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RADIOLOGIE UND NEURORADIOLOGIE ZÜRICH
ANMELDUNG ZUR
RADIOLOGISCHEN UNTERSUCHUNG
Für externe Patienten (bitte ankreuzen)
Für stationäre Patienten (bitte ankreuzen)
 STANDORT KLINIK IM PARK
SEESTRASSE 220
CH-8027 ZÜRICH
T +41 44 209 21 46
F +41 44 209 21 38
ETIKETTE DES STATIONÄREN
PATIENTEN
 ZU FUSS
 IM ROLLSTUHL
 IM BETT
 STANDORT SCHANZE
TALSTRASSE 65
CH-8001 ZÜRICH
T +41 44 211 36 66
F +41 44 211 05 58
STATION
NAME
VORNAME
GEBURTSDATUM
STRASSE
PLZ/ORT
TELEFON/MOBILE
KOSTENTRÄGER
 KRANKHEIT
AHV-NR.
KARTEN-NR.
 UNFALL
UNFALLDATUM
VERS.-/UNFALL-NR.
 BITTE PATIENT AUFBIETEN
TERMINWUNSCH
BESTÄTIGTER TERMIN
DATUM
ZEIT
FALLS EXTERNE VORAUFNAHMEN VORHANDEN, BITTE MITGEBEN / UNS ZUKOMMEN LASSEN.
UNTERSUCHUNGSTECHNIK
 RÖNTGEN/DURCHLEUCHTUNG
 ANGIOGRAPHIE/INTERVENTION*
 MAMMOGRAPHIE
 COMPUTERTOMOGRAPHIE (CT)
 ULTRASCHALL
 KERNSPINTOMOGRAPHIE (MRI)
GEWÜNSCHTE UNTERSUCHUNG/AUFNAHME (REGION, SPEZIALUNTERSUCHUNG USW.)
KLINISCHE ANGABEN UND FRAGESTELLUNG
BEI UNTERSUCHUNGEN MIT KM:
KREATININ
*BEI ANGIOGRAPHIE/INTERVENTION:
THROMBO
QUICK
PACEMAKER/NEUROSTIMULATOR
JA  NEIN 
ALLERGIE
JA  NEIN 
FREMDKÖRPER (METALL)
JA  NEIN 
KLAUSTROPHOBIE
JA  NEIN 
WENN JA, WELCHE?
BESTEHT EINE SCHWANGERSCHAFT?
JA  NEIN 
 PAPIERAUSDRUCK
 BEFUNDBOOKLET
(OHNE AUSWAHL WIRD EINE CD/DVD ERSTELLT)
BEFUNDKOPIE AN
DATUM / STEMPEL
 Bitte senden Sie mir neue Anmeldeformulare
 Ich wünsche Infos zur Webanbindung/PACS
UNTERSCHRIFT
854 236 40 01/16 bc medien ag
GEWÜNSCHTE ART DER DOKUMENTATION
 WEBANBINDUNG/PACS
 CD/DVD
SO ERREICHEN SIE UNS
ANGEMELDET ZUR UNTERSUCHUNG AM
UHRZEIT

STANDORT (BITTE ANKREUZEN)
 RADIOLOGIE UND NEURORADIOLOGIE ZÜRICH
STANDORT KLINIK IM PARK
SEESTRASSE 220
STANDORT SCHANZE
CH-8027 ZÜRICH
CH-8001 ZÜRICH
T +41 44 209 21 46
T +41 44 211 36 66
F + 4 44 209 21 38
F + 4 44 211 05 58
ÖFFENTLICHE VERKEHRSMITTEL
ÖFFENTLICHE VERKEHRSMITTEL
TRAMLINIEN 2, 6, 7, 8, 9, 11 UND 13 BIS PARADEPLATZ.
ZU FUSS CA. 6 MINUTEN.
TRAM NR. 7 BIS BILLOWEG, ODER:
S-BAHN S8/24 BIS BHF. WOLLISHOFEN ODER S2/21
BIS BHF. ENGE, DANN TRAM NR. 7 BIS BILLOWEG.
AUTO
EINE BESCHRÄNKTE ANZAHL PARKPLÄTZE IST IN
DER TIEFGARAGE VORHANDEN.
Diese Seite ist für die Patientin/den Patienten bestimmt.
TALSTRASSE 65
AUTO
ÖFFENTLICHE PARKPLÄTZE BEFINDEN SICH RUND
UM DAS HOCHHAUS ZUR SCHANZE.
854 236 40 01/16 bc medien ag
 RADIOLOGIE UND NEURORADIOLOGIE ZÜRICH