Fragebogen homöopath. Behandlg.

Gabriele Schuster, Allgemeinmedizin, klass. Homöopathie; Salzstr. 13, 82266 Inning; Tel: 08143/8654
Homöopathischer Anamnesebogen
Als Vorbereitung zur homöopathischen konstitutionellen Behandlung möchten wir Sie bitten
diesen Fragebogen auszufüllen und zum Termin mitzubringen.
Name:
Vorname:
Geb:
Größe:
Gewicht:
Gibt es aktuelle Beschwerden, die Sie besonders belasten:
Nehmen Sie zurzeit Medikamente ein:
Gibt es in Ihrer Familie, bei den Eltern oder Geschwistern chronische Erkrankungen:
Litten Sie in der Kindheit an schweren oder langdauernden Erkrankungen:
Wurden schon Operationen bei Ihnen durchgeführt:
Haben Sie in der Vergangenheit Unfälle erlitten:
Leiden Sie unter Erkrankungen von folgenden Organen oder Körperteilen:
Kopf:
Haare:
Augen:
Ohren:
Nase:
Mund/Zähne:
Schilddrüse:
Herz:
Lunge:
Magen:
Darm:
Leber:
Bauchspeicheldrüse:
Niere:
Genitalien:
Haut:
Muskeln:
Wirbelsäule:
Extremitäten:
Blut/Nerven:
Für Frauen auszufüllen:
Lagen Schwangerschaften vor:
Besonderheiten bei Geburten:
Gibt es Allergien:
Konnten Nahrungsmittelunverträglichkeiten festgestellt werden:
Leiden Sie unter Durst oder Durstlosigkeit:
Wie ist Ihr Appetit:
Gibt es Heißhungerattacken auf bestimmte Nahrungsmittel:
Gibt es Abneigung gegen bestimmte Nahrungsmittel:
Wie ist Ihr Schlaf:
Schwitzen Sie leicht oder sind Sie eher verfroren:
Sollte Ihnen der vorgesehene Platz für die Antwort nicht ausreichen, benützen Sie bitte die Rückseite.
Vielen Dank für die Beantwortung.