Word-Dokument - Landes-Kanu
Werbung
Mommsenpraxis, Stefanie Kühn, LKV Berlin Fragebogen zur sportmedizinischen Untersuchung 2015 Einverständniserklärung zur sportmedizinischen Untersuchung: Ich stimme zu, dass auf Grundlage der gesetzlichen Vorgaben zum Datenschutz die Untersuchungsergebnisse abgespeichert und anonymisiert für wissenschaftliche Auswertungen genutzt werden. Die Ergebnisse dürfen an Verbands-, Vereins- oder Landestrainer Kanu weitergegeben werden. …........................................... Ort, Datum X.................................................................. Unterschrift des Sportlers/Erziehungsberechtigten …...................................................................... Name, Vorname ….................................................................................. Geburtsdatum …...................................................................... Anschrift (Straße, Hausnummer) ….................................................................................. Postleitzahl, Wohnort …...................................................................... Telefonnummer ….................................................................................. e-mail-Adresse …....................................................................... Berufliche Tätigkeit/ Schulklasse ….................................................................................. Name des Erziehungsberechtigten bei Minderjährigen …....................................................................... Verein …................................................................................... Name des Trainers Sportliche Aktivität Wettkampfsport Sportart Leistungssport Disziplin Breitensport Trainingseinheiten pro Trainingsstunden pro Woche Woche Seit wann regelmäßig Bestand im letzten Halbjahr eine Trainingspause von mehr als 4 Wochen und wenn ja, warum? …................................................................................................... Haben Sie in letzter Zeit eine verminderte sportliche Belastbarkeit festgestellt? Ja nein Haben Sie in letzter Zeit eine verminderte allgemeine Belastbarkeit festgestellt? Ja nein Sind Sie in letzter Zeit vermehrt müde? Ja nein Sind bei Ihnen folgende Erkrankungen aufgetreten? Erkrankung ja/nein falls ja, welche seit wann Allergien ( Heuschnupfen, ja□ nein□ ….................................... Asthma, Lebensmittelallergien) …................... Infektionskrankheiten (Pfeiffersches DrüsenfieberTuberkulose, Hepatitis, HIV) ja□ nein□ ….................................... …................... Bewegungsapparat ja□ nein□ ….................................... …................... Mommsenpraxis, Stefanie Kühn, LKV Berlin (Muskulatur, Gelenke, Wirbelsäule) Erkrankung ja/nein falls ja, welche seit wann Stoffwechsel (Diabetes, Gicht, Schilddrüsensrörung) ja□ nein□ ….................................... …................... Innere Organe (Magen, Darm, Leber Niere, Magen) ja□ nein□ ….................................... …................... Herz-Kreislauf-system ja□ nein□ ….................................... ( hoher Blutdruck, Herzmuskelentzündung Klappenfehler) …................... Operationen/ Unfälle ja□ nein□ ….................................... …................... Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? ja□ nein□ ….................................... …................... Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung? ja□ nein□ ….................................... …................... Gab es Auffälligkeiten bei Laboruntersuchungen? ja□ nein□ ….................................... …................... Sonstige Beschwerden ja□ nein□ ….................................... …................... Spezielle Fragen: Rauchen Sie? Was?..................................... wieviel täglich ….......................................... Nehmen Sie regelmäßig Medikamente, welche und wie oft täglich? …................................................................... …............................................................................................................................... Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel (Vitamine, Spurenelemente, Nährstoffkonzentrate) welche? ….............................................................................................
