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UniversitätsTumorCentrum Jena
Klinik für Hautkrankheiten
Verfahrensanweisung
Krankenhausbehandlung Malignes Melanom
07.09.2012
Seite 1 von 8
Patienten mit einem malignen Melanom benötigen regelhaft eine interdisziplinäre Diagnostik und Therapie. Die
Gewichtung und Sequenz der Therapieschritte ist für unterschiedliche Tumorstadien und Begleitumstände
beim malignen Melanom verschieden. Die angewandten medizinischen Methoden und Verfahren müssen in
ihren Komponenten und Reihenfolge den aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen und technischen Stand
entsprechen. Im Anschluss an die Therapie findet eine onkologische Nachsorge statt um ein Fortschreiten der
Erkrankung und eventuelle Komplikationen der Therapie rechtszeitig zu entdecken und gegebenenfalls einer
weiteren Therapie zuzuführen.
Die Prognose des malignen Melanoms ist in aller Regel abhängig von einer lymphogenen und mehr noch einer
Fernmetastasierung und nicht von lokalen kutanen destruktiven Prozessen. Das Risiko einer
Fernmetastasierung korreliert eng mit der primären Tumoreindringtiefe bzw. mit der Ausbildung von „in- transit
Metastasen“ um den Primärtumor oder Mikrometastasen im drainierenden Lymphknoten. Aus diesem Grunde
haben maligne Melanome im Tumorstadium I eine gute Prognose, da sie nur ein sehr geringes Risiko einer
Metastasierung aufweisen. Therapeutisch ist eine Exzision des Primärtumors mit entsprechendem
Sicherheitsabstand in den meisten Fällen kurativ.
Patienten mit einer Tumoreindringtiefe von mehr als 1 mm (Breslow-Index) im Primärtumor weisen dagegen ein
steigendes Risiko für eine klinisch und apparativ noch nicht sichtbare Mikrometastasierung in den
drainierenden Lymphknoten auf. Letztere kann durch eine Sentinel-Node-Biopsie detektiert werden. Bei
Nachweis einer Mikrometastasierung muss das Tumorstadium reklassifiziert werden, einhergehend mit einer
deutlichen Verschlechterung der Prognose. Patienten mit lymphogener oder hämatogener Metastasierung
(Stadium III und IV) bedürfen im Gegensatz zu den Tumorstadien I und II einer interdisziplinäre Diagnostik und
Therapie.
Diese Verfahrensanweisung regelt das interdisziplinäre Vorgehen bei der Diagnostik, Therapie und Nachsorge
von Patienten mit malignem Melanom. Sie gibt einen allgemeinen Behandlungspfad vor, der
Verantwortlichkeiten und Ablauf regelt. Dieser Pfad ist anhand klinischer Algorithmen für verschiedenen
Tumorstadien und Situationen für jeden individuellen Patienten weiter zu adaptieren und auszuführen.
1
Geltungsbereich
Diese Verfahrensanweisung gilt für das UniversitätsTumorCentrum des Universitätsklinikums Jena.
2
Verantwortungsregelung
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verantwortlich:
OA Melanomsprechstunde
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Klinik für Hautkrankheiten
Verfahrensanweisung
Krankenhausbehandlung Malignes Melanom
07.09.2012
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3
Festlegungen
Malignes Melanom - Übersicht
(Anteil der Zuweisungen in %)
Klinik für
Augenheilkunde
2%
Zentrale
Tumorambulanz
(seit 2010)
Interdisziplinäres Hauttumorzentrum
Klinik für
Strahlentherapie
0%
Klinik für Innere
Medizin II –
Onkologie
3%
Klinik für
Dermatologie
95 %
Melanom –
Diagnostik und
Exzision
Interdisziplinäre Tumorkonferenz
Vorgestellt: 50 %
(89 % der Melanome im Stadium IV)
Metastasenchirurgie
in entsprechender
Klinik des UTC
verantwortlich:
Melanom –
Strahlentherapie
Melanom –
Medikamentöse
Therapie
OA Melanomsprechstunde
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Alleinige
Supportivtherapie/
Palliativmedizin
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Verfahrensanweisung
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Krankenhausbehandlung Malignes Melanom
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Malignes Melanom – Diagnostik und Exzision
Bemerkungen
Verantwortlichkeiten
Start
1
Zuweiser
1
Zuweisung des
Patienten
2
Arzt
2
Medizinische
Erstvorstellung im
UKJ
3
Arzt
3
Dermatoskopie
Inspektion
4
Operateur
4
Bei suspektem Befund
va hautbiopsie
5
Dermatohistologie
6
Durchführende Abteilung
7
Nachresektion
(Sicherheitsabstand anhand
Breslow-Index)
und Sentinel-LKBiopsie
8
Arzt
7
va rn Sentinel
va hautbiopsie
fi patentenaufkl lymphknotenentf_mm
8
Stadium I und II: keine Vorstellung, strukturierte
Nachsorge
Stadium III und IV: Vorstellung, je nach Ort der
Metastasierung im entsprechenden Tumorboard
Festlegung adjuvante Therapie, Studieneinschluss,
Art der palliativen Therapie
Wochenplan Tumorboard
utc_aa_tboard_anmeldung_v02.doc
utc_va_tboard_patientenauswahl_v2.doc
8
Tumorkonferenz
9
Patient
einverstanden?
nein
9
Patient
5
Wenn kein Melanom: befundorientierte Behandlung
6
Bei Melanomnachweis: Nach Aufklärung durch den
Arzt im persönlichen Gespräch
Primärdiagnostik bis zum Stadium pT4b Sonografie
Abdomen / Lymphknoten, Rö-Thorax
Bei Breslow-Index > 4 mm: PET-CT (alternativ CT
Thorax/ Abdomen/ Becken) und MRT Schädel
va patkontakt psychonk
6
Primärdiagnostik
7
Operateur
2
Erstvorstellung in der Regel ambulant
- Anamnese / klinische Untersuchung
- Sichtung auswärtiger Befunde
- Dokumentation elektr. Akte Isynet
3
Bei unauffälligem Befund: Kontrolle, keine weiteren
Maßnahmen
4
Excision
5
Arzt
1
Zuweisung:
- nach Konsil in einer Klinik des
Universitätsklinikums
- In die Zentrale Tumorambulanz oder
eine Poliklinik des Universitätsklinikums
- durch niedergelassenen Hausarzt / Facharzt
- externe Krankenhäuser
aa anmeldung ambulanz
va tagesplan a_b
ja
Melanom Medikamentöse
Therapie
verantwortlich:
Metastasenchirurgie
Melanom –
Strahlentherapie
Alleinige
Supportivtherapie/
Palliativmedizin
OA Melanomsprechstunde
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9
Aufklärung des Patienten im persönlichen Gespräch,
Psychoonkologie anbieten
va patkontakt psychonk
10
Therapie gemäß
Tumorkonferenzbeschluss
10
Weiterbehandelnde
Einrichtung des UTC
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Malignes Melanom - Medikamentöse Therapie
Verantwortlichkeiten
Bemerkungen
1
Nach Vorstellung in der Tumorkonferenz Zuweisung von:
- Klinik des Universitätsklinikums
- Zentrale Tumorambulanz oder
Poliklinik des Universitätsklinikums
- niedergelassenem Arzt
Melanom –
Diagnostik und
Exzision
1
Zuweiser
1
Zuweisung des
Patienten
2
Aufnehmender Arzt
2
Medizinische
Aufnahme und
Sichten der
Befunde
4
Stationsarzt / OA/
Poliklinikarzt
6
Stationsarzt / OA/
Poliklinikarzt
4
Aufklärung
Systemtherapie/
Studie
6
Erneute
Vorstellung in der
Tumorkonferenz
zur Festlegung der
Alternativtherapie
7
Stationsarzt/ OA/
Poliklinikarzt
nein
5
Patient
einverstanden?
8
Wiedervorstellung
zur Fortführung
der Therapie
nein
9
Fortsetzung der
medikamentösen
Therapie
sinnvoll?
Alleinige
Supportivtherapie/
Palliativmedizin
verantwortlich:
ja
8
- Erfassung der therapiebedingten Toxizitäten, bei
CTC ≥ 3 Therapiemodifikation
- Erfassung von Komplikationen der Therapie oder
zusätzlichen Komorbiditäten
- i. d. R. alle 6-8 Wochen Durchführung
der tumorspezifischen Ausbreitungsdiagnostik
(Chemotherapie, Antikörpertherapie, zielgerichtet)
- Interferontherapie, BRAF-Kinase-Inhibitortherapie:
regelmäßige Vorstellung zur
Erfassung der Toxizität und des Ansprechens
9
Bei Progress, wenn möglich, Therapiefortsetzung nach
Alternativprotokoll
Klärung folgender Fragen:
- Ist die med. Therapie aus medizinischer Indikation
weiterhin sinnvoll?
- Ist der Patient einverstanden?
- Liegen nicht beherrschbare Toxizitäten vor?
- Sind zusätzliche Komorbiditäten oder Komplikationen
aufgetreten?
- Ist eine tumorspezifische Therapie noch möglich?
Ja: erneute Vorstellung in der Tumorkonferenz
Nein: Vorstellung in der Palliativmedizin
OA Melanomsprechstunde
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03
7
Durchführung der Therapie nur nach Vorliegen des
schriftlichen Einverständnisses
Wenn Therapiedurchführung stationär bei guter
Verträglichkeit baldmöglichste Entlassung
ja
7
Durchführung
eines
Therapiezyklus
8
Stationsarzt OA/
Poliklinikarzt
9
Direktor / Oberarzt /
Stationsarzt
3
- nur wenn erforderlich, z. B. zur Klärung der
Therapiefähigkeit bei Komorbiditäten
- Bestimmung BRAF-Status ab Stadium III B/C
4
Detaillierte Aufklärung über Wirkung und Nebenwirkung des
vorgesehenen Therapieprotokolls
Studien: Mündliche und schriftliche Aufklärung über die
spezielle Studie
va malig melanom adjuvant primaeroperativ
va malig melanom palliativ
fi patinfo DTIC
fi patinfo Interferon
fi patinfo vemurafenib
fi patinfo ipilimumab
6
Erfolgt nur, wenn eine tumorspez. Therapie weiterhin
indiziert und vom Patienten gewünscht wird
3
Spezielle
Diagnostik vor
Therapiebeginn
3
Durchführende Einrichtung
5
Patient
2
- Anamnese / klinische Untersuchung
- Anforderung fehlende Diagnostik
- Optimierung der Supportivtherapie,
falls erforderlich
- Aufklärungen (spezielle Diagnostik,
falls erforderlich)
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Krankenhausbehandlung Malignes Melanom
07.09.2012
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Malignes Melanom - Strahlentherapie
Verantwortlichkeiten
Bemerkungen
Melanom –
Diagnostik nach
Erstvorstellung
1
Zuweiser
2
Aufnehmender Arzt
3
Strahlentherapeut
1
Zuweisung des
Patienten
1
Nach Vorstellung in der Tumorkonferenz (i. d. R. im met.
Stadium) Zuweisung von:
- Klinik des Universitätsklinikums
- Zentrale Tumorambulanz oder
Poliklinik des Universitätsklinikums
- niedergelassenem Arzt / Facharzt
2
Medizinische
Aufnahme und
Sichten der
Befunde
2
- Anamnese / klinische Untersuchung
- Anforderung fehlende Diagnostik
- Optimierung der Supportivtherapie,
falls erforderlich
3
Detaillierte Aufklärung über Wirkung und
Nebenwirkung der Strahlentherapie, i. d. R.
ambulant
Studien: Mündliche und schriftliche Aufklärung
über die spezielle Studie
3
Aufklärung
Strahlentherapie
4
Patient
nein
4
Patient
einverstanden?
5
nur wenn erforderlich, z. B. zur Klärung Therapiefähigkeit
bei Komorbiditäten
ja
6
Klinik für Strahlentherapie
7
Festlegung Bestrahlungsvolumina, Dosis, detaillierte
Planung bei IMRT-Technik
6
Planungs-CT
7
Physiker /
Strahlentherapeut
8
- nur nach Vorliegen der schriftlichen
Einverständniserklärung,
- i. d. R. ambulant, stationär nur bei
schlechtem Allgemeinzustand
7
Bestrahlungsplanung
9
- Arzt sieht Pat. bei Ersteinstellung
- Evaluation nach Verabreichung von einem
Drittel und zwei Dritteln der Gesamtdosis
und nach Erreichen der Gesamtdosis
- Erfassung der therapiebedingten
Toxizitäten bei CTC ≥ 3 Unterbrechung der
Strahlentherapie
- Abbruch der Therapie bei inakzeptablen
Nebenwirkungen, Tumorprogress oder
Wunsch des Patienten
- Erfassung von Komplikationen oder
zusätzlichen Komorbiditäten
8
Durchführung der
Strahlentherapie
8
MTA
9
Evaluation
Wirkung /
Nebenwirkungen
9
Arzt
10
Direktor / Oberarzt /
Stationsarzt
11
Strahlentherapeut
6
Nur in Ausnahmefällen MRT, z. B. bei
stereotaktischer Bestrahlung von Hirnmetastasen
5
Spezielle
Diagnostik vor
Therapiebeginn
5
Durchführende Einrichtung
11
Vorstellung in der
Tumorkonferenz
10
Fortsetzung der
Strahlentherapie
indiziert?
10
Durchführung der Strahlentherapie bis zur Erreichung der
Zieldosis unter Beachtung möglicher Nebenwirkungen
(siehe 9)
ja
12
- Wurde die weitere Therapie in der
Tumorkonferenz noch nicht festgelegt,
Wiedervorstellung in der Tumorkonferenz
- Bei Abschluß der Behandlung, Überweisung
zur Nachsorge
(Hausarzt / Facharzt / einweisende Einrichtung)
nein
12
Therapiefortsetzung
gemäß Beschluß
Tumorkonferenz
12
Weiterbehandelnde
Einrichtung
Alleinige
Supportivtherapie/
Palliativmedizin
verantwortlich:
Metastasenchirurgie
OA Melanomsprechstunde
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Melanom Medikamentöse
Therapie
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Verfahrensanweisung
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Krankenhausbehandlung Malignes Melanom
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Malignes Melanom – Alleinige Supportivtherapie/ Palliativmedizin
Verantwortlichkeiten
Bemerkungen
Melanom –
Diagnostik und
Exzision
1
Zuweiser
1
Zuweisung des
Patienten
2
Aufnehmender Arzt
2
Medizinische
Aufnahme und
Sichten der
Befunde
3
Spezielle
Diagnostik vor
Therapiebeginn
3
Durchführende Einrichtung
4
Festlegung
Therapiekonzept
und -durchführung
4
Palliativteam
5
Ambulantes oder
stationäres Palliativteam /
Hausarzt / Pflegedienst
5
Therapiedurchführung
6
Palliativteam
6
Therapieevaluation
7
Palliativteam
7
Änderung der
Supportivtherapie
erforderlich?
ja
nein
8
Palliativteam und
Onkologe
ja
8
Spez. Tumortherapie
indiziert und
erwünscht?
nein
9
Stationsarzt (Palliativteam)
9
Vorstellung in der
Tumorkonferenz
1
Zuweisung / Vorstellung erfolgt (i. d. R. in die
Palliativmedizin), wenn tumorspezifische Therapie
nicht (mehr) indiziert ist oder vom Patienten nicht
gewünscht wird, durch:
- Klinik des Universitätsklinikums
- Zentrale Tumorambulanz oder
Poliklinik des Universitätsklinikums
- kooperierendes Krankenhaus
- niedergelassener Hausarzt / Facharzt
2
- Anamnese / klinische Untersuchung
- Angebot zu Erstellung einer Patientenverfügung /
Vorsorgevollmacht
- Ermittlung der Symptomlast
ukj_m2_fi_pall_anamnesebogen.doc
3
- nur wenn erforderlich, z. B. zur Klärung von
Schmerzursachen, Atemnot etc.
4
durch amb. oder stationäres Palliativteam zusammen
mit Hausarzt und Angehörigen
Ambulantes Palliativteam: Ärzte, Pflege,
Psychoonkologe, Hospizmitarbeiter (gemäß SAPV,
Muster 63)
Stationäres Palliativteam: Ärzte, Pflege,
Psychoonkologe, Ergotherapeut, Physiotherapeut,
Musiktherapeut, Ernährungsberater, Sozialarbeiter,
Hospizmitarbeiter, Seelsorger
Therapieangebote:
(Spezielle) Schmerztherapie und sonstige
Symptomkontrolle, Psychoonkologie, ambulante
Hospizbetreuung, stationär zusätzlich sozialrechtliche
Beratung, Musiktherapie, Ergotherapie, Physiotherapie,
Wund- und Stomaversorgung, Ernährungsberatung und
-therapie, Seelsorge
ukj_va_malig_melanom_palliativ
5
Therapiedurchführung gemäß definierter Standards:
O:\QM-M2\09_Abt_Palliativmedizin\09_04_Standards,
ambulant durch Hausarzt/ Palliativschwester des
Palliativteams des UTC, außerhalb von Jena möglichst
Überweisung an örtliches ambulantes Palliativteam, nur
falls erforderlich stationär (Palliativstation)
6
Mindestens wöchentlich im Rahmen der
Teambesprechung
7
Verlegung in Hospiz möglich
Prüfung, ob ambulante Fortsetzung der Therapie
machbar
Weitere Therapie
nach Festlegung der
Tumorkonferenz
verantwortlich:
OA Melanomsprechstunde
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Verfahrensanweisung
Krankenhausbehandlung Malignes Melanom
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Verwendete Abkürzungen
CT
Computertomogramm
CTC Common Toxicity Criteria
IMRT Intensitäts-Modulierte-Radio-Therapie
MRT Magnetresonanztomographie
OP
Operation
SAPV Spezialisierte Ambulante Palliativ-Versorgung
4
Querverweise
o
o
o
o
o
o
Wochenplan Tumorboard
ukj_utc_aa_tboard_anmeldung.pdf
ukj_utc_va_tboard_patientenauswahl.pdf
ukj_utc_va_tumorboard.pdf
ukj_utc_va_tumormeldung.pdf
ukj_kfn_va_Sentinel.doc
QM-System der Klinik für Hautkrankheiten inkl. Hauttumorzentrum
o ukj_htk_va_malig_melanom_adjuvant_primaeroperativ
o ukj_va_malig_melanom_palliativ
o
aa_anmeldung_ambulanz
o
o
o
va_amb_tagesplan
aa_vorbereitung_stat_aufnahme
va_tagesplan_a_b
o
va_hautbiopsie
o
va_patkontakt_psychonk
o
fi_patinfo_lymphknotenentfernung_mm
o
va_Tumorboard
o
o
o
fi_patinfo_DTIC
fi_patinfo_Interferon
va_zytostatika_ablaufplan
QM-System der Klinik für Innere Medizin II, Palliativmedizin
o ukj_m2_fi_pall_anamnesebogen
o O:\QM-M2\09_Abt_Palliativmedizin\09_04_Standards
QM-System der Klinik für Nuklearmedizin
o ukj_kfn_va_Sentinel.doc
o Anmeldung
o Aufklärung
Leitlinien:
o Langfassung der Leitlinie
"Malignes Melanom der Haut" (Stand: 01.09.2007 (in Überarbeitung), gültig bis 01.04.2010)
über http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-024.html
o
Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie
Deutsche Kurzleitlinie: Malignes Melanom; Korrespondierender Autor: Claus Garbe
Deutsche Leitlinie: Malignes Melanom; Korrespondierender Autor: Claus Garbe
verantwortlich:
OA Melanomsprechstunde
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UniversitätsTumorCentrum Jena
Klinik für Hautkrankheiten
Verfahrensanweisung
07.09.2012
Krankenhausbehandlung Malignes Melanom
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5
Verteiler
QM-Ordner
Im Intranet über http://egotec/medizincontrolling/CCC.html
6
Freigabe
Freigabe
Freigabe
Freigabe
Prof. Dr. P. Elsner
Direktor Klinik für Hautkrankheiten
Freigabe
Prof. Dr. A. Hochhaus
Direktor Klinik für Innere Medizin II
Freigabe
Prof. Dr. U. Teichgräber
Zentrum für Radiologie
Freigabe
Datum
Unterschrift
Datum
Unterschrift
Dr. M. Freesmeyer
Leiter Klinik für Nuklearmedizin
Freigabe
PD Dr. U. Wedding
Chefarzt Klinik für Innere Medizin II/
Abt. Palliativmedizin
Freigabe
Prof. Dr. I. Petersen
Direktor Institut für Pathologie
Datum
Unterschrift
Frau M. Kürbs
Pflegedienstleitung
verantwortlich:
OA Melanomsprechstunde
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Frau E. Voigt
Pflegedienstleitung
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