Auszahlungsantrag (Muster 3 zu Art. 44 BayHO)

Auszahlungsantrag
Muster 3 zu Art. 44 BayHO
Zutreffendes bitte ankreuzen
An Auszahlungs- oder Bewilligungsbehörde
oder ausfüllen
Ort, Datum
1.
Antragsteller
Stadt
Markt
Gemeinde
Verwaltungsgemeinschaft
Landkreis
Bezirk
Zweck- oder
Schulverband
Name (mit Angabe des Landkreises)
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Bankverbindung: Geldinstitut
Bankleitzahl
Auskunft erteilt
ONKz, Fspr.-Nr., Nebenstelle
Region
2.
Kontonummer
Gemeindekennziffer
nach dem systematischen Schlüsselverzeichnis (ohne
Kennziffer für das Land) des Statist. Landesamts
Maßnahme, ggf. Abschnitt
Bezeichnung wie im Zuwendungsbescheid
3.
Beginn der Maßnahme, ggf. Zeitpunkt der Beschaffung
voraussichtliche
4.
tatsächliche Beendigung
Bewilligungen und bisherige Auszahlungen
Zuwendungsbereich
Datum
Zuwendungsbescheid
Aktenzeichen
a)
b)
c)
d)
Bewilligter Betrag
€
a)
c)
@
12_604
b)
d)
Vomhundertsatz
davon bisher ausgezahlt:
Zuweisung €
Darlehen €
5.
Nunmehr beantragte Auszahlung
Zuwendungsbereich
Zuweisung
Darlehen
€
€
a)
b)
c)
d)
6.
Veranschlagte Kosten
6.1 Gesamtkosten lt. Antrag
€
6.2 davon zuwendungsfähig lt. Bescheid
€
7.
Kostenanfall
davon zuwendungsfähig
€
7.1 Bisher bezahlte Kosten
abzüglich Kosten, die Dritte zu tragen verpflichtet sind (insbes. Erschließungsbeiträge)
erforderlichenfalls geschätzt
€
€
€
7.2 Vorliegende unbezahlte Rechnungen
€
€
Innerhalb von zwei Monaten zu
erwartende Rechnungen
€
€
7.3
€
7.4 Summe 7.1 bis 7.3
d.s.
8.
v.H. von Nr. 6.2
(Nur bei Baumaßnahmen): Angaben über bereits geleistete und/oder in Ausführung begriffene Arbeiten
Der Baustand am
entspricht ca.
v.H. der gesamten Baukosten.
Unterschrift
Dienstsiegel
Vermerk der Bewilligungsbehörde
€
1.
Kostenanfall nach Nr. 7.4
2.
Zuwendungs-Vomhundertsatz
3.
Zuwendung entsprechend Kostenanfall (höchstens bewilligter Betrag)
€
4.
abzüglich bereits ausgezahlter Zuwendung
€
5.
ergibt vertretbare Auszahlung (unter Berücksichtigung der Nr. 7 VVK)
€
6.
zur Auszahlung sind anzuordnen
€
€
v.H.
Bestätigende Dienststelle
Ort, Datum
Unterschrift