Brief HV 1zeilig

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Berufsgenossenschaft
Rohstoffe und chemische Industrie
Absender:
Unser Zeichen:
Name:
, geb.:
Fragebogen bei Verdacht auf eine Berufskrankheit
Bei Fragen zu diesem Bogen wenden Sie sich bitte an den für Ihr Unternehmen zuständigen Technischen Aufsichts- und Beratungsdienst, Branchenprävention Chemische Industrie.
Teilnehmer an der Ermittlung:
Name:
Funktion:
Zuständig bei Rückfragen:
Tel.:
Bogen "A"
1.
Tätigkeiten
Während welcher Zeit wurde d. Versicherte in welcher Abteilung / an welchen Arbeitsplätzen eingesetzt und welcher Art
waren die einzelnen Tätigkeiten?
Bitte berücksichtigen Sie auch Aushilfstätigkeiten in anderen Bereichen (z. B. Urlaubsvertretungen).
Tätigkeitszeit
ausgeübte Tätigkeit
Arbeitsplatz
Beispiel: 11.05.56 - 01.08.89
Farbtöner
Farbmischerei
1.
2.
3.
4.
Zu jeder ausgeführten Tätigkeit ist ein Bogen "B" auszufüllen
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2.
Wurde die Arbeit wieder aufgenommen, ggf. wann?
3.
Verrichtet er/sie die gleiche Tätigkeit wie vor der
Arbeitsunfähigkeit?
4.
Findet arbeitsmedizinische Betreuung statt, ggf.
durch welche Ärzte?
5.
Wie sind die Rauchgewohnheiten?
6.
Bei welcher Berufsgenossenschaft sind Sie Mitglied
(falls Sie nicht Mitglied der Berufsgenossenschaft
Rohstoffe und chemische Industrie sind)?
Namen, Anschriften
Name und Anschrift:
Mitglieds-Nr.:
Ihre Berechtigung und die Pflicht zur Auskunftserteilung ergibt sich aus § 192 Abs. 3 SGB VII.
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie gleichzeitig die Angaben des Bogens/der Bögen "B".
________________________________________
Datum
BKXX170V
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Firmenstempel Unterschrift
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Bogen "B"
Arbeitsplatz- und Tätigkeitsbeschreibung
Beispiel: Farbtöner von 11.05.56 - 01.08.89
1.
Tätigkeit
Beschreiben Sie detailliert den Arbeitsplatz (Anlagenart, Maschinen, Verfahrensweise) und die von d. Versicherten
durchgeführten Arbeiten (auch zeitlich gewichtet). Führen Sie ggf. Reparatur-, Wartungs- und Reinigungsarbeiten
auf.
Beispiel: Fünfmal pro Schicht für je 3 Minuten Entnahme von Lackproben aus einem offenen Rührwerksbehälter (800 kg
Inhalt) mit Hilfe einer Schöpfkelle.
2.
Exposition d. Versicherten
Bei welcher der in 1. beschriebenen Arbeiten bestand eine Exposition* gegenüber Arbeitsstoffen (Gase, Dämpfe,
Aerosole, Stäube durch Einatmen oder Hautkontakt). Zu den Arbeitsstoffen gehören Einsatzstoffe, Zwischenprodukte, Endprodukte und Hilfsstoffe. Nennen Sie die Stoffe und beschreiben Sie Dauer, Art und Ausmaß der Exposition.
Welche davon sind als krebserzeugend eingestuft? Bitte fügen Sie ggf. Sicherheitsdatenblätter bei.
Bestanden Einflüsse von Nachbararbeitsplätzen? In welcher Form und in welchem zeitlichen Umfang?
Beispiel: Die Lackansätze enthielten als Bindemittel Alkyd- und Melaminharze, als Lösemittel ein Gemisch aus Ethylacetat,
Methylethylketon und Toluol (bis 1970 auch 0,8 % Benzol). Während der Probenahme beugte sich der Versicherte über
den Rührbehälter und atmete dabei für ca. 1/2 Minute die Lösungsdämpfe ein. (s.a. 3.).
*Exposition: Exposition bedeutet, dass Beschäftigte einem Arbeitsstoff ausgesetzt sind, der in einer Konzentration vorliegt,
die über die allgemeine Luftverunreinigung ("Hintergrundbelastung") hinausgeht.
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3.
Ermittlung der Arbeitsstoffkonzentration (Gefahrstoffe) in der Luft am Arbeitsplatz
Wurden Konzentrationsmessungen bzw. Arbeitsbereichsanalysen durchgeführt?
Beispiel: Messbericht 0815/78/56 vom 12.12.78 (s. Anlage) Einhaltung der Grenzwerte
4.
Schutzmaßnahmen
4.1
Technische Schutzmaßnahmen
4.1.1
Welche technischen Schutzmaßnahmen (z. B. geschlossene Anlage, Lüftungstechnik) waren im Betrachtungszeitraum vorhanden? Machen Sie dazu detaillierte Angaben.
4.1.2
Wann wurden sie in Betrieb genommen?
Beispiel: An den Rührwerksbehältern befand sich seit Januar 1972 eine Ringabsaugung. Der Arbeitsraum wurde über die
Decke großflächig be- und im Bodenbereich entlüftet.
4.2
Organisatorische Schutzmaßnahmen
4.2.1
Sind/waren Betriebsanweisungen in der maßgeblichen Expositionszeit vorhanden?
4.2.2
Welche betrieblichen Regelungen bezogen sich auf die Vermeidung der Exposition der o. g. Gefahrstoffe?
4.2.3
Wurde d. Versicherte hierüber regelmäßig unterwiesen?
4.3
Persönliche Schutzmaßnahmen
4.3.2
Welche persönliche Schutzausrüstung war vorgeschrieben?
4.3.2
Wurde sie von d. Versicherten regelmäßig benutzt?
Beispiel: Lt. Betriebsanweisung bestand Schutzbrillen- und Gummihandschuh-Tragepflicht. Der Versicherte trug regelmäßig die Schutzbrille, nicht die Handschuhe.
5.
Bemerkungen
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