Hier - Physiotherapie Peisker und Kahl

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Physiotherapie Peisker und Kahl GbR
Horstweg 32 | 14059 Berlin | Tel. 030/ 23 93 71 85 | [email protected]
Aufnahmebogen
zur physiotherapeutischen Behandlung
Herzlich willkommen!
Um die Therapie effektiv und auf Sie spezifisch auszurichten zu können benötigen wir einige
Informationen. Alle Informationen unterliegen der Schweigepflicht und werden nicht an
unbeteiligte Dritte weitergegeben.
Allgemeine Informationen/Daten
Vor- und Nachname
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
PLZ und Ort
Telefonnummer (Handy, Festnetz)
E-Mail
Überweisender Arzt
Hausarzt
Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?
☐ Arzt
☐ Freunde/Bekannte
☐ Telefonbuch
☐ Internet
☐ _________________
Name der Krankenkasse / des Kostenträgers
Für Privatpatienten
Ich bin beihilfeberechtigt
☐ ja
☐ nein
Über die genauen Vergütungssätze werden Sie in der Honorarvereinbarung informiert.
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Physiotherapie Peisker und Kahl GbR
Horstweg 32 | 14059 Berlin | Tel. 030/ 23 93 71 85 | [email protected]
Für Kassenpatienten
Ich bin von der gesetzlichen Zuzahlung befreit
☐ ja
☐ nein
Wenn ja legen Sie uns bitte den aktuellen Befreiungsausweis vor!
Anamnestische Fragen
Welchen Beruf üben Sie auch?
Wie viel Zeit verbringen Sie hierbei im Sitzen?
ca. _____ Std. / ca. _____ %
Müssen Sie regelmäßig schwere Lasten im Alltag bewegen/tragen? Wenn ja, wie viel kg?
☐ ja, ca. _____ kg
☐ nein
Welche sportlichen Aktivitäten betreiben Sie?
Welche Hobbys führen Sie regelmäßig durch?
Hatten Sie in den letzten Jahren chirurgische Eingriffe (Operationen)?
☐ ja
☐ nein
wenn ja welche?
Haben Sie eine der folgenden Erkrankungen?
☐ Osteoporose
☐ Herzerkrankungen
☐ Gefäßerkrankungen
☐ Erkrankungen der Atem-Organe
☐ Erkrankungen innerer Organe
☐ Neurologische Erkrankungen
☐ Rheumatische Erkrankungen
☐ Diabetes Mellitus
_____________________
☐ Hormon-Störungen
☐ Tumor-Leiden
☐ Hautkrankheiten
☐ Allergien
☐ Psychische Erkrankungen
☐ Infektionskrankheiten
☐
☐
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Hat sich Ihre Körpergröße in den letzten Jahren um ca. 4 cm verkleinert?
☐ ja
☐ nein
Hatten Sie einen oder mehrere Knochenbrüche ohne größeren Sturz?
☐ ja
☐ nein
Rauchen Sie?
☐ ja
☐ nein
Haben Sie über einen längeren Zeitraum Cortison eingenommen?
☐ ja
☐ nein
Haben Sie neue oder wiederholt auftretende weiche Schwellungen eines oder mehrerer
Gelenke?
☐ ja
☐ nein
Leiden Sie unter Morgensteifigkeit der Gelenke, die mindestens 30 Minuten andauert und dabei
unüberwindbar bleibt?
☐ ja
☐ nein
Haben Sie Schmerzen, die am frühen Morgen (ca. 3- 4 Uhr) noch vor dem Aufstehen massiv
auftreten und den Schlaf stören?
☐ ja
☐ nein
Sind in der letzten Zeit Probleme mit dem Halten/Kontrollieren von Harn und Stuhl aufgetreten?
☐ ja
☐ nein
Haben Sie Probleme beim:
☐ Husten
☐ Niesen
☐ Pressen
☐ Einatmen
Haben Sie einen plötzlichen und ungewollten Gewichtsverlust in letzter Zeit festgestellt?
☐ ja
☐ nein
Sonstige Beschwerden?
☐ Kopfschmerzen
☐ Schwindel
☐ Übelkeit
☐ Sprachprobleme
☐ Schluckprobleme
☐
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Nehmen Sie momentan Medikamente?
☐ Marcumar (Blutverdünnung)
☐ Schmerzmittel
Produktname:
Häufigkeit der Einnahme:
☐ Beta-Blocker
☐
☐
☐
Welche Maßnahmen zur Diagnostik und zur Therapie wurden bisher durchgeführt?
☐ Röntgen
☐ Computertomographie (CT)
☐ Kernspintomographie (MRT)
☐ Spritzen
☐ Massage
☐ Physiotherapie/Krankengymnastik
☐
☐
☐
Sonstige Anmerkungen
Vielen Dank für die Informationen. Nachfragen besprechen wir mit Ihnen in der Behandlung.
Allgemeine Hinweise
Hinweis für gesetzlich Versicherte Patienten: Für jedes Rezept ist eine Zuzahlung fällig. Ihre
Zuzahlung setzt sich zusammen aus 10% der Kosten der Heilmittel zzgl. 10,00 Euro je Verordnung.
Diesen Betrag nehmen wir nur im Auftrag entgegen und leiten ihn in voller Höhe an Ihre
Krankenkasse weiter. Wenden Sie sich daher bei Rückzahlungen (z.B. bei abgebrochener
Behandlungsserie) bitte an Ihre Krankenkasse!
Datenschutz: Alle Daten, die wir von Ihnen während der Therapie erheben, unterliegen der
therapeutischen Schweigepflicht und werden nicht an unbeteiligte Dritte weitergegeben.
Mir ist bekannt, dass ich, sofern ich einen für mich reservierten Termin nicht wahrnehmen kann,
diesen 24 Stunden vorher absagen muss. Außerdem bin ich hiermit darüber informiert, dass
unentschuldigte, nicht wahrgenommene Termine oder nicht rechtzeitig abgesagte Termine (<24 h)
privat in Höhe von mind. 16,00 € (je nach Heilmittel) in Rechnung gestellt werden.
Ich bin damit einverstanden, dass mein/e behandelnde/r Therapeut/in mit meinem/r
behandelnden/r Arzt/Ärztin bzw. Hausarzt/Hausärztin Informationen über die Therapie einholen
bzw. austauschen darf. Dies kann ich jederzeit schriftlich widerrufen.
Ort, Datum
Unterschrift des Patienten
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