Personalbogen Eerwachsenen Patienten

Personalbogen für die Behandlung erwachsenen Patienten
Heutiges Datum:
Name des Patienten:
Vorname:
Geburtsdatum:
Geschlecht:
....................................................................................................................................................
Straße:
PLZ/ Ort:
Tel:
Handy:
.
Familienstand:
.
Wenn getrennt lebend, wann erfolgte die Trennung:
Haben sie Kinder? Wenn ja:
Wie alt waren die Kinder bei der Trennung?
Wo lebt der getrennt lebende Partner: Nah O
Hat/haben die Kind Kontakt?:
zu wenig O
Weit entfernt O
gut O
zu viel
Besteht ein offner Konflikt mit dem getrennt lebenden Partner: Ja O
O
nein O
Die Namen aller Personen die zur Zeit in der Familie leben:
Name:
.
Name:
Alter:
Alter:
Wer ist das:
Wer ist das:
Name:
Alter:
Wer ist das:
.
Weitere Personen bitte auf dem freien Raum für –Problembeschreibung- notieren.
Beruf des Patienten/jetzige Tätigkeit:
.
Wenn getrennt lebend/geschieden, Beruf/Tätigkeit des getrennt Lebenden:
Der Kostenträger:
Gesetzliche Krankenkasse: O
Straße:
.
PLZ/ Ort
Private Versicherung:
Tel
O
Privat O
.
Wer hat Sie zu mir empfohlen:
Gibt es ein Arzt zu dem ein guter Kontakt besteht? Name, Telefon.
Vorbehandlungen: Wenn ja bitte angeben: Wann, die Dauer, ambulant oder stationär. Wenn
sie wollen auch: wie erfolgreich war es.
Die Beschwerden/ das Problem : Schreiben Sie bitte ruhig ein paar Sätze dazu, auch wie die
Umwelt mit dem Problem umgeht.
Information zu ausfallenden Terminen: Sitzungen die ohne Absage ausfallen werden immer
privat in Rechnung gestellt.
Wenn abgesagt wird, kann das wegen der Abwesenheit ausfallende Honorar , wenn weniger
als ein voller Werktag (24 Stunden) zwischen Absage und Stunde liegen, privat in Rechnung
gestellt werden.
Information für Privatpatienten: Die erstellte Rechnung sollte innerhalb von 14 Tagen bezahlt
werden. Ohne eine betreffende Absprache gilt die Behandlung sonst als unterbrochen.