Fragen zur Straßenheroinabhängigkeit, zur Suchtbehandlung, zum Beikonsum, zu medizinischem Heroin.

Fragen
zur Straßenheroinabhängigkeit,
zur Suchtbehandlung,
zum Beikonsum,
zu medizinischem Heroin.
1
ID-CODE
___ ___ ______ ___
[ Buchstabe 1 des Vornamens, Buchstabe 2 des Vornamens,
Tag des Geburtstages (z.B. 31), letzter Buchstabe des Vornamens ]
2
Angaben zur Person
2.1
Alter ____________ Jahre
2.2
Geschlecht
2.3
Herkunft ________________________________________________________________
2.4
Wohnregion ______________________________________________________________
□
□
männlich
□
Dorf/Kleinstadt
(bis 19.999 Einwohner)
2.5
□
weiblich
□
mittelgroße Stadt
(20.000 bis 99.999 Einwohner)
Großstadt
(ab 100.000 Einwohner)
Bildung
2.5.1 Schulabschluss ____________________________________________________________
2.5.2 Ausbildung/Studium _______________________________________________________
2.6
□
□
Lebensunterhalt
Lohn/Gehalt
□
□
□
selbstständig
Erwerbsminderungsrente
Altersrente
□
ALG I
□
ALG II ("Hartz IV")
sonstiges ______________________________________
3
Welche Substanzen haben Sie wie, wann, wie häufig konsumiert ?
3.1
Reihenfolge der Abhängigkeiten
3.1.1 Erste Substanz, von der Sie abhängig waren
(Bspl. Heroin, Crystal Meth, Kokain, Speed/Pep, Medikamente)
__________________________________________________________________________
3.1.2 Spätere Abhängigkeiten
(Bspl. L-Polamidon, Alkohol, Benzodiazepine)
__________________________________________________________________________
3.1.3 Ebenfalls ausprobierte Substanzen/Medikamente
(Bspl. LSD, Speed/Pep, Ecstasy, Legal Highs, Ritalin, Schnüffelstoffe, Marihuana/Hasch.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2
3.2
Straßenheroinabhängigkeit
3.2.1 Straßenheroin wie konsumiert ?
geraucht
gesnieft
gespritzt
3.2.2 Zeitraum, Tagesdosis, Konsumform (KoFo), Qualität (Q)
von ___________ bis ____________ Menge/Tag _________ KoFo ____________ Q ___________
von ___________ bis ____________ Menge/Tag _________ KoFo ____________ Q ___________
von ___________ bis ____________ Menge/Tag _________ KoFo ____________ Q ___________
3.2.3 Beigebrauch während des Straßenheroinkonsums
(nicht: Beigebrauch in Entzugsphasen ..)
A Straßenheroin
plus Crystal Meth
nie
monatl.
wöchentl.
(nahezu) tägl.
phasenweise
B Straßenheroin
plus Kokain
nie
monatl.
wöchentl.
(nahezu) tägl.
phasenweise
C Straßenheroin
plus "Benzos"
nie
monatl.
wöchentl.
(nahezu) tägl.
phasenweise
wöchentl.
(nahezu) tägl.
phasenweise
E Straßenheroin
nie
monatl.
wöchentl.
plus Schnüffelstoffe (Bspl. Klebstoffe, "Poppers")
(nahezu) tägl.
phasenweise
nie
monatl.
wöchentl.
F Straßenheroin
plus Legal Highs (Bspl. Badesalz, Räuchermischungen)
(nahezu) tägl.
phasenweise
nie
monatl.
wöchentl.
(nahezu) tägl.
G Straßenheroin
plus halluzinogen wirkende Substanzen (Bspl. LSD, Psilocybin, Mescalin)
phasenweise
H Straßenheroin
plus Alkohol
D Straßenheroin
nie
monatl.
plus Amphetamine (Bspl. Ecstasy, Speed/Pep)
nie
I Straßenheroin
nie
plus Marihuana, Haschisch
K Straßenheroin
nie
monatl.
wöchentl.
(nahezu) tägl.
phasenweise
monatl.
wöchentl.
(nahezu) tägl.
phasenweise
monatl.
wöchentl.
(nahezu) tägl.
phasenweise
plus __________________________________
3
3.3
Substitutionsmittel-Abhängigkeit
L-Polamidon / L-Polaflux (Lösung), Methadon (Lösung), Methaddict (Tabletten), Subutex
(Sublingualtabletten), Suboxone (Sublingualtabletten), Substitol (Kapseln),
Diaphin (lyophilisiertes Pulver, Tabletten, Filmtabletten) u.w.
3.3.1 Substitutionsmittel, Zeitraum, Menge pro Tag
Konsumform (KoFo): geschluckt, gespritzt, gesnieft, geraucht
Mittel __________________ von _________ bis _________ Menge/Tag ________ KoFo _______
Mittel __________________ von _________ bis _________ Menge/Tag ________ KoFo _______
Mittel __________________ von _________ bis _________ Menge/Tag ________ KoFo _______
Mittel __________________ von _________ bis _________ Menge/Tag ________ KoFo _______
Mittel __________________ von _________ bis _________ Menge/Tag ________ KoFo _______
Mittel __________________ von _________ bis _________ Menge/Tag ________ KoFo _______
3.3.2 Beigebrauch während des Substitutionsmittel-Konsums
A Substitutionsmittel
plus Crystal Meth
nie
monatl.
wöchentl.
(nahezu) tägl.
phasenweise
B Substitutionsmittel
plus Kokain
nie
monatl.
wöchentl.
(nahezu) tägl.
phasenweise
C Substitutionsmittel
plus "Benzos"
nie
monatl.
wöchentl.
(nahezu) tägl.
phasenweise
D Substitutionsmittel
nie
monatl.
plus Amphetamine (Ecstasy, Speed/Pep)
wöchentl.
(nahezu) tägl.
phasenweise
E Substitutionsmittel
nie
monatl.
wöchentl.
plus Schnüffelstoffe (Bspl. Klebstoffe, "Poppers")
(nahezu) tägl.
phasenweise
nie
monatl.
wöchentl.
F Substitutionsmittel
plus Legal Highs (Bspl. Badesalz, Räuchermischungen)
(nahezu) tägl.
phasenweise
G Substitutionsmittel
nie
monatl.
wöchentl.
(nahezu) tägl.
plus halluzinogen wirkende Substanzen (Bspl. LSD, Psilocybin, Mescalin)
phasenweise
H Substitutionsmittel
plus Alkohol
nie
monatl.
wöchentl.
(nahezu) tägl.
phasenweise
nie
I Substitutionsmittel
plus Marihuana, Haschisch
monatl.
wöchentl.
(nahezu) tägl.
phasenweise
K Substitutionsmittel
monatl.
wöchentl.
(nahezu) tägl.
phasenweise
nie
plus __________________________________
4
4
Welche Substanzen haben Sie in den letzten 28 Tagen
an wievielen Tagen konsumiert ?
4.1 Straßenheroin (Tage in den letzten 28 Tagen)
gespritzt
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
geraucht
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
gesnieft
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
4.2
Substitutionsmittel
4.2.1 Substitutionsmittel, vom Arzt verschrieben (Tage in den letzten 28 Tagen)
Präparat _____________________________________ Menge pro Tag _____________________
gespritzt
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
geraucht
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
gesnieft
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
geschluckt
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
4.2.2 Substitutionsmittel, anderweitig bekommen (Tage in den letzten 28 Tagen)
Präparat _____________________________________ Menge pro Tag _____________________
gespritzt
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
geraucht
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
gesnieft
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
geschluckt
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
8-14
15-21
22-28
8-14
15-21
22-28
8-14
15-21
22-28
4.3
Alkohol, getrunken (Tage in den letzten 28 Tagen)
bis 8 %
(z.B. Bier)
0
1-3
4-7
Menge pro Tag ___________________
bis 29 %
(z.B. Wein, Sherry)
0
1-3
4-7
Menge pro Tag ___________________
über 29 %
0
1-3
4-7
(z.B. Weinbrand, Wodka)
Menge pro Tag ___________________
5
4.4
Kokain (Tage in den letzten 28 Tagen)
Qualität ______________________________________ Menge pro Tag _____________________
gespritzt
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
geraucht
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
gesnieft
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
4.5
Arzneimittel (Tage in den letzten 28 Tagen)
Benzodiazepine
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
Neuroleptika
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
Antidepressiva
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
Methylphenidat
0
(Bspl. Ritalin, Medikinet)
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
_______________
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
4.6
0
Sonstiges (Tage in den letzten 28 Tagen)
Crystal Meth
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
Speed/Pep
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
Ecstasy
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
LSD
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
Legal Highs
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
Schnüffelstoffe
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
Alkohol, gespritzt
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
Marihuana, Hasch.
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
_______________
0
1-3
4-7
8-14
15-21
22-28
5
Ihrer Einschätzung nach verkaufen wieviele Probanden ihre Substitutionsmittel ?
____________________ % verkaufen regelmäßig Teilmengen ihrer Wochendosis
____________________ % verkaufen regelmäßig (nahezu) ihre vollst. Wochendosis
____________________ % verkaufen phasenweise Substitutionsmittel
6
6
Welchen Entzugsbehandlungen haben Sie sich unterzogen ?
6.1
Kalter Entzug
6.1.1 Kalter Entzug von Straßenheroin
ja
nein
Wo ? Wann ? Wie lange ? Mit Hilfe ? Ungewollt in JVA ?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Im Anschluss wie lange abstinent ? _____________________________
auch von anderen Suchtmitteln (z.B. Alkohol)
6.1.2 Kalter Entzug von Substitutionsmedikament ___________________________________
ja
nein
Wo ? Wann ? Wie lange ? Mit Hilfe ? Ungewollt in JVA ?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Im Anschluss wie lange abstinent ? _____________________________
auch von anderen Suchtmitteln (z.B. Alkohol)
6.1.3 Kalter Entzug von sonstiger Substanz _________________________________________
ja
nein
Wo ? Wann ? Wie lange ? Mit Hilfe ? Ungewollt in JVA ?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Im Anschluss wie lange abstinent ? _____________________________
auch von anderen Suchtmitteln (z.B. Alkohol)
7
6.2
Ausschleichende Entgiftung ("Abdosieren")
6.2.1 Ausschleichende Entgiftung von Straßenheroin
ja
nein
Wo ? Wann ? Wie lange ? Mit Hilfe ? Ungewollt in JVA ?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Im Anschluss wie lange abstinent ? _____________________________
auch von anderen Suchtmitteln (z.B. Alkohol)
6.2.2 Ausschleichende Entgiftung von Substitutionsmittel _____________________________
ja
nein
Wo ? Wann ? Wie lange ? Mit Hilfe ? Ungewollt in JVA ?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Im Anschluss wie lange abstinent ? _____________________________
auch von anderen Suchtmitteln (z.B. Alkohol)
6.2.3 Ausschleichende Entgiftung von sonstiger Substanz _____________________________
ja
nein
Wo ? Wann ? Wie lange ? Mit Hilfe ? Ungewollt in JVA ?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Im Anschluss wie lange abstinent ? _____________________________
auch von anderen Suchtmitteln (z.B. Alkohol)
8
7
Welchen Therapieformen haben Sie sich unterzogen ?
7.1
Stationäre Therapie nach § 64 StGB
ja
nein
Wo ? Wann ? Aufenthaltsdauer ?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
positiv war : _____________________________________________________________________
negativ war: _____________________________________________________________________
Im Anschluss wie lange abstinent ? ____________________
bzw. nach welcher Zeit Umstieg auf anderes Suchtmittel (z.B. Alkohol)
7.2
Stationäre Therapie nach § 35 BtMG
ja
nein
Wo ? Wann ? Kostenzusage für wie lange ? Aufenthaltsdauer ?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
positiv war : _____________________________________________________________________
negativ war: _____________________________________________________________________
Im Anschluss wie lange abstinent ? ____________________
bzw. nach welcher Zeit Umstieg auf anderes Suchtmittel (z.B. Alkohol)
7.3
Stationäre Therapie, freiwillig
ja
nein
Wo ? Wann ? Kostenzusage für wie lange ? Aufenthaltsdauer ?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
positiv war : _____________________________________________________________________
negativ war: _____________________________________________________________________
Im Anschluss wie lange abstinent ? ____________________
bzw. nach welcher Zeit Umstieg auf anderes Suchtmittel (z.B. Alkohol)
9
7.4
Ambulante Psychotherapie
ja
nein
Wo ? Wann ? Dauer ? Was war positiv ? Was war negativ ?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Im Anschluss wie lange abstinent ? ____________________
bzw. nach welcher Zeit Umstieg auf anderes Suchtmittel (z.B. Alkohol)
8
Welchen Substitutionsbehandlungen haben Sie sich unterzogen ?
8.1
Substitution 0 bis 1/2 Jahre
ja
8.2
Substitution 1/2 bis 2 Jahre
ja
8.3
nein
nein
Substitution über 20 Jahre
ja
nein
____________________________________________
Anfangsdosis ______________ Enddosis ______________
mit
____________________________________________
Anfangsdosis ______________ Enddosis ______________
mit
____________________________________________
Anfangsdosis ______________ Enddosis ______________
mit
____________________________________________
Anfangsdosis ______________ Enddosis ______________
Substitution 10 bis 20 Jahre mit
ja
8.5
nein
Substitution 5 bis 10 Jahre
ja
8.5
nein
Substitution 2 bis 5 Jahre
ja
8.4
nein
mit
____________________________________________
Anfangsdosis ______________ Enddosis ______________
mit
____________________________________________
Anfangsdosis ______________ Enddosis ______________
8.6 Bemerkungen (z.B. Nebenwirkungen, Gründe für Höherdosierungen)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8.7
Werden Sie aktuell substituiert ?
ja
nein
10
9
Fragen zur aktuellen Substitution
9.1
Werden Sie wohnortnah substituiert ?
ja
nein
9.2 Substitutionsmittel _______________________________ Tagesdosis ___________________
9.3
Substituierende Einrichtung
9.3.1 Name, Ort_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
9.3.2 Art der Substitutionseinrichtung
Arztpraxis (Fachrichtung _____________________________________________________ )
Gesundheitsamt
Krankenhaus
sonstige____________________________
9.3.3 Wie weit ist Ihr Weg zur Einrichtung ?
bis 2,5 km
2,6 bis 5 km
5,1 bis 10 km
10,1 bis 20 km
20,1 bis 40 km
über 40 km
9.3.4 Wieviel Zeit benötigen Sie zur Einrichtung ?
(Weg inklusive Wartezeiten auf Bahn, Bus, Tram)
bis 15 min.
16 bis 30 min.
31 bis 45 min.
46 bis 60 min.
61 bis 90 min.
über 90 min.
9.4
Anregungen/Verbesserungsvorschläge/Lob/Kritik
(Substitutionsbehandlung. allg., Substitutionseinrichtung, Arzt/Ärztin, Apotheke, Urinkontrollen)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11
10
Fragen zu Diacetylmorphin
10.1
Würden Sie sich grundsätzlich mit Diacetylmorphin
(chemischer Begriff für reines Heroin) behandeln lassen ?
sehr gerne
gerne
weiß nicht
eher nicht
niemals
Gründe für diese Entscheidung:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10.2
Wenn Sie Diacetylmorphin (chemischer Begriff für reines Heroin) in einer
nicht zu missbrauchenden Form als Take Home erhalten könnten,
würden Sie sich mit Diacetylmorphin behandeln lassen ?
[ z.B. über eine zeit- und mengengesteuerte Mucosalspray- bzw. eine Inhalationsapparatur
> Aufnahme über die Nasen- und/oder Mundschleimhaut bzw. Lunge ]
sehr gerne
gerne
weiß nicht
eher nicht
niemals
Gründe für diese Entscheidung:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12
10.3
Glauben Sie, dass eine Entgiftung mit Heroin einfacher
oder schwerer gelingt als mit L-Methadon bzw. L-R-Methadon
(L-Polamidon, L-Polaflux; Methadon-Lösung, Methaddict-Tabletten) ?
viel einfacher
einfacher
weiß nicht
schwerer
viel schwerer
Gründe für diese Einschätzung:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11
Haben Sie Übergriffe an Ihrer Person erlebt ?
ja
11.1
Übergriffe im Kindes-/Jugendalter
□
11.2
Missbrauch
□
psychische Gewalt
□
körperliche Gewalt
□
körperliche Gewalt
Übergriffe im Erwachsenenalter
□
12
nein
Vergewaltigung
□
psychische Gewalt
Gefängnisaufenthalt/e
ja
nein
Wo ? Wann ? Wie lange ? Wegen welcher Delikte ? Unter Substitutionsbehandlung ?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________
Datum
____________________________________________
Ort
13