Informationen zu GF_Betriebsbewilligungen

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Gesundheits- und
Fürsorgedirektion
des Kantons Bern
Direction de la santé
publique et de la
prévoyance sociale
du canton du Berne
Sozialamt
Office des affaires sociales
GESUCH
um Erteilung einer Betriebsbewilligung für stationäre Institutionen
für erwachsene Menschen
mit Suchtproblemen und/oder psychosozialen Problemen
gestützt auf Artikel 5 und 13 der Verordnung vom 18. September 1996 über die Betreuung und Pflege von
Personen in Heimen und privaten Haushalten (Heimverordnung; HEV)
Institution
BUR-Nr.
Ort
Dem Gesuch beigelegt sind:
Konzept:
Betriebs- und Betreuungskonzept
Trägerschaft:
Handelsregisterauszug (falls vorhanden)
Gründungspapiere, Statuten Trägerschaft
(falls vorhanden)
Heimleitung:
Tabellarischer Lebenslauf, inkl. Nachweis der
beruflichen Ausbildung und der bisherigen Tätigkeiten
Bestätigung physische und psychische Gesundheit (Formular Beilage)
Auszug aus dem Strafregister
Personal:
Personaldossier stellvertretende Heimleitung
Fachausweise Personal und externe Fachkräfte
Musterarbeitsverträge
Personalreglement (falls vorhanden)
Zielgruppe / zuweisende Stellen:
Mustervertrag oder -vereinbarung zuweisende Stellen / Bewohnende
Informationsbroschüre
Ärztliche Versorgung:
Vertrag oder Bestätigung Heimarzt/-ärztin
Gebäulichkeiten
Situationsplan und Grundrisspläne (inkl. m2Angaben)
Arbeitsinstrumente:
Aufnahmeformular
Vorlage Bewohnendenverzeichnis
Einschätzungssystem Betreuungs- und Pflegebedürftigkeit (falls Vorhanden)
Zur Förderplanung
Raster Ein-, Zwischen- und Austrittsbericht
Zum QM-System
-2Das vollständig ausgefüllte, datierte und unterschriebene Gesuch ist mit dem Betriebs- und Betreuungskonzept sowie sämtlichen Beilagen – bitte nur Kopien beilegen! – einzureichen an:
Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern
Sozialamt
Rathausgasse 1
3011 Bern
Bei Neueröffnungen ist das Gesuch mit Beilagen bis spätestens 3 Monate vor Betriebsbeginn einzureichen.
1. Grundlagen
HEV
1.1 Gesuchstellende Trägerschaft oder Person
Art. 7 Abs. 1-4
Name
Adresse
Telefon
Fax
E-Mail
Website
1.2 Vorsitzende(r) der Trägerschaft
Name/Vorname
PLZ, Ort
1.3 Institution
Name
Adresse
Polit. Gemeinde
Telefon
Fax
E-Mail
Website
1.4 Inbetriebnahme
Neueröffnung
In Betrieb seit
Vorgesehenes Datum der Inbetriebnahme
-3-
2. Leitung und Personal
HEV
2.1 Verantwortlich für die Institutionsleitung
Art. 13 Abs. 1d, Art. 7 Abs. 3,4 + Art. 8
Name
Adresse
Telefon
Fax
E-Mail
Mobile
Geburtsdatum
Beschäftigungsgrad
Ausbildung/en
Bei Kollektivleitung gemäss Art. 7 Abs. 3 durch zwei natürliche Personen. Angaben über die
zweite Leitungsperson:
Name
Adresse
Telefon
Fax
E-Mail
Mobile
Geburtsdatum
Beschäftigungsgrad
Ausbildung/en
2.2 Stellvertretung der Institutionsleitung
Art. 13 Abs. 1d
Name
Ausbildung/en
Telefon
Mobile
2.3 Stellenplan
Name
Art. 9 Abs. 3, 1-3
Anstellungsgrad
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bei Bedarf separates Blatt verwenden.
Funktion
Ausbildung
-4-
3. Angebot, Zielgruppe(n) und Platzzahl
HEV
3.1 Zweckbestimmung
Art. 12 Abs. 1
Institutionstyp und Kurzbeschrieb Angebot(e)
3.2 Zu betreuende Personengruppe(n)
Art. 12 Abs. 2
Definition der Zielgruppe(n) hinsichtlich Lebensalter, Krankheitsbilder (insbesondere Suchtformen) und Formen von Beeinträchtigungen/Behinderungen. Angaben zu ausschliessenden
Kriterien der Aufnahme.
3.3 Zu bewilligende Betreuungsplätze
Art. 13 Abs. 1c
Anzahl zu bewilligende Betreuungs- und Pflegeplätze total
(betreutes und teilbetreutes Wohnen)
Anzahl nicht bewilligungspflichtige Plätze
Notbetten
Begleitetes Wohnen
Geschützte Arbeits- und Beschäftigungsplätze für Externe
Andere:
3.4 Unabhängiges Beschwerdeorgan
Name
Adresse
PLZ Ort
Art. 13 Abs. 1h, Art. 28
-5-
4. Ärztliche Versorgung
HEV
4.1 Institutionsärztin / Institutionsarzt
Art. 10 + 13 Abs. 1f
Verantwortlichkeit für alle Belange der ärztlichen Versorgung in der Institution, soweit diese
nicht durch die oder den von der betreuten Person gewählte/n Ärztin oder Arzt wahrgenommen wird => die freie Arztwahl ist zu gewährleisten (ausgenommen Art. 10 Abs. 3).
Name / Titel
Adresse
Telefon
Mobile
4.2 Medikamentenverwaltung
Art. 13 Abs. 1f
Name der für die Verwaltung und Abgabe von rezeptpflichtigen Medikamenten verantwortlichen Person in der Institution:
5. Gebäulichkeiten
5.1 Gebäude und Gebäudeversicherung
HEV
Art. 13 Abs. 1a
Eingereichte Baupläne vom
Amtlicher Situationsplan vom
Falls in der Zwischenzeit bauliche Veränderungen erfolgten: Bitte neue Pläne beilegen.
Versicherungsnummer/n des/r Gebäude/s
5.2 Areal und Raumprogramm
Art. 13 Abs. 1a
Für jedes Gebäude und gegliedert nach Stockwerken ist eine detaillierte Auflistung der
Bewohnendenzimmer (in den Bauplänen auf der Liste identisch nummeriert) sowie der
Gemeinschaftsräume (Essraum, Aufenthaltsraum, sanitäre Einrichtungen, andere) einzureichen (vgl. Tabelle unten).
Notrufsystem für alle Bewohnendenzimmer vorhanden:
Begründung, warum kein oder kein vollständiges Notrufsystem:
-6Haus/Stockwerk
Bsp.: Haupthaus, 1. Stock
Einzel-/Doppelzimmer
1 Einzelzimmer
Zimmer-Nr.
Nr. 5
Grösse in m2
17.50
Platzzahl
m2
Total Plätze
Bei Bedarf: separates Blatt verwenden.
6. Bemerkungen
Ort und Datum:
Unterschrift Gesuchstellerin / Gesuchsteller
Ort und Datum:
Unterschrift Trägerschaft
1
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