Formulare_files/Patbogen - Kinderwunschzentrum Magdeburg

Liebe Patientin, lieber Patient,
zunächst möchten wir uns für Ihr Vertrauen in unsere Arbeit bedanken und Sie in unserer
Kinderwunschpraxis herzlich willkommen heißen. Gerne begleiten wir Sie auf ihrem Weg zum
Wunschkind.
Unser Anspruch ist es, Ihre Therapie auf der Basis eines vertrauensvollen Miteinanders zu führen,
worauf alle notwendigen diagnostischen Maßnahmen ergriffen und Befunde mit Ihnen besprochen
werden, um einen für Sie optimalen Therapiezyklus unternehmen zu können.
In diesem Sinne möchten wir Sie gerne um die Beachtung folgender Punkte bitten:

Bitte füllen Sie den Anamnesebogen gut leserlich möglichst in Blockschrift aus.

Bitte beantworten Sie die unten gestellten Fragen wahrheitsgemäß und möglichst vollständig.

Bei Kassenpatienten ist ein gültiger Überweisungsschein pro Quartal für die Abrechnung
zwingend notwendig. Sollten diese nicht vorliegen, sehen wir uns gezwungen Ihnen die
Behandlung privat in Rechnung zu stellen.

Bitte setzen Sie uns über Allgemeinerkrankungen während der Therapie, z.B. grippaler Infekt, in
Kenntnis.

Bitte vermeiden Sie die Einnahme von (nicht therapierelevanten) Medikamenten und reduzieren
oder vermeiden Sie möglichst Alkohol- und Nikotinkonsum.

Im Rahmen einer jeden Kinderwunschbehandlung ist eine eindeutige Identifizierung des
Paares durch den Personalausweis erforderlich. Bitte vergessen sie nicht diesen zum
Termin mitzubringen.
Patientenangaben
Frau
Mann
Name, Vorname:
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Geburtsdatum:
Straße:
Straße:
PLZ/Ort:
PLZ/Ort:
Tel. Privat (oder Handy):
Tel. Privat (oder Handy):
Tel. Dienstlich:
Tel. Dienstlich:
Beruf:
Beruf:
Krankenversicherung:
Krankenversicherung:
Gynäkologe:
Urologe:
Empfehlung durch:  Bekannte/Freunde
Verheiratet: ja 
Größe
 Überweiser  Internet
nein 
cm
 Medien
 __________
 noch in anderer Partnerschaft verheiratet
Gewicht
kg
Größe
cm
Gewicht
Medikamente:
Medikamente:
Allergie:
Allergie:
Schilddrüsenerkrankung ja  nein 
Schilddrüsenerkrankung ja  nein 
Nikotin:
nein 
Alkohol: nein 
Kinderwunsch seit:
ja  _____ Anzahl/Tag
gelegentlich 
häufig 
Nikotin:
nein 
Alkohol: nein 
kg
ja  _____ Anzahl/Tag
gelegentlich 
häufig 
Entfernung Praxis / Wohnort ca. _____ km
Magdeburg, den____________________________________
Unterschrift Patientin
__________________________
Unterschrift Partner
Einverständniserklärung
Zwischen
Name, Anschrift Patient:
Name, Anschrift Partner:
und
Kinderwunschzentrum Magdeburg, Ulrichplatz 1, 39104 Magdeburg
Erklärung HIV-Test
Vor einer Kinderwunschbehandlung ist aufgrund gesetzlicher Bestimmungen ein HIV – Test
erforderlich.
Durch Unterschrift erklären sich die oben genannten Personen damit einverstanden, dass im Auftrag
des Kinderwunschzentrums Magdeburg ein HIV-Test durchgeführt wird.
Magdeburg, den____________________________________
Unterschrift Patientin
__________________________
Unterschrift Partner
Datenlieferung an das deutsche IVF-Register
Wir wurden darüber in Kenntnis gesetzt, dass im Rahmen der Behandlung im Kinderwunschzentrum
Magdeburg erhobene Daten in anonymisierter Form an das Deutsche IVF-Register weitergeleitet
werden müssen.
Die im Rahmen der Behandlung in unserer Praxis erhobenen Daten dürfen in anonymisierter Form im
Rahmen wissenschaftlicher Studien durch das Kinderwunschzentrum Magdeburg
ausgewertet werden.
 einverstanden
 nicht einverstanden
Weiterhin erklären wir uns bereit, Änderungen der Adresse oder Telefonnummern unverzüglich der
Praxis mitzuteilen.
Magdeburg, den____________________________________
Unterschrift Patientin
__________________________
Unterschrift Partner
Behandlungsvertrag für Privatpatienten und Selbstzahler
1)
O. g. Patient/in / Paar schließt mit den o.g. behandelnden Ärzten einen Vertrag über die
Behandlung mit privatärztlicher Liquidation ab.
2) Die privatärztliche Liquidation erfolgt nach den Regeln und den Grundsätzen der
Gebührenordnung für Ärzte in der jeweils gültigen Fassung.
3) Die behandelnden Ärzte übernehmen keine Gewähr bezüglich der Erstattung durch eine
eventuell bestehende private Krankenversicherung oder eine Beihilfestelle.
4) Eine Rechtsberatung über eventuell bestehende Versicherungsverhältnisse ist den
behandelnden Ärzten juristisch nicht gestattet.
Magdeburg, den____________________________________
Unterschrift Patientin
__________________________
Unterschrift Partner
2.2.2 Schweigepflicht und
Datenschutz
Dres. med. Richter/Nickel
Einverständniserklärung
Informationsweitergabe
KiWu
Ziel 2 (Kernziel)
2.2.2 (2) Dok
Kinderwunschzentrum Magdeburg, Dres. med. Nickel / Richter, Ulrichplatz 1, 39104 Magdeburg
Name der Patientin
Pat.-ID:
Name des Patienten
Pat.-ID:
Sehr geehrte Patientinnen und Patienten,
wir möchten Sie darauf hinweisen, dass alle Mitarbeiter unserer Praxis
zur Verschwiegenheit verpflichtet sind und eine Verschwiegenheitserklärung
unterschrieben haben.
Bitte beantworten Sie nachfolgende Fragen.
Wir sind damit einverstanden, dass unsere Daten praxisintern allen Mitarbeitern der Praxis
offen gelegt werden, sofern dies zu unserer Behandlung erforderlich ist.
__________________________________________________________________
Entscheiden Sie bitte, an wen Ihre Befunde übermittelt werden können:
1.
Übermittlung an den überweisenden Arzt
Unsere Daten dürfen im Rahmen der Zweckbestimmung unter Beachtung der jeweiligen
datenschutzrechtlichen Regelungen an Dritte, z.B. Hausärzte, Gynäkologen und Urologen
übermittelt werden.
2.
keine Übermittlung von Befunden
Wir erteilen obigen Ärztinnen keine generelle Genehmigung zur Weiterleitung von
Beratungsinhalten oder Befunden an unsere Hausärzte bzw. überweisende Ärzte
(Gynäkologe / Urologe).
Im Falle von wichtigen Befunden kann ausnahmsweise nach Rücksprache mit uns davon
abgewichen werden.
3.
Übermittlung von Befunden nur an bestimmte Ärzte
Wir wünschen eine Übermittlung von Beratungsinhalten oder Befunden
nur an einen der folgende Ärzte (Bitte Name und Ort des Arztes angeben)
-
Gynäkologe:___________________________________________________
-
Urologe:_______________________________________________________
-
Hausarzt:______________________________________________________
Magdeburg, den____________________________________
Unterschrift Patientin
__________________________
Unterschrift Partner