Zertifizierungsantrag der lokalen Schlaganfallstation
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Antrag-Zertifizierung / Kriterien Lokale Schlaganfallstation (Stand: 08.2013, Vers. 1.1) Antrag auf Zertifizierung als Lokale Schlaganfallstation Einrichtung/Klinikum: Abteilung/Klinik: Anschrift: Straße Haus-Nr. PLZ Ort Stempel: Direktor/Chefarzt: SU-verantwortlicher Arzt (QMB): Funktion: Telefon: E-Mail: @ Antrag-Zertifizierung / Kriterien Lokale Schlaganfallstation (Stand: 08.2013, Vers. 1.1) Mit dem Antrag bereits einzureichende Unterlagen: Bericht der Qualitätssicherung (GeQiK) Punkt 23 Ärztliches Manual gemäß Punkt 26 Pflegemanual gemäß Punkt 27 Erklärung über den Aufbau und die Besitzverhältnisse Ihres Unternehmens (z.B. Auszug aus dem Handelsregister) Organigramm/e Bitte beachten Sie, dass Ihr Antrag auf Zertifizierung Ihrer Lokalen Schlaganfallstation erst nach verbindlicher Auftragserteilung unseres autorisierten Zertifizierungsunternehmens LGA InterCert GmbH bearbeitet werden kann. Nach Auftragserteilung senden Sie bitte Ihren Antrag auf Zertifizierung einschließlich der zusätzlich einzureichenden Unterlagen in 2-facher Ausfertigung (möglichst elektronisch) an: LGA InterCert GmbH Tillystraße 2 90431 Nürnberg Für weitere Informationen steht Ihnen bei der LGA InterCert GmbH Herr Martin Ossenbrink zur Verfügung: Telefon: +49 (0) 911/655 -4137, E-Mail: [email protected], Internet: www.lga-intercert.com Antrag-Zertifizierung / Kriterien Lokale Schlaganfallstation (Stand: 08.2013, Vers. 1.1) Struktur 01. Anzahl Betten im Klinikum/Krankenhaus gesamt Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen) a) Im Klinikum/Krankenhaus gesamt: Betten Anzahl der Betten, die dem Klinikum/Krankenhaus insgesamt zugeordnet sind. b) Wenn dem Klinikum/Krankenhaus mehrere Standorte angehören, Anzahl der Betten am Standort: 02. Betten Standort der Schlaganfallstation Auditnotizen Hier ist die Abteilung/Klinik anzugeben, unter deren fachlicher Leitung die Schlaganfallstation steht. (von Auditoren auszufüllen) a) Neurologische Abteilung/Klinik: b) Innere Abteilung/Klinik: 03. Anzahl Betten in der Schlaganfallstation: Auditnotizen Als SU-Betten gelten nur solche mit multimodalem Monitoring der gängigen Vitalparameter, die in einem räumlichen Zusammenhang stehen und im Bettenplan des Hauses als SU-Betten ausgewiesen sind. Diese Betten müssen über ein zentrales Monitoring überwacht werden können. Eine Mindestanzahl von 4 MonitoringBetten ist erforderlich. ITC = Intensive Care, IMC = Intermediate Care Betten a) Anzahl monitorisierte Betten: b) Wo sind die Betten räumlich angesiedelt? (s. dazu auch Frage 21) c) Stand alone oder integriert in: ITC IMC Allgemeinstation Sonstige: Wenn nicht Stand alone: Anzahl der Betten des nicht zur Schlaganfallstation gehörenden Bereiches: Betten d) Beschreiben Sie das Procedere zur Aufnahme von Schlaganfallpatienten: wie ist der Notaufnahmebereich eingebunden, wer führt die Erstuntersuchung durch? e) Welche Schlaganfalleinheiten befinden sich in der Umgebung (zertifiziert?)? Entfernung km km (von Auditoren auszufüllen) Antrag-Zertifizierung / Kriterien Lokale Schlaganfallstation (Stand: 08.2013, Vers. 1.1) 04. Wie groß ist das originäre Versorgungsgebiet/Einzugsgebiet Ihres Krankenhauses? Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen) Bitte geben Sie die offizielle Bezeichnung des definierten Versorgungsgebietes an. a) In welcher Region liegt Ihr Krankenhaus? b) Einwohner: 05. Schlaganfallpatienten einschließlich TIA /Jahr: Auditnotizen Anzahl der akuten Schlaganfallpatienten/Jahr (inkl. TIA), die in Ihrem Klinikum/Krankenhaus behandelt werden, Bitte fügen Sie dem Antrag eine Krankenhausstatistik mit Verteilung aller Schlaganfälle (nach Aufnahmediagnosen ICD10: G45, I60-I64, I67) auf alle Abteilungen/Kliniken, einschließlich der Schlaganfallstation, bei. a) Im Klinikum/Krankenhaus: /Jahr b) in der betreuenden Abteilung/Klinik (laut Kriterium 02: /Jahr c) In der Schlaganfallstation: Anzahl der akuten Schlaganfallpatienten/Jahr (inkl. TIA), die in Ihrer Schlaganfallstation behandelt werden. Mindestanzahl der auf der Lokalen Schlaganfallstation behandelten Schlaganfallpatienten/Jahr: 200 d) Durchschnittliche Verweildauer auf der Schlaganfallstation? /Jahr Tage e) Durchschnittliche Gesamtverweildauer in Ihrem Klinikum/Krankenhaus? Tage f) Anzahl der Patienten auf der Schlaganfallstation mit VWD von > 24-72 Std.: Patienten g) Anzahl der Patienten auf der Schlaganfallstation mit VWD von >72 Std.: Patienten h) Wie hoch ist der Anteil an Patienten mit TIA? i) Wie hoch ist der Anteil der Patienten mit nicht bestätigter Schlaganfall-Diagnose? Bemerkung: % % (von Auditoren auszufüllen) Antrag-Zertifizierung / Kriterien Lokale Schlaganfallstation (Stand: 08.2013, Vers. 1.1) Komplementäre Disziplinen 06. Neurologische Abteilung: Auditnotizen Neurologische Kompetenz mit Schlaganfallexpertise ist durch im Haus tätige Neurologen, durch einen Konsiliardienst, Rufbereitschaft oder durch telemedizinische Vernetzung sicherzustellen, so dass lückenlos (an jedem Tag des Jahres, 24 Stunden pro Tag) innerhalb von 30 Minuten eine fachneurologische Betreuung gegeben ist. a) Im Hause? ja nein b) Neurologische Kompetenz in anderer Form vorhanden? ja nein ja nein c) 07. Neurologische Kompetenz rund um die Uhr über Telemedizin gesichert? Innere Abteilung/Klinik mit kardiologischer Kompetenz: Auditnotizen Internistische Kompetenz mit kardiologischer Expertise ist durch im Haus tätige Internisten, durch einen Konsiliardienst oder Rufbereitschaft sicherzustellen, so dass lückenlos (an jedem Tag des Jahres, 24 Stunden pro Tag) innerhalb von 30 Minuten eine kardiologische Betreuung gegeben ist. 08. (von Auditoren auszufüllen) a) Im Hause? ja nein b) Kardiologische Kompetenz in anderer Form vorhanden? ja nein Radiologische Abteilung: (von Auditoren auszufüllen) Auditnotizen Radiologische Abteilung muss über 24 Stunden im Haus / am Standort verfügbar sein. Eine teleradiologische Befundung außerhalb der Regeldienstzeit ist grundsätzlich akzeptabel. Für spezielle neuroradiologische Fragestellungen kann eine Stellungnahme über einen neurologisch/neuroradiologischen Telekonsildienst eingeholt werden. Kooperationsnachweise mit interventionell tätigen Neuroradiologen sind zum Audit vorzulegen. a) Radiologische Abteilung mit neuroradiologischer Kompetenz im Hause? ja nein b) Neuroradiologische Kompetenz in anderer Form vorhanden? ja nein (von Auditoren auszufüllen) Antrag-Zertifizierung / Kriterien Lokale Schlaganfallstation (Stand: 08.2013, Vers. 1.1) 09. Neurochirurgische Versorgung: Auditnotizen Zugang zur Neurochirurgie (mindestens Kooperationsvereinbarung mit einer neurochirurgischen Klinik) ist Voraussetzung. a) Im Hause? ja nein ja nein ja nein ja nein (von Auditoren auszufüllen) b) Kooperation mit benachbarter Neurochirurgie? Vertrag oder schriftliche Vereinbarung bzw. netzwerkinterne Regelung bei Tele-Stroke-Units ist beim Audit vorzuweisen. c) Name des Kooperationspartners: d) Gibt es einen eigenen Kooperationsvertrag? e) Gibt es einen Kooperationsvertrag im Rahmen des Telemedizinischen Schlaganfallnetzwerkes? f) Entfernung in Autominuten: Min. g) Entfernung in km: 10. km Intensivmedizinische Versorgung: Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen) a) Im Hause? ja nein b) Art der Intensivbetten: Betten c) Neurologisch: Betten d) Internistisch: Betten e) Betten Anästhesiologisch: Antrag-Zertifizierung / Kriterien Lokale Schlaganfallstation (Stand: 08.2013, Vers. 1.1) 11. Gefäßchirurgie: Auditnotizen Wenn a) und b) mit „nein“ beantwortet werden: Wo werden ggf. gefäßchirurgische Eingriffe durchgeführt? Bitte bei Bemerkungen eintragen. Zugang zur Gefäßchirurgie (mindestens Kooperationsvereinbarung – bitte bereithalten – mit einer gefäßchirurgischen Abteilung/Klinik) ist erforderlich. a) Eigene gefäßchirurgische Abteilung/Klinik im Hause? ja nein b) Chirurgische Abteilung/Klinik mit gefäßchirurgischer Kompetenz im Hause? ja nein c) ja nein ja nein Kooperation mit gefäßchirurgischer Abteilung? Wenn a) oder b) mit „ja“ beantwortet wurden: d) Wie viele Carotis-chirurgische Eingriffe wurden von Ihrer Abteilung/Klinik im letzten Jahr veranlasst? e) Wie viele Carotis-Stents wurden von Ihrer Abteilung/Klinik veranlasst?: f) Werden alle Patienten vor einer Carotis-Intervention neurologisch vorgestellt? g) Anzahl von Revaskularisationen asymptomatischer Gefäß-Stenosen im vergangenen und laufenden Jahr: h) Periinterventionelle Schlaganfallrate im vergangenen Jahr für OP (und Stenting) gemäß BQS-Datensatz: Bemerkung: (von Auditoren auszufüllen) Antrag-Zertifizierung / Kriterien Lokale Schlaganfallstation (Stand: 08.2013, Vers. 1.1) Diagnostik 12. CT: CT oder MRT müssen im Hause 24h verfügbar sein Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen) a) CT über 24 h an jedem Tag des Jahres im Hause verfügbar? Wenn nein, wie viele Stunden pro Tag verfügbar? b) CT-Angiographie im Hause verfügbar? c) 13. ja im Haus außer Haus nein Std. Std. ja Quote CT-Angiographie in Bezug auf alle stationären Patienten mit Schlaganfall oder TIA pro Jahr: nein % MRT: CT oder MRT müssen im Hause 24h verfügbar sein Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen) a) MRT über 24 h an jedem Tag des Jahres im Hause verfügbar? Wenn nein, wie viele Stunden pro Tag verfügbar? b) MR-Angiographie (nativ oder kontrastmittelgestützt) im Hause verfügbar? ja im Haus außer Haus 14. Std. Std. ja Quote MR-Angiographie in Bezug auf alle stationären Patienten mit Schlaganfall oder TIA pro Jahr c) nein nein % Wie viele Prozent der Schlaganfall-Patienten erhielten ein MRT? % Dopplersonographie der hirnversorgenden Gefäße: Auditnotizen Doppler- und Duplexsonographie müssen verfügbar sein. a) extrakraniell 24 Stunden verfügbar (von Auditoren auszufüllen) ja Anzahl der Untersuchungen im letzten Jahr in der Abteilung/ Klinik: b) transkraniell 24 Stunden verfügbar nein /Jahr ja nein Antrag-Zertifizierung / Kriterien Lokale Schlaganfallstation (Stand: 08.2013, Vers. 1.1) 15. Farbduplexsonographie der hirnversorgenden Gefäße : Auditnotizen Doppler- und Duplexsonographie müssen verfügbar sein. 24h verfügbar? (von Auditoren auszufüllen) ja nein Anzahl der Untersuchungen im letzten Jahr: /Jahr Anzahl extracraniell Anzahl transkraniell /Jahr /Jahr 16. EKG Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen) 24 Stunden verfügbar 17. ja nein Echokardiographie im Haus/am Standort: Auditnotizen Verfügbarkeit ist erforderlich transthorakal 24 Stunden verfügbar? (von Auditoren auszufüllen) ja Anzahl der von Ihrer Abteilung/Klinik veranlassten Untersuchungen im letzten Jahr: Transoesophageal 24 Stunden verfügbar? /Jahr ja Anzahl der von Ihrer Abteilung/Klinik veranlassten Untersuchungen im letzten Jahr: 18. nein nein /Jahr Klinisch-chemisches Notfall-Labor : Auditnotizen Stunden-Verfügbarkeit erforderlich. Mindesterfordernis an Laborparameter: Blutbild einschließlich Thrombozyten, Blutzucker, Elektrolyte, Blutungszeit, PTT, INR (wenn Marcumar-Vorbehandlung).Diese Werte müssen innerhalb 1 Stunde nach Blutabnahme verfügbar sein. im Haus/am Standort 24h verfügbar? Bemerkung: ja nein (von Auditoren auszufüllen) Antrag-Zertifizierung / Kriterien Lokale Schlaganfallstation (Stand: 08.2013, Vers. 1.1) Monitoring 19. Monitoring: Auditnotizen Kontinuierliche Messung, auf dem Monitor darstellbar und in einer zentralen Überwachungseinheit zu verfolgen, ist erforderlich. Der Monitor muss mit einer Alarm-Dokumentation ausgestattet sein. a) EKG: ja nein b) Kontinuierliche Blutdruckmessung: ja nein c) Pulsoxymetrie: ja nein d) Atmungskontrolle: ja nein e) Herzfrequenz: ja nein f) Temperatur: ja nein muss nicht apparativ überwacht werden Bemerkung: (von Auditoren auszufüllen) Antrag-Zertifizierung / Kriterien Lokale Schlaganfallstation (Stand: 08.2013, Vers. 1.1) Personelle Ausstattung: 20. Ärzte: Auditnotizen Mindestvoraussetzung ist die dauernde Zuständigkeit eines Arztes mit Schlaganfall-Expertise für die SU-Betten in der Regeldienstzeit. Zusatzaufgaben dürfen maximal 20% der Gesamtarbeitszeit in Anspruch nehmen. Außerhalb der Regeldienstzeit ist die 24-Stunden-Verfügbarkeit (Rufbereitschaft) eines in der Schlaganfall-Behandlung kompetenten Neurologen oder neurologischen Telekonsildienstes und eines Internisten erforderlich. Bitte die Facharztanerkennung beim Audit bereithalten! / a) Schlüssel der Abteilung/Klinik: / b) davon Fachärzte für Neurologie: c) für Innere Medizin: Anzahl der Ärzte, die der Schlaganfalleinheit zugeordnet sind: d) im regulären Tagdienst: Ärzte e) im Schichtdienst: Ärzte f) im Bereitschaftsdienst: Ärzte Wie viele Betten müssen die der Schlaganfalleinheit zugeordneten Ärzte zusätzlich versorgen? g) im regulären Tagdienst oder Schichtdienst: h) im Bereitschaftsdienst: i) Welche anderen Aufgaben müssen die der Schlaganfalleinheit zugeordneten Ärzte zusätzlich wahrnehmen? j) Schichtdienst: wenn ja: k) 2-Schicht-Betrieb (mindestens 12 h Präsenz) l) 3-Schicht-Betrieb m) Benennen Sie bitte den fachärztlichen Leiter der Schlaganfalleinheit: ja nein ja nein ja nein Name, Vorname, Titel (von Auditoren auszufüllen) Antrag-Zertifizierung / Kriterien Lokale Schlaganfallstation (Stand: 08.2013, Vers. 1.1) 21. Pflegekräfte: Auditnotizen Pro Monitorbett sind mindestens 1,5 Pflegestellen zu besetzen. Die pflegerische Besetzung der Schlaganfalleinheit muss lückenlos sein, mindestens eine Pflegeperson muss ständig anwesend sein und darf die Station – auch z.B. für Patiententransporte nicht verlassen. a) Anzahl der Examinierten Gesundheits- und Krankenpflegekräfte, die der Schlaganfalleinheit zugeordnet sind: VK/Bett b) Ist das Pflegeteam speziell in der Versorgung von Schlaganfall-Patienten fortgebildet? ja Regelmäßige interne und externe Fortbildungen zum Thema Schlaganfall sind erforderlich. c) (von Auditoren auszufüllen) Anzahl der Examinierten Gesundheits- und Krankenpflegekräfte mit Zusatzqualifikation (Weiterbildung) in der speziellen DSG-SU-Pflege nein Pflegekräfte Wie ist das Pflegeteam der Gesamteinheit zusammengesetzt (in VK)? d) Examinierte Gesundheits- und Krankenpflegekräfte: VK e) Pflegehilfskräfte: VK f) Wie viele Examinierte Gesundheits- und Krankenpflegekräfte sind davon ausschließlich auf der SU eingesetzt: Pflegekräfte 22. Therapeuten: Auditnotizen Auch Teilzeitkräfte genau angeben.. a) Physiotherapeuten: VK b) Ergotherapeuten: VK c) Logopäden: VK d) Sozialarbeiter: VK e) Neuropsychologen: VK Bemerkung: (von Auditoren auszufüllen) Einsatz am Wochenende? Sa. So./Fei. ja nein ja nein ja nein nein ja ja nein nein ja ja nein nein ja ja nein nein ja Antrag-Zertifizierung / Kriterien Lokale Schlaganfallstation (Stand: 08.2013, Vers. 1.1) Interne Organisation 23. Datenbank: Auditnotizen Die Beteiligung an einer externen Qualitätssicherung ist erforderlich, z.B. GeQiK (d.h. Erfassung aller Patienten mit Hauptdiagnose Schlaganfall-ICD 10 Nr. I60-64,67 und G45 in der Abteilung/Klinik, die die Schlaganfalleinheit betreibt in einer standardisierten Datenbank mit Benchmarking). Die Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfallregister (ADSR) wird vorausgesetzt. Die Mindestanforderung der Dokumentation beträgt > 90% Erfassungsquote. Schlaganfallstationen mit telemedizinischer Versorgung: Die externe Qualitätssicherung muss durch projektinterne Benchmarkings, SOPs, Audits und regelmäßige Fortbildungen (mindestens 1x pro Jahr) ergänzt werden. a) Erfassung der Patienten in einer standardisierten Datenbank mit Benchmarking ja (von Auditoren auszufüllen) nein b) Angabe, welche Datenbank (Anschrift): 24. Thrombolyse: Auditnotizen Für Lokale Schlaganfalleinheiten ist eine Lysequote von mindestens 5% erforderlich 25. (von Auditoren auszufüllen) a) Anzahl der Schlaganfallpatienten, bei denen eine Thrombolyse im Zeitfenster von 0-4,5 Stunden durchgeführt wurde: /Jahr b) In wie viel % der Fälle beträgt die Door-to-Lyse-Zeit < 60 Min.? % Fortbildungen: Auditnotizen Ein Stroke Unit-Team besteht mindestens aus Ärzten, Pflegepersonal, Physiotherapeut/Ergotherapeut, Logopäde/Schlucktherapeut und Sozialarbeiter. Als Nachweis für Fortbildungen im SU-Team sollte eine Kommunikationsübersicht vorgelegt werden, aus welcher hervorgeht, dass sich die angegebenen Berufsgruppen regelmäßig zu Team-/Fallbesprechungen treffen. Beim Audit sollen der Fortbildungsplan und die Kommunikationsübersicht vorgelegt werden. a) Finden Fortbildungen für das SU-Team statt? ja nein b) Gibt es ein Einarbeitungskonzept für das SU-Team? ja nein (von Auditoren auszufüllen) Antrag-Zertifizierung / Kriterien Lokale Schlaganfallstation (Stand: 08.2013, Vers. 1.1) 26. Ärztliches Manual: Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen) a) Ist ein ärztliches Manual für die Schlaganfalleinheit vorhanden? ja nein Für telemedizinisch versorgte Schlaganfallstationen kann das Ärztliche Manual Teil von netzwerkinternen und berufsgruppenübergreifenden SOPs sein, muss jedoch dann hausintern verbindlich umgesetzt sein. Ein Ärztliches Manual muss vorhanden sein und Detailangaben zu folgenden Punkten enthalten: 01. Stationsbeschreibung 02. Standard zu den spezifischen Aufgaben im Schichtsystem 03. Standard Neuaufnahme eines Schlaganfallpatienten 04. Standard Aufnahmediagnostik 05. Standard Weiterführende Diagnostik 06. Standard Thrombolyse 07. Standard Antikoagulation 08. Standard Blutdruckmanagement 09. Standard Blutzuckerüberwachung und Intervention 10. Standard Temperaturüberwachung und Intervention 11. Standard Flüssigkeitsgabe 12. Standard O2-Gabe 13. Standard Ernährungskonzept (unter Berücksichtigung der Schluckfunktion) 14. Standard Mobilisationskonzept 15. Standard arterielle und venöse Zugänge 16. Standard Sekundärprophylaxe des Reinsultes 17. Standard Monitoring nach OPS 8-981 bzw. OPS 8-98 B18. Standard Maßnahmenkatalog bei klinischer Verschlechterung 19. Standard Entlassung und Verlegung 20. Standard Arztbrief zum Zeitpunkt der Entlassung/Verlegung 21. Standard Entlassgespräch/Patientenschulung Antrag-Zertifizierung / Kriterien Lokale Schlaganfallstation (Stand: 08.2013, Vers. 1.1) 27. Pflege Manual: Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen) b) Ist ein Pflege Manual für die Schlaganfalleinheit vorhanden? ja nein Für telemedizinisch versorgte Schlaganfallstationen kann das Pflegemanual Teil von netzwerkinternen und berufsgruppenübergreifenden SOPs sein, muss jedoch dann hausintern verbindlich umgesetzt sein. Ein Pflegemanual muss vorhanden sein und Detailangaben zu folgenden Punkten enthalten: 01. Stationsbeschreibung und Rahmenbedingungen 02.Pflegeleitbild 03.Standards zu den spezifischen Aufgaben im Schichtsystem 04. Standard Patientenüberwachung, (vor allem nichtinvasives Monitoring) 05. Standard Krankenbeobachtung 06. Standard Bilanzierung 07. Standard Infusionssysteme 08. Standard Augen- und Nasen- und Mundpflege 09. Standard hirndruckprotektive Maßnahmen 10. Standard Hygienemonitoring 28. 11. Standard Patientenübergabe 12. Standard Kurvenführung und Legenden 13. Standard Teambesprechungen 14. Standard Basale Stimulation 15. Standard Lagerung (z.B. nach Bobath) 16. Standard Erfassung von Schluckstörungen/Dysphagie (Methodik und Indikation der fiberendoskopischen Untersuchung des Schluckaktes) 17. Standard enterale Ernährung 18. Standard Delegation ärztlicher Tätigkeiten Welche Schlaganfallskalen werden in der Schlaganfalleinheit benutzt? Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen) c) NIH-Stroke Scale d) Glasgow Coma Scale e) Modified Rankin Scale (mRS) f) Skala nach Hunt und Hess g) Barthel Index Antrag-Zertifizierung / Kriterien Lokale Schlaganfallstation (Stand: 08.2013, Vers. 1.1) Antrag-Zertifizierung / Kriterien Lokale Schlaganfallstation (Stand: 08.2013, Vers. 1.1) 29. Angehörigenkonzept: Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen) a) Gibt es ein Betroffenen- und Angehörigen-Konzept? ja nein b) Eigene Broschüren (Schriftliche Informationen zur Schlaganfallstation)? ja nein c) Selbsthilfegruppe? ja nein d) Infoveranstaltung? ja nein 30. Patienteneigentums-Management Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen) a) Gibt es ein Patienteneigentums-Management? ja nein b) Umgang mit Patienteneigentum? (Bitte beschreiben!) c) 31. Umgang mit mitgebrachten Dokumenten (Bitte beschreiben!) QM-System: Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen) a) Ist Ihre Abteilung/Klinik/Ihr Krankenhaus/Klinikum oder sind einzelne Bereiche bereits nach einem anderen QM-System zertifiziert? ja nein b) DIN EN ISO ja nein c) ja nein KTQ/ProCumCert d) Zentren (z.B. Krebszentren etc.) e) andere Bemerkung: Antrag-Zertifizierung / Kriterien Lokale Schlaganfallstation (Stand: 08.2013, Vers. 1.1) Externe Organisation 32. Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen) a) Ist ein NAW-Konzept vorhanden? ja nein ja nein ja nein ja nein b) Wenn ja, beschreiben Sie die Regelungen hinsichtlich des Notarzteinsatzes beim akuten Schlaganfall: Das lokale Rettungskonzept muss bekannt sein und dargelegt werden können. Nachweise sind beim Audit vorzulegen. c) Findet eine Kooperation mit umgebenden Akutkrankenhäusern statt? d) Wenn ja, worin besteht diese Kooperation im Einzelnen? e) Gibt es ein Verlegungsmanagement? Gemeint ist hier der Verlegungsbericht (auch bei interner Verlegung), einschließlich Pflegeüberleitungsbogen und RehaEmpfehlungsbogen am Tag der Verlegung f) Wenn ja, bitte beschreiben Sie dieses. g) Findet eine Kooperation mit Reha-Einrichtungen statt? h) Wenn ja, worin besteht diese Kooperation im Einzelnen? Bemerkung: Antrag-Zertifizierung / Kriterien Lokale Schlaganfallstation (Stand: 08.2013, Vers. 1.1) Gesetzliche Regelungen Zu allen gesetzlichen Regelungen sind beim Audit Nachweise vorzulegen. 33. Medizingeräte nach Medizinproduktgesetz inkl. Anhang und Verordnung: Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen) a) Gibt es Gerätepässe für Mitarbeiter? ja nein b) Liegen umfassend relevante Einweisungsnachweise vor? ja nein 34. Medikamenten-Management: Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen) a) Verfalldatumsprüfung? ja nein b) Anbruchdatum? ja nein c) ja nein d) Medikamentenkühlschrank und Lebensmittel/Hygieneregelung? ja nein e) ja nein 35. BTM-Regelung? Regelmäßige Apothekenbegehungen? Sonstiges: Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen) a) Werden Datenschutz-Belehrungen durchgeführt? ja nein b) Werden Datenschutz-Begehungen durchgeführt? ja nein ja nein c) Gibt es durchgängig nachweisbare, regelmäßige Brandschutzschulungen? Bemerkung:
