung 2. Studienlage 3. Therapie und Therapieplanung 4. Aktueller Stand am Universitätsklinikum Essen 5. Aktuelle Fragestellungen, Zusammenfassung Tumor-Blutfluß und Dosis-Verteilung QuickTime™ and a TIFF (Uncompressed) decompressor are needed to see this picture. Med Phys 31,2449,2004 1.0 Blood Flow in HCC (Tumor/Liver) Isodose distribution Ho, Br J Radiol 70, 823,1997 Blood Flow Distribution Dose-Volume Histogram Sarfaraz, Med Phys 31,2449,2004 90Y-Radionuklidtherapie - HCC Carr et al, 2004 • Hepatic arterial 90Y glass microspheres (TheraSphere) for unresectable hepatocellular carcinoma: Interim safety and survival data on 65 patients Liver Transplantation Geschwind et al, 2004 • Yttrium 90 Microspheres for the Treatment of Hepatocellular Carcinoma Gastroenterology Goin et al, 2005 • Treatment of hepatocellular carcinoma with Intrahepatic Y90 Microspheres: A Risk Stratification Analysis Journal of Vascular & Interventional Radiology Salem et al, 2005 • Treatment of Unresectable Hepatocellular Carcinoma using Yttrium-90 (TheraSphere): Safety, Tumor Response and Survival Journal of Vascular and Interventional Radiology Kulik et al, 2006 • Yttrium 90 Microspheres Treatment of Unresectable HCC: Downstaging to Resection, RFA and Bridge to Transplantation. Journal of Surgical Oncology Eigene Arbeit: Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen, 2007 Sicherheit und Effektivität einer selektiven internen Radiotherapie (SIRT) mit 90Yttrium-Mikrosphären (TheraSphere®) bei intrahepatisch fortgeschrittenem hepatozellulärem Karzinom 90Y-Radionuklidtherapie - HCC 121 HCC Patienten Identifikation von Hochrisiko-Patienten: • Infiltrativer Tumortyp • AST/ALT > 5 ULN • Tumor burden > 50% und Albumin < 3.0 g/dl • Bilirubin > 2 mg/dl • Bulk disease high risk survival: 108 d (median) low risk survival: 466 d (median) → Kritische Betrachtung dieser Risikofaktoren bei der Patientenauswahl für 90Y-Radionuklidtherapie Goin et al., 2005 Treatment of Unresectable Hepatocellular Carcinoma with Yttrium 90 Microspheres: A RiskStratification Analysis. Journal of Vascular and Interventional Radiology 90Y-Radionuklidtherapie - HCC 150 HCC-Patienten Ergebnisse der Patienten im Stadium T3: Patients, N Downstaging to T2 Downstaging to Resektion Downstaging to RFA No Response 35 19 (56%) 1 (3%) 11 (32%) 4 (9%) Bridge to Transplantation Survival Median Survival 8 1-year 2-year 3-year 84% 54% 27% 800 days Kulik et al., 2006 Yttrium 90 Microspheres Treatment of Unresectable HCC: Downstaging to Resection, RFA and Bridge to Transplantation. Journal of Surgical Oncology 90Y-Radionuklidtherapie von Lebermetastasen Lebermetastasen bei Colorectalem Karzinom: Glasmikrosphären Kunstharzmikrosphären Anderson et al, Radiother Oncol 1992 Wong et al, J Nuc Med 2005 Lewandowski et al, JVIR 2005 Welsh et al, Int J Rad Onc Biol Phys 2006 Gray et al, J Surg Oncol 1989 Gray et al, Ann Oncol 2001 Murthy et al, J Vasc Interv Radiol 2005 Lim et al, BMJ Cancer 2005 ¾ Anwendung bei leberdominierender Metastasierung eines CRC ¾ Therapieoption bei CTX-Resistenz ¾ ggf. Hypovaskularität des Tumors ¾ CAVE: vorausgegangene Chemotherapien Eigene Arbeit: Arbeitstagung der Chir. Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie, 2007 Multimodale Therapie eines hepatisch metastasierten Paraganglioms 1. Einführung 2. Studienlage 3. Therapie, Therapieplanung 4. Aktueller Stand am Universitätsklinikums Essen 5. Aktuelle Fragestellungen, Zusammenfassung 90Y-Therapieplanung • Präinterventionelles 3-phasisches CT: • Tumor-Staging • Volumetrie: • Bestimmung des Target-Volumens für die Therapie → Dosiskalkulation • • (1) Bestimmung des Tumor-Volumens Angiographie • Aufdecken anatomischer Varianten,… • Flußverhältnisse • Ggf. Coiling „kritischer“ Gefäße 90Y-Therapieplanung • [99mTc]MAA-Szintigraphie mit SPECT/CT des Abdomens • Katheter in A. hepatica propria oder lobär • Kalkulation der Lungenshuntfraktion • Aufdecken gastrointestinaler Shunts → SPECT/CT vs. SPECT • Tumorvaskularität → SPECT/CT vs. Angiographie ¾ • Volumetrie → SPECT/CT Dosimetrie → SPECT/CT • (2) Interdisziplinäre Konferenz [99mTc]MAA-Szintigraphie, SPECT/CT Dosimetrie Tumordosis maximieren ¾ Masse des Lebersegments oder des Leberlappens A (GBq) = [D (Gy)] x 1,03 x [Vol. des Targets in (l)] / 50 ¾ hoher Tumorblutfluß Â Tumordosis > Leberdosis Dosis im Normalgewebe minimieren ¾ ¾ ¾ Lunge < 30 Gy (Einzeltherapie), < 50 Gy (Mehrfachtherapien) Gastrointestinaltrakt Bestrahlung verhindern Leber Gute Leberfunktion: 100 und 120 Gy, Eskalation bis 150 Gy möglich Schlechte Leberfunktion: < 100 Gy Optimierung der Dosimetrie Dosis in Abhängigkeit von Blutfluss und Tumorlast 1. Einführung 2. Studienlage 3. Therapieplanung und Therapieablauf 4. Aktueller Stand am Universitätsklinikum Essen 5. Aktuelle Fragestellungen, Zusammenfassung Aktueller Stand UK Essen Patienten, n Injektionen Injektionen/Patient Therapie Gesamtleber/Lobar/Segmental HCC Neuroendokrin Colorektal Aderhautmelanom Malignes Phäochromozytom Cholangiozellulär 49 68 1.4 2/40/26 40 4 2 1 1 1 Aktueller Stand UK Essen Patienten, n AFP > 200 U/ml < 200 U/ml I/II III/IV 0/I II Staging Risikogruppe TNM-Classification T1 T2 T3 T4a T4b Tx N1 Mx Tx Nx M1 40 11 29 1 39 30 10 Definition 1 Nodule ≤ 1.9cm 1 Nodule 2.0 - 5.0cm or 2 - 3 Nodules, all < 3.0cm 1 Nodule > 5.0cm or 2 - 3 Nodules, at least one > 3.0cm 4 or more Nodules, any Size any Nodules, including portal or hepatic vein Thrombosis regional Lymphnodes Metastatic Disease Stage I Stage II Stage III Stage IVa1 Stage IVa2 Stage IVb Stage IVb Aktueller Stand UK Essen Ergebnisse der Patienten mit HCC: Patienten, n Post Treatment Data available 40 38 Initiales Ansprechen: Stable Disease (SD) Partielle Remission (PR) Progressive Disease (PD) 5 28 5 Verlauf: Verstorben Mittlere Überlebenszeit post Tx 7 6,4 Monate Aktueller Stand UK Essen Nebenwirkungen: keine schweren Nebenwirkungen Häufig: Fatigue-Syndrom Lymphopenie Selten: Abdomineller Schmerz Übelkeit/Erbrechen Bilirubinerhöhung Sehr selten: Cholecystitis 70 jähriger Patient, HCC des rechten Leberlappens Vor Therapie 30 d 90 d 1. Einführung 2. Studienlage 3. Therapieplanung und Therapieablauf 4. Aktueller Stand am Universitätsklinikum Essen 5. Aktuelle Fragestellungen, Zusammenfassung Aktuelle Fragestellungen ¾ Wertigkeit der 90Y-Radionuklidtherapie im Vergleich zur neuen Standardtherapie (Sorafenib) und anderen lokal ablativen Verfahren ¾ Wertigkeit bei neuroendokrinen Tumoren und anderen hypervaskularisierten Metastasen ¾ Rolle SPECT/CT bei Therapieplanung ¾ Risiko für extrahepatische Strukturen ¾ verbesserte Dosimetrie 43 jähriger Patient, hepatisch metastasiertes NET des Pancreas Vor Therapie 30 Tage nach Therapie Zusammenfassung 90Y-Radionuklidtherapie: • Indikation bei lokal fortgeschrittenem HCC ohne weitere Therapieoptionen • Therapieoption bei hypervaskularisierten hepatischen Metastasen, va. bei CRC oder NET … • enge Zusammenarbeit der Nuklearmedizin, Radiologie und Onkologie/Gastroenterologie wünschenswert
