Hier - Physiotherapie Peisker und Kahl
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Physiotherapie Peisker und Kahl GbR Horstweg 32 | 14059 Berlin | Tel. 030/ 23 93 71 85 | [email protected] Aufnahmebogen zur physiotherapeutischen Behandlung Herzlich willkommen! Um die Therapie effektiv und auf Sie spezifisch auszurichten zu können benötigen wir einige Informationen. Alle Informationen unterliegen der Schweigepflicht und werden nicht an unbeteiligte Dritte weitergegeben. Allgemeine Informationen/Daten Vor- und Nachname Geburtsdatum Straße und Hausnummer PLZ und Ort Telefonnummer (Handy, Festnetz) E-Mail Überweisender Arzt Hausarzt Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? ☐ Arzt ☐ Freunde/Bekannte ☐ Telefonbuch ☐ Internet ☐ _________________ Name der Krankenkasse / des Kostenträgers Für Privatpatienten Ich bin beihilfeberechtigt ☐ ja ☐ nein Über die genauen Vergütungssätze werden Sie in der Honorarvereinbarung informiert. Seite | 1 Physiotherapie Peisker und Kahl GbR Horstweg 32 | 14059 Berlin | Tel. 030/ 23 93 71 85 | [email protected] Für Kassenpatienten Ich bin von der gesetzlichen Zuzahlung befreit ☐ ja ☐ nein Wenn ja legen Sie uns bitte den aktuellen Befreiungsausweis vor! Anamnestische Fragen Welchen Beruf üben Sie auch? Wie viel Zeit verbringen Sie hierbei im Sitzen? ca. _____ Std. / ca. _____ % Müssen Sie regelmäßig schwere Lasten im Alltag bewegen/tragen? Wenn ja, wie viel kg? ☐ ja, ca. _____ kg ☐ nein Welche sportlichen Aktivitäten betreiben Sie? Welche Hobbys führen Sie regelmäßig durch? Hatten Sie in den letzten Jahren chirurgische Eingriffe (Operationen)? ☐ ja ☐ nein wenn ja welche? Haben Sie eine der folgenden Erkrankungen? ☐ Osteoporose ☐ Herzerkrankungen ☐ Gefäßerkrankungen ☐ Erkrankungen der Atem-Organe ☐ Erkrankungen innerer Organe ☐ Neurologische Erkrankungen ☐ Rheumatische Erkrankungen ☐ Diabetes Mellitus _____________________ ☐ Hormon-Störungen ☐ Tumor-Leiden ☐ Hautkrankheiten ☐ Allergien ☐ Psychische Erkrankungen ☐ Infektionskrankheiten ☐ ☐ Seite | 2 Physiotherapie Peisker und Kahl GbR Horstweg 32 | 14059 Berlin | Tel. 030/ 23 93 71 85 | [email protected] Hat sich Ihre Körpergröße in den letzten Jahren um ca. 4 cm verkleinert? ☐ ja ☐ nein Hatten Sie einen oder mehrere Knochenbrüche ohne größeren Sturz? ☐ ja ☐ nein Rauchen Sie? ☐ ja ☐ nein Haben Sie über einen längeren Zeitraum Cortison eingenommen? ☐ ja ☐ nein Haben Sie neue oder wiederholt auftretende weiche Schwellungen eines oder mehrerer Gelenke? ☐ ja ☐ nein Leiden Sie unter Morgensteifigkeit der Gelenke, die mindestens 30 Minuten andauert und dabei unüberwindbar bleibt? ☐ ja ☐ nein Haben Sie Schmerzen, die am frühen Morgen (ca. 3- 4 Uhr) noch vor dem Aufstehen massiv auftreten und den Schlaf stören? ☐ ja ☐ nein Sind in der letzten Zeit Probleme mit dem Halten/Kontrollieren von Harn und Stuhl aufgetreten? ☐ ja ☐ nein Haben Sie Probleme beim: ☐ Husten ☐ Niesen ☐ Pressen ☐ Einatmen Haben Sie einen plötzlichen und ungewollten Gewichtsverlust in letzter Zeit festgestellt? ☐ ja ☐ nein Sonstige Beschwerden? ☐ Kopfschmerzen ☐ Schwindel ☐ Übelkeit ☐ Sprachprobleme ☐ Schluckprobleme ☐ Seite | 3 Physiotherapie Peisker und Kahl GbR Horstweg 32 | 14059 Berlin | Tel. 030/ 23 93 71 85 | [email protected] Nehmen Sie momentan Medikamente? ☐ Marcumar (Blutverdünnung) ☐ Schmerzmittel Produktname: Häufigkeit der Einnahme: ☐ Beta-Blocker ☐ ☐ ☐ Welche Maßnahmen zur Diagnostik und zur Therapie wurden bisher durchgeführt? ☐ Röntgen ☐ Computertomographie (CT) ☐ Kernspintomographie (MRT) ☐ Spritzen ☐ Massage ☐ Physiotherapie/Krankengymnastik ☐ ☐ ☐ Sonstige Anmerkungen Vielen Dank für die Informationen. Nachfragen besprechen wir mit Ihnen in der Behandlung. Allgemeine Hinweise Hinweis für gesetzlich Versicherte Patienten: Für jedes Rezept ist eine Zuzahlung fällig. Ihre Zuzahlung setzt sich zusammen aus 10% der Kosten der Heilmittel zzgl. 10,00 Euro je Verordnung. Diesen Betrag nehmen wir nur im Auftrag entgegen und leiten ihn in voller Höhe an Ihre Krankenkasse weiter. Wenden Sie sich daher bei Rückzahlungen (z.B. bei abgebrochener Behandlungsserie) bitte an Ihre Krankenkasse! Datenschutz: Alle Daten, die wir von Ihnen während der Therapie erheben, unterliegen der therapeutischen Schweigepflicht und werden nicht an unbeteiligte Dritte weitergegeben. Mir ist bekannt, dass ich, sofern ich einen für mich reservierten Termin nicht wahrnehmen kann, diesen 24 Stunden vorher absagen muss. Außerdem bin ich hiermit darüber informiert, dass unentschuldigte, nicht wahrgenommene Termine oder nicht rechtzeitig abgesagte Termine (<24 h) privat in Höhe von mind. 16,00 € (je nach Heilmittel) in Rechnung gestellt werden. Ich bin damit einverstanden, dass mein/e behandelnde/r Therapeut/in mit meinem/r behandelnden/r Arzt/Ärztin bzw. Hausarzt/Hausärztin Informationen über die Therapie einholen bzw. austauschen darf. Dies kann ich jederzeit schriftlich widerrufen. Ort, Datum Unterschrift des Patienten Seite | 4
