Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton du Berne Sozialamt Office des affaires sociales GESUCH um Erteilung einer Betriebsbewilligung für stationäre Institutionen für erwachsene Menschen mit Suchtproblemen und/oder psychosozialen Problemen gestützt auf Artikel 5 und 13 der Verordnung vom 18. September 1996 über die Betreuung und Pflege von Personen in Heimen und privaten Haushalten (Heimverordnung; HEV) Institution BUR-Nr. Ort Dem Gesuch beigelegt sind: Konzept: Betriebs- und Betreuungskonzept Trägerschaft: Handelsregisterauszug (falls vorhanden) Gründungspapiere, Statuten Trägerschaft (falls vorhanden) Heimleitung: Tabellarischer Lebenslauf, inkl. Nachweis der beruflichen Ausbildung und der bisherigen Tätigkeiten Bestätigung physische und psychische Gesundheit (Formular Beilage) Auszug aus dem Strafregister Personal: Personaldossier stellvertretende Heimleitung Fachausweise Personal und externe Fachkräfte Musterarbeitsverträge Personalreglement (falls vorhanden) Zielgruppe / zuweisende Stellen: Mustervertrag oder -vereinbarung zuweisende Stellen / Bewohnende Informationsbroschüre Ärztliche Versorgung: Vertrag oder Bestätigung Heimarzt/-ärztin Gebäulichkeiten Situationsplan und Grundrisspläne (inkl. m2Angaben) Arbeitsinstrumente: Aufnahmeformular Vorlage Bewohnendenverzeichnis Einschätzungssystem Betreuungs- und Pflegebedürftigkeit (falls Vorhanden) Zur Förderplanung Raster Ein-, Zwischen- und Austrittsbericht Zum QM-System -2Das vollständig ausgefüllte, datierte und unterschriebene Gesuch ist mit dem Betriebs- und Betreuungskonzept sowie sämtlichen Beilagen – bitte nur Kopien beilegen! – einzureichen an: Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern Sozialamt Rathausgasse 1 3011 Bern Bei Neueröffnungen ist das Gesuch mit Beilagen bis spätestens 3 Monate vor Betriebsbeginn einzureichen. 1. Grundlagen HEV 1.1 Gesuchstellende Trägerschaft oder Person Art. 7 Abs. 1-4 Name Adresse Telefon Fax E-Mail Website 1.2 Vorsitzende(r) der Trägerschaft Name/Vorname PLZ, Ort 1.3 Institution Name Adresse Polit. Gemeinde Telefon Fax E-Mail Website 1.4 Inbetriebnahme Neueröffnung In Betrieb seit Vorgesehenes Datum der Inbetriebnahme -3- 2. Leitung und Personal HEV 2.1 Verantwortlich für die Institutionsleitung Art. 13 Abs. 1d, Art. 7 Abs. 3,4 + Art. 8 Name Adresse Telefon Fax E-Mail Mobile Geburtsdatum Beschäftigungsgrad Ausbildung/en Bei Kollektivleitung gemäss Art. 7 Abs. 3 durch zwei natürliche Personen. Angaben über die zweite Leitungsperson: Name Adresse Telefon Fax E-Mail Mobile Geburtsdatum Beschäftigungsgrad Ausbildung/en 2.2 Stellvertretung der Institutionsleitung Art. 13 Abs. 1d Name Ausbildung/en Telefon Mobile 2.3 Stellenplan Name Art. 9 Abs. 3, 1-3 Anstellungsgrad 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bei Bedarf separates Blatt verwenden. Funktion Ausbildung -4- 3. Angebot, Zielgruppe(n) und Platzzahl HEV 3.1 Zweckbestimmung Art. 12 Abs. 1 Institutionstyp und Kurzbeschrieb Angebot(e) 3.2 Zu betreuende Personengruppe(n) Art. 12 Abs. 2 Definition der Zielgruppe(n) hinsichtlich Lebensalter, Krankheitsbilder (insbesondere Suchtformen) und Formen von Beeinträchtigungen/Behinderungen. Angaben zu ausschliessenden Kriterien der Aufnahme. 3.3 Zu bewilligende Betreuungsplätze Art. 13 Abs. 1c Anzahl zu bewilligende Betreuungs- und Pflegeplätze total (betreutes und teilbetreutes Wohnen) Anzahl nicht bewilligungspflichtige Plätze Notbetten Begleitetes Wohnen Geschützte Arbeits- und Beschäftigungsplätze für Externe Andere: 3.4 Unabhängiges Beschwerdeorgan Name Adresse PLZ Ort Art. 13 Abs. 1h, Art. 28 -5- 4. Ärztliche Versorgung HEV 4.1 Institutionsärztin / Institutionsarzt Art. 10 + 13 Abs. 1f Verantwortlichkeit für alle Belange der ärztlichen Versorgung in der Institution, soweit diese nicht durch die oder den von der betreuten Person gewählte/n Ärztin oder Arzt wahrgenommen wird => die freie Arztwahl ist zu gewährleisten (ausgenommen Art. 10 Abs. 3). Name / Titel Adresse Telefon Mobile 4.2 Medikamentenverwaltung Art. 13 Abs. 1f Name der für die Verwaltung und Abgabe von rezeptpflichtigen Medikamenten verantwortlichen Person in der Institution: 5. Gebäulichkeiten 5.1 Gebäude und Gebäudeversicherung HEV Art. 13 Abs. 1a Eingereichte Baupläne vom Amtlicher Situationsplan vom Falls in der Zwischenzeit bauliche Veränderungen erfolgten: Bitte neue Pläne beilegen. Versicherungsnummer/n des/r Gebäude/s 5.2 Areal und Raumprogramm Art. 13 Abs. 1a Für jedes Gebäude und gegliedert nach Stockwerken ist eine detaillierte Auflistung der Bewohnendenzimmer (in den Bauplänen auf der Liste identisch nummeriert) sowie der Gemeinschaftsräume (Essraum, Aufenthaltsraum, sanitäre Einrichtungen, andere) einzureichen (vgl. Tabelle unten). Notrufsystem für alle Bewohnendenzimmer vorhanden: Begründung, warum kein oder kein vollständiges Notrufsystem: -6Haus/Stockwerk Bsp.: Haupthaus, 1. Stock Einzel-/Doppelzimmer 1 Einzelzimmer Zimmer-Nr. Nr. 5 Grösse in m2 17.50 Platzzahl m2 Total Plätze Bei Bedarf: separates Blatt verwenden. 6. Bemerkungen Ort und Datum: Unterschrift Gesuchstellerin / Gesuchsteller Ort und Datum: Unterschrift Trägerschaft 1